方法論記事

ロボット肝切除のための非補助体内プリングル法の技術的説明

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DOI：

10.3791/70094

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2026年5月15日

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1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

この記事について

サマリー

本論文は、単一の手術器具を用いてロボット肝切除術における肝十二指腸靭帯のクランプを効率的かつ完全に体内で行うアプローチを提示します。

要約

低侵襲肝切除術は世界的に肝切除術として着実に利用可能になっています。開胸肝切除術で用いられる技術は、手術中の肝臓への血流管理など、低侵襲手術(MIS)に直接応用されることはあまりありません。オープン修理ではプリングル機動が広く採用されています。しかし、MIS中は肝十二指腸靭帯のクランプが困難であり、これは最近の文献レビューで示されています。腹腔鏡MISから生まれた技術は、通常、体外操作や体内クリッピングを必要とし、手術助手と主治医の連携を必要としています。ロボット手術中に主治外科医が体内血流を管理する方法が大きな関心を持っています。ここでは、ロボット肝切除術中に肝血流を制御するために、入手しやすい赤いゴム製の間欠性尿路カテーテルを活用した技術を紹介します。カテーテルのフランジ端を切断することで、外科医が体内で操作できる自己固定機構を提供します。私たちの経験では、この固定機構が肝臓への血流を十分に停止し、止血帯が滑り落ちることもなく、主治医が止血帯の解除タイミングをコントロールできます。この技術により、主治医は必要に応じて止血帯を装着・解除でき、手術助手や追加の切開、または大きな費用増加を必要とせずに行えます。

概要

肝切除の必要性は、世界的に肝細胞癌の症例増加や他部位からの転移性腫瘍の増加に伴い、肝切除の必要性は着実に増加しており、肝腫瘍全体の最大90%を占めています1。現在の治療法は患者の転帰、特に総生存期間を大幅に改善しています。しかし、手術が適応され、成功裏に完了した場合、再発のリスクは低くなります。

肝臓外科の分野は以前は開腹手術に限定されていましたが、最近では腹腔鏡の進歩により低侵襲的なアプローチへと傾向しています。近年では、ロボット支援手術の採用が肝切除に影響を与えています。過去10年間の累積研究では、低侵襲肝手術(MILS)の割合がロボット支援を受けた者(ロボット外科腫瘍プログラムが開発された病院内)に比べて~2%から~30%以上に増加していることが示唆されています2,3。

肝実質血管管理は、がん性に関わらず肝切除において最も重要な部分の一つであり、患者の転帰や手術成功の二次的指標に大きな影響を与えます4,5。実際、術中の出血と術中輸血の必要性は、周術期の罹患率および死亡率の独立予測因子であることが示されています 6,7。肝ペディクルクランプ(プリングル法として広く知られる)は、当初は外傷手術中の血管制御に用いられていましたが、すぐに開腹肝手術の主要なステップとなり、現在はMILSで第8期切除時の肝血管制御に使用されています。この手法は、血管止血帯を用いて肝十二指腸靭帯を一斉にクランプし、実質内流入閉塞を誘発します。開腹外傷手術では、主任外科医の親指と人差し指を使って血管8,9をクランプすることが多いです。

プリングル・マニューバーは、外部からの操作が必要であるため、MILSにとって特有の課題となっています。ロボット肝切除(RLR)では実現できない腹腔鏡肝切除(LLR)にはいくつかの技術が開発されています。体外および体内プリングル技術は血流を適切に制御する技術がこれまでに説明されており、それぞれに長所と短所がありますが、ロボット手術では、主診外科医が大規模な出血時にベッドサイドで止血帯を作動したり、不必要な虚血時間を制限したりできるわけではありません。これは患者にとって大きなリスクをもたらします。通常、ベッドサイドにはジュニア外科医やレジデント、あるいは資格を持つ外科技師のみが連携するため、体内技術の方がより望ましいです。9,10,11,12,13,14,15 .MILSにおける完全に体内でのプリングル操作が報告されている中で、ロボット手術の物流を考慮することはほとんどありません。RLRが現在MILS13、14、15の大部分を占めているにもかかわらずです。2026年のアメリカ消化器・内視鏡外科医協会(SAGES)のマニュアルでも、体外および体内技術が記述されていたものの、ロボットによるプリングル法16の具体的な言及はありませんでした。

腹腔鏡切除に一般的に用いられる体内技術は、追加の12mmポートと、盲目かつ鈍いように器具を挿入し、臍帯テープ、複雑な環状システム、固定クリップの使用、またはウィンスロー孔にフォーリーカテーテルを通す方法で、門脈構造への偶発的な損傷のリスクを高め、いくつかの問題を引き起こします。まず、フォーリーカテーテルは赤いゴム製の間欠性尿路カテーテルよりも摩擦が大きいことが多いです。次に、フォーリーカテーテルの2つの側面穴のいずれかを通すのは、バルーンの位置や追加の側面穴、またはジェル潤滑剤の配置によってより困難になることがあります。第三に、手術用クリップの必要性は門脈構造への損傷リスクが高まり、装着や除去にかかる時間が長くなります。Fernandezらは、LLR中に使用するためのフォーリーカテーテルを用いた類似のフッキング技術を説明し、ハンズオフアプローチを含むもので、このプロトコルは腹腔鏡的補助やクリップ10、12、14の使用を必要とせず、主治外科医がロボットコンソールから指示する完全体内のロボットアプリケーションに拡張しています。15、17。

本論文の目的は、手軽に入手可能な外科用器具(標準的な携帯サイズの14-16 Fr赤色ゴム間欠尿カテーテル)を用いて、低侵襲肝切除術中の肝血流を制御するロボット適応技術の動画を紹介することです。この技術は、私たちの知る限り、これまでロボット手術で用いられることが記載されておらず、大きな費用負担や手術技術の変更、切開や新しい装置の追加なしに、体内プリングル法の実施が容易になる可能性があります。

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プロトコル

eIRB 27976に基づき、オレゴン健康科学大学の機関審査委員会に決定申請が提出され、受理されました。術中の映像を使用する際はインフォームド・コンセントを取得しました。手術の手順の一部は ビデオ1でご覧いただけます。

1. 術前準備

  1. 麻酔誘導後、患者をロボットベッドに固定し、左側をやや下にして逆トレンデレンベルク約20°の位置に置きます。
  2. 外科医が好む方法を用いて、気腹を形成し、カメラポートを右鎖骨中部の臍の高さより少し上に2番目のロボットアームとして挿入します。右前腋窩線にR1、左鎖骨中軸線にR3、左前腋線にR4を挿入します。

2. 投げ縄の製作

  1. 体内プリングル装置を作成してください。無菌の14-16 Fr赤色ゴム製カテーテル装置を入手し、カテーテルをアイレット端から15〜20cmの位置で切ります。じょうごの端を切り落とし、分離した漏斗の部分を幅に半分に切り、投げ縄の首を作ります。首を赤いゴム製カテーテルの15〜20cmの部分の上に当てます。カテーテルの遠位端を首にループさせて、密閉型投げ縄を作ります( 図1参照)。
  2. 腹部への挿入準備をしてください。首を締めて投げ縄のサイズを小さくしたり大きくしたりし、適切なフィット感と動きやすさを確保しましょう。カテーテルを患者に挿入する前に、ループを外し、首をカテーテルの直線部分に少し当てて挿入準備を整えてください。

3. 外科的アプローチ

  1. ループのないカテーテルをアシスタントポートまたは12mmロボットポートのいずれかから患者体内に挿入します。
  2. 肝十二指腸靭帯を切り離してください。手術視野を塞ぐ癒着を除去し、弛緩部を切開して肝十二指腸靭帯を露出させます。ウィンスローの孔に十分にアクセスするために、肝十二指腸靭帯を必要なだけ骨格化します。
  3. プリングル用の投げ縄を置く。カテーテルの直線部分をウィンスローの孔と肝十二指腸靭帯の周りに通します。R3の器具を引っ張って投げ縄の首をつかみ、鉗子が他の素材を掴めるようにします。カテーテルの直線部分の内側および側面をR3の器具に手渡し、カテーテルを投げ縄の首にループ状に通します。肝流の適切な停止と回復を確保するために、必要に応じて投げ縄の首を締めたり緩めたりしてください( 図2参照)。

4. 術後のステップとケア

  1. 外科医が体内血管制御を必要としなくなった場合は、ロボットポートまたは腹腔鏡補助ポートのいずれかから赤いゴム製カテーテルを抜き戻します。
  2. ロボットをドッキング解除し、ロボットポートの切開部を埋設した皮下吸収性縫合糸で閉じます。
  3. 臨床的な疑いに基づいて術後のヘモグロビン/ヘマトクリットを調べてください。

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結果

このプリングル法を赤いゴムカテーテルを用いて実施する方法は、主治外科医による継続的なコントロールを確保し、ベッドサイドアシストの調整と適切な締め付け技術の欠如による誤差を最小限に抑えます。過去3年間で、この赤色のラバーカテーテル投げ縄技術を用いて、平均年齢47.8歳±15.5歳、平均BMI33.2±6.1)の患者が合計8名の患者がロボット肝切除術を受けました。一方、他のプリングル技術を用いた患者は12名(平均年齢62.9歳±16.4歳、平均BMI31.5 ±10.3)でした(表1参照)。そのうち3人(15%)は肝転移性疾患と一次診断され、8人(40%)は一次胆嚢疾患、9人(45%)は一次肝疾患と診断されました(表2参照)。赤いゴムカテーテル技術と他の手術法の間に手術時間に有意な差はなく(255 ± 69.9 対 220 の ± 96.9、p = 0.36)、赤いゴム製カテーテル技術の患者では術中の輸血を必要としませんでした。この方法は、主治外科医がロボットコンソールに留まる間に適切な閉塞を施し、主治外科...

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ディスカッション

肝血管制御はすべての肝切除アプローチにおいて極めて重要です。しかし、RLRは従来の腹腔鏡手術の要件とは異なり、上級外科医の自律性に関する特有の課題を提示します。間欠的プリングル法は肝切除時の出血を制御する効果的かつ安全なメカニズムであることが示されていますが、これをロボットコンソールでの体内技術への応用はまだ標準化されていません。

提案された回路図を用いてすぐに入手可能なツールを用いる本法は、文献で述べたラッソ操作法を独自の形で実現し、滑りなく適切な締め付け、閉塞解除の時間的敏感性、そして上級外科医に依存する使用能力を実現し、術中の出血や不必要な虚血時間の短縮が可能になる可能性があります。 他の従来の手法では15に及ばなかったのに対し、

このプロトコルの重要なステップには、手術助手による投げ縄の作成、または主治医がロボットコンソールに座る前に主治医が行うこと、および...

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開示事項

著者たちは何も明かすことはありません。

謝辞

著者らは、本論文で記述された動画および独自の方法論を提供したパトリック・ワース博士に感謝します。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
14-16 Fr 万能尿道カテーテルバード277716柔らかい赤色ゴム尿道カテーテル
カディエール鉗子R2外科手術420049, 470049左手に使われる主なロボット器具、肝十二指腸靭帯のカテーテルの位置
メリーランド双極鉗子R2外科手術420172, 470172右利き用のロボット機器で、漏斗端をラッソ締め付け器として位置づけるために使われました
永久電気焼灼フックR2外科手術420183, 470183接着クリアリングに使用される焼灼フック

参考文献

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