小口径肝管が6mm未満の胆管嚢胞に対するロボット支援嚢胞切除、導管形成術、埋込み型ポルト腸切開術

サマリー

吻合狭窄は胆管嚢胞の外科治療後の主要な懸念事項であり、再手術の主な理由です。本研究は、このリスクを軽減するために設計されたロボット支援合成技術を提示します。

要約

吻合性狭窄は胆管狭窄(CC)の外科治療後の主要な懸念事項であり、特に胆管が狭い小児患者では<6mm)であり、再手術の主な適応症として依然として存在します。優れた3D可視化と器具の器用さを活かしたロボット支援手術(RAS)は、この合併症を防ぐために必要な複雑な再建に理想的なプラットフォームを提供します。本研究は、34か月のIa型CC女性で示されたように、狭窄のリスクを軽減するためのロボット支援による修正技術を提示します。この手術は、嚢胞を完全に切除し、その後に乳管形成術および埋込み性ポルトエントストロミーを行い、広範囲吻合を形成します。28名の患者を対象に中央値34か月のフォローアップ期間中、異常な肝機能検査、肝内結石、胆管炎、吻合性狭窄は認められませんでした。この技術は、瘢痕線を内腔から遠ざけることで広範囲で張力のないポルトエントストロミーを作り出し、小口径肝管を持つCC患者の治療に効果的な解決策を提供します。

概要

胆管嚢胞(CC)に対する根治的手術は、回復を早め、入院期間を短縮するために従来の開腹手術から低侵襲手術へと移行^{しています。}腹腔鏡補助手術は狭い小児腹腔内の硬い器具や2D可視化によって妨げられることが多い一方で、ロボット支援手術(RAS)は3D可視化と多関節の器用さによりこれらの制約を克服し、正確で緊張のない吻合を可能にします^。さらに、RASは従来の腹腔鏡手術に比べてこの複雑な手術の学習曲線が短いことを示しています^。しかし、特に小さな吻合開口の患者では術後の吻合狭窄のリスクは依然として大きな課題^です。腹腔鏡手術の先行研究では、埋め込み型ポルトエントストロミーを行うことで、特に肝管の開口が6 mm ^7,8未満の場合に吻合的瘢痕を効果的に防げることが示されています。この閾値は、従来の全層再建の自然な瘢痕性再構築時に、初期の開口部が通常3〜4mmの機能的直径に収縮するという生物学的原理に基づいて^います。ロボットシステムは優れた器用さと視覚化を提供しますが、創傷治癒の基本的な生物学的プロセスを変えるものではありません。その結果、腹腔鏡補助法はロボット支援技術へと洗練され、解剖学的に困難な症例においてこの再建の利点を最大化しました。この技術は、狭い肝管開口部(<6 mm)を持つCC患者に最も適しています。

本報告書は、出生前にCCと診断された34か月の女性のケースにおけるこの高度なロボット技術の応用を強調しています。患者は発熱、腹痛、黄疸、嘔吐などの症状はなかった。手術1か月前のフォローアップ腹部超音波検査では、CCは約49.9 mm x 32.9 mmの大きさでした。術前検査で患者は感染と膵炎を併発しており、抗生物質治療が行われていることが判明しました。その後の磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)では肝内胆管の有意な拡張は認められませんでしたが、総胆管は有意に拡張しており、最大横径は約3.7 x 3.4 cmで、肝臓、脾臓、膵臓は正常に見えました(図1)。これらの画像診断所見は、タイプIa胆汁嚢胞の診断と一致していました。ロボット支援嚢胞切除およびポルトエントストミーを進める決定がなされました。以下は、小口径肝管開口径6mm未満のCC向けに特別に設計された標準化された手法を説明します。手術前に患者の保護者からインフォームド・コンセントが取得されました。

プロトコル

このプロトコルは、ユニオン病院の研究倫理委員会(2016-LSZ-S180)のガイドラインに準拠しています。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 術前準備、患者の体位、麻酔

1. 食事管理と予防
   1. 麻酔誘導前に固形物は8時間、粉ミルクは6時間、母乳は4時間、透明な水分は2時間控えてください。
   2. 手術切開の30分前に予防的抗生物質としてセフロキシム(30 mg/kg)を静脈内投与します。
2. 麻酔とモニタリング
   注:静脈内または吸入麻酔薬の選択は、患者の併存疾患に合わせて調整され、施設のプロトコルに従って行うべきです。
   1. 全身麻酔を誘導し、気管挿管を行います。
   2. 液体と薬剤の一次投与用に2本の末梢静脈内ラインを設置し、バックアップアクセス用にもう1本のラインを設置します。
   3. 動脈ラインをカニュレーション で 挿入し、継続的な侵襲的血圧モニタリングや必要に応じて動脈血ガスの分析を行います。
   4. 患者の体温を監視してください。処置中は温め毛布と温められた静脈内点滴を用いて正常な体温を維持してください。
3. カテーテル
   1. 胃の減圧を確実にするために8Fr鼻胃管を挿入します。
   2. 膀胱排出のために8フロンの無菌尿道カテーテルを挿入します。
      注意:カテーテルのサイズは患者の年齢に応じて選択してください。
4. 患者を仰臥させ、15°のリバース・トレンデレンブルク(ヘッドアップ)と15°の左側傾きをします。
   注意:幼児の場合は、ロボットアームが十分なクリアランスを確保するために、手術台から約10cm持ち上げてください。

2. 操作設定とポート配置

1. チームと装備の配置
   1. 助手外科医を患者の左側に、スクラブナースをベッドの足元、助手外科医の後ろに配置します。
   2. システムの指示に従って内視鏡の設定を調整してください。術中の霧を防ぐため、内視鏡は無菌の温かい水(55°Cを超えない)で予温してください。
2. 気門とポートの配置
   1. 臍に8mmの切開を入れ、カメラポート用の8mmトロカーを挿入します。
   2. 二酸化炭素の気門を設置し、圧力を10 mmHgに保ちます。
      注意:患者の年齢と生理的耐性に基づいて、圧力を6〜12 mmHg以内に調整してください。
   3. ロボット内視鏡を挿入し、嚢胞と肝門の初期検査を行います。
   4. 作業用ポートに8mmの横切開を開けます。最初の8mmの作業用ポート(R1)を左上象限の鎖骨中部線に、臍から約5cmの距離に設置します。右肋縁の4cm下、鎖骨中部と前腋線の間の臍部に、2つ目の8 mmの作業ポート(R2)を設置します(図2)。
   5. 左下象限に5mmの補助ポート(A1)を挿入し、吸引、灌漑、縫合の通過に使います(図2)。
3. 肝門の露出を改善するために、円靭帯の基部に2-0経腹懸垂縫合糸を挿入し、左上腹部への上側後退を図ります。
4. 胆嚢底を引くために2本目の2-0縫合糸を入れ、腹壁に対して上方かつ右方向の後退を促します。

3. ルー・アン・イ橋の建設

1. トレイツ靭帯を特定してください。腸用グラッパーで近位空腸を掴み、へその切開を約1.5cm上方に広げます。
2. この空腸のセグメントを拡張した切開から取り出し、体外での分割と吻合を行います。
3. トレイツ靭帯の15cm遠位にある近位空腸を60mmのリニアカッティングホチキスで分割し、胆膵肢とルー肢を作ります。
4. ルー肢の分岐端から25cmの位置に、左右にホチキスで縫合した空空腸吻合術を行います。
   注意:患者の解剖学的特徴や術中の所見に基づいて、この距離を20〜30cmの範囲で調整してください。
5. 吻合時にできた腸系膜欠損は吸収可能な縫合糸で閉じ、内部ヘルニアを防ぎます。
6. 腸を腹腔に戻してください。
7. 横中結腸動脈の右側、無血管部に窓を作ります。この窓から後方にルーの枝を通し、肝門(porta hepatis)へ向かいます。
8. 伸ばした臍筋膜と皮膚の切開部を閉じ、カメラトロカーを再挿入し、肺を再び確立します。

4. 胆管嚢胞の動員および切除

1. ロボット患者カートを患者の右肩に位置付けます。ロボットをドッキングし、カメラと作業アームを対応するトロカーに取り付けます。
2. ロボット機器を挿入しろ。R1ポートにメリーランドバイポーラー鉗子を、R2ポートにモノポーラー焼灼フックを挿入します。
3. 嚢胞の動員
   1. 十二指腸を補助ポート(A1)から下側に引き戻します。メリーランド双極鉗子(R1)で嚢胞壁を掴み、逆引力を与え、嚢胞の前面を露出させます。
      注意:広範な動員前に嚢胞性動脈を特定し、切断し、分割して血管供給を慎重に制御してください。
   2. 単極フック(R2)を使って前嚢胞壁を解剖します。嚢胞と膵臓組織の間の癒着を膵胆球接合部まで解放します。
   3. 膵胆管接合部の近位端を横断し、ヘム・オ・ロッククリップで導管切断を固定します。
   4. 嚢胞を基礎の肝動脈および門脈から分離します(図3A)。
   5. 完全に動員されたら(図3B)、前壁を切開し、吸引洗浄器で胆汁内容物を吸引します。
   6. 総肝管に生理食塩水を灌流し、胆道のぬる泥や結石を洗い流してください。
4. 嚢胞および胆嚢切除
   1. 総肝管のレベルまで上方を切り離し、嚢胞の近位端を切断します。
   2. 肝管の開口部の縁をトリミングし、嚢胞性および炎症組織をすべて除去してください。
   3. 標準的な胆嚢摘出術を行い、胆嚢を肝床から切り離します。

5. 導管形成術およびポルトエントストロミー

1. 肝管の準備
   1. 固定長の吸収性縫合糸を用いて、共通肝管の開口部の直径を測定します(図3C)。
   2. 現在の計器をR1およびR2ポートに2つの大型ニードルドライバーに置き換えてください。
   3. 残存肝管の壁を反転させ、4本の5-0吸収性ステイ縫合糸を挿入します。前壁に2本、後壁に2本の縫合糸を入れ、外翻した縁を胆管の周囲の漿膜層に固定します(図3D)。
2. ルー肢を縦方向に切開し、ルー肢の遠位端の無腸状縁に刻む。
3. 2本のランニング中の5-0吸収性縫合糸を使ってポルトエントストミーを行います。空腸腸切開の全厚を、後壁から始めて外翻肝管を囲むグリソン嚢に縫合します(図3E)。
4. 吻合を完成させて前壁を縫合します。
   注:これにより、残存肝管が腸内腔内に巻き込まれた広範囲で約10mmの張力のない吻合が形成されるはずです(図3F)。
5. 横中結腸の欠損を閉じ、ルー肢を吸収可能な縫合糸で結腸間膜に固定します。
6. 吻合部位を十分に洗浄して残留胆汁を除去し、活発な出血がないか確認してください。
7. ロボットのドッキングを解除してください。
8. カメラポートから切除した標本を取り出します。
9. R1ポートの部位から肝下腔に外科用ドレーンを設置します。
10. ポート部位の筋膜の欠損や皮膚切開部は層状に閉鎖してください。

6. 術後評価と退院

1. 予定された退院前に肝機能検査、全血球計測、腹部超音波検査を実施してください。
2. 臨床的安定が達成され、正常な食事が無事に戻ったら患者を退院させます。
3. 術後のフォローアップ予約は1か月ごとのフォローアップで行ってください。

結果

ビデオで示された症例の詳細な周手術期間情報は 表1 および 図2に示されています。この手順は2021年11月に通信著者によってロボットシステムを用いて実施されました。手術中の推定出血量は5mLでした。

術後管理には、感染予防のための抗生物質療法、肝保護剤、栄養サポートが含まれていました。排出液が透明で漿液質の最小量に減少した時点で、手術用ドレーンは取り除かれました。標本の病理検査により、慢性胆嚢炎を伴う胆管嚢胞が確認されました。肝生検では、軽度の門脈炎症や中等度の線維症などの二次的な変化が認められました(図4)。術後の経過は特に問題なく、46か月の追跡期間中に合併症は認められませんでした。

CCおよび小口径のヒラール管(<6mm)と診断された合計28名の子どもが、ロボット支援の人工管形成術と埋込み型ポルトエントロストミーを組み合わせて治療に成功しました。すべての手術は開...

ディスカッション

^CC9の決定的な治療法として、全嚢胞切除術および肝空腸吻合術が確立されています。低侵襲技術の進歩により、腹腔鏡手術やロボット手術のアプローチが報告され、実現可能性と^{患者への大きな}利益が示されています^5,10。しかし、腹腔鏡手術は二次元的な手術視点、器具の可動性の制限、そして要求の高い肝空腸吻合術の急な習得曲線など、本質的な課題を伴います。これらの要因は、外科医の初期症例シリーズで合併症率が高くなることが多いですが、経験が積み重なるにつれて結果は改善することが多い^です。

手術用ロボットシステムは、従来の腹腔鏡手術の多くの制約に対処します。二次元の視野を安定した高精細な三次元ビューに置き換えることで、繊細な解剖学的構造を詳細に可視化することが可能です。多関節式器具は人間の手の器用さを再現し、特に狭い小児腹腔内...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
12 Fr排水	クリニー(中国・大連)	8000015091	腹部排液
2-0吸収性ポリグラクチン縫合糸	B. ブラウン外科(南アフリカ)	111055	吸収性縫合線
5-0吸収性ポリグラクチン縫合糸	B. ブラウン外科(南アフリカ)	725231	吸収性縫合線
5mmトロカー	イントイティブ(カリフォルニア州サニーベール)	470361	アシスタントポート
8 Fr 鼻胃管	クリニー(中国・大連)	8880004372	胃減圧
8 無菌尿道カテーテル	クリニー(中国・大連)	8880260080	膀胱排水
8mmトロカー	イントイティブ(カリフォルニア州サニーベール)	470362	作業用ポート
ダ・ヴィンチ Xi	イントイティブ(カリフォルニア州サニーベール)	該当なし	外科用ロボット
腹腔鏡下の腸用鉗子	シェンドル・シャオ(中国・鎮江)	SD301054F	腹腔鏡手術器具
腹腔鏡下��ぎ用鉗子	シェンドル・シャオ(中国・鎮江)	SD301041F	腹腔鏡手術器具
大型ニードルドライバー	イントイティブ(カリフォルニア州サニーベール)	471006	ロボット手術器具
リニアカッティングホチキス	エジスルグ医療株式会社	U12M45	外科用ホチキス
メリーランド双極性鉗子	イントイティブ(カリフォルニア州サニーベール)	471172	ロボット手術器具
モノポーラー・オーテーリーフック	イントイティブ(カリフォルニア州サニーベール)	470483	ロボット手術器具