胃結核の多様診断と管理:症例報告

サマリー

本症例報告は、胃結核の診断のための段階的なマルチモーダルワークフローを示し、胃鏡検査、断面画像診断、内視鏡超音波、組織病理学、分子検査を統合して、浅い生検が診断に適さない場合に感染を確認することを目的としています。

要約

胃結核は肺外結核の中でも非常に稀な形態であり、非特異的な症状や内視鏡的な外観を示すことが多く、粘膜下腫瘍、消化性潰瘍疾患、悪性腫瘍を模倣することが多いです。これらの重複と表層生検の限られた収量が相まって、確定診断を遅らせることがあります。ここでは、胃結核の症例を報告し、内視鏡、断面画像診断、組織病理学、分子検査を統合して診断の不確実性を段階的に狭めるマルチモーダル診断戦略の方法論的利点を強調しています。胃内視鏡検査で局所的な胃病変が認められ、画像診断では補完的な病変の特徴付けが行われ、胃外の関与の可能性が示唆され、肉芽腫感染のさらなる評価が求められました。繰り返しの内視鏡的採集では診断は得られず、包括的な評価のために十分な深部組織を得るために腹腔鏡部分胃切除術が行われました。組織病理学的検査では酪状壊死を伴う肉芽腫性炎症が認められ、分子検査では 結核菌 複合体による感染が支持され、胃結核が確認されました。術後の経過は特に問題なく、その後患者は標準的な抗結核治療を受けました。症状は解消し、長期追跡では再発は認められませんでした。この症例は実用的な診断上の課題を浮き彫りにし、同様の症状で胃結核を早期に疑い、識別し、確定するのに役立つ再現性のある段階的アプローチを提供します。

概要

胃結核は、人間における結核菌感染症の極めて稀な症状^です。その発生率は非常に低く、結核負担が高い地域でも、胃の関与は消化管結核症例の1%未満と報告されています²。この低い発生率は、胃酸の殺菌効果、胃粘膜関門の完全性、急速な胃排出など、いくつかの局所的な保護要因に起因するとされ、これらは総合的に胃壁への細菌接触を減少させます^。

胃結核の臨床症状は多様で病原的特徴を欠き、病変の位置、病変の深さ、進行度によって症状や兆候が異なります^。患者は上腹部の痛みや不快感、吐き気、嘔吐、拒食症、^{体重減少を}訴えることがあります5。胃の関与が胃外結核と共存する場合、微熱、夜間発汗、疲労感などの体質症状も現れること^{があります。}しかし、これらの症状は特異的ではなく、消化性潰瘍、胃がん、リンパ腫、粘膜下腫瘍など一般的な胃疾患に似ているため、臨床的疑いはしばしば遅れ^ます7。

文献全体で大きな診断障壁として挙げられるのは、通常の内視鏡下鉗子生検が診断的でないことが多く、特に病変が主に粘膜下にあったり、肉芽腫性変化がまばらでサンプ^{リングエラーが生じ}る場合にその傾向が強いことです。これを克服するために、ここで提示されるマルチモーダル診断戦略は、従来の単一モーダリティ内視鏡評価に比べて大きな利点を提供します。断面画像診断、深部組織取得、分子検査(PCR)を統合することで、この包括的なアプローチにより診断の信頼性が大幅に向上し、従来の酸断染色^がマイナスの場合の遅延を最小限に抑えます。

このプロトコルの全体的な目標は、疑われる胃結核に対して再現可能で段階的な診断ワークフローを正式化することです。この症例を提示する根拠は、初期の表在生検が失敗し、病変が粘膜下腫瘍を強く模倣した場合に、臨床医が診断の不確実性を体系的に乗り越えられることを示すためです。

この代表的な症例は、リンパ節腫脹などの説明不能な全身的所見と共存する非定型で難治性の胃病変の管理に関する実践的な指導を求める臨床医や内視鏡医にとって非常に適^{しています。}このマルチモーダルプロトコルに従うことで、臨床医は早期認識を改善し、不必要な根基的切除を回避し、臨床現場で標的型抗結核治療をより効率的に開始できます¹¹。

ケースプレゼンテーション:
結核の典型的な体質症状がない1か月間腹痛の既往歴がある70歳の女性。身体検査および基礎検査では異常なしでしたが、胃鏡検査で胃底に不明な上皮下病変が認められました。

診断、評価、計画:
浅い内視鏡生検の診断的成果が低いことから、断面画像検査と内視鏡超音波検査が行われ、同時に全身リンパ節腫脹と固有筋由来の腫瘤が確認されました。確定診断のため、全層組織を採取するために腹腔鏡下部分胃切除術が実施されました。組織病理学では酪性壊死を伴う肉芽腫性炎症が示され、その後の組織ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)により結核菌複合体の存在が確認されました。患者は標準的な1選抗結核薬で無事に管理され、合併症なく症状が完全に消失しました。

プロトコル

このプロトコルは、東莞人民病院の機関研究倫理委員会のガイドラインに従い、承認番号LW 2026-001に基づいて実施されました。すべての診断、治療、フォローアップの手続きの前に、患者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。

1. 患者の適格性と初期評価

1. 病歴
   1. 主訴を記録し、症状の発症、期間、場所、特徴、悪化要因(例:食後または夜間)、および緩和要因を記録しました。
   2. 伴随症状(例:げっぷ、吐き気、嘔吐、逆流、膨満感、下痢、寒気、発熱、血便症/メレーナ)を記録し、アラームの特徴(例:意図しない体重減少、持続発熱)を評価しました。
   3. 記録された過去の病歴および現在の服用中の薬(例:高血圧および2型糖尿病、降圧および低血糖療法)。
   4. 結核関連リスク因子(曝露歴、既往結核、免疫抑制)および悪性腫瘍関連の既往についてスクリーニングしました。
2. 身体検査
   1. 一般の状態およびバイタルサイン(血圧、心拍数、体温、呼吸数)を評価し、臨床的安定性を確認しました。
   2. 皮膚と強膜を黄疸の有無を調べました。
   3. 人差し指と中指の腹を使って手作業で、表在性リンパ節(頸部、鎖骨上、腋窩)を触診し、腫れ、圧痛、固定の有無を評価します。
   4. 腹部を視覚検査、腸音聴診、軽い触診と深部触診を用いて、膨張、圧痛(反跳・ガーディングを含む)、触知できる腫瘤、マーフィー症候群の有無を評価するために体系的に検査しました。
   5. 関節や下肢の異常(例:浮腫、紅斑、変形)を調べました。
3. 初期の実験室調査
   1. 標準的な検査機器を用いて全血球計数(CBC)を取得しました(材料 表参照)。
   2. 肝機能および腎機能検査(アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)、ビリルビン、クレアチニン、尿素)を取得しました。
   3. 血清電解質[ナトリウム(Na⁺)、カリウム(K⁺)、塩化物(Cl⁻)]を得ました。
   4. 凝固検査(プロトロンビン時間(PT)、活性化部分トロンボスラスチン時間(APTT)、臨床的適応があれば心トロポニン検査を受けました。
   5. 鑑別診断を支援するために血清腫瘍マーカー(例:発がん胚抗原(CEA)、炭水化物抗原19–9(CA19–9)、α-フェトタンパク質(AFP)を取得しました。
   6. 便潜血検査を行いました。
   7. ヘ リコバクター・ピロリ は、組織的手法(血清学、尿素呼気検査、便抗原)を用いて評価しました。
      注:使用された方法とその解釈閾値を記録しました。

2. 消化管および全身病変の診断ワークフロー

1. 胃鏡検査と初期採取
   1. 食道、胃(後屈眼下眼底を含む)、十二指腸を評価する診断用胃鏡検査を行いました。
   2. 病変の位置、大きさ、マクロ的な外観、起因の疑われる層、および代表的な画像のアーカイブ。
   3. 標準的な内視鏡的ステージ(例:活動期で滲出液を伴う)とアーカイブ画像を用いて十二指腸潰瘍を分類しました。
   4. 病変表面および隣接粘膜から内視鏡的鉗子(技術的に可能であれば≥6片)を内視鏡的鉗子で取得し(材料表参照)、標本を10%中性緩衝ホルマリンに置いた(材料表参照)。
   5. 患者識別子とサンプリング部位が記載された標本は採取後1時間以内に病理に届けられました。
   6. 活動性潰瘍に対して酸抑制療法を開始し、フォローアップ中に症状反応を再評価しました。
2. 断面画像
   1. 標準的な成人プロトコル(例:120 kVp、自動チューブ電流変調、ピッチ0.9–1.2)を用いた非造影胸部コンピュータ断層撮影(CT)を実施しました。
   2. 1.0 mmのスライス厚さで再構成された画像を多面再フォーマットし、肺および縦隔ウィンドウを用いてレビューしました。
   3. 記録された肺結節(位置、最大直径、密度)および縦隔・肺門リンパ節腫大(位置、短軸径)。
   4. 間隔変化を評価するために利用可能な以前の画像と比較して。
3. 造影強化上腹部CT
   1. 禁忌がない限り造影剤強化上腹部CTを実施。
   2. ヨウ素化造影剤(材料表参照)を3.0 mL/sのパワーインジェクターで1.5 mL/kg(最大120 mL)で投与し、その後30〜40 mLの生理食塩水(材料表参照)をフラッシュします。
   3. 注射後25〜30秒で獲得動脈相、60〜70秒で門脈相、スライス厚さ1.0〜1.25mmで再建。
   4. 消化管壁の肥厚・増強(十二指腸球、心臓、胃前肛)および位置および大きさによる腹部リンパ節腫脹(心包、肝胃、後腹膜)の記録。
4. 内視鏡超音波(EUS)およびサンプリング
   1. 線形アレイエコー内視鏡(典型周波数範囲5–12 MHz; 材料表参照)を用いてEUSを実施。
   2. 病変の局所を特定し、起源層(例:固有筋)および記録された病変の大きさ(例:12.4 mm×5.3 mm)、エコージェニシティ、均質性、後方音響的特徴を画像アーカイブで決定しました。
   3. 粘膜下病変の組織収量を改善するためにEUSガイド下の細針吸引・生検を実施しました。
   4. 22ゲージの針( 材料表参照)を使い、3回のパス(10mLシリンジで吸引付き2回、吸引なし1回)を行い、連続超音波可視化のもとで1回あたり10〜15回の前後運動を行いました。
   5. 各パスから直接のスミアを用意し、細胞学用に1枚のスライドを95%エタノールに即座に固定し、可能であれば1枚のスライドを空中乾燥させて急速染色しました。
   6. 残留物質を10%中性バッファーホルマリンに挿入して組織学用の細胞ブロックを作り、分子検査のために別途一部を滅菌管に入れました。
   7. 術後少なくとも2時間にわたり即時の合併症(痛み、出血、穿孔)を監視し、バイタルサインと症状の状態を記録しました。
      注意:もし本例に細針吸引(FNA)や細針生検(FNB)が含まれていなかった場合は、手順2.4.3–2.4.7を使用した正確なサンプリング方法に置き換え、制限を明示してください。

3. 外科的介入および確認検査

1. 腹腔鏡下部分胃切除術
   1. 手術的禁忌(例:制御不能な凝固障害、不安定な心肺疾患)がないことを確認し、術前検査結果をレビューしました。
   2. 全身麻酔を誘発し、12〜14 mmHgの気閉を確立した。
   3. 標準的な腹腔鏡用ポート(例:10mmアンビリカルカメラポートと2〜3個の作業用ポート;材料表参照)を挿入し、体系的な探査を行いました。
   4. 術前内視鏡・画像情報(例:心臓近くの眼底/大きな湾曲)に基づき病変を局所化しました。
   5. 解剖学的に可能であれば、≥1cmの粗マージンで病変を切除するためにウェッジ/部分胃切除術を行い、止血と機関の実践による確実な閉合を実現しました。
   6. 検体を直ちに病理に搬送し、固定時間を記録し、検体(近位・遠位または前後)を位置付けして肉眼評価を行いました。
2. 組織病理学
   1. 固定組織を10%中性緩衝ホルマリン中に室温で24〜48時間放置します。
   2. 代表的な領域(病変中心、隣接組織との界面、存在する場合は著しく壊死した部位)を採取し、パラフィン埋め込み処理を行い、厚さ3〜4μmの切片を行った。
   3. ヘマトキシリンおよびエオシン(H&E)染色を行い、肉芽腫性炎症および壊死(ケース性壊死を含む)を評価しました。
   4. 特殊な染色法として、真菌元素には周期酸-シフ染色(PAS)および周期酸-銀メテナミン染色(PASM)、酸性菌にはツィール-ニールセンまたはオーラミン-ロダミン染色が施されました。
      注:陰性酸断熱菌染色(AFB)は結核を除外できませんでした。解釈は分子検査および臨床・画像診断所見と統合されました。
3. 分子検査[組織ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)]
   1. 分子検査のためにクリーンな機器を用いて組織を選定し、増幅前後の作業エリアを別々に使用しました。
   2. 検証済み抽出キットを用いて、新鮮な組織(推奨)またはホルマリン固定・パラフィン埋め込み(FFPE)組織からDNAを抽出します。FFPE組織では、キシレンによる脱パラフィン切片(2分×10分)、その後段階エタノール洗浄(100%、95%、70%)(試薬については 材料表 参照)を行い、溶解前に空気乾燥します。
   3. M . tuberculosis 複合体(例:IS6110または他の検証済み標的)をリアルタイムでPCRで標的化しました。
   4. 標準的なリアルタイムPCRプロファイルとして以下のサイクル条件を用いました:95°Cでの初期変性を5分間;95°Cで15秒、60°Cで60秒のサイクルが40回あります。
   5. 実験室の閾値を用いた解釈結果[例:サイクル閾値(Ct)≤38を陽性、Ct 38–40を不確定で再検査が必要、増幅なしを陰性とし]、再抽出および繰り返しPCRで不確定結果を確認しました。
      注意:対象遺伝子およびCt閾値が異なる場合は、検査室で使用されているものに置き換えてください。
4. インターフェロン-ガンマ放出アッセイ(IGRA)
   1. 結核感染評価を支援するために全血IGRAを実施しました。
   2. 各アッセイチューブ(無対照、結核菌抗原チューブ、ミトゲンコントロール)に1mLの血液を採取し、採取直後に逆に10回混合しました。
   3. チューブを37°Cで16〜24時間培養し、2,000〜3,000 × gで15分間遠心分離し、酵素結合免疫吸着アッセイ(ELISA)測定のために血漿を採取しました。
   4. (結核抗原−0.35 IU/mL)≥0.35 IU/mL、NILの≥25%で、アッセイ基準に適合した適切なミトゲン応答がある場合、IGRAを陽性と解釈。
      注意:もしこのケースでIGRAが行われていなかった場合は、その理由を明確に述べ、理由を記載してください。
5. 診断的積分
   1. 組織病理学における(i) 乳酪性壊死を伴う肉芽腫性炎症、(ii) PCRによる 結核菌 複合体の分子的証拠、(iii) 臨床・画像診断の支持所見を統合して診断を確立した。
   2. 除名を支持する否定的な結果が記録されています。

4. 治療的管理および抗結核治療のフォローアップ

1. 診断確認後に感染症専門医に相談し、治療法を確認しました。
2. 機関および国家の指針に従い、標準的な第一選択抗結核薬(リファンピシン、イソニアジド、ピラジアミド、エタンブートール)を投与しました。
3. 体重および肝・腎機能および記録されたベースラインおよび追跡検査値に基づいて調整用量を。
4. 有害事象(消化器不耐症、肝毒性、発疹、視覚症状)を監視し、機関の実践に従って管理しました。
5. 退院後2週間に予定されたフォローアップ、初期治療中は4週間ごとに実施し、その後の間隔は臨床反応に応じて個別化されました。
6. 各受診時にCBCおよび肝機能検査を実施しました。
7. 臨床評価と臨床適応時の再発スクリーニングを行った症状の軽減と再発スクリーニングを行いました。

結果

初期評価結果
70歳の女性が1か月間腹痛を訴えました。結核の曝露は既知のものではなく、吐き気、嘔吐、発熱、著しい体重減少などの体質的または警戒症状は否定しました。彼女の病歴には、良好にコントロールされた高血圧と2型糖尿病が含まれ、慢性的な経口薬で管理されていました。身体検査では、意識が清醒し、血行動態も安定していました。黄疸や触知可能な表層リンパ節腫大は認められませんでした。腹部は平らで柔らかく、圧痛や触知できる腫れはありませんでした。基礎検査では特に異常はありませんでした。全血球計数、肝機能検査、血清電解質、凝固プロファイル、心トロポニンは基準範囲内でした。血清腫瘍マーカー(CEA、CA19-9、AFP)は上昇しませんでした。便潜血検査は陰性で、 ヘリコバクター・ピロリ IgG血清学は陰性でした。これらの結果は、一般的な炎症性、出血性、悪性病因を提示時には支持せず、構造性消化管疾患のさらなる評価を促しました。

診断プロセスの結果
以前の外部胃鏡検査では胃底に不確定な粘膜下病変が報告さ...

ディスカッション

胃結核は消化管結核のまれな症状であり、血源性またはリンパ系の転播、隣接病変からの直接的な拡張、または粘膜防御機能が低下した環境での着床によって発症することがあります。症状は特異的でなく、内視鏡的症状は消化性潰瘍疾患、悪性腫瘍、リンパ腫、上皮下腫瘍と重複することが多いため、診断はしばしば遅れ、臨床的文脈と組織ベースの確認を統合した段階的なアプローチが必要となることがあります。現在の指針では、確信を持つ診断には一般的に、カジューリング肉芽腫、微生物学的確認、または適切な臨床・放射線学的文脈での分子証拠のいずれかまたは複数に依存していることが強調されています。また、表層生検では粘膜^{下疾患を見}逃す可能性があることも認識しています。本例では、初期の内視鏡所見および定例の鉗子生検は診断的ではなく、病変が主に粘膜下または分布が斑点的である場合のサンプリングの限界と一致しています。実用的な転換点として、画像診断で全身性関与が特定され、単独の良性胃腫瘍を超えて鑑別診断が広がり、肉芽腫性感染の標的確定を支持しました。したがって、非定型胃腫瘤が...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
酸性耐染染色キット(Ziehl–Neelsen)	BDディフコ	215073	AFB染色の場合;オーラミン染色の許容可能な代替案
遠心分離機(2,000–3,000 & times; g)	エッペンドルフ	5810 R	IGRAのためのプラズマ分離
カバースリップ	シトテスト	10212424C	顕微鏡下での準備
CTスキャナー(マルチ検出器)	シーメンス・ヘルシニアーズ	SOMATOM定義 AS+	任意の≥64スライスCT許容;kVp、スライス厚さ、相の記録
使い捨て生検鉗子	ボストン・サイエンティフィック	1395年(放射状顎4)	粘膜・表面生検の場合;滅菌の使い捨て鉗子なら何でもOKです
DNA抽出キット(FFPE)	奇アゲン	56404(QIAamp DNA FFPE組織キット)	PCRにFFPE切片を使用する場合
DNA抽出キット(組織)	奇アゲン	69504(DNeasy血液&ティッシュキット)ティッシュキット)	新鮮な組織DNA抽出のために
ELISAプレートリーダー	バイオテック(アジレント)	シナジーH1	IGRAのELISA読み取り用(リーダーが必要なキットを使用する場合)
EUS超音波処理装置	オリンポス	EU-ME2	同等のEUSプロセッサーなら何でも受け入れられます
EUS-FNA/FNB 針、22G	クック・メディカル	エコーチップウルトラ(22G)	もしあなたのケースがFNA/FNBを使っていた場合、ゲージと通過回数を記録してください
胃鏡	オリンポス	GIF-HQ190	標準診断用胃鏡;同等モデルが認められています
グロコットSメテナミンシルバー(GMS/PASM)キット	アブカム	AB150680	真菌スクリーニング(PASM/GMS)用
H&E染色キットまたは試薬	シグマ・オルドリッチ(メルク)	HT110116	ヘマトキシリンとエオシン染色
IGRAテストキット	キアゲン	クアンティFERON-TBゴールドプラス	全血IGRA;記録解釈基準
画像解析/ラベリングソフトウェア	NIH	イメージJ/フィジー	組織学画像にスケールバーや注釈を追加するため
インフレーター	カール・ストルツ	エンドマット	気胸を維持;使用圧力記録
腹腔鏡	カール・ストルツ	26003BA	10mm腹腔鏡;同等のものが許容されます
腹腔鏡標本採取バッグ	応用医療	遠藤キャッチII	標本の安全な採取のために
腹腔鏡ホチキス(くさび形/部分胃切除術)	メドトロニック	子宮内膜症GIA	機関用ホチキスを使い、必要に応じてレコードカートリッジの種類を選びます
腹腔鏡塔(カメラ+光源)	カール・ストルツ	画像1 S	同等の腹腔鏡画像診断システムならいかなるものでも受け入れられます
リニアEUSエコー内視鏡	オリンポス	GF-UCT180	サンプリングには線形EUS推奨;同等の許容範囲
顕微鏡スライド	シトテスト	188105	細胞学検査のために
ミクロトーム	ライカ・バイオシステムズ	RM2235	3&ndashの場合;4μmセクション
取り付け媒体	シグマ・オルドリッチ(メルク)	6522	カバースリップ
MTB複合PCRキット(検証済み)	サンシュア・バイオテック	MTB DNA診断キット	あなたの機関を活用してください。MTB複合体の検証済みPCRを活用してください。目標とCt閾値を記録してください。
非イオンヨウ素化造影剤(CT用)	GEヘルスケア	オムニパック350	施設標準の造影剤を使用し、濃度と用量を記録します
パラフィン埋め込みシステム	ライカ・バイオシステムズ	ヒストコア・アルカディア	同等の埋め込みシステムならいずれでも受け入れられます
PASステインキット	シグマ・オルドリッチ(メルク)	395B	真菌スクリーニングのために
PCRクリーンワークフロー用品(フィルターチップ)	サーモフィッシャー・サイエンティフィック	2069G	汚染を減らすためにエアロゾル耐性チップを使用してください
コントラスト用のパワーインジェクター	バイエル	メドラッド・ステラント	どのインジェクターでも対応;注射速度と生理食塩水洗浄を記録してください。
リアルタイムPCR装置	ロッシュ	ライトサイクラー480 II	検証済みのリアルタイムPCRシステムならいかれも受け入れられます
検料容器(漏れ防止)	サーモフィッシャー・サイエンティフィック	02-544-208	ホルマリン固定組織輸送のために
統計/数値ソフトウェア	GraphPadソフトウェア	プリズム	プロット作成に使用する場合;オプション
注射器(10 mL)	BD	309604	FNA時の吸引のために使われました
ビデオ胃鏡システム(診断用上部消化管内視鏡)	オリンポス	CV-190(プロセッサー)、CLV-190(光源)	同等の内視鏡プラットフォームはいかなるものでも受け入れられます。使用記録モデル
10%中性緩衝ホルマリン	シグマ・オルドリッチ(メルク)	HT501128	生検および切除標本の固定
37 & deg;C インキュベーター	サーモフィッシャー・サイエンティフィック	ヘラサーム	IGRAインキュベーションのために
エタノール95%	シグマ・オルドリッチ(メルク)	459844	細胞学スライドの即時固定