症例報告

肝細胞癌を伴う原発性肝リンパ腫：症例報告

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2026年9月11日

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1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

非定型的な臨床像を呈し、多発性リンパ節腫大を有する肝細胞癌（HCC）患者において、原発性肝リンパ腫（PHL）の可能性を警戒することが重要である。手術中に病変が予想外のインドシアニングリーン（ICG）染まりを示した場合は、十分な評価を行った上で切除を検討すべきである。

要約

本症例報告では、PHLに関連する診断上の課題を明らかにするとともに、対応する診断戦略について概説し、特に臨床像や画像所見が非定型的なHCC患者において、臨床医がPHLに対して警戒を怠らないことの重要性を強調しています。ICGの結果が陽性であることのみに基づいて判断するのではなく、術中のICGイメージングによって新たに発見された病変の特徴、患者の全身状態、および手術リスクを十分に評価した上で、切除するかどうかを決定することが推奨されます。我々は、HCCを合併した確定診断済みのPHL症例について、レトロスペクティブな解析を行いました。その結果、HCCが疑われる場合であっても、肝病変の診断においてPHLの可能性を排除すべきではなく、積極的なスクリーニングが必要であることが示されました。ICGイメージングは、術中の病変検出率を向上させるための補助的なツールとなり得ますが、外科的切除の検討対象とならない小体積の病変に対する臨床的価値は限定的です。

概要

原発性肝リンパ腫（PHL）は、肝リンパ組織または残留造血組織に由来する極めて稀な節外性リンパ腫であり1、全非ホジキンリンパ腫の0.016%未満を占めています2。画像所見が多様であり、特異的な臨床症状を欠くため、PHLは肝細胞癌（HCC）やその他の肝腫瘤性病変と誤診されることがよくあります2,3。多くの患者は上腹部痛、発熱、体重減少などの非特異的な症状を呈し、一般的な検査所見として乳酸脱水素酵素（LDH）およびアルカリホスファターゼ（ALP）値の上昇が見られます4,5。

PHL（原発性肝リンパ腫）とHCC（肝細胞癌）の鑑別診断は、臨床的に重要な意味を持ちます。HCCは世界的に最も一般的な原発性肝癌です。HCCとPHLはともに、画像診断において動脈期に造影効果を伴う単発性肝病変として呈することがありますが、その治療計画は大きく異なります。HCCは主に外科的切除、インターベンショナル治療、または標的治療によって治療されるのに対し、PHLには全身化学療法が必要です6,7。誤診は、不必要な侵襲的治療を招いたり、最適な治療機会を遅らせたりする可能性があります。PHLとHCCが共存する症例が時折報告されていますが、既存の文献は主に病理診断に焦点を当てており、術前の鑑別診断戦略、画像所見の比較、および臨床的な意思決定経路に関する議論は限定的なままです7,8,9。

近年、肝臓手術においてインドシアニングリーン（ICG）蛍光イメージングがますます普及しています10。この技術の原理は、正常な肝細胞は有機アニオン輸送ポリペプチド（OATP8）を介してICGを取り込んだ後、胆管を通じて速やかに排泄するのに対し、腫瘍組織は胆汁排泄能の低下によりICGを保持するため、蛍光コントラストが生じるというものです11。HCC（肝細胞癌）では、高分化な癌細胞はOATP8介在性の取り込み能を一部保持していますが、排泄能が低下しているため、「新生物蛍光」を示します。対照的に、PHL（原発性肝リンパ腫）はリンパ造血系の腫瘍であるため、肝細胞特有のICG取り込み能を欠いています。そのイメージングメカニズムは、腫瘍が周囲の肝組織を圧迫し、ICGの排泄が遅延することで、特徴的な「リング状蛍光」が形成されることに依存していると考えられています12,13。

ICG技術の核心的な価値は、術前画像診断では特定できない潜在的な病変を検出できる能力にあります。研究により、ICG蛍光イメージングは肝表面の直径2 mmという微小な病変まで検出可能であることが示されています14。本研究において、術中ICG蛍光イメージングは従来の画像診断で見落とされていたPHL病変の同定に成功し、稀な肝腫瘍の検出における独自の価値を裏付けました。ICG蛍光イメージングは非常に高感度ですが、手術中の蛍光陽性病変の切除に関する決定は、包括的な評価に基づいて行う必要があります。典型的な蛍光病変については切除を検討すべきですが、非典型的な蛍光病変を切除するかどうかの決定は、慎重な評価の後に行うべきです。さらに、複数のリンパ節腫大を伴う肝腫瘤を有する患者においては、鑑別診断にPHLを含める必要があります。

本報告では、PHL（原発性肝リンパ腫）に併存したHCC（肝細胞癌）の病理学的確定診断例を提示し、潜在病変の検出におけるICG蛍光イメージングの有用性と、鑑別診断の重要なポイントに焦点を当て、同様の稀な症例の診断および管理の指針とすることを目的としています。

症例提示：

本症例分析では、定期健康診断で肝病変が認められ、2024年7月に当院に入院した57歳の男性患者について記述します。患者は無症状であり、発熱、悪寒、心血管症状、および悪心、嘔吐、腹部不快感などの胃腸症状は認められませんでした。既往歴として、1か月前から続いた二次性高血圧を伴う原発性アルドステロン症に加え、40年間の重度の喫煙歴（20本/日）および慢性的なアルコール摂取（エタノール換算 60 g/日）がありました。

診断、アセスメント、および計画：

造影MRI（Figure 1A,B）では、肝臓のV/VIII区域に約45 mm × 42 mm × 50 mmの腫瘤が認められ、その形態的特徴は肝細胞癌（HCC）と一致していた。さらに、左側葉に腫瘤が認められたが、造影画像で有意な造影効果は示さなかった。造影CTスキャン（Figure 2A,B）では、肝左葉の腫瘤は静脈相および動脈相のいずれにおいても肝実質と同等に描出され、有意な造影効果は見られなかった。これによりMRI検査の結果が裏付けられ、肝臓のV/VIII区域に位置する腫瘤が肝細胞癌であることが強く示唆された。身体診察において、患者の主な陽性所見は右上腹部の軽度の圧痛であり、その他の有意な異常は認められなかった。検査結果における腫瘍マーカーは、癌胎児性抗原（CEA）が6.83 ng/mL、α-フェトプロテイン（AFP）が6.89 ng/mLであった。肝機能マーカーでは、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）が23.9 IU/L、ALPが110.3 IU/Lであり、LDHは正常範囲内であった。腎機能指標では、血清クレアチニンが64 µmol/L、推算糸球体濾過量（eGFR）が119.59 mL/min/1.73 m2であった。感染症スクリーニングの8項目はすべて陰性であった。（Supplementary Table 1に上記補助検査の結果をまとめる。）

以上の根拠に基づき、画像診断により肝臓の第V区および第VIII区に肝細胞癌（HCC）の特徴と一致する占有性病変が認められた。患者の肝機能および腎機能が良好であり、全身状態も良好で、手術の禁忌事項もなかったため、2024年8月21日に手術が施行された。

プロトコル

本操作は標準的な手順に従い、倫理委員会の承認を受けて実施されました。本研究は、広州医科大学第三附属病院の倫理委員会によって許可されました（医学倫理委員会承認番号：[2025] No. 038）。患者からは書面によるインフォームドコンセントを得ています。研究内容および手法は、医学倫理の規範と要件に準拠しています。本研究で使用した試薬および器具は、「材料表」に記載されています。

1. 術前準備：

  1. 絶食および水分制限：誤嚥性肺炎のリスクを軽減するため15、導入前の8時間は固形物を、2時間は澄んだ液体を制限した。
  2. 機械的腸管洗浄：手術前日の14:00より、排泄物が透明になるまで2000 mLのポリエチレングリコール電解質溶液を服用させた。
  3. 皮膚の脱脂および消毒：手術前日の夜と手術当日の朝に、特に臍に注意して全身シャワーを2回浴びせ、当日の朝に滅菌ガウンを着用させた。
  4. 蛍光造影剤の投与：適切な近赤外線蛍光イメージングを確保するため、手術の2日前に病棟看護師が0.2 mg/kgのインドシアニングリーンを静脈内投与した。なお、アナフィラキシーのリスクがあるため、救急蘇生設備をすぐに利用可能な状態で準備した16。
  5. インフォームドコンセント：担当外科医が、切除範囲、蛍光ナビゲーションのリスク、および追加病変の管理について改めて説明し、その後、患者または法的代理人が手術同意書に署名した。
  6. 入室前チェック：取り外し可能な義歯、時計、ネックレス、イヤリング、眼鏡をすべて取り外し、膀胱を空にした後、患者を制限区域である手術室へと誘導した。

2. 手術手順：

  1. 麻酔および体位固定
    1. 気管挿管を伴う全身麻酔。
    2. 仰向けに寝かせ、足を広げ、 20° リバーストレデレンブルグ体位、 15° 左傾斜、腎ブリッジなし。
  2. 気腹およびトロッカーの留置
    1. 1 cmの臍上部からベレス針を刺入し、腹腔外への注入を防ぐため、注入前に腹腔内への留置を確認した後、12 mmHgの気腹を作成した。17.
    2. 5個のポート（5/12 mm）を5トロカール法を用いて挿入し、3方活栓および気腹チューブに接続した。
  3. 蛍光マッピングおよび検証チェックポイント：術中の2つの検証チェックポイント（第V/VIII区および第IV区）は、術前の画像診断所見に基づき術前にあらかじめ定義され、手術中に一貫して適用された。
    1. 第1確認点（第V/VIII区画）：55 mm × 低エコー領域の組織が40 mm認められ、これはHCCに典型的な強いICG蛍光と一致していた。組織の硬度は硬であった。この領域を超音波凝固切開装置でマーキングし、その後に切除した。
    2. 第2検証ポイント（セグメントIV）：20 mm × 周囲の肝実質よりも信号強度が強い、30 mmの異常蛍光領域が偶然検出され、この病変の性質が原発病変とは異なることが示唆された。手術中、当該領域は触診で硬く、硬結が認められたため、超音波凝固切開装置を用いてマーキングし、その後に切除した。
    3. 視認基準：病変は蛍光モードで肉眼で明確に視認できなければならず、検出可能な最小病変径は20 mm以上とする。
  4. 肝流入制御
    1. 肝十二指腸靭帯を剥離し、テープで結紮した。
    2. 間欠的プリングル法：15分間の遮断と5分間の開放のサイクル。
  5. 実質切断
    1. 超音波凝固切断装置およびバイポーラ電気凝固を用いて肝実質を順次切開し、ステープラー（ステープルサイズ：35 mm）を用いて肝実質および肝内血管を切断した。 × 2.5 mm).
    2. 2 mm以上の構造物はクランプで固定し、3-0縫合糸で結紮した。 < 2 mmをクリップした。
  6. 検体回収
    1. セグメント5/8の検体は130 mLのバッグに、セグメント4の検体は60 mLのバッグに入れた。
    2. 創傷への播種を避けるため、両者は12 mmポートを通じてそのまま摘出された。
  7. 露出面の処理：活動性出血はバイポーラ電気焼灼術で制御し、より大きな破綻部はバーブ付き縫合糸で閉鎖し、フィブリン糊および吸収性血管封鎖用医療用接着剤（モデル：2 mL）で密閉した。
  8. ドレナージおよび閉鎖。
    1. ドレナージチューブを右肝下腔に、もう一本のドレナージチューブを第4区域の肝床に留置した。いずれも右側腹壁から出した後、7-0シルクで固定した。
    2. 器具とスポンジの数が正確であることを確認した後、筋膜の欠損部を閉鎖し、皮膚を皮下で近似させた。
  9. 手術パラメータ記録。
    1. 総手術時間：300分
    2. 術中出血量：200 mL。
    3. 輸血歴：なし。

3. 術後ケア：

  1. 回復のモニタリング。
    1. PACUで1時間の観察を行い、Stewardスコアが4以上となった場合に病棟へ戻した。
    2. 持続的ECGおよびSpO2測定₂ 24時間モニタリングした。
  2. ドレーン管理
    1. 両方のドレーンを滅菌済み密閉バッグに接続し、日々の排液量およびその性状を記録した。
    2. 除外基準： < 非胆汁性液が1日20 mLであった。22Frのドレーンは術後5日目に、14Frのドレーンは術後6日目に抜去した。
  3. 早期離床と食事。
    1. 6時間ごとにベッド上で体位変換を行い、24時間以内に歩行を開始した。
    2. 食事は、48時間以内に透明流動食から全流動食、そして常食へと段階的に進められ、併せて1日あたり500 kcalの経腸栄養が投与された。
  4. ラボラトリー・フォローアップ
    1. 術後1日目、3日目、および5日目に、全血球数（CBC）ならびに肝機能・腎機能パネルの検査を実施した。
    2. ALT/ASTが < 100 U/Lであり、総ビリルビン（TBil）は正常で、感染症も認められなかったため、退院前の精査を開始した。
  5. 退院基準。
    1. 72時間以上の無熱、切開部位の乾燥、両ドレーンの抜去、独歩可能。
    2. 術後10日目に退院し、7日後に外来クリニックにて抜糸を行った。また、術後補助化学療法のため腫瘍内科へ紹介した。

4. 術後化学療法レジメン：

  1. 化学療法の第1サイクル。
    1. 1日目：化学療法前に、ベースラインの全血球数と肝機能を検証する。重度の好中球減少症および下痢は、治療の中止を必要とする用量制限毒性であるためである18。その後、カテーテルガイド下の腹腔および肝動脈血管造影、経カテーテル肝動脈化学塞栓術（TACE）、および肝動脈アクセスルートを確立するための肝動脈カテーテル留置を行う。同日に、オキサリプラチン 130 mg、フルオロウラシル 0.65 g、およびカルシウム・ホリネート 400 mgを肝動脈カテーテルから注入し、フルオロウラシル 3.6 gの48時間持続注入を開始した。
    2. 2日目：肝動脈カテーテルを介してフルオロウラシルの注入を継続し、計48時間の総注入量を完了させた。
    3. 3日目：イリノテカン 275 mgを末梢静脈から投与し、全身化学療法を行った。
    4. 4日目：シンチリマブを末梢静脈から投与した。サイクル間の間隔は約1ヶ月とした。
  2. 化学療法の第2サイクル：第1サイクルの全レジメンを繰り返した。

5. 術後CTフォローアップ：手術から8か月後にCTスキャンを実施した。

結果

プロトコルは計画通りに実施された。以下の結果は、各主要なプロトコルのステップに対応している。術中蛍光イメージングにより、肝臓左外葉の辺縁に 20 x 30 mm の硬い腫瘤が同定された（Figure 3A,B。術中操作については Supplementary Video 1 を参照）。さらに、肝区分 V/VIII に腫瘍病変が同定され、術中蛍光ガイドを用いて切除された。病理診断により、肝区分 V/VIII の病変は中分化度の肝細胞癌であり、大きさは約 50 mm x 40 mm x 40 mm であることが証明された（Figure 4A,B,C）。組織型は、索状型が約 70%、偽腺管型が約 30% で構成されていた。注目すべき点として、サテライト結節、微小血管侵襲、および神経侵襲は認められなかった。免疫組織化学染色：AFP (−)、CD10 (−)、CD34（肝類洞の毛細血管化を示唆）、GS（局所的に弱 +）、GPC-3 (+)、HEP-1 (+)、HBsAg (−)、および Ki-67 指数は 60% であった。1つの周辺リンパ節の生検では反応性変化が認められ、悪性所見はなかった (0/1)。胆嚢頸部の切除断端に悪性所見は認められなかった。腫瘍の病理学的ステージは pT1bN0M0 であった。

左側葉の腫瘤（図 5A,B,C）の病理組織学的検査の結果、リンパ球に結節状から層状の過形成が認められた。リンパ球は一様に小型であった。免疫組織化学的所見に基づき、肝臓における低悪性度B細胞リンパ腫/白血病が第一に疑われた。免疫組織化学染色：CD21（希薄なFDCネットワーク +）、CD20/CD19/CD79a（びまん性B細胞陽性）、CD23（局在性陽性）、CD5（びまん性陽性）、CD3/CD43（T細胞陽性）、Kappa（強陽性）、Lambda（散在性陽性）、Ki-67（5%陽性）、CD38（散在性形質細胞 +）、Cyclin D1（陰性）、BCL-2（陽性）。

PHLの原因を特定するため、FDG-PETイメージングを行ったが、FDGの集積亢進は認められず、リンパ節腫脹や脾腫の所見もなかった。骨髄穿刺検査（付録 図 1A,B,C）では、3系統の造血細胞（赤芽球系、骨髄系、巨核球系）が活発に増殖しており、リンパ腫細胞の浸潤やクローン性増殖の証拠は認められなかった。骨髄吸引液を用いたB細胞遺伝子再構成試験およびリンパ球免疫表現型解析（付録 図 2および付録 図 3A,B）においても、異常は認められなかった。

術後ドレナージの結果は、あらかじめ設定された抜去基準を満たしていた。すなわち、1日あたりの排液量は < 排液量は20 mLであり、両ドレーンとも非胆汁性であったため、プロトコルに従い術後5日目に22-Frドレーンを、6日目に14-Frドレーンを抜去した。

術後の回復マイルストーンは、プロトコルに従って達成されました。患者は6時間後にベッド上で体位変換を行い、24時間以内に歩行を開始し、48時間以内に食事を澄明液体食から普通食へと段階的に進めました。

術後のCT（図6）では、複数の新たな肝結節と、リング状の造影効果を伴う融合した門 hilar リンパ節の腫大が認められ、腫瘍転移と一致する所見であった。また、門脈腫瘍栓の疑いも認められた。これらの所見は、予後不良であることを示唆していた。

これらの所見に基づき、患者は第IV区域にPHL、第V/VIII区域にHCCであると診断されました。この患者の予後は不良であり、手術から約1年後に死亡しました。

肝臓MRIスキャンの比較。注釈付き矢印。診断用画像解析。
Figure 1: 動脈相および門脈相における肝臓MRI所見。 (A) 動脈相の画像では、S5/S8に動脈相での高造影を示す病変（白矢印）が認められる。左外葉の別の病変（赤矢印）では造影効果が見られない。(B) 門脈相の画像では、S5/S8の病変（白矢印）に急速なウォッシュアウトが認められる。左外葉の病変（赤矢印）は非造影のままである。肝門部および後腹膜腔に、軽度腫大した複数のリンパ節が観察された。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

矢印で潜在的な異常部位が示された肝臓のCT画像；診断分析。
図2患者のコンピューター断層撮影（CT）. (A動脈相の画像では、動脈相で高吸収（ハイパーエンハンスメント）を示すS5/8の病変（白矢印）が認められます。一方、左外葉にある別の病変（赤矢印）には、有意な造影効果は見られません。B門脈相の画像では、第V/VIII区域の病変（白矢印）に急速なウォッシュアウトが認められる。左外葉の病変（赤矢印）は、門脈相においても有意な変化が見られない。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

胆管同定の腹腔鏡視下像；手術ナビゲーションのための蛍光イメージング技術。
図3術中ICG蛍光イメージング. (A手術視野に緑色蛍光シグナルが認められる（白矢印）。B蛍光領域を探索したところ、蛍光信号と一致する部位である肝臓左外葉の辺縁に、硬い腫瘤が認められた。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

肝組織の変化を示す病理組織スライド、高倍率、顕微鏡解析。
図 4: 肝臓の第V/VIII区および胆嚢の腫瘍の病理学的検査。 (A) 第V/VIII区の肝腫瘤の高倍率HE染色では、拡大した濃染核、顕著な核小体、および病的な有糸分裂像を伴う著しく異型な腫瘍細胞が認められる。 (B) 同腫瘤は、細索状（70%）および偽腺管状（30%）のパターンを持つ中分化から低分化のHCCと診断された。 (C) 肝組織にサテライト結節は認められず、微小血管侵襲や神経浸潤も認められなかった。スケールバーは概数であり、推定倍率に基づいている。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

組織サンプルA、B、Cの組織学的比較；顕微鏡画像、細胞構造解析。
図 5: 肝左外葉における追加腫瘤の病理学的検査。(A) 肝左外葉腫瘤の肝組織のHE染色。隣接する胆管構造とリンパ球浸潤を伴う門脈周囲の肝実質を示す。(B) 門脈域に、小型の結節から小型のパッチ状まで、さまざまなサイズのリンパ球クラスターが複数認められた。(C) リンパ球クラスター内のリンパ球は小型で形態は軽微であり、明らかな異型性は認められない。スケールバーは概算であり、推定倍率に基づいている。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

腹部の横断像を示すCTスキャン画像。医学的画像解析。
図6: 術後のCTスキャンにより、肝内に複数の新しい結節が認められたほか、門脈領域および後腹膜にリング状の造影効果を伴う腫大し癒合したリンパ節が確認され、腫瘍転移と予後不良が示唆された. こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

付随図1： 骨髄穿刺の結果。(A) 骨髄吸引物の顕微鏡検査により、造血領域が約40%を占め、顆粒球対赤血球比が低下していることが明らかになった。顆粒球はすべての発達段階で認められ（主に成熟細胞）、赤芽球系は主に中期および後期の正染性赤芽球で構成されていた。(B) 巨核球の数は十分であり、主に分節状であった。(C) 局所的なリンパ球増殖が観察された。これらのリンパ球は小型で、形態学的特徴は不明瞭であり、有意な異型性は認められなかった。スケールバーは概算であり、推定倍率に基づいている。こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。

補足図 2： 骨髄穿刺液におけるリンパ球の免疫表現型解析。骨髄フローサイトメトリーの結果、CD5陽性、CD10陰性の成熟モノクローナルB細胞が約 7.1%認められた。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

補足図 3： 骨髄穿刺液を用いたB細胞遺伝子再構成試験の結果。 (A) IGK遺伝子 Vκ-Jκ領域：284 bpにモノクローナルな再構成が認められる。 (B) IGK遺伝子 Vκ-Kde+intron-Kde領域：279 bpおよび231 bpにモノクローナルな再構成が認められる。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

補完ビデオ 1：ICG蛍光ガイド下腹腔鏡下肝切除術。 このビデオでは、蛍光信号の同定、病変境界のマーキング、および精密な切除を含む、ICG蛍光イメージングによる腹腔鏡下肝切除術の主要な手順を実演しています。総再生時間：11分33秒。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

補足表 1：補助検査こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。

ディスカッション

PHLは極めて 稀な疾患です2。PHLの診断には、(1)肝機能不全の臨床症状、(2)触知可能なリンパ節腫大の欠如および遠隔リンパ節腫大の放射線学的所見の欠如、(3)末梢血塗抹標本における白血病の欠如、という3つの基準を満たす必要があります19。あらゆる年齢で発症し、男女比はおよそ2～3:1です。PHLの病因は依然として不明ですが、EBV（エプスタイン・バーウイルス）、HCV（C型肝炎ウイルス）、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）、HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）などの感染症、肝硬変、全身性エリマトーデス、および免疫抑制療法に関連しています。特に、HCV感染はPHLと強く関連しています20。研究によれば、PHL患者の予後は以前に報告されていたよりも良好であり、5年生存率は77～83%とされています21。予後不良因子には、広範な肝浸潤、高い増殖指数、高齢、全身症状、大きな腫瘍量、好ましくない組織学的サブタイプ、LDH値の上昇、肝硬変、およびβ2-ミクログロブリン値の上昇が含まれます22。

末梢血リンパ球 さまざまな〜を示す 画像所見。これらの所見は CT（コンピューター断層撮影）またはMRI（磁気共鳴画像法）で観察され、以下のような所見が含まれます：(1) 単発性（均一または不均一な）腫瘤： CTスキャンでは、これらは均一な低吸収域を示します。ほとんどの病変は、すべての相において造影効果が最小限であるか、あるいは認められず、造影剤投与後の CTでは、比較的低吸収の腫瘤として認められる。(2) 明らかな病変を伴うか、あるいは伴わない複数の病変が、多数の小さな独立した結節を特徴とする粟粒状パターンとして提示されることがある。(3) びまん性浸潤（肝腫大を伴うか、あるいは伴わない）：門脈への腫瘍細胞の浸潤 静脈の また、PHLにおいて類洞は稀である。 それが起こると、それは 可能性があります aを示す 患者の予後は不良である。(4) 門脈周囲腫瘤：この所見は、軟部組織として現れる。 "マントル" 門脈周囲、または境界不明瞭な腫瘤。（5）特有の画像診断所見を欠く稀な形態。例えば、局所的な肝浸潤は最小限で肝外成分が主体であり、胃幽門領域に浸潤する胃肝領域の腫瘤などが挙げられる。23,24.

PHLは非特異的な症状を呈するため、包括的な評価には複数の指標の結果を組み合わせる必要があります。文献では、FDG-PET陽性かつLDH値が上昇している肝結節を有する患者に対し、PHLを除外するための術前生検が推奨されています22。しかし、本症例では結果が正反対であり、FDG-PETでは集積が認められず、血清LDH値も正常であったため、PHLの典型的な代謝呈示とは一致しませんでした。この乖離は、典型的なFDG-PETおよびLDHマーカーが認められない場合であっても、多発性肝病変、正常なAFP値、非定型的な画像所見、および肺門リンパ節腫大がある症例では、依然としてPHLを考慮し、積極的に術前生検を行うべきであることを示唆しています。最近の研究では、孤立性の小さな肝リンパ腫の診断における超音波検査の有効性が強調されており、患者のケアと転帰の改善において極めて重要な役割を果たすことが示されています25。 しかし、本患者には夜間発熱や体重減少などの典型的な臨床症状は見られず、身体診察では右右上腹部の軽度の圧痛が認められるのみでした。CTおよびMRI所見は非特異的であり、肝臓の第V区域および第VIII区域にHCCが疑われるものでした。さらに、患者の今回の受診目的は主にHCC腫瘍の治療であったため、病変の生検などPHLに関連する術前検査は実施しませんでした。それにもかかわらず、この腫瘤の性質は不明なままであり、これが我々にとって大きな懸念事項となっています。このような診断上の課題は、本症例に限ったことではありません2。術前のICG投与（手術2日前に0.2 mg/kg）、2段階の手術中確認プロセス、および予期せぬ蛍光病変に対する意思決定プロトコルを組み合わせた我々の手法は、同様の状況に直面している他の肝胆道外科センターにおいても応用可能です。

本症例において、ICG蛍光イメージングは手術ナビゲーションに明確な有用性を示した。標準的な手法と比較して、本プロトコルでは4つの変更を加えた。すなわち、ICG投与期間を48時間まで延長したこと、2段階の検証チェックポイントを導入したこと、非典型的病変に対する3段階の判断アルゴリズム（切除/評価/経過観察）を提案したこと、および手術室での投与ではなく病棟での術前ICG投与を行ったことである。ICGの使用後、術前CTまたはMRIスキャンでは性質を明確に特定できなかった、最小径20 mmのS4病変を術中に検出することに成功した。主要な手順は以下の通りである：(1) 肝実質への十分な取り込みを確保するため、手術の2日前に投与すること、(2) 術中近赤外線イメージングにより、蛍光信号の差（S5およびS8での蛍光消失に対し、S4で異常な蛍光濃縮）を識別すること、(3) 精密な切除をガイドするためにリアルタイムでマーキングを行うこと。

しかしながら、本症例におけるICG蛍光イメージングには限界があります。第一に、PHLおよびHCCの蛍光信号特性は絶対的なものではなく、本症例で観察された「典型的」なパターンが普遍的に適用できるとは限りません。第二に、ICGでは良性腫瘍と悪性腫瘍を区別できないため、第IV区域の病変の最終診断は、術後のパラフィン埋め込み病理組織検査に依存します。さらに、肝硬変や肝不全を伴う患者では、ICG代謝の異常により背景蛍光が過剰に強く、あるいは弱くなる可能性があり、病変の同定が困難になります。トラブルシューティングの戦略としては、投与タイミングの調整、近赤外線モードと白色光モードの切り替えによる比較、および術中超音波検査による確認との併用などが挙げられます26。

本症例におけるICGの使用は、ガイドラインに記載された推奨事項に厳密に従った：（1）タイムウィンドウ：手術の2日前に標準用量のICGを静脈内投与し、適切なタイミングとした。（2）投与量の標準化：撮像性能と背景ノイズの干渉のバランスを最適化するため、標準用量を0.2 mg·kg⁻1とした。（3）マルチモーダル融合：術前のCT/MRIによる定位と術中のリアルタイム蛍光ナビゲーションを組み合わせることで、「画像、解剖、病理の三位一体」を実現した。（4）教育的価値：蛍光信号の差異により、若手外科医が病理と画像の直感的な相関関係を理解することを可能にした16。

プロトコル2.3で説明されている階層的な検証チェックポイントに示されている通り、この例では「第1検証ポイント」で典型的なHCC信号を確認し、「第2検証ポイント」で異常病変を特定しており、標準化されたプロセスの実現可能性が実証されています。

従来の術中超音波検査（IOUS）と比較して、ICG蛍光イメージングは浅在性病変（< 10 mm）の検出において同等の感度を有していますが、深部病変（> 8 cm）に対する浸透深さは限定的です27,28。本症例では、両病変とも肝表面付近に位置していたため、良好なICGイメージングが得られました。深部病変を有する患者や肝硬変の既往がある患者では、検出率を向上させ偽陰性を減らすために、ICGとIUSを併用することが推奨されます。

典型的な蛍光パターンを示す予期せぬ病変は、直ちに切除する必要があります。病理学的研究により、実質への蛍光の集積は肝細胞癌の特徴的な所見であることが確認されています。系統的レビューでは、ICG蛍光イメージングを用いた肝腫瘍の全体的な検出率は87.4%に達することが示されました10。術前の画像診断でこれらの病変が視認できるかどうかにかかわらず、悪性の疑いがあると考え、完全に切除すべきです。

非定型的な蛍光パターンを示す偶発的な病変については、慎重な評価を行った上で切除の判断を下すべきである。非定型的な蛍光パターンには、環状の蛍光や、かすれた斑点状のシグナルなどが含まれる。ICGで増強される病変の約10.5%は、最終的な病理診断で偽陽性と確認されている10。このような病変に遭遇した際は、術中超音波を用いてさらなる評価を行うとともに、患者の腫瘍マーカーおよびリンパ節の状態を同時に確認する必要がある。環状の蛍光パターンはPHLでも観察されるが、大腸がんからの肝転移に、より特徴的に見られる。Piccoloらによる研究では、すべての環状蛍光病変が病理学的に転移性腫瘍であることが確認された29。染色の結果が予想と一致しない場合は、すぐに白色光モードに切り替えるのではなく、ICG蛍光染色によって得られる情報を最大限に活用することが推奨される30。

蛍光信号が弱い、または深部に位置する、あるいは重要な血管構造に近接しているなど、予想外の病変については、経過観察（watch-and-wait）アプローチが好ましい場合があります。ICG蛍光の組織透過深さは限られているため、深部病変からの蛍光信号は弱くなることが多く、リアルタイムでその臨床的意義を判断することが困難です。症例報告では、術中のいくつかの蛍光領域が、病理学的に悪性所見のない非特異的な線維組織であることが確認された例が示されています10,31。このような病変はそのまま残置される可能性がありますが、術後の画像診断で注意深くモニタリングし、フォローアップ検査の間隔を短縮する必要があります。

本症例では、腫瘤が高蛍光を示したこと、単発かつ表在性の部位に位置していたこと、および補助検査により典型的な原発性肝リンパ腫が除外されたことを主な根拠として、切除を選択しました。しかし、直接的な切除が最も厳格なアプローチではないことは認めるべきであり、標準的な意思決定プロセスにおいては、術前または術中の詳細な評価を優先させるべきです。

今後の研究方向は以下の通りである：(1) 異なる病理学的サブタイプのイメージング特性を明らかにするため、PHL特異的なICG蛍光信号のデータベースを構築すること、(2) 鑑別診断の精度を向上させるため、ICGを他の標的コントラスト剤と組み合わせて使用することを検討すること、(3) 主観的な解釈によるばらつきを軽減するため、AI支援による蛍光画像解析システムを開発すること、(4) ICGガイド下生検がPHLの術前診断率に与える影響について前向き研究を実施すること。

PHLは臨床症状や画像所見を伴うことが多く、誤診のリスクが高まる可能性があります。肝病変を正確に特定することは極めて重要であり、臨床症状と検査結果の両方を組み合わせて判断すべきです。術中のICG蛍光イメージングは、誤診のリスクを低減させる役割を担っています。本症例では、術前画像で特定されていなかった20 mmの病変を検出することに成功しました。これら2つの病変は異なる蛍光信号特性を示し、術後の病理診断により、それぞれHCCおよびPHLであることが確認されました。したがって、本症例は肝胆道手術における同様の診断上の困難に対処するための転用可能な枠組みを提供するものであり、その外部妥当性をさらに確立するためには、前向きで多施設共同の検証が必要です。

開示事項

すべての著者は、利益相反がないことを宣言しています。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
吸収性再生酸化セルロース止血不織布 Ethicon LLC2082
バイポーラ凝固装置Covidien Ltd.LF1537
接続針Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.該当なし
接続パイプZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
内視鏡クリップMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
蛍光糸該当なし該当なし
ドレナージチューブHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLCF22, F14
結紮クリップGuona TechnologyJ10-5
回収バッグ 130mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
回収バッグ 60mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
吸収性血管封鎖用医療用粘接剤Saixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
ステープラー35/ネイルウェアハウス35*2.5Ethicon Endo-Surqery, LLCCDH35A / VASECR35
縫合糸Ethicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
3方路コネクタHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
超音波凝固切開装置Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

参考文献

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

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