蛍光誘導腹腔鏡下段肝切除術とLaennecアプローチによる胆嚢摘出術の併用

サマリー

本記事では主に、インドシアニングリーン(ICG)蛍光誘導を用いたラエネックのカプセル解剖の利点を活用した外科的アプローチを紹介します。これは初期肝細胞癌における重要な決定的な外科的技術を示しています。

要約

腹腔鏡下肝切除術は肝疾患の治療に広く用いられていますが、陰性マージンで正確な腫瘍切除を行いながら健康な肝実質を維持することは依然として困難です。ラエネックカプセル方式は最近、肝臓手術で広く使われるようになっています。この膜は、肝周囲の解離、肝根の分離、肝静脈の露出、解剖学的肝切除を可能にします。これらの課題に対処するため、ラエネックのカプセル解剖とインドシアニングリーン(ICG)蛍光誘導を組み合わせた技術が導入されました。この方法では、まずラエネック嚢を通じて胆嚢を切除し、その後、第6節の脚の第1・第2枝と第5節の脚を露出・剥離します。その後、蛍光画像と虚血性境界線の指導のもと肝切除術が行われます。患者は問題なく回復し、5日後にドレナージチューブが抜かれ、術後5日目に無事退院しました。全体として、ICG蛍光とラエネック法の組み合わせは、精密な肝切除術において安全かつ効果的な戦略を提供します。

概要

腹腔鏡下肝摘出術は肝疾患の治療に広く利用されています。肝腫瘍の腹腔鏡下切除術は一般的に従来の外科的アプローチで行われ、主な目的は門脈基を正確に解離することです。しかし、肝門を通じてペディクルにアクセスするには比較的深い肝内郭清が必要になることが多く、解剖学的な方向を失い、隣^接するペディクルを誤って損傷するリスクが高まります。

HCCでは腫瘍再発が患者死亡率の主要原因であり、解剖学的切除(AR)と広い切除マージン(RM)の組み合わせは、肝切除術^2,3後の非ARや狭いRMと比較して予後改善と関連しています。大きな外科マージンはHCCの早期再発を防ぐのに役立ちますが、過度に広いマージンは残存する肝実質を損ない、切除後の肝不全を引き起こす可能性があります^。1985年にMakuuchiらによって初めて記述された解剖学的切除は、腫瘍を含む門脈支流を含む肝区または下節、さらに門脈の主要な枝と肝動脈⁵を切除するものです。これに対し、非解剖学的切除術は肝臓の解剖学的セグメントや葉筋構造を考慮せずに病変を除去する、より規模の低い手術^です。したがって、これらの臨床問題を解決するための新しい戦略が必要です。

1802年、ラエネックは初めて血清とは異なる膜を記述し、後にラエネックのカプセル7^{と呼ばれるようになりました。}以前の研究では、ラエネック包が肝内血管とは独立して肝実質全体を包み込むことが報告されており、肝臓外科解剖学の基礎としての可能性が提案されました^8,9。ラエネックカプセル方式は最近、肝臓手術で広く使われるようになっています。この膜は、肝周囲の解離、肝根の分離、肝静脈の露出、解剖学的肝切除を可能にします。私たちの前回の研究では、ラエネックの嚢がグリッソネン柄と肝静脈¹⁰を分離するための解剖学的ランドマークとして機能できることが示されました。インドシアニングリーン蛍光(ICG)アプローチとグリッソニアンアプローチの肝切除術の応用は、その利点を示しています¹¹。ICGの臨床応用により、腫瘍境界の可視化に役立つ蛍光腹腔鏡の開発が可能になりました。肝切除において、ICGは正染色と陰性染色の2通りで使用されます。陽性染色は標的組織を蛍光させ、腫瘍を担う部分の解剖学的境界を明確に示し、正確な切除を支援します。ネガティブ染色は非標的肝区画を蛍光させますが、標的区画は染色され^ず暗く見えます。この戦略により、切断面上の小さな残留腫瘍焦点の除去が改善されます。

さまざまな外科方法の開発により、ランネックカプセルと陰性ICG染色の組み合わせは、支持データ不足のためまだ標準化されていません。腫瘍が単一の肝区画に限定されている場合、大きな利点を提供します。したがって、本研究はLaennecアプローチによる蛍光誘導腹腔鏡下解剖学複合サブセグメント肝切除術の技術的実現可能性を示すことを目的としています。本研究は方法論を詳細に説明し、これまでの調査結果をレビューします。

プロトコル

南京ドラムタワー病院の機関審査委員会はプロトコルを承認しました(番号2020-310-02)。この施設で心臓手術を受けるすべての患者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。56歳の男性患者が「健康診断中に1週間の肝臓腫瘤が検出された」という主な訴えで入院しました。検査結果は以下の通りです:B型肝炎血清学(+ - + - +)、HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/mL、AFP 1664.30 ng/mL、PIVKA陰性。腹部CT(造影剤なしおよび造影強化)では、S5およびS6区画に肝病変が認められ、37×23mmの寸法を示しました。チャイルド・パグスコアはグレードAでした。包括的な評価に基づき、肝細胞癌(CNLCステージIA、S5およびS6セグメント)と診断されました。患者はその後、全身麻酔下で腹腔鏡下解剖学的亜節肝切除術と気管挿管を受けました。手術器具の材料は 材料表に記載されています。

1. ICGの運営

1. 濃度は0.025 mg/mLで、1:1000の希釈で達成します。25 mg/10 mLのICGストック溶液から1 mL(ICGを2.5 mg含む)を100 mLの生理食塩水に加えます。投与量は、標的肝多孔が術中に閉塞された後、末梢静脈注射で投与される0.125〜0.25 mgのICGを含むこの溶液10 mLから構成されます。
2. 腹腔鏡蛍光モードを起動してICG分布を可視化します。
3. 対象部位を点検し、シミがないか確認してください。

2. 麻酔とアクセス

1. 全身麻酔下で、患者を中程度の逆トレンデレンブルグ体位と脚の分割に置きます。
2. 右鎖骨中部線の臍の2cm上に10mmのトロカーを挿入し、肺を形成します(10–14 mmHg、20 L/min);このポートをカメラ用に使用してください(図1)。
3. 合計5つのポートを設置します:臍の右側2cmに10mmの観測ポート(C);臍の右中鎖骨線の4cm上に12mmの主手術ポート(B);右腋中線-肋縁接合部に5mmの補助ポート(D);臍の上5cmに5mの副手術ポート(D)を設置し、そして、剣突の正中線下には12mmの作動ポート(E)があります。 図1 はトロカーの配置を示しています(図1)。

3. 外科手術

1. 嚢胞性プレートベースのラエネック・カプセル法(黄色の矢印、 図2A)で胆嚢を動員します。
2. 嚢胞板と肝実質の間の剥離面を維持し、右肝基への損傷を避けるよう注意してください。
3. 血止を促進するために、光沢のある繊維層として認識されているラエネックカプセルを保存してください。
4. 胆嚢郭清の後、最初の肝門を露出させて右前肝根(RAHP)と右後肝根(RPHP)を特定します(図2B)。
5. 8フレンチカテーテルで十二指腸肝を囲み、RAHPとRPHPを慎重に隔離します。
6. 重要な門脈枝を分離し、セグメント6のグリッソニアン柄の第一枝(S6v1)(図2C–D)、セグメント6のグリッソニアン柄の第二枝(S6v2)(図2E–F)、およびセグメント5のグリッソニアン柄の腹枝(図2G–H)を分離する。
7. 各枝を個別にクランプし、明確に区切られた虚血帯を作り出します(図2E、G、I)。まず、ブルドッグクランプでS6v1を分離しクランプすると、直ちに暗い変色と脈動の減少を伴う虚血性変化が誘発されました。次に超音波メスでS6v1を解剖します。同様に、S6v2を隔離・クランプして保持し、これが第二の虚血帯を生み出しました。最後にP5vを解離し、第三の虚血領域を得ました。
8. 肝十二指腸靭帯を溶解した後、虚血帯に隣接する染色されていない蛍光領域を観察します(図2J–K)。蛍光(ICGネガネガ染色)は、均一で明確に区切られた境界が虚血帯と正確に一致し、スキップや隣接する区間への溢れが見られません。近赤外線イメージング下で、灌流(蛍光)と非灌流(非蛍光)肝実質の明確な区分。
9. 超音波メス解離と双極性焼灼を組み合わせて、蛍光線および虚血性境界線に沿って肝切除術を行います。その後、胆嚢は完全に切除されました(図2L–M)。
10. 綿密な止血(図2N)を実現してください。肝切除マージンの近くに閉鎖吸引ドレーンを設置し、固定してください。剣突の下10cmの切開から標本を採取しました。器具とスポンジの数が正しいか確認し、すべてのトロカーと皮膚の切開を閉じました(補足映像4)。

4. 技術支援ツール

1. 術中の超音波検査は、ペディクルの経過や肝静脈との関係を確認するためによく用いられます。
2. ICG蛍光法やドップラーによる一時的なクランプも、分裂前に前方および後方領域に対応する虚血帯の確認に役立ちます。

5. 安全性、注意、再現性

1. 血のない野外で、双極焼灼または超音波剪定ばさみを用いて解剖します。主胆道合流部付近でのブラインドクリッピングやホチキスは避けてください。
2. 右肝動脈と門脈枝を早期に特定し、グリッソニアンペディクルと考えられる構造を分割する前に、術中超音波(IOUS)で解剖学的特徴を確認してください。
3. 「ハンギング」マニューバーや血管ループを使って、構造物を優しく引き戻し、過度な牽引を避けることで内膜損傷や血管痙縮を引き起こします。
4. 一貫した同定は、系統的なヒラー郭清、ヒラープレートの完全性維持、鈍的解離、双極性焼灼、綿密な止血の組み合わせによる異常胆管や小さな血管枝の損傷回避に依存します。
5. すべての患者において、最終切除切縁は虚血線と蛍光境界の組み合わせによって術中に定義された領域内に位置していました。マージンから腫瘍までの距離を測定し、トランセクションラインが複合ガイドに従っている部分では陽性マージンは認められませんでした。

結果

患者に関する情報は 表1に示されています。

ケース1:詳細は、56歳の男性患者が「健康診断中に1週間の肝臓腫瘤が検出された」という主な訴えで入院しました。検査結果は以下の通りです:B型肝炎血清学(+ - + - +)、HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/ml、AFP 1664.30 ng/ml、PIVKA陰性。診断はHCC(CNLCステージIA、S5およびS6セグメント)でした。遠隔転移は認められませんでした。そして手術が行われました。手術時間は135分でした。術中の失血量は約100 mLでした。術後管理には、抗感染療法、胃管保護薬および肝保護薬、胆汁療法、栄養サポート、カテーテルによる排液が含まれていました。患者は術後6日目に退院しました。術後の病理で肝細胞癌が認められました。差別化:十分に差別化されている;微小血管浸潤(MVI)グレード:M0;懸浮がん細胞:なし;大血管腫瘍血栓:検出されませんでした。胆嚢血栓:検出されませんでした。肝切除マージン:陰性...

ディスカッション

本症例は、クイノー区画5および6に位置するHCCに対するLaennecアプローチを用いた蛍光誘導腹腔鏡下解剖学的亜節肝切除の実現可能性と安全性を示しています。この技術は、3つの主要な外科的概念を統合しています:(1) グリッソニアン柄の精密な解剖学的切除(AR);(2) 腫瘍学的に十分なマージンを確保するための術中の蛍光ナビゲーション;(3) 解剖を容易にするための解剖学的ランドマークとしてラエネックのカプセルを利用すること。これらの原則は、機能的な肝実質を保存しつつ、根基的な腫瘍除去を達成するための再現可能な枠組みを提供します。

治癒目的肝摘出術後のHCCにおける死亡原因は再発であり続けています^13,14。多くの研究で、ARは特に適切な切除マージンと組み合わせた場合に、非ARよりも優れた腫瘍学的転帰をもたらすことが示されています¹⁵。ARは腫瘍を担う...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
10 mm トロカー	Mindray	K010102	アシスタントと検体の抜取のためのアクセスを提供
5 mm トロカー	Mindray	K010101	アシスタントと検体の抜取のためのアクセスを提供
12 mm トロカー	Mindray	K010103	アシスタントと検体の抜取のためのアクセスを提供
腹腔鏡	Mindray	hypixel-ux7	術中可視化
はさみ	KangJi	KJ-JD0205W	組織を分割
解剖用鉗子‌	KangJi	DJ-FL03	精密な組織の解剖と把握に使用され、特に最小限の組織損傷を要する繊細な解剖学的操作に適しています
グリップ鉗子‌	KangJi	DJ-ZQ05	主に異物や組織の把握と除去に使用され、内視鏡手術でよく使用されます
クリップ装着器‌	KangJi	KJ-SJ0205	血管または組織クリップを配置し、機械的圧縮によって止血または管腔閉塞を達成します
電気メスフック	KangJi	DJ-DNG05	組織切断または凝固のための高周波電流を組み合わせ、精密な解剖（例：神経分離）または焼灼に理想的です
超音波鋏‌	Mindray	FOA-36 Pro	超音波振動を利用して組織を切断し、血管を同時に凝固させ、特に血管が豊富な器官で効果的です
腹腔鏡蛍光システム	Mindray	hypixel-ux7	蛍光マーカー（例：ICG）を使用して、組織の血流、リンパ排液、または腫瘍の境界線をリアルタイムで視覚化し、手術の精度を向上させます。腫瘍切除や血管吻合に重要です