トラベキュートームトンネリングトラベキュロプラスティ(3T):原発性開放角緑内障に対する段階的な手術プロトコル

サマリー

このプロトコルは、小梁管トンネリング小梁形成術(3T)を説明しています。これは、小梁切開、シュレム管(SC)拡張、緊張縫合を含み、生理的な水流を回復するための低侵襲緑内障手術であり、非比較症例シリーズを伴います。

要約

原発性開放角緑内障(POAG)は、病変進行を遅らせるために持続的な眼圧(IOP)低下が必要です。従来のろ過手術は効果的であるものの、重大な組織損傷、術後の合併症、長期的な瘢痕化を伴います。低侵襲緑内障手術(MIGS)はより安全な代替手段を提供しますが、眼圧の不完全減少やシュレム管(SC)の長期的な構造的不安定性により制限される可能性があります。

小梁骨トンネル小梁形成術(3T)は、小梁網(TM)構造を保持しつつ、生理的な水性流出を回復させるために設計された新しいMIGS技術です。この手術は、トラベキュロトームを用いた小梁開窓、粘弾性によるSC拡張、そして長期的な管の開通を維持するための張力縫合の挿入の3つの主要なステップから成ります。この記事では、3T手術のためのステップバイステップの手術プロトコルと、それに伴うトレーニングビデオを提供します。単一施設の非比較症例シリーズの代表的なアウトカムは、3Tが有意な眼圧低下、抗緑内障薬の依存度低下、低合併症率と関連していることを示している。このプロトコルは、3Tの標準化された臨床実装を促進し、低侵襲緑内障手術を行う外科医にとって実践的な教育リソースを提供することを目指しています。

概要

緑内障は世界的に不可逆的な失明の主な原因であり、POAGが最も多い亜型です。3T手法は、小梁メッシュ(TM)の機械生物学的ポンプ理論に基づいており、TMはその機械的微小環境に応答する生体力学的構造として記述されます^。このシステムの構造的および機能的完全性は、TM細胞および組織の生物学的特性によって維持されています^。単一施設の症例シリーズからの予備的結果は、3Tが有意な眼圧低下、薬物依存の減少、低合併症率と関連していることを示しています³。高眼圧は疾患進行の唯一修正可能なリスク因子として残っています^。トラベクレクトミーは長らくPOAGの外科的ゴールドスタンダードとされてきましたが、その制約—重大な組織損傷、高い合併症率、長期的な瘢痕リスク—が、より安全な代替案の模索を促しています^5,6。

MIGSは、組織破壊を最小限に抑えつつ、生理的な水流を回復させるというより安全な選択肢を提供します。しかし、既存のMIGS技術には明確な限界があります。GATTは実質的に眼圧を下げますが、円周方向のTM切開が必要であり、そのためTM損傷がかなりあり、尿症や炎症の発生率が比較的高いと^{されています。}対照的に、CPおよびABiCはTMアーキテクチャを保持しますが、流出拡大が限定的であるため眼圧減少は控えめであり、後期SCの崩壊や再閉合のリスクがあり、長期的な転帰を損なう^{可能性があります。}

これらの制約に対処するため、対応著者の王寧利教授が3Tを開発しました。3Tの設計は、TMの機械生物学的ポンプ理論に基づいており、TMを機械的^微環境に応答する生体力学的ポンプとして概念化しています。この処置は3つの重要なステップから成り立っています:(1) トラベキュロトミー(TM切開をして流出経路を確立すること);(2) トンネル成形—粘弾性材料を用いたSCの拡張;および(3) トラベクロプラスティ(持続的な支持を提供するためにSC内に張力縫合を挿入する術)。

テンション縫合は、2つのメカニズムを通じて結果を改善すると期待されています。(a) SCの物理的通融性を維持し、遅発性崩壊を防ぐこと;(b) 機械的張力を発生させ、機械生物学的経路を通じてTM細胞の活動を高めること、これによりTMの生体力学的^{ポンプ機能の}維持に寄与する可能性がある。GATTと比べて、3Tはより限定的なTMの撹乱を実現し、出血や炎症を抑える可能性があります。ABiCと比べて、テンション縫合糸はSCの崩壊を防ぐ耐久性のある解決策を提供します。

その設計に基づき、3TはTM構造を維持しながら眼圧低下が必要なPOAG患者や、白内障摘出とシームレスに統合可能な複合白内障手術を受ける患者に適しています。 この記事では、3T手術のステップバイステップの手順と専用のトレーニングビデオを提供し、標準化された臨床実施を促進し、臨床医のための包括的な教育リソースとして機能します。

プロトコル

このプロトコルは成都統合中医・西医病院倫理委員会(2024.XJS.005)から承認を受けました。臨床試験登録は完了しており、登録番号はChiCTR2500099671です。教育目的のビデオ制作前に、すべての患者からインフォームド・コンセントが取得されました。

1. 参加基準

1. 以下の参加基準を用いてください:インフォームドコンセント署名時の年齢18歳から75歳(含む)、すべての性別;最大耐性内科治療にもかかわらずPOGが21 mmHg>、手術的適応を示しました。緑内障手術歴や眼内障手術歴がなく、角膜鏡検査・画像診断(UBM/AS-OCT)でSCが完全に確認されたこと。許容される手技には、SLTおよび結膜下インプラントの除去が含まれます。手術を受ける意思を確認し、術前・術後のすべての検査を完了すること。

2. 除外基準

1. 角膜不透明度や構造角異常があり、明確な角角鏡下の可視化や安全な外科的操作が困難な患者は除外すること。眼の外傷や手術歴があり、SCの完全性を損なう可能性がある場合(画像診断(UBM/AS-OCT)で管が開孔かつ構造的に無傷であることが確認された場合;画像診断で根管の完全性が確認されない限り、GATT/iStentの埋め込み/小梁切除術を受けています。末期緑内障または進行性緑内障は、最大限の医療治療にもかかわらず制御が不十分な場合;眼圧に影響を与える疾患(例:甲状腺眼疾患、ぶどう膜炎)などの禁忌;視野を損なう併存疾患(例:神経障害、頭蓋内腫瘍);重度の心肺疾患または進行した悪性腫瘍;術前・術後検査の不完全、妊娠または授乳、または研究者が登録を除外すると判断したその他の基準。

3. 術前準備

1. 患者の身元を確認し、書面によるインフォームドコンセントを取得してください。術前定期検査を行い、人体計測(身長、体重)、バイタルサイン(体温、血圧)、ランダムな血糖測定などを行います。
2. 血液学的パラメータ(全血球計数)、生化学的プロファイル(肝臓および腎機能検査)、感染症スクリーニング(B型肝炎血清学、凝固検査、炎症マーカー)を含む検査評価を行います。隠匿性眼表面感染を排除するために涙管洗浄を行います。
3. 手術眼に標準化された手術部位マーキングプロトコルを用いて誤った処置を防ぎます。

4. 3T手術の手術技術

1. ピロカルピン点眼薬を3回、術前30分間隔で10分間隔で投与し、瞳孔を収縮させます。
2. 全身麻酔を投与してください。局所麻酔を投与する場合は、球門周囲麻酔と局所麻酔の両方を投与します。不十分な場合は、1%リドカイン(0.1–0.2 mL、希釈1:1)を補足します。緑内障患者には失明リスクがあるため、眼球後ブロックには注意が必要です。
3. 手術用マーカーを使って角膜のリバス時計の時間を示します:右目は3時から7時、左目は6時から10時。切開部位を明確に特定するためにメスの刃を染めてください。
4. 10-0ポリプロピレンIOL縫合糸の1本を12cmの長さにトリミングし、湾曲した針を保持します。
5. 患者に対して側頭側、または上側頭側の位置に立ちます。顕微鏡を眼に対して外側に30〜45度傾け、患者の頭を鼻向き/下側に傾けます(マイクロカテーテル挿入前に調整可能)。
6. カテーテルの挿入と縫合張力に関する術中の指導
   1. カテーテルがSCに入ると、角錐鏡検査中に正しい位置にあると考え、SCへの正しい挿入が明確に見えると考えてください。これはGATT手順におけるカテーテル操作と同じです。
   2. マイクロカテーテルの先端にはマーカーがあり、その位置は微カテーテルがSCを通過する際に見える。前進時に抵抗が見られた場合(SC閉塞の兆候)、前進を止め、マイクロカテーテルを抜き、小梁網目切開から反対方向への前進を試みます。
   3. 閉塞の触覚や視覚的な手がかりを探す:カニュレーション中にSC閉塞が起こると、抵抗がはっきりと感じられ、マイクロカテーテルの先端マーカーは動きません。
   4. 標的縫合の張力 は相対的な定量的な概念です。結び目をつける前に、前腔を浅くし、眼圧を下げる;結び目を結ぶときは、縫合糸を優しく締めます。前方チャンバーが再形成され、IOPが回復すると、縫合糸は一定の張力を得て、小梁ポンプの機能とともに動くことがあります。最終的な成功した構成は、結び目がシュヴァルベ線(SW)の上に位置し、縫合糸がSCルーメン内にあるときに達成されます。
7. 前房の安定性維持
   1. 適切な量の粘弾性を用いてチャンバーの深さを維持し、崩壊やデセメ膜剥離を防ぎます。
   2. 視界が遮られる場合は、希釈したエピネフリン(1:10)を前腔に注入して止血し、その後洗浄して視界を回復させます。
   3. 角膜がクリアで開角、瞳孔が収縮していること(ピロカルピン前処理付き)を確保し、小梁網目とシュレム管の最適な角膜鏡下可視化を行います。
   4. 複合手技では、前方室が深くなる可能性があるため、顕微鏡の角度と角状レンズの位置を摘出後に調整し、角度の可視化を最適化します。

5. 主要な操作ステップ(図1参照)

1. 下側頭辺縁(右目)または上鼻腔辺縁(左眼)に補助15°のナイフ切開を行い、粘弾性注射を用いてIOPを約30 mmHgに上げ、その後上側頭または側頭辺縁に1.8mmの透明角膜主切開を施します。
2. 補助切開部でマイクロカテーテルを事前に装填してください。
3. 小梁刃を使って下鼻または鼻のTMとSCの内壁に2mmの切開を入れます。
4. 切開部を粘弾性で拡張し、通位を維持し、マイクロカテーテルの通過を容易にします。逆流が発生した場合は、粘弾性でそれを置き換え、マイクロカテーテルの挿入を容易にします。
5. マイクロカテーテルの先端を反時計回りにSCに挿入し、2〜3クロック位置ごとに粘弾性を投与して道を拡張します。360°一周した後、カテーテルを切開部位から約1時計位置、SCの外側に進めて外出を容易にします。
6. 二次補助切開を行い、カテーテル先端(~2 mm)を外に出します。10-0の湾曲ポリプロピレン縫合糸を先端から1〜2mmの位置に二重結びで結紮します。SCの外傷を防ぐためにトリプルノットは避けてください。
7. 縫合されたマイクロカテーテルの先端を前方チャンバーに引き戻し、粘弾性を2〜3クロック位置ごとに挿入しながら縫合糸をSCに引き込みます。カテーテルが360°の引き戻しを完了し、3〜5mmの外部縫合糸で眼から出るまで続け、結紮部位を切断します。
8. 開窓部位を粘弾性で拡大し、角房鏡検査(~60°開口部)で行う。
9. 湾曲した縫合針を前室に挿入し、反対側の縫合端の下に通し、角膜縁部から出ます。縫合の絡まりを防ぐために、反対側の縫合端の上をねじ込まないようにしてください。
10. 角膜の縁部に曲がった縫合針を再び挿入し、縁部の軌道に沿って浅く通します。
11. 湾曲した針を補助切開から前室に挿入し、角膜縁部から出ます。余分な部分を切り取る前に、外側に約10mmの縫合糸を残します。
12. 両方の縫合糸の端を補助切開に通します。
13. 前腔を粘弾性洗浄で部分的に洗浄し、眼圧を下げます。
14. 外科的結び目(3本の結び目)を行い、縫合糸をトリミングします。
15. 前房を洗浄し、結び目を角度に合わせて調整し、角膜切開部に水分を供給し、腔室を修復します。ガスを注入してIOPを少し上げ、処置を終了します。

6. 3T併用白内障手術

注意:3T手術を開始する前に白内障手術を完了してください。白内障手術と3Tの両方で同じ一次切開部を使用してください。3T手術自体は白内障手術と組み合わせても変更されません。

1. 1.8〜2.2mmの微小切開を作成します。
   注意:切開サイズはチャンバーの深さを保ち合併症を避けるために維持してください。
2. 人工水晶体を埋め込みます。
3. カプセルバッグから粘弾性物質を取り除きます。
4. 瞳孔を収縮させろ。
5. 前房に粘弾性を再注入しろ。
6. 3Tの手術ステップを進めてください。

7. 重大な手術合併症の管理

1. 出血
   1. 出血が少なく視界が遮られない場合は手術を続けてください。大量出血がある場合は、希釈したエピネフリン(1:10)を注射し、洗浄し、粘弾性を注入し、必要に応じて繰り返します。
2. マイクロカテーテル閉塞
   1. 閉塞がある場合は、カテーテルを抜き、方向を変えて再入してください。もし障害が続く場合は、GATTに切り替えてください。
3. SCの裂け目
   1. 裂け目が<150°であれば、手術を続けます。もし≥150°なら、変換を検討してください。
4. 術後の眼圧の急上昇
   1. IOPの急上昇は通常術後1週間以内に発生しますが、手術後最大1か月まで現れることがあり、IOPは≥30 mmHgと定義されます。ステロイド点眼薬を中止し、局所的な眼圧低下剤を追加してください。IOPが>30 mmHgのままであれば、経口炭酸無水素酵素阻害薬を検討してください。眼圧>40 mmHgの場合は前腔剖腹穿刺を行います。
      注意:ほとんどの症例は数日以内に正常化します。

8. 術後の薬物治療プロトコル

1. 抗生物質点眼薬を4日4回、4週間投与してください。
2. NSAID点眼薬を3ヶ月間投与してください。
   注:これは機関の好みを表しています。より短いコースや代替コースが使われることもあります。
3. プレドニゾロン酢酸塩点眼薬を1週間投与してください。
   注意:IOPの反跳が起きた場合は中止してください。
4. ピロカルピネ点眼薬は術後1週間から始めます(3ヶ月間、1日3回)。
   注:これは機関の好みを表しています。期間の短縮や省略が検討されることがあります。

結果

研究対象集団と症例分布
2022年12月から2023年9月にかけて、成都統合中医・西医病院の単一外科チームが、POAG患者42名(42眼)に対して3T手術を実施しました。研究期間中に選択バイアスなしに納入基準を満たす連続患者が登録されました。対象となったすべての症例は単独の3T手術を受けました。本研究には白内障手術の複合症例は登録されませんでした。すべての手術は経験豊富な緑内障外科医(LZZ)によって行われました。術後評価は1日、1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年、2年に実施され、眼窩、最適矯正視力(BCVA)、眼圧低下薬の数、2年の成功率および合併症率を評価しました。合併症には眼圧急上昇、尿症、シロ透析、浅い前房、眼内炎が含まれていました。

角房鏡検査は術後の角度解剖学的観察に用いられました(図2)。手術効果は術後の眼窩圧および抗緑内障薬の使用に基づき決定されました^。12

ディスカッション

一次POAGにおける房水流出への抵抗性の増加は、主にTMおよびSCの微細構造的変化、特に過剰な細胞外マトリックス沈着による組織硬さ、SCの崩壊、^TM14,15,16の生体力学的ポンプ機能の障害に起因します。これらの病因メカニズムに対応して、対応著者は3T手技を開発しました。これは、トラベキュロトミー、粘弾性拡張、テンション縫合の3段階で生理学的な水流経路を再構築する低侵襲技術です(図3)。

既存のMIGS手順との現実的な比較
GATTと比較して、3Tは円周形の切開ではなく、約2mmの狭いTM切開のみを作り、理論的には前皮腫や術後炎症のリスクを低減します。ABiCやカナロプラスティとは異なり、3TはSC内に張力縫合を挿入し、持続的な機...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ブラントフックスレッド	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-S600
角膜はさみ	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-V220
二重鏡ゴニオプリズム	ヴォルク・オプティクル株式会社	G-2
眼内鉗子	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-E315
水晶体インプラント ピンセット	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-I310
レンズマニピュレーターフック	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-S520
マイクロカプセルレヘキシス鉗子(湾曲した先端)	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-C140
マイクロカテーテル	米国ニューサイト医療有限公司/天津USIGHTS眼科技術有限公司	iTRACK 250A / USIGHTS UC100
微小結膜はさみ	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-V250
マイクロロッキング鉗子	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-E161S
マイクロニードルホルダー	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-N420
マイクロプラットフォームピンセット	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-E160
マイクロトゥース鉗子	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-E140
眼科定規	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-M100
単一鏡ゴニオプリズム	ヴォルク・オプティクル株式会社	G-1(VG1)
スレッドフォーク	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-C810
ヴァンナスハサミ	蘇州明仁医療機器有限公司	MR-V295
曾s 小梁切開ナイフ	ビエルフェン(現ビリ医療グループ)	IF-8006D4