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方法論記事

高齢の尿管管結石患者に対する尿管鏡ホルミウムレーザーリソトリップにおける術前タムスロシン使用の評価

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DOI:

10.3791/69898

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2026年6月5日

 , 
1Department of Urology, Jinyun County Second People's Hospital, 2Department of Urology, Longquan People's Hospital

この記事について

サマリー

本研究は、尿管鏡下ホルミウム(YAG)レーザー結石破砕術を受ける高齢患者における術前タムスロシンの評価を行いました。タムスロシンは手術時間の短縮、合併症の減少、入院期間の短縮、結石除去率の上昇と関連していました。これらの発見は、短期術前タムスロシンが高齢者の尿管結石管理におけるアウトカム最適化のための安全かつ低コストの補助薬として機能する可能性を示唆しています。

要約

本プロトコルの目的は、尿管結石に対する尿管鏡ホルミウム(YAGレーザー結石砕石)を受けた高齢患者における術前短期タムスロシン投与に関連する周術期臨床転帰を評価することでした。60歳≥患者の医療記録を後ろ向きにレビューしました。患者は術前の薬物曝露に基づき、術前タムスロシン群と対照群に分類されました。基礎的な人口統計学的特徴と結石の特徴はグループ間で比較されていました。比較解析では、タムスロシン群では手術期間が短く、尿管拡張の必要性が低く、術後の炎症反応が減少し、入院期間が短くなり、短期追跡時の結石なし率も高いことが示されました。これらの違いは、術前にタムスロシンを投与された患者とα遮断薬治療を受けていない患者を比較した際に観察されました。タムスロシン群では術後合併症の発生頻度は低かったが、いくつかの差異は統計的有意には達せず、治療に関連する重篤な副作用は認められなかった。これらの観察は、術前タムスロシン使用と手技効率の向上との潜在的な関連性を示しています。このアプローチは、適切に選抜された高齢患者における尿管鏡アクセスと周術期回復を促進するための簡単な薬理学的戦略を提供する可能性があります。しかし、後ろ向き設計、単一センター設定、限られたサンプル数、短い追跡期間のため、因果関係や長期的な安全性は確立できません。これらの発見を確認し、老年尿管鏡治療における術前タムスロシンの役割をさらに明確にするために、前向きな多施設無作為化研究が必要です。

概要

尿路結石症は世界的に最も一般的な泌尿器疾患の一つであり、平均寿命の延長や代謝リスク因子の変化により高齢者の間で発症率が増加しています。高齢患者では、尿管結石は生理的予備力の減少、併存症の増加、加齢に伴う尿管の解剖学的変化など、独自の臨床的課題をもたらすことが多いです。これらの要因は手技の複雑さや周術期合併症のリスクを高める可能性があります。したがって、この集団における低侵襲管理戦略の最適化は特に臨床的に重要です 2,3。尿管鏡下手術とホルミウム:YAGレーザー結石破砕術の組み合わせは、尿管結石の標準的な治療法です。この文脈では、尿管アクセスを改善する周術期薬理学的戦略が尿管鏡下石砕の効率と安全性を高める可能性があります。内視鏡やレーザーシステムの改良などの技術革新にもかかわらず、尿管への初期アクセスは依然として重要で時に困難なステップであり、特に尿管順位が低下した高齢患者にとっては困難なステップです。尿管口の抵抗、尿管痙縮、粘膜損傷は手術時間を延長させ、バルーン拡張や前ステント挿入などの補助的操作の必要性を高める可能性があります。これらの課題により、尿管アクセスの促進と器具関連の外傷の最小化を目的とした薬理学的戦略の研究が促されました。6.アルファアドレナリン作動性アンタゴニスト、特にタムスロシンのような選択的α1遮断薬は、遠位尿管および尿管遊出接合部のα1アドレナリン作動受容体を阻害することで尿管平滑筋の緊張を低下させます。この薬理学的緩和は尿管鏡挿入を容易にし、内視鏡アクセス時の抵抗を減らす可能性があります7。タムスロシンは遠位尿管結石の医療的排出療法として広く用いられていますが、最近の研究では尿管鏡検査前の短期術前補助薬としての役割が探られています。いくつかの研究では、術前のタンスロシンが尿管コンプライアンスを改善し、尿管鏡検査やアクセス鞘の挿入時の挿入力を減少させ、機械的拡張の必要性を減らす可能性があると示唆されています10,11。しかし、報告された結果は依然として異質であり、高齢者に焦点を当てた高品質なエビデンスは限られています。したがって、老年尿管鏡手術におけるタムスロシンの周術期役割のさらなる評価が求められます。

高齢者層は特に薬理学的な尿管緩和から恩恵を受けることがあります。手術時間の短縮と尿管操作の減少は、周術期の安定性の向上と、感染、出血、術後不快感などの合併症の発生率の低減と関連しています(13,14,15)。したがって、薬理学的な尿管緩和は高齢患者におけるより安全な尿管鏡手術を促進する実践的な戦略となり得ます(16,17)。さらに、一次手術での完全な結石除去は、併存疾患や生理的余裕の低下により再治療のリスクが高まる高齢患者において特に重要です。一部の研究では術前α1遮断による術中の効率改善や結石除去率の改善が報告されていますが、高齢者コホートのデータはまだ22、23、24、25と限られています。

特に心血管併存症や多剤併存症患者において、低血圧やめまいなどの全身的副作用の可能性について懸念が依然として存在します。したがって、尿管鏡検査を受ける高齢患者における術前短期タムスロシンの有効性と安全性の評価は臨床的に重要です26,27。

この文脈で、本研究は尿管結石に対する尿管鏡ホルミウム(YAGレーザー結石砕破術)を受けた60歳≥患者の術前短期タムスロシン使用と術前期転帰との関連を後ろ向きに評価します。具体的には、術前タムスロシン投与を受けた患者と受けなかった患者を比較し、手術パラメータ、尿管拡張の必要性、術後合併症、結石なし率、早期機能回復を比較しました。高齢者コホートに焦点を当て、本研究は高齢者結石管理における尿管鏡治療の最適化における尿管緩和の潜在的な役割を明らかにすることを目指しています。

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プロトコル

1. 研究設計と倫理的承認

  1. 調査を開始する前に、機関倫理委員会の承認を得てください。
    この研究プロトコルは、金雲県第二人民病院の倫理基準およびヘルシンキ宣言の原則に従って実施され、金雲県第二人民病院の制度倫理委員会(IRB承認番号)によって承認されました。JYEY20260515)。研究参加のための書面によるインフォームドコンセントの要件は、研究の後ろ向き性質から免除されました。
  2. 三次医療教育病院の泌尿器科で後ろ向き比較の単一施設研究を実施します。
  3. 病院の電子カルテ、泌尿器科の手術記録、および事前定められた研究期間中に尿管鏡ホルミウム(YAGレーザー結石)を受けた高齢患者≥(60歳)の手術記録を閲覧し、適格参加者を特定します。
  4. 事前定めの研究期間中に尿管鏡ホルミウム(YAGレーザー結石砕破術)を受けた高齢患者(≥60歳)の医療記録をスクリーニングし、事前に定められた適格基準を満たすすべての患者を対象とします。
    注:手術時には、研究の後ろ向き性質により、治療時にすべての患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。

2. 患者選択と研究グループ編成

  1. 以下のように、対象基準を定義します。
    1. 60歳≥の患者も含まれます。
    2. 非造影CT(NCCT)または超音波検査を用いて、片側性尿管結石(5–15mm)の存在を確認します。
    3. 選択的尿管鏡ホルミウム(YAG)レーザー結石破砕術を受ける予定の患者を含みます。
    4. 患者がアメリカ麻酔学会(ASA)の身体状態I–IIIを満たしていることを確認しましょう。
  2. 以下の除外基準を適用してください:
    1. 多発性または両側性尿管結石の患者は除外します。
    2. 尿管狭窄、泌尿器悪性腫瘍、または過去に尿管手術を受けた患者は除外します。
    3. 手術時に活動性尿路感染症を起こしていた患者は除外します。
    4. タムスロシンや他の阻害薬に対する既知の過敏症を持つ患者は除外α。
    5. 手術の1か月前にα遮断薬や抗コリン薬を使用した患者は除外します。
    6. 心血管不安定性や麻酔禁忌のある患者は除外します。
  3. 学習グループを割り当てる
    1. 患者は、手術前の薬物曝露の記録、病院の電子カルテおよび処方箋チャートに記録されていることに基づいて分類します。尿管鏡検査の5日前に連続して経口タムスロシン(0.4mg)を投与したかどうかを確認するため、服用歴を確認します。
    2. タムスロシンを投与した患者をタムスロシン群に分類し、術前遮断薬治療を受けていない患者をコントロール群に分類α。
    3. 経口タンスロシン(0.4mgを1日1回、尿管鏡検査の5日前に連続投与)を投与している患者をグループA(タムスロシン群、n = 52)に割り当てます。尿管鏡検査の前日にタムスロシンの最終投与を行います。
    4. α術前遮断薬治療を受けていない患者はグループB(対照群、n = 53)に割り当てます。
      注:グループ配分はランダム化ではなく、通常の臨床実践および外科医の好みによって決定されます。
  4. ベースライン患者の特徴を記録する
    1. 年齢、性別、高 血圧、糖尿病、心血管疾患、良性前立腺肥大などの関連併存疾患を含む基礎的な人口統計変数を記録します。
    2. 石の位置、サイズ、側方性などの石に関連する変数を記録します。NCCTや超音波などの術前放射線画像検査を用いて結石の大きさと位置を特定します。

3. 術前評価

  1. 臨床評価の実施
    1. 詳細な病歴を取得し、身体検査を行います。
    2. 高血圧、糖尿病、心血管疾患、良性前立腺肥大症などの併存疾患を記録します。
  2. 実験室での調査を行う
    1. 術前評価の一環として全血球計数(CBC)を実施してください。
    2. 腎機能を評価するために血清クレアチニンおよび血中尿素のレベルを測定します。
    3. 血清電解質のレベルを測定してください。
    4. 肝機能検査を行いましょう。
    5. プロトロンビン時間(PT)、国際正規化比(INR)、活性化部分トロンボスチン時間(APTT)を含む凝固プロファイルを評価します。
    6. 空腹時血糖値と食後の血糖値を測定してください。
  3. 追加の臨床検査を行う
    1. 臨床的適応が認められた場合、特に65歳以上の患者では心電図(ECG)および胸部X線撮影を実施してください。
    2. 尿検査と尿顕微鏡検査を行いましょう。
    3. 尿路感染症を除外するために尿培養および感度検査を受けてください。
    4. 尿培養陽性患者には、手術の少なくとも3日前に培養指向性抗生物質を投与してください。抗生物質治療終了と感染制御の確認後にのみ手術を進めてください。
  4. 放射線評価の実施
    1. 腎臓、尿管、膀胱(KUB)の超音波検査を行い、腎腎病の評価、腎臓形態の評価、尿管結石の予備的な位置を特定します。
    2. 放射線不透過性のある結石に対してX線KUB検査を行い、結石の可視性を確認し、尿管内の結石の位置を特定し、術前計画を支援します。
    3. 腎臓、尿管、膀胱の造影なしCT(NCCT KUB)を3〜5mm厚の軸方向スライスを用いて実施します。CTワークステーションの標準化された関心領域ツールを用いて、軸方向画像の最大石径(mm)を測定し、ハウンズフィールド単位(HU)で石の密度を記録します。
    4. 水腎症の有無を評価し、解剖学的変異の有無を特定します。
  5. 麻酔評価を行う
    1. 術前麻酔評価を定期的な術前評価の一環として紹介します。
    2. 患者の臨床状態と麻酔科医の評価に基づき、脊椎麻酔または全身麻酔の適性を確認します。脊椎麻酔を選択する場合は、L3–L4またはL4–L5間の鞘内経路を通じて0.5%高圧性ブピバカイン(2.5–3.0 mL)を用いて脊椎麻酔を投与します。または、施設麻酔プロトコルに従い、プロポフォール(1.5–2 mg·kg-1)およびフェンタニル(1–2 μg·kg-1)を用いた静脈内誘導による全身麻酔を投与し、その後セボフルランなどの吸入麻酔薬による気道管理と維持を行います。

4. 尿管鏡下砕石術の準備

  1. 患者を手術台の石切り姿勢に、厳格な無菌条件下で位置付けます。
    L3–L4またはL4–L5間隙に0.5%高圧性ブピバカイン(2.5–3.0 mL)を用いて脊椎麻酔を投与します。選択された患者では、静脈内プロポフォール(1.5–2 mg·kg⁻1)およびフェンタニル(1–2 μg·kg⁻1)で全身麻酔を誘導し、その後セボフルラン(1–2%)で維持療法を行いました。
  2. 手術切開の約30分前に予防的抗生物質として静脈内セフトリアクソン(1g)を投与します。

5. 尿管鏡アクセス

  1. 21 Frまたは23 Frの硬性膀胱鏡鞘を標準的な30°レンズとビデオカメラシステムに接続して膀胱を可視化し、尿管口を特定します。処置中に十分な視覚化を確保するため、無菌生理食塩水を使い続けて膀胱洗浄を継続してください。
  2. 0.035インチの親水性またはPTFEコーティングされたガイドワイヤーを透視の誘導のもとで尿管内に挿入します。
  3. 6/7.5 Fr のセミリジッド尿管鏡をガイドワイヤーの上に移動して結石を観察します。
  4. 必要に応じて尿管アクセス鞘(9.5/11.5 Frまたは10/12 Fr)を挿入し、繰り返しのアクセスを容易にし腎内圧を下げます。
  5. 尿管鏡前進中に抵抗が発生した場合、ガイドワイヤーに10–12 Frの尿管バルーン拡張器を挿入し、透視誘導のもとで約30〜60秒間、10–15気圧の圧力で膨らませて適切な尿管拡張を実現します。

6. 石の破砕

  1. ホルミウム:YAGレーザーを用いた断片石で、エネルギー設定は0.6–1.2 J、周波数は8–15 Hzです。
  2. 結石の大きさと粘度に基づいてレーザー石砕き技術を選択してください。より小さく柔らかい石には、低エネルギー・高周波レーザー設定(0.6–0.8 J、10–15 Hz)を適用し、自発的に通過できる微細粒子を作り出します。より大きな石や硬い石には、より高エネルギーかつ低周波(1.0–1.2 J、8–10 Hz)を設定し、必要に応じて石バスケットで回収できる破片を作り出します。
  3. 2mm≤の破片は自然に通過させてください。
  4. 破片が約2〜3mmを超える場合、自然通過が困難な場合、または破片が尿管腔を塞ぎ石のクリアランスを妨げる可能性がある場合、石の回収バスケットを使って大きな石片を採取します。
  5. 術中の尿管損傷を記録し、TraxerおよびThomas尿管損傷の等級付けシステムを用いて分類します。

7. ステントの設置

  1. 尿管浮腫、粘膜損傷、2mmを超える残留結石片、長時間の手術時間(>45分)、術中出血の重大、術後尿管閉塞の懸念がある場合、手術終了時にダブルJ尿管ステント(DJステント)(4.8 Fr または 6 Fr、長さ24–26 cm)を挿入します。
  2. 尿管ステントは以下の条件で置かれます。
    1. 手術中に尿管浮腫が確認された場合はステントを挿入してください。
    2. 尿管鏡操作中に粘膜損傷が発生した場合はステントを挿入してください。
    3. 2mmを超える残留石片がある場合はステントを挿入してください。
    4. 手術時間が45分を超える場合はステントを挿入してください。
    5. 術中出血が顕著な場合はステントを挿入してください。
  3. 術中の所見と臨床判断に基づき、ステントを1〜3週間維持します。
    注:尿管ステント挿入の期間は、術中の所見および手技の複雑さに基づいて決定されました。尿管粘膜損傷が最小限で、結石が完全にクリアランスされ、手術期間が短い患者では、約1週間の短縮期間が検討され、尿管浮腫も顕著なものとされました。中間期間約2週間は、中等度の尿管浮腫、軽度の粘膜刺激、または2mm≤小さな残留断片の存在がある場合、ならびに中等度の手術でも用いられました。重大な尿管損傷、尿管拡張が必要、手術時間が長く(>45分)、出血や尿管穿孔などの術中合併症、または2 mm>残留断片がありさらなる介入が予想される患者には、最大3週間までの長期治療が推奨されました。ステントの除去は、膀胱鏡の指導を用いてフォローアップ中に実施されるか、機関の慣行に従って行われました。

8. 以下の術中データを記録します

  1. 石のサイズ記録(mm)です。
  2. 結石の位置(上部尿管、中部、または下部尿管)を記録してください。
  3. 尿管鏡挿入から摘出までの総手術時間を記録します。
  4. 尿管拡張の必要性を記録してください。
  5. 粘膜擦過、尿管穿孔、出血などの術中の合併症を記録してください。
  6. 処置終了や代替手術への切り替えを記録してください。

9. 術後ケアおよびフォローアップの実施

  1. 患者の血尿、発熱、脇腹痛、尿閉の有無を監視してください。
  2. 必要に応じて鎮痛剤(パラセタモールまたはジクロフェナク)を投与してください。
  3. 術後1日目にCBC、血清クレアチニン、尿顕微鏡検査を行います。
  4. 以下の術後合併症を記録してください:
    1. 発熱≥38°C。
    2. 24時間以上続く持続的な血尿。
    3. 尿閉。
    4. 尿管構造の疑いがある。
  5. 手術後1週間後に患者を臨床評価と該当する場合はDJステント除去のレビューを行います。
  6. 術後4週間で画像診断を用いて残存結石を評価する2回目のフォローアップを行います。
  7. KUBの超音波検査を定期的なフォローアップ画像として実施し、水腎症の評価と残留石片の検出を行います。
  8. 放射線不透過性結石患者や超音波検査で残留結石が疑われる患者に対して選択的にX線KUBを実施します。
  9. 3.5–5 MHzの腹部プローブを用いた超音波検査を行い、患者が仰向け状態でX線KUB画像を取得して残留放射線不透性結石の評価を行います。
  10. 結石フリー状態とは、画像検査で2mm≤完全なクリアランスまたは残留断片と定義します。
  11. 画像診断結果が不確かの場合は、NCCT KUBを繰り返し実施してください。
  12. 追跡画像検査で2mmを超える残留結石片、または症状を伴う閉塞の存在と定義される有意な残留結石負担患者に対する再介入を検討します。4週間の追跡訪問中に超音波検査および/またはX線KUBを用いて残留断片を評価します。
  13. 残留断片が2mmを超える場合、持続的な脇腹痛が発生した場合、腎水症が検出された場合、または残留した断片による尿管閉塞が画像診断で示された場合、再度尿管鏡検査または体外衝撃波砕石術(ESWL)を検討してください。

10. 統計解析

  1. SPSSソフトウェアバージョン26.0を使用して統計解析を行います。
  2. 分析前に適切な統計検定(例:シャピロ–ウィルク検定)を用いて正規分布の連続変数を評価します。正規分布の連続変数を平均±標準偏差として表現します。
  3. 独立学生のt検定を用いて連続変数を比較します。
  4. カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして提示します。
  5. カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いてカテゴリ変数を解析します。
  6. p値<0.05を統計的に有意なものと考えます。

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結果

基礎的な人口統計学的および臨床的特徴

ベースラインの人口統計学的特徴および臨床的特徴は両群間で比較可能でした(表1)。平均年齢はグループA(タムスロシン群)で66.30歳±4.20歳、グループB(対照群)で65.90歳±4.80歳でした(p =0.620)。性別分布はグループ間で似ており、グループAの男女比は32:20、グループBは34:19(p = 0.840)でした。

良性前立腺肥 大症、糖尿病、高血圧、心血管疾患を含む併存疾患の有病率に統計的に有意な差はありませんでした。ASAの身体状態(I/II/III)の分布もグループ間で比較可能であり、類似した周手術期リスクプロファイルを示しました。アルコール摂取などのライフスタイル関連要因(28.85% 対 30.19%; p = 0.810)および喫煙状況(36.54% 対...

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ディスカッション

本研究では、両グループ間の基線人口統計学的および臨床的特徴が類似していることが示され、アウトカム比較の内部妥当性が保証されました。年齢分布、性比、併存疾患プロファイル、ASAの身体的状態は類似しており、交絡効果を最小限に抑えました。これらの発見は、上位尿路結石管理研究における人口学的同等性の重要性を強調した前著者28の集団ベースの観察と一致しています。同様に、Juliebø-Jonesらは、バランスの取れたベースライン特性が専門的な集団であっても尿管鏡検査アウトカムの解釈可能性を高めることを強調しました。結石に関連する変数もグループ間で比較可能で、結石の大きさ、解剖学的分布、腎盂腎症、CT密度などが含まれていました。石材負荷、ハウンズフィールド単位(HU)密度、閉塞の程度などの放射線要因が手技の複雑さに直接影響するため、術前有意な差がないことは、観察された結果の変動が基礎的な結石特性に起因しないという推論を強化します。これらの観察は、先行の著者による報告と一致

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開示事項

著者たちは、財政的な利益相反は一切ないと宣言しています。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
鎮痛剤(パラセタモール/ジクロフェナク)多重ANL-POSTOP-24B腎機能ごとのNSAID使用量と出血リスク
麻酔ワークステーション&薬物Dräger / GE;病院フォーミュラリーアネスセット-24ASA I–III患者はプロトコルごとのみ
セフトリアキソン 1 g IVWHO-GMPの製造業者CEF-1G-2409必要に応じて培養感度を調整
ダブルJ尿管ステント 4.8–6 フランス、24–26 cmコロプラスト/ボストン・サイエンティフィックDJ-26CM-24Q3Dwell time 1–プロトコルに従い3週間
柔軟な尿道鏡ボストン・サイエンティフィック(LithoVue)/オリンパス(URFシリーズ)FX-URS-25-LOT01外科医の好みと解剖学による選択
透視Cアームシーメンス / GE OECFL-ARM-2022ALARAプロトコルが実施されました
ホルミウム:YAGレーザーシステムルーメニス / ドルニエ / クアンタシステムホヤグ-2024ユニット設定は通常0.6–1.2 J, 8–プロトコルごとに15Hz
親水性ガイドワイヤー 0.035インチテルモ(グライドワイヤー)/ボストン・サイエンティフィック(ジャグワイア)GW-HY-035-24AバックアップPTFEガイドワイヤーも入手可能です
レーザーファイバー200–365 & micro;mボストンサイエンティフィック / クック メディカル / クアンタファイバーズLF-272-2409ファイバーチップは効率を維持するために定期的に剥がされ、切断されます
NCCT KUBイメージングシーメンス / GEヘルスケアCT-NCCT-24プロトコルごとの放射線最小化
個人用防護具(PPE)3M / アンセルPPE-OR-24標準的な注意事項
術後&α遮断薬(任意)アステラス/ジェネリックTAM-ポスト-24臨床医の裁量による使用
セミリジッド・ウレテロスコープ 6/7.5 FRカール・ストルツかオリンポスかUR-2024-001IFUごとの症例間での高レベル消毒・滅菌
石回収バスケット1.5–2.2 FrクックNサークル/ボストンゼロチップRB-UR-2409フラグメントサイズと場所ごとの使用状況
タムスロシンカプセル 0.4mgアステラスファーマ/GMP準拠のメーカーならどこでもハイプ-タム-2407A処方薬に基づいて投与;起立性低血圧の監視
超音波システムフィリップス / GE米国腎臓2023オペレーター依存;標準化されたプロトコルを使用しています
尿管アクセスシース 9.5/11.5 フロリドおよび10/12フロクックフレクサー/ボストンナビゲーターHDUAS-1012-2408解剖学的特徴と必要性に基づいて選ばれました
尿管バルーン拡張器12–15 Frボストン・サイエンティフィック/クック・メディカルバル・ウル・2410タムスロシン群では使用頻度が低い
尿検査ストリップ&カルチャーメディアシーメンス・マルチスティックス / オクソイドUA-CLT-24病院の検査室で処理
尿路カテーテル(フォーリー)14およびndash;16 FrBD / テレフレックスフォル・ウル・2410十分な排出時に取り除かれます

参考文献

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