難治性肛門周囲創に対する真空密封排出と逆流洗浄の併用療法

サマリー

この前向き臨床試験では、閉鎖負圧前行灌流および排尿(真空密封型排尿を用いた併用療法)の難治性肛門周囲創傷の管理効果を評価しました。主な目的は、創傷排出の改善、術後の痛みの緩和、治癒の加速でした。

要約

肛門周囲の難治性創傷とは、肛門周辺の皮膚や軟部組織の長期にわたる治癒しにくい傷を指し、手術や慢性疾患の合併症によって生じることが多いです。現在の治療は主に開いた創傷環境を維持し、治癒が自然な流れに沿って進むことに重点を置いています。特定の解剖学的部位、二次感染への感受性、局所的な創傷環境のため、治癒には4週間以上かかることが多いです。真空密封排水(VSD)は逆流灌漑技術と組み合わせて広く採用されており、火傷・形成外科、整形外科、一般外科などの専門分野で顕著な効果を示しています。この非侵襲的な陰圧技術は、難治性肛門周創の治療に新たなアプローチを提供し、治癒過程への積極的な介入を促進し、治癒速度を加速させ、治癒の質を向上させ、患者の不快感を軽減します。本記事では、難治性肛門周囲創傷に対するこの技術の管理および適用の詳細、異なる位置での外膜貼布方法、肛門縁からの傷の距離に基づく負圧設定の違い、二次汚染回避の戦略について説明しています。この方法論は、肛門周難治性創傷に対するVSDの臨床的より広範な採用を促進する可能性があり、こうした難解で治癒しにくい創傷の管理に新たな治療的機会をもたらします。

概要

難治性創傷は一般的に、標準化された治療を4週間以上続けても、さまざまな外部または内部要因により治癒しないものと定義されます^。肛門周囲は独特の解剖学的課題をもたらし、術後の傷を清潔に保ち乾燥させるのが困難です。これらの状態は炎症期を持続させ、慢性的な低度度の炎症や治癒の遅れを引き起こします^。肛門周難治性創傷は、治療周期が長く、再発率が高く、医療費が高額で、患者にとって身体的・心理的負担が大きいことが特徴です。³.従来の経口および外用薬はしばしば満足のいく結果をもたらしません。したがって、安全で効率的な治療戦略の開発が現在の研究課題となっています。

従来の創傷治癒は、細胞、成長因子、構造タンパク質、プロテオリタン酵素の協調的な相互作用によって生じます。この過程は通常、炎症期、増殖期、組織再形成期の3つの重なり合う段階に分けられます^:4,5,6。炎症期は損傷直後に始まり、細胞および血管の反応が壊死組織や異物を除去します。この段階は毛細血管透過性の増加、白血球浸潤、血小板癒着、成長因子および生体活性物質の放出が特徴で、これらが線維芽細胞活性を刺激し、増殖期⁷へ移行します。線維芽細胞は、グリコサミノグリカン(GAG)やコラーゲンなど、治癒に必要な成分を合成します。GAGは細胞外マトリックスの重要な要素であり、コラーゲンの沈着と凝集を促進します^。コラーゲン含有量は創傷の引張強度と正の相関があります。線維芽細胞が複製と移動のまま十分なコラーゲン合成が起こらないと、創傷の強度が低下し、治癒が停滞します。コラーゲンの分解と合成が平衡に達すると、創傷は再形成期に入ります。慢性的な創傷治癒には肉芽組織の形成や収縮も伴い、傷の面積は減少しますが^、乱れている場合は構造的な完全性を損なう可能性があります。治癒が進むにつれて、肉芽組織は細胞や血管に変化し、余分な細胞はアポトーシスによって除去されます。遅れたアポトーシスは過剰な瘢痕を引き起こすことがあります^5,6,10。

肛門周難治性創傷の病因はこれらの一般原理に従いますが、独特の生理学的および局所的な環境要因によってさらに複雑になり、より複雑な治癒機構となります 11,12,13。肛門周創傷治癒を妨げるその他の要因には、高い細菌量、持続的な感染、残留壊死組織、不十分な組織灌流、再灌流障害、栄養失調、細菌バイオフィルム形成などがあります^14,15。肛門周囲は特に、術後の傷がしばしば開いて肛門管と連続しているため、影響を受けやすいです。周囲の緩い軟部組織と相互に繋がる潜在的な空間が感染の拡散を促進します¹⁶。術後の滲出物や壊死組織は細菌増殖の理想的な媒体となり、感染リスクを高めます。初期デブリードメントが不十分で、壊死性物質がフィブリンネットワークを形成し、成長因子を隔離し治癒を妨げる可能性があります^。細菌の過剰増殖は炎症性毒素やプロテアーゼの放出を通じて炎症を長引かせ、組織壊死を悪化させます¹⁸。組織灌流不良は虚血、低酸素症、代謝物の蓄積、好中球機能の障害に寄与し、いずれも治癒を遅らせます¹⁹。組織再生には十分な栄養が必要です。灌流不足によるタンパク質、微量元素、エネルギーの不足は治癒過程を長引かせます。栄養失調は患者の全身の状態を損なうだけでなく、急性創傷を^慢性化しやすくします。壊死組織と混合した細胞外マトリックスに埋め込まれた細菌バイオフィルム構造の細菌群集は、抗生物質や宿主防御から細菌を守り、赤み、腫れ、熱、痛み、局所組織の低酸素症などの臨床症状を引き起こし^ます。

従来の肛門周難治創傷の管理は、徹底的なデブリードメント、開放創の維持、十分な排膿の確保、基礎疾患の治療を重視します。創傷治癒の病態生理学の理解の進展と新しいバイオマテリアルや技術の開発により、治癒時間を短縮し結果を改善することを目的としたより効果的かつ的確な治療法が可能になりました²²。

現代の創傷ドレッシングは、従来のガーゼの限界に対応しています。例えば、カルボキシメチルセルロースナトリウムを含む銀イオンドレッシングは、銀イオンを利用して細菌の細胞壁を破壊し、広域にわたる抗菌または殺菌効果をもたらします²³。ナノシルバードレッシングやナノハイドロゲルのような先進的ナノ材料は、細菌クリアランスの強化、治癒後の瘢痕の減少、修復細胞の送達可能性を示し、より高い治療の可能性を示しています(24,25,26)。これらの高度なドレッシングは、特に高濃度の滲出や局所感染の兆候がある傷に重点的に考慮されます。

肛門周囲難治性創傷に対する生物学的製品の臨床研究は継続中であり、血小板富血漿(PRP)や脂肪由来幹細胞(ADSC)が代表的な例です²⁷。自己PRPは新鮮な全血を遠心分離して調製され、血小板、フィブリン、バイオアクティブ因子を豊富に含み、炎症を抑制し治癒を加速させることができます²⁸。自己合成物として、PRPは免疫原性反応を最小限に抑えます。難治性創傷に対するADSC療法^の報告は増加しています。幹細胞は大きな再生能力を有していますが、細胞の供給、特性評価、培養プロトコル、規制承認、倫理的考慮などに関する^{課題は依然}として残っています。これらの生物療法は、従来の治療が失敗する傷や糖尿病のような全身疾患に関連する複雑な症例で探求されることが多いです。

難治性肛門周囲創傷の外科的進歩には、真空密封排膿(VSD)やフ^{ラップ移植術}などの技術が含まれます。VSDは創傷に制御された負圧をかけ、外部環境から隔離しながら壊死物質や滲出物を積極的に除去します。これにより二次感染やバイオフィルム形成を防^げ、肉芽組織の成長を促進し治癒を加速させます。VSDは特に、従来のドレッシング管理が難しい大きな(>15 cm²)の浸出傷や不規則な虫歯のある患者に適しています。VSDはさまざまな創傷タイプの管理において確立された歴史がありますが、肛門周創傷への応用はあまり記録されていません。本研究は肛門周囲領域向けにVSD技術を適応・改良し、主要な適用原則をまとめます。

プロトコル

本研究プロトコルは、南京中医薬大学付属の南京中医学病院倫理審査委員会により承認されました(承認番号:KY2018039)。すべての参加者は登録前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました。使用された材料の詳細は 材料表に記載されています。

1. 患者選択

1. 参加基準
   1. 重度の肛門周囲または会陰創傷の診断、特に高複雑肛門瘻(パークス分類による括約筋上または括約筋外型)や会陰壊死性筋膜炎の診断。
   2. 術前定期検査(例:全血球数、凝固プロファイル、心電図)に有意な異常が見られず、心血管疾患、脳血管疾患、血液疾患などの制御されていない主要な併存疾患がないこと。
   3. 術後の開放創の存在は、表面積15 cm²を超えるもので、滅菌定規を用いた測定で確認されました。
   4. 記載された技術および治療計画に対する署名済みのインフォームドコンセントの提供と、予定されたフォローアップ評価への同意の表明。
2. 除外基準
   1. 負圧創傷治療(NPWT)に解剖学的に不適切な創傷、主要な保護されていない血管や神経に直接近接する傷、または露出した臓器や腹膜腔との通路を伴う傷が含まれます。
   2. 重度の全身疾患の存在:活動性悪性腫瘍、慢性的な抗凝固薬(例:ワルファリン、経口抗凝固薬)、診断された血液学的障害、または重度の肝・腎機能障害(例:チャイルド・パグクラスCまたはeGFR30 mL/min/1.73 m²<)。
   3. 結核感染が確定した、活動性炎症性腸疾患(例:クローン病の再発)など、特定の病因による肛門周/会陰病変。
   4. 妊娠や授乳。
   5. 同意を提供する法的能力を妨げる精神疾患の記録。
3. 中止基準
   1. NPWT関連合併症で機器の除去が必要な場合:圧力で制御できない活動性出血、進行性全身感染の兆候(例:敗血症の悪化)、包巾材料に関連する広範な接触皮膚炎または皮膚壊死、または重度の痛み耐性障害。
   2. 患者の自主的な中止または処方された治療プロトコルの不遵守。

2. 負圧と逆流灌漑の複合手法

1. 術前準備
   1. 肛門直腸と接触する傷については、手術の前日に完全な機械的腸準備(例:ポリエチレングリコール溶液)を実施してください。
   2. 静脈内アクセスを確立する。固形物の場合は術前最低8時間、透明な水分は2時間の空腹を設けてください。
   3. 術後の創傷領域を保護するために、広範囲の汚染がある場合に迂回式人工肛門を検討してください。この判断は手術前に手術チームが行うべきです。
2. 麻酔と体位
   1. 主たる麻酔技法としてくも膜下ブロック(脊髄麻酔)を施します。
   2. 患者を肛門周囲病変の正確な位置と範囲に基づき、伏せジャックナイフ、結石術、または側側デキュビトゥス姿勢に位置付けます。
   3. 術中不安を感じる患者には、補足静脈内鎮静(例:ミダゾラム、プロポフォール点滴)を提供します。
3. 段階的手術手順
   1. ステップ1:術前皮膚準備
      1. 会陰部および肛門部の毛をすべて剃り、予想される傷口の縁から少なくとも20cm以上伸ばしてください。
      2. 剃った皮膚は75%エタノール浸しガーゼで徹底的に洗浄し、皮膚油分や汗を除去します。
      3. その後、10%ポビドンヨウ素溶液を用いて、創傷の周囲から外側に向かって同心円状に塗布する標準的な外科的消毒を行います。
         注意:準備された肌は完全に毛がなく乾燥し、油分の残留物がない状態で、ドレープの気密性を確実に保ちます。
   2. ステップ2:外科的デブリードメントと止血
      1. すべての生存不能で壊死した組織を切除するために根治的デブリードメントを行います。鈍的解剖を用いて、相互に繋がった組織面や空間を探求します。
      2. 機能的に重要な構造(例:外肛門括約筋線維、精巣組織)を保存します。露出した生存可能な構造物はすぐに湿った生理食塩水ガーゼで覆いましょう。
      3. 完全な止血を達成してください。筋肉や深部組織の出血点には、正確な縫合結紮(例:3-0または4-0吸収性縫合糸)を用いてください。血管の多い部位では電気焼灼の使用を最小限に抑え、遅延出血のリスクを減らしましょう。
      4. 傷口腔内を温かい無菌0.9%生理食塩水(最低1000mL)で大量に洗浄し、排水液が透明になるまで続けます。
         注意:創傷床は活発な出血点のない、活発で出血している組織のみで構成されているべきです。
   3. ステップ3:NPWTデバイス構成と配置
      1. 無菌のオープンセルポリウレタンフォームドレッシングをトリミングし、創傷腔の三次元形状に正確に適合させます。詰め込みすぎは避けましょう。
      2. 遠位5〜7cmの節に沿って専用の灌漑管(例:8 Fr Nelaton カテーテル)を開口します。
      3. このチューブをフォームドレッシングの下に位置させ、窓口のある部分が傷口の空洞内にあることを確認します。
      4. 発泡スチロールの上に、NPWTポンプに接続された開孔のないシリコン排水管を一本置きます。
      5. 構造全体に透明で接着性のあるポリウレタンフィルムを貼ります。
      6. ドレープを最低5cmは、乾燥した周囲の肌に全方向に広げます。
      7. しわや折り目を手で滑らかにし、空気漏れの原因を取り除く。
         注意:ドレナージチューブには手動で負圧(例:60mLシリンジ使用)をかけてください。フィルムはフォームに均一に押し込まれ、システムは少なくとも15秒間吸引を保ち、気密シールが確認されます。
   4. ステップ4:複合療法の開始
      1. 排水管を、間欠的または連続吸引モードが可能なプログラム可能なNPWTポンプに接続します。
      2. 負圧パラメータは創傷部位に基づいて設定します:前会陰部および陰嚢部は100-120 mmHg;肛門周および臀部領域で最大150 mmHgまで。継続療法を開始しましょう。
      3. 灌漑チューブを別の注入管に接続してください。灌漑液(通常0.9%の生理食塩水または処方された消毒液)を、10〜20 mL/hのペースでゆっくりと連続的に滴らせるか、滲出液の粘度に応じて4〜6時間ごとに50〜100 mLの断続的なボーラスとして投与します。
         注意:最初の1時間以内に有効な動作を確認してください:フォームはフィルムの下で崩れたままにし、液体が排出キャニスター内に目に見えて移動している必要があります。ポンプに持続的な空気漏れ警報が作動してはいけません。
4. 術後管理とモニタリング
   1. 術前創傷培養および感受性の結果に基づき、全身抗生物質療法を継続すること。
   2. 基礎疾患(例:糖尿病患者の血糖コントロール、血圧の安定化)を積極的に管理しましょう。
   3. NPWTシステムは少なくとも8時間ごとに点検してください。文書:1) 気密シールの完全性、2) 排水管内の排水の通透性と性質、3) ポンプ機能および圧力設定、4) 創傷周囲皮膚の状態。
   4. NPWTドレッシング(フォーム、チューブ、ドレープ)は72〜96時間ごとに交換してください。または、キャニスターが満杯、漏れが発生した場合、感染の臨床症状が悪化した場合はそれより早く交換してください。
      注意:各交換の際には、創傷の進行状況を評価してください。健康な肉芽組織はピンク色や赤色で、厚みがあり、傷口の床の基部から上まで満たされています。
5. NPWTの終了と二次治癒
   1. 創傷腔が浅く(深さ<1cm)、健康な肉芽組織で均一に覆われ、滲出物が最小限で感染の兆候がない場合はNPWTを中止してください。
   2. 大きな傷で強靭な肉芽腫がある場合は、NPWT終了後すぐに二次手術(例:分割厚さ皮膚移植、局所弁弁の前移)を行い、最終治癒を早めます。
6. 予防策と中止
   1. 以下のいずれかが認められた場合、直ちにNPWTを中止し、患者を再評価します。
      1. 活発で新鮮な血がチューブから流れている。
      2. 感染の転移を示唆する臨床的悪化(痛みの増加、紅斑、発熱、膿性分泌物)。
      3. 封じられない漏れ、チューブの詰まり、ポンプの故障により目標負圧を維持できないこと。
      4. 包紮周辺に顕著な皮膚の浸潤、浸食、または新たな壊死の証拠がある。
      5. 患者は治療のせいで激しい制御不能の痛みを訴えています。

結果

本臨床試験では、難治性肛門周囲創傷に対する閉鎖負圧前行灌流・排水を評価しました。40名の患者が実験群(NPWT、n = 20)と対照群(従来型治療、n = 20)に無作為に割り当てられました。

術後創傷滲出液量
実験群では術後排液が明確な改善傾向を示し、7日目以降の滲出液量が有意に減少した(図1)、創傷液の制御がより効果的になり、空洞排膿効率が向上したことが示されました(表 1)。これにより、閉鎖負圧の順行灌漑排水がよりクリーンな創傷微小環境を維持し、持続的な水分負担を減らすことが可能となります。

術後疼痛スコア
術後1日目の疼痛スコアはグループ間で比較可能(P = 0.2107)であり、術後初期の不快感が類似していることを示唆しました(表 2)。しかし、...

ディスカッション

このランダム化比較試験は、VSDと逆流洗浄の併用治療が、従来のドレッシング交換と比較して治癒を有意に加速し、創傷滲出液を減少させ、痛みを緩和することを示しました。これらの発見は、複雑な手術部位における創傷環境の能動的管理を支持する増え続ける証拠を裏付け、さらに拡張しています。

主な発見である中央値治癒時間の約14日短縮は、NPWTが創傷収縮と肉芽組織形成を促進するという確立された原理と一致^{しています。}しかし、肛門周囲領域での利益の大きさは特に顕著に見えます。これは、この分野の特有の課題に起因していると考えられます。当プロトコルが持続的な気密シールの維持と層別負圧の採用を重視することで、肛門周手術でよく報告される持続的な汚染や不規則な創傷形状の問題に直接対処

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
密閉型注入吸引真空円IVC技術	広東美傑衛通バイオテクノロジー有限公司	MJ-03c	全くありません