非小細胞肺がんに対する開胸鏡的右中中および下部袖葉切除術

サマリー

ここでは、解剖学的葉を超える中心位置の非小細胞肺がん患者に適用可能な胸腔鏡拡張袖腔切除術を紹介します。これは呼吸能力を維持しつつ完全切除の可能性を高めます。

要約

切除可能な非小細胞肺がんには、完全な外科的切除が不可欠です。誘導療法を受けた選択的な患者では、拡張袖小葉切除術(ESL)により、中心腫瘍が葉間境界を越えた際にR0マージンを達成し、肺切除を回避することができます。本研究は、右中葉および下葉スリーブ切除の手術の過程を示しています。

ペムブロリズマブとプラチナダブレット化学療法を3回行った後、57歳の男性がcT3N2M0(IIIB)扁平上皮癌を患い、放射線学的安定性と右二次性胸槽への持続的な気管支内浸潤を示しました。胸部鏡下で右中間および下部袖葉を拡張して手術を受けました。まず、下葉と中葉の静脈を心膜内および外膜でホチキスで固定しました。気管下および同側の気管傍リンパ節を系統的に解離した。右肺動脈と上肺静脈の一時的な閉塞の後、中葉および下葉の根治的切除が行われました。したがって、二次尾根の安全な剥離が可能である。右主気管支の「U」字型部分は、上葉気管支との気管支吻合に適したサイズに調整するために切除され、連続縫合で行われました。漏れ検査の結果、吻合部位は遊離胸腺脂肪弁で覆われました。

手術期間は200分で、約50 mLの出血がありました。術後6日目の気管支鏡検査で吻合が完全に確認されました。組織病理学では、4cmの中等分化扁平上皮がんで、31個に1個陽性のリンパ節が認められました。補助剤PD-1阻害剤単剤療法が行われ、患者は引き続き監視下にあります。

概要

全切除は非小細胞肺がん(NSCLC)の腫瘍学的制御に不可欠です。切除可能なNSCLC患者に対し、術前プログラム死1(PD-1)阻害薬と化学療法は病理学的完全応答率24%、5年生存率65.4%を達成できます^1,2。切除可能なNSCLCの治療パラダイムを大きく変える周術期免疫療法にもかかわらず、誘導免疫化学療法を受けた患者の約10%が第III相試験1^、3、4、5で最終的に腫瘍摘出のために肺切除術を必要としました。

中心に位置する局所進行性NSCLCにおいて、袖小葉切除術はR0切除を達成しつつ肺摘出を回避する効率的な方法であることが証明されています。1999年にOkadaらによって説明された拡張袖葉切除術(ESL)技術は、解剖学的葉⁶より大きな実質の除去を必要とする腫瘍の解決策を提供することを目的としています。元の報告書では、このような手続きを3つのサブタイプに分類しています。すなわち、タイプA:右主気管支と下部気管支間の吻合で上葉と中葉の切除、タイプB:左主気管支と基底節気管支間の吻合で上葉と下葉の上節節を切除、タイプC:左主気管支と上部気管支間の吻合で舌状節と下葉の切除。2013年には、右大葉および上葉気管支の吻合と中葉および下葉の切除を伴う追加のタイプD型ESL^が記載されました。最近の研究によると、ネオアジュバント免疫化学療法を受けるNSCLC患者におけるESLは、肺炎切除術を受けた患者よりも無事象生存率が優れています^。

本論文は、局所的に進行したNSCLC患者で誘導療法を受けた患者における右中葉および下葉スリーブ切除術の詳細な手順を記述することを目的としています。

プロトコル

出版のために患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得しました。この処置は倫理ガイドラインに従って行われました。しかし、本研究は機関審査委員会の承認が免除されました。

1. 患者選択

1. 最近の造影CTスキャンおよび気管支鏡検査(生後最大4週間)で、中間気管支の口に早期または誘導後に切除可能な中心位置NSCLCを持つ患者を選定しました。
2. 転移性疾患患者、5mmを超える上方肺気管支の浸潤患者、または片肺換気に耐えられない患者は除外します。
3. 研修中は、過去に大きな胸部手術や放射線治療を受けた患者は除外してください。

2. 手術技術

1. 操作設定
   1. 麻酔患者を左デキュビトゥス姿勢に置く。
   2. 無菌のカーテンを敷いて、前腋線から肩甲骨中線までの部分を露出させます。
   3. 第4肋間隙に4cmのユーティリティポートを用いて透熱療法を、第7肋間隙に1cmの胸腔鏡切開を開けます。
   4. 胸膜転移を排除するため、肋横隔膜の凹みから胸部の頂点まで定期的な胸部鏡探検を行います。
      注意:切除の範囲を判断するために、腫瘍の局所を特定するために気管支挿管による気管支鏡検査の使用が推奨されます。
2. ヒラール探査
   1. 露出
      1. 超音波メスで下肺靭帯を切り裂き、後縦隔胸膜をアジゴスアーチの下縁まで開けます。
      2. 迷走神経を保存し、超音波メスで下リンパ節の後方を切開してください。
   2. 肺静脈の解離
      1. 下肺静脈の横にメスを使い、心膜を「U字型」に開けます。
      2. 下肺静脈を二重ヒンジ解剖器で切り離し、その後内視鏡用リニアステープラーで心膜内静脈を分割します。
      3. 中葉肺静脈を心外で切開し、同様に静脈を分割します。
3. リンパ節郭清
   1. 脊髄下リンパ節
      1. 気管支を分割した後は、神経下リンパ節が中間気管支にしっかりと付着しているため、これらのリンパ節をそのままにして、気管支を分割して解離してください。
   2. 気管傍リンパ節
      1. 前門節の切除後、亜視準弓領域から剥離を開始します。超音波メスを使って直接視界の下でリンパ管を封じます。
      2. メスで上大静脈の横隔胸膜を鎖骨下動脈の下縁まで開く。上および下気管傍リンパ節を一括で摘出します。無名動脈の下部を傷つけないよう注意が必要です。
4. 近位血管制御と二小葉切除術
   1. 近位肺門コントロール
      1. 内視鏡用ハーケンクランプを使って、右肺動脈全体と残った上肺静脈を一緒に包み込みます。
      2. 上部胸腔にルメル・ベルモント止血帯を挿入して血管を一時的に閉塞させます。
   2. 二次頭頂の剥離
      1. 上葉気管支と中間気管支の間にある間葉節を特定します。電気焼灼フックを使って、上葉気管支の分割をはさみで開けてランドマークポイントを開けます。
      2. 同様に、右の主気管支を分割します。完全分裂後に腫瘍が二次胸槽に侵襲する様子を直接確認してください。
   3. 中葉および下葉の切除
      1. 電気焼灼フックで、葉間節とその周囲組織を気管支中間筋まで切り離し、安全な余裕を確保します。
      2. 脊髄下リンパ節を摘出してください。
      3. 残った肺動脈と水平裂け目を内視鏡用リニアステープラーで分割します。ユーティリティポートから標本袋に入れて中間と下部ローブを回収します。
      4. 近位(右大気管支)と遠位(右上葉気管支)から気管支縁を凍結切片に送り、腫瘍残留物を排除します。
5. アジゴス静脈懸存と気管支断端適応
   1. 尿管の一部(8 Fr)を使ってアジゴスアーチを囲み、後胸壁に縫い付けてアジゴスアーチを引っ込めて右の主気管支を露出させます。
   2. 軟骨・膜関節部の右大気管支の一部を内視鏡ハサミで「U」字型に切除します。
   3. 欠損を2本の中断縫合で近似し、3-0吸収性縫合糸で右主気管支のサイズを調整します。
6. 気管支吻合
   1. 気管支吻合のために4-0ポリジオキサノンを用いた連続走行縫合を行います。糸を頭頂胸膜の後壁縫合に吊るして糸のねじれを防ぎます。
   2. 結び目を外に押し付ける人に結び目をつける。その後、30 cm H₂Oの気道圧で生理食塩水灌流試験を行います。
7. 胸胸弁の被覆
   1. 超音波メスで胸腺脂肪弁(ペディクルまたは自由)を採取し、吻合部位を覆います。心膜の欠損は開けたままにしておきましょう。24Fr胸腔ドレーンを挿入し、吸収性縫合糸で切開部を閉じます。

結果

57歳の男性が外来クリニックで軽度の喀血を訴えました。CTスキャンで4.6cmの肺門腫瘤が見つかりました。その後の気管支鏡検査で、中間気管支のPD-L1発現率が2%の扁平上皮癌が確認されました。患者はPETおよび脳MRIスキャンの結果、cT3N2M0 IIIB肺がんと診断されました。ペムブロリズマブとプラチナ系の二重化学療法を3サイクルの誘導療法として無事に投与しました。CTスキャンで安定した病変(3.7 cm)が確認され、気管支鏡検査では腫瘍の近位縁が右側の二次胸蓋に侵襲していることが示されました(図1)。肺機能検査の結果、FEV1の容積は3.22L(98%)、DLco%は45%でした。したがって、患者は低侵襲アプローチによる下半葉および中葉拡張袖葉切除術に適していると判断されました。

手術期間は合計200分で、出血量は約50 mLでした。術中はアジゴスアーチは関与せず、吻合時に吊り下げられました。術後の経過は複雑ではありませんでした。胸腔ドレーンは術後...

ディスカッション

ESLは、中心に位置するNSCLCを持つ選定患者に対して肺切除術を回避する実現可能な手術です。Thoracoscopeは高解像度の可視化を提供し、経験豊富な外科医によるR0切除の可能性を高める可能性があります。以前の研究では、右側腫瘍患者においてESLの方がより価値がある可能性が示唆されていました。Chenらの最近の報告によると、ESLは新補助免疫^{化学療法後に}術後呼吸機能の予測が悪い患者に対して完全切除の可能性を提供します。さらに、ESLを受けた患者は、肺炎切除術を受けた患者よりも事象なし生存期間が長かった。

気管支鏡による近赤外線画像は腫瘍の縁を観察するのに有用であり、手術前のESL計画の決定を容易にします。前述の「気管支を先に切る」技術は、特に新補助療法後にヒラー線維症が起こる場合に血管構造の制御をより良くします。内視鏡器具の妨害を避けるために、止血帯またはブルドッグクランプを用いて肺動脈を塞ぐことができます。気管支の口径不一致はESL中に見られます。オカダD型E...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
エシュロンフレックス・エンドパス60mmホチキス	エティコン	GST60T	グリップサーフェス技術を備えた電動外科用ホチキス
エシュロンフレックス血管ステープラー	エティコン	PVE35A	35mm標準の可動内視鏡血管リニアカッター
エシュロン60のゴールドリロード	エティコン	GST60D	通常の厚い組織厚さ、開放ステープル高さ3.8mm、閉じたステープル高さ1.8mm
調和的進血止血 45 cm	エティコン	HAR745	湾曲先端、エネルギーシールおよび解剖、直径5mm、長さ45cm
ヘム・オ・ロック・クリップス MLX	ウェック外科器具、テレフレックス医療、ダーラム、ノースカロライナ州	544230	血管クリップ 3-10 mm サイズ範囲
ヘム・オ・ロックポリマー・リゲーションシステム	ウェック外科器具、テレフレックス医療、ダーラム、ノースカロライナ州	544965	非吸収性ポリマー組成と柔軟なヒンジ
PVE35A用のホワイトリロード	エティコン	VASECR35	血管・薄い組織の厚さ、開口ステープルの高さ2.5mm、閉じたステープルの高さ1.0mm