「穴の開きと喉の閉塞の緩和」四段階鍼治療法と運動イメージ療法の統合

サマリー

本研究は、脳卒中後の嚥下障害に対して、4段階鍼治療法と運動イメージングを組み合わせたものを評価します。結果は嚥下安全性と経口摂取量に有意な改善を示しています。このプロトコルは、臨床リハビリテーションのための標準化された多標的介入を提供します。

要約

脳卒中は障害率が最も高い疾患の一つであり、多くの場合、複数の機能障害と関連しています。これらの中でも嚥下障害は比較的一般的な合併症で、発生率は30%を超えています。PSDは栄養失調、脱水、誤嚥性肺炎を引き起こすだけでなく、入院期間を延長させ、患者の生活の質を著しく低下させます。「開口と喉閉塞緩和」4段階鍼治療法(中医療法)と運動イメージ(MI)療法はどちらもPSDに効果的です。しかし、この特定の鍼治療技術を心筋筋痛と組み合わせることの有効性はまだ明確ではありません。本研究は、PSDリハビリテーションにおける「開口と喉閉塞緩和」4段階鍼治療法と心筋療法を統合することの安全性と有効性を調査することを目的としています。患者は2つのグループに無作為に分けられました。対照群は標準的なリハビリテーションを受け、治療群は標準治療に加えて鍼灸と心筋膜炎の併用療法を受けました。アウトカムは、嚥下検査(WST)、機能的経口摂取量尺度(FOIS)、浸透-吸引尺度(PAS)を用いて評価されました。結果は、治療28日後にWSTおよびPASスコアが治療前レベルと比較して両群で低下した一方で、FOISスコアが上昇していることを示しました。さらに、治療群のWSTおよびPASスコアは対照群より低く、FOISスコアは統計的に有意な差( P < 0.05)で高くなっていました。治療群は、看護師・患者満足度看護尺度(NPSNS)の3つの側面、すなわち医療専門職レベル、臨床治療効果、総合満足度で対照群より高いスコアを得ました。これらの差は統計的に有意であった(P < 0.05)。しかし、ハードウェア環境構成と医療サービス経験の2つの次元で、両グループ間で統計的に有意な差は認められませんでした(P > 0.05)。これらの結果は、嚥下機能の向上と漏れ・誤嚥の最小化における併用治療法の有効性を示しています。

概要

脳卒中は長期的な障害の主な原因であり、しばしば脳卒中後嚥下障害(PSD)として現れ、^生存者の30%以上に影響を及ぼします。嚥下困難は、患者の栄養失調、脱水、誤嚥性肺炎などの深刻な結果をもたらすだけでなく、入院期間を大幅に長引き、医療負担を増大させ、患者の生活の質や心理^的健康を著しく損なう2。現在、脳卒中後の嚥下障害の治療法は主に神経筋電気刺激(NMES)、嚥下機能トレーニング、およびさまざまな代償的戦略を含みます^。しかし、これらの従来の手法は、局所的な筋肉収縮に重点を置き、中枢神経制御の根本的な障害や感覚^{運動統合の}本質的な要件に対処していないため、最適とは言えず、回復期間が長引くことが多い4。臨床データによれば、皮質-球根フィードバックループを回復しなければ、末梢刺激だけでは慢性症例において持続的な機能回復が得られない可能性があります⁵。

近年、運動イメージング(MI)は脳の前運動皮質および感覚運動皮質を活性化することで嚥下機能の向上に潜在的価値があることを示しています。しかし、その正確なメカニズムや治療最適化についてはさらなる調査^{が必要です。}この「トップダウン」アプローチを補完する形で、鍼治療は多目標的な^{規制効果により}ますます利用されています^8,9。証拠は、鍼治療が咽頭筋の緊張を調節するだけでなく、脳由来神経栄養因子(BDNF)の発現を促進し、皮質の興奮性を調節することで、嚥下ネットワークの構造的および機能的再編成を促進することを示しています(^10,11)。具体的には、「穴を開けて喉の閉塞を和らげる」四段階鍼灸法は、特定の経穴の組み合わせを刺激することで嚥下機能を向上させ、「脳を覚醒」し、協調した運動パターンを回復させます¹²。従来の介入とは異なり、この相乗プロトコルは^MI13による「トップダウン」神経活性化と、鍼治療¹⁴による「ボトムアップ」多ターゲット調節を統合しています。皮質髄膜経路の神経可塑性を促進し、咽頭の協調を回復させることで、この「中枢-末梢-中心」(CPC)閉ループ戦略はより強力な調節機構を提供します¹⁵。

臨床的観点から、この統合プロトコルの適用可能性は慎重な検討に値します。このアプローチは、心筋梗塞に十分な認知的明晰さを持ちながらも、従来の理学療法単独での反応が限定的である亜急性脳卒中患者に特に有益である可能性があります¹⁶。しかし、いくつかの制約を認識する必要があります。すなわち、「トップダウン」成分の有効性は患者の認知状態や精神集中力に大きく依存するため、重度の認知障害や失語症の患者への使用が制限される可能性があります¹⁷。さらに、専門的な鍼治療の実施には、正確な経穴の位置化と刺激強度を確保するための臨床的専門知識^{が必要です。}

したがって、本ランダム化比較試験(RCT)は、この統合アプローチの有効性と安全性を評価し、PSDリハビリテーションへの応用に関する臨床的証拠の確立を目指しています。

プロトコル

この研究プロトコルは、浙江省通徳病院倫理委員会が承認した倫理指針(プロジェクト番号:2024-047(K))に厳格に従って実施されました。参加前にすべての患者またはその法的代理人から書面によるインフォームドコンセントを取得し、匿名化されたデータの使用および公開の許可を確保してください。使用される材料や器具の詳細な仕様については 、材料表 を参照してください。

1. 研究デザイン

1. ランダム化:コンピュータベースの乱数生成器を使ってランダム割り当てシーケンスを生成します。封印は連続番号の不透明封筒に封印され、割り当ての隠蔽性を保つ。
2. 盲検:治療や評価とは無関係に、配列を管理するために指定されたスタッフを割り当てます。介入期間中、グループ課題にマスクを着用し、シングルブラインド環境を維持してください。
3. 統計解析を行う
   1. 連続データを平均±標準偏差(x̄ ± s)として報告します。グループ間の違いを比較するには独立標本t検定を用い、グループ内比較にはペアサンプルt検定を用いましょう。カイ二乗検定(χ2)を行い、誤嚥咳や窒息の発生率を含むカテゴリデータを解析します。
   2. カウントデータはパーセンテージ(%)で提供してください。適切な場合は、カテゴリ変数のグループ間比較にはフィッシャーの正確検定または連続性補正を用いてください。統計的有意の閾値をP < 0.05に設定します。
   3. 嚥下困難の重症度、梗塞部位、梗塞範囲などのベースライン変数を調整し、薬の使用歴や病歴を考慮して共分散解析を行います。
   4. 交絡変数がスコア変動に与える影響を評価するために多重回帰分析を実施します。すべての統計モデルに対して、有意水準P<0.05を維持してください。

2. 参加者の採用

注:2024年1月から2025年3月までに浙江省通徳病院のリハビリテーション医学センター、神経科、脳神経外科の外来または入院部門からPSD患者60名を募集してください。コンピュータ生成の乱数表を用いて、60人の適格患者をランダムに対照群または治療群に割り当てます(n=30名ずつ)。

1. 以下の式を用いて、サンプルサイズが十分であることを保証するためにパワー分析を行います。
   N = ()²
   αを有意水準、βを検定力、Nを各グループに必要な患者数と定義します。注意:α = 0.05および1-β = 0.80を用いてパワー解析を行います。20%の中途脱落率を考慮し、各グループあたり最低25件の完了症例を確保するために、各グループあたり30名の患者を登録します。
2. 以下のすべての条件を満たす患者も含めてください:
   1. 「脳血管疾患の予防および治療ガイドライン(2024年版)」に記載された脳梗塞の診断基準を満たすこと19.
   2. 片脳皮に病変が限定された初めての脳卒中患者。
   3. 嚥下困難の期間は1ヶ月から6ヶ月です。
   4. 年齢は25歳から80歳で、意識は完全にあり、基本的な認知能力を有しています。
   5. 治療前の嚥下機能評価で中等度から重度の障害が示されました[水嚥下検査(WST)グレード3-5]。
   6. バイタルサインは安定し、開放性頭蓋損傷はなく、体系的な治療が受けられる身体的にも対応可能。
3. 以下のいずれかの症状を呈している患者は除外します。
   1. 再発性脳梗塞の病歴。
   2. 口咽頭の構造異常、他の神経疾患(例:パーキンソン病)による嚥下障害、または併存する全身疾患を訴える患者。
   3. 頭蓋骨の欠損や標準化された治療プロトコルを遵守できない患者、
   4. 精神的または心理的障害、または重度の認知障害と診断された患者。
   5. 片側性空間放置症候群やその他の高レベルの皮質機能障害を示す患者。
   6. 凝固機能障害や出血傾向のある患者。

3. リハビリ治療計画

1. 従来型嚥下リハビリテーショントレーニング
   1. 基本機能活性化:口腔感覚活性化トレーニングを通じて行われます。
      1. 冷刺激:氷水に浸した綿棒(4〜5°C)を口蓋弓、舌の付け根、後咽頭壁に各部位5秒、1回のセッションで3回塗布します。
         注意:チェックポイント - 反射的嚥下の開始や咽頭壁の局所的な筋肉の痙攣を観察し、感覚活性化を確認します。
      2. 振動刺激:電動歯ブラシを60Hzにキャリブレーションします。機器の「低強度」モードを選択して、持続的な刺激を確保し粘膜損傷を防ぎます。
      3. 味覚のトリガー:レモングリセリン綿棒(pH≤3.5)を舌の前方3分の2に当て、1セット3回の自発的な嚥下動作を誘発します。このトレーニングの総時間は5分以内にコントロールできます。
   2. 筋群強化:咀嚼型の筋肉群運動を通じて行われます。
      1. 抵抗トレーニング:シリコーンチュースティック(硬度50ショアA)を臼歯部に置き、1回の繰り返しで10秒ずつ等尺性収縮を行い、両側に5回ずつ繰り返します。
      2. 動的トレーニング:開口・閉口の動き(下顎可動域≥3cm)を行い、メトロノーム(0.5Hz)と連携して速度をコントロールし、1セットに10回行います。このトレーニングの総時間を4分以内にコントロールしてください。
   3. 嚥下パターンの再構築:シェイカー療法、マサコテクニック、メンデルゾーン法を以下のステップに従って行います。
      1. シェイカー療法20:患者に仰向けになり、頭を持ち上げてつま先を見るよう指示します。肩が地面に触れないように注意してください。45秒維持、60秒休憩、そして3回繰り返します。その後、ヘッドリフトとダウンサイクルの動き(首の屈曲30°→0°)を1セットに15回行い、セット間は30秒の休憩を取ります。
      2. 正子テクニックトレーニング21:嚥下中は、舌を歯の間に少し回収めるか、セラピストに舌の一部を手動で前に引っ張ってもらい、後咽頭壁を前方に収縮させます。コントロールが限られている患者には、舌圧子を使って舌の位置を安定させ、高前母音/i/を発音して喉頭の上昇を促進します。ガーゼで舌の前方3分の1を口の外側に突き出し、1回の繰り返しで5秒間固定します。
         注意:チェックポイント - 嚥下時に甲状腺軟骨を触診し、上側および前方側の明確な外側の外動を確認し、効果的な咽頭収縮機能を示します。セットごとに8回の繰り返しを行います。
      3. メンデルゾーン戦略トレーニング22:嚥下中に人差し指で甲状腺軟骨を押さえ、3〜5秒間その姿勢を積極的に維持するよう指示し、1セットに6回実施します。このリモデリングトレーニングの総時間を11分以内にコントロールしてください。
2. 嚥下動作イメージトレーニング
   1. イメージトレーニング前の準備
      1. 患者の状態を評価し、画像トレーニングの適性を判断します。
      2. 画像トレーニングの原則や治療過程での可能な反応について詳細に説明し、患者からインフォームド・コンセントを得てください。
   2. 画像トレーニングの開始
      1. 患者に標準化された食事のデモンストレーションビデオを案内します。そこでは調理器具の使用、唇の閉じ方、喉頭の上昇を伴うボーラス推進、口腔洗浄が描かれています。
      2. ビデオを3回ループ再生し、参加者に各ステップをシミュレートさせるよう導きます。
         注意:チェックポイント - 動画に示されたボーラス推進に対応する参加者の唇と喉頭の動きを視覚的に確認してください。
      3. 3ラウンドの観察とシミュレーション演習の後、参加者に仰向け姿勢を取るよう指示します。
      4. 同時に、教育ビデオのオリジナル音声を再生します。
      5. 参加者に音声で提示された口頭の手がかりに基づいて心肌筋を再現するよう指示します。
      6. 音声プロンプトに従って、嚥下認知再現トレーニングを3回行います。嚥下動作イメージトレーニングを1日1回、週5日実施し、4週間の期間を1回の治療コースに含みます。
3. 「穴を開けて喉の閉塞を和らげるための4段階鍼治療」
   注:「開橋麗言(開橋麗言)」は中国の伝統的な医療の治療原理です。「開口部を開く」とは感覚器官や神経機能を回復させることを指し、「喉の閉塞を緩和する」とは、嚥下障害の治療のために詰まりを取り除き、喉の機械的機能を回復させることを指します²³.
   1. 鍼治療前の準備
      1. 患者の状態を評価し、鍼治療の適性を判断してください。
      2. 鍼治療の原理や、施術中の潜在的な反応について詳しく説明してください。患者には、不快感があればすぐに鍼灸師に報告するよう助言してください。患者からインフォームド・コンセントを取得しましょう。
   2. 鍼治療のステップ
      1. 患者の体位調整
         1. 患者には快適な姿勢で座るか横になるよう指示します。
         2. 注射部位を露出させ、刺す前に必ず清掃と消毒を行ってください。
      2. 頂点および側頭領域の水平ニードリング
         1. 0.30mm×40mmの針を使ってください。前側頭線(ゾーン1)、側頭線(ゾーン2)、延髄の表面突出部(ゾーン3)に水平針刺しを行います。
         2. 針を深さ25〜35mmに差し込み、200回転/分を超える速さで速いねじり技術を適用します。
         3. 各ゾーンを2分間刺激します。針を30分間保持し、10分ごとに追加の刺激を行います。
      3. 後咽頭壁の穿刺
         1. 綿棒3〜4本を使って舌の後方3分の1を圧迫し、咽頭粘膜を完全に露出させます。
         2. 0.35mm×50mmの針を使い、「スポットプッキング」技術(素早く挿入し、即座に抜く)を後咽頭壁に3〜5回行います。軽度の嘔吐反射や微量出血(1〜2滴)を引き起こす刺激強度を目指してください。
      4. 「ジンジンとユイェポイント」での流血
         注:「ジンジンとユエ」は舌下静脈の口内にある経絡外鍼穴です。これらのポイントを刺して軽度の出血を誘発することは、脳卒中後患者における熱を浄化し、唾液生成を促進し、舌の運動機能を回復させる古典的な技術です^23。
         1. 患者に舌を上にカールさせるよう指示します。
         2. 綿棒で舌を押さえてください。
         3. 0.35mm×50mmの針を使って、舌の下の2つの血管を素早く刺します。処置後はすぐに針を抜いてください。
      5. 「3つの咽頭ポイント」でディープニードリングを行います
         注:「三つ咽頭穴」(燕三真)は、球麻痺や嚥下障害の治療に特化して開発された有名な現代鍼灸の組み合わせです。通常、主骨を上連泉とし、さらに両側に位置する2つの穴(舌骨上筋¹²)を標的としています。
         1. 上連泉点(甲状腺軟骨の上1寸、首の正中線のくぼみ)を特定します。長さ0.30mm×75mmの針を使い、舌の付け根に向かって50〜65mmの深さで直接挿入します。
            注:「上蓮拳」は主に舌下核¹⁰が制御する筋群を対象とした失声、唾液分泌、嚥下障害の治療に用いられる経絡外鍼灸です。
         2. 両側の側端(上連泉から0.8度外側)は、針を正中線に45°傾けて50mmの深さまで挿入します。持ち上げて突き刺す操作を適用してください。
            注意:チェックポイント - 患者が局所的な痛みまたは「脱気」感覚が喉に放散していることを口頭で確認してください。針の操作中に舌の根元がわずかに持ち上げられているか観察し、目標の筋肉層に到達しているか確認してください。針を30分間保持し、その間に2回刺激します。「脱気」は一般的に「気の到来」と訳され、患者が経験する特定の身体感覚(局所的な痛み、しびれ、重さ、膨張感など)を指し、針が標的となる生理学的および神経学的経路に効果的に作用していること^{を示します。}
      6. 治療の結論
         1. 治療終了後は、鍼を指定された鋭利器容器に安全に処分し、医療廃棄物は定められたプロトコルに従って管理してください。
         2. 患者の肌を洗浄し、治療期間、患者のフィードバック、関連する観察点などを詳細に記録してください。
      7. 治療管理計画
         1. 「開口と咽の閉塞緩和」4段階鍼治療を1日1回、週5回、4週間にわたり全て実施し、1つの治療コースを完成させます。
4. 治療中の注意事項
   1. 治療過程を通じて患者と積極的にコミュニケーションを取り続けてください。患者のニーズや感情的な懸念に迅速に対応しましょう。
   2. 治療前に、鍼治療部位の赤みや軽度の出血などの副作用の可能性について患者に伝え、適切な管理戦略について指導してください。
   3. 鍼治療後は、汚染リスクを最小限に抑えるために、治療部位を少なくとも4時間は乾燥させてください。

4. アウトカム評価

注意:評価は1日目、14日目、28日目に予定してください。すべての臨床評価は同じ盲検医師が行うようにしてください。

1. 治療前後に両グループで嚥下機能検査(WST)を実施し、嚥下中の水流制御能力を評価します。
2. 治療前後の両グループにおける機能的経口摂取量尺度(FOIS)スコアを評価し、経口給餌能力を判断します。
3. 治療前後の両グループに対して挿入-吸引尺度(PAS)スコアを評価します。この評価はビデオ透視嚥下検査の結果に基づいて評価し、それに応じて評価してください。

結果

本研究には合計60名の患者が募集され、無作為に2つのグループに分けられ、各グループ30名が対象となりました(図1)。対照群は従来のリハビリ治療を受け、男性20名、女性10名で構成され、平均年齢は52.69歳±10.34歳、疾患期間は3.52±0.63か月でした。治療群は「開口と喉閉塞の緩和」4段階鍼治療法と心筋筋膜炎トレーニングの複合療法を受け、男性18名、女性12名で構成され、平均年齢は53.57歳±11.28歳、疾患期間は3.48か月±0.71か月でした。性別分布、年齢、疾患期間に関して両群間で有意な差は認められませんでした(P > 0.05)。安全性に関しては、研究中に深刻な有害事象は発生しませんでした。

両患者の治療前後のWST評価の比較
結果は、治療前後の対照群および治療群の両方で、WSTスコアに有意な変化を示しました(表1)。対照群では、治療前の平均WS...

ディスカッション

脳卒中後嚥下障害(PSD)は、中枢神経経路および末梢神経経路の両方に損傷^{をもたらします。}皮質嚥下中枢および下行路の病変は咽頭筋の運動協調不全を引き起こし、嚥下開始の遅れや誤^{嚥リスクを引き起こし}ます。臨床的には、喉に食べ物が溜まり、窒息のリスクが高まり、誤嚥の可能性が高まるなどとして現れます^。解剖学的研究はさらに、舌の動きの制限や軟口蓋の異常な機能がボーラス推進障害に寄与する重要な要因であることを示しています^26,27。単一モーダリティのNMESと比較して、この統合プロトコルは嚥下反射アークをより包括的に関与させています。NMESは標準化を促進しますが、この多ターゲットアプローチは反射的嚥下のトリガーにおいて優れた精度を提供します。^3,7

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
鍼治療針	華佗	0.35 & times;50mm	後咽頭壁の刺し穴および舌下放血+1に使用されます
鍼治療の針など、	華佗	0.30 & times;40mm	頂点/側頭領域の水平ニードリングに使用されます
鍼(長く)	華佗	0.30 & times;75mm	「三つの咽頭ポイント」でのディープニードリングに使用されます
コンピュータ	H3C	H3C X5-020s	モーターイメージの標準化された食事デモンストレーション動画の再生に使用されます
電動歯ブラシ	ベア	CCSY-62	口腔内の振動刺激(60Hz)
IBM SPSS 統計ソフトウェア	IBM社、アメリカ	バージョン26.0	データ分析および統計に使用
レモングリセリン綿棒	一般医療供給者	10113507084228	pH & le;3.5;味覚刺激に使われる
メトロノーム	メトロノーム	メトロノーム	動的トレーニング中の速度(0.5Hz)を調整するために使用されます
不透明包絡	デリ	DL35612	割り当て隠蔽(ランダム化)に使用
シリコーンチュースティック	一般医療供給者	10196923335746	硬度 50 ショアA;レジスタンストレーニングに使用
舌圧子	ハイノート	150mm×18mm	正子技法で舌を安定させるために使われる
ビデオ透視機器	最長	LGT-5500	VFSSおよびPASスコア評価に使用