肝細胞癌を伴う原発性肝リンパ腫：症例報告

サマリー

非定型的な臨床像を呈し、多発性リンパ節腫大を有する肝細胞癌（HCC）患者において、原発性肝リンパ腫（PHL）の可能性を警戒することが重要である。手術中に病変が予想外のインドシアニングリーン（ICG）染まりを示した場合は、十分な評価を行った上で切除を検討すべきである。

要約

本症例報告では、PHLに関連する診断上の課題を明らかにするとともに、対応する診断戦略について概説し、特に臨床像や画像所見が非定型的なHCC患者において、臨床医がPHLに対して警戒を怠らないことの重要性を強調しています。ICGの結果が陽性であることのみに基づいて判断するのではなく、術中のICGイメージングによって新たに発見された病変の特徴、患者の全身状態、および手術リスクを十分に評価した上で、切除するかどうかを決定することが推奨されます。我々は、HCCを合併した確定診断済みのPHL症例について、レトロスペクティブな解析を行いました。その結果、HCCが疑われる場合であっても、肝病変の診断においてPHLの可能性を排除すべきではなく、積極的なスクリーニングが必要であることが示されました。ICGイメージングは、術中の病変検出率を向上させるための補助的なツールとなり得ますが、外科的切除の検討対象とならない小体積の病変に対する臨床的価値は限定的です。

概要

原発性肝リンパ腫（PHL）は、肝リンパ組織または残留造血組織に由来する極めて稀な節外性リンパ腫であり¹、全非ホジキンリンパ腫の0.016%未満を占めています²。画像所見が多様であり、特異的な臨床症状を欠くため、PHLは肝細胞癌（HCC）やその他の肝腫瘤性病変と誤診されることがよくあります^2,3。多くの患者は上腹部痛、発熱、体重減少などの非特異的な症状を呈し、一般的な検査所見として乳酸脱水素酵素（LDH）およびアルカリホスファターゼ（ALP）値の上昇が見られます^4,5。

PHL（原発性肝リンパ腫）とHCC（肝細胞癌）の鑑別診断は、臨床的に重要な意味を持ちます。HCCは世界的に最も一般的な原発性肝癌です。HCCとPHLはともに、画像診断において動脈期に造影効果を伴う単発性肝病変として呈することがありますが、その治療計画は大きく異なります。HCCは主に外科的切除、インターベンショナル治療、または標的治療によって治療されるのに対し、PHLには全身化学療法が必要です^6,7。誤診は、不必要な侵襲的治療を招いたり、最適な治療機会を遅らせたりする可能性があります。PHLとHCCが共存する症例が時折報告されていますが、既存の文献は主に病理診断に焦点を当てており、術前の鑑別診断戦略、画像所見の比較、および臨床的な意思決定経路に関する議論は限定的なままです^7,8,9。

近年、肝臓手術においてインドシアニングリーン（ICG）蛍光イメージングがますます普及しています¹⁰。この技術の原理は、正常な肝細胞は有機アニオン輸送ポリペプチド（OATP8）を介してICGを取り込んだ後、胆管を通じて速やかに排泄するのに対し、腫瘍組織は胆汁排泄能の低下によりICGを保持するため、蛍光コントラストが生じるというものです¹¹。HCC（肝細胞癌）では、高分化な癌細胞はOATP8介在性の取り込み能を一部保持していますが、排泄能が低下しているため、「新生物蛍光」を示します。対照的に、PHL（原発性肝リンパ腫）はリンパ造血系の腫瘍であるため、肝細胞特有のICG取り込み能を欠いています。そのイメージングメカニズムは、腫瘍が周囲の肝組織を圧迫し、ICGの排泄が遅延することで、特徴的な「リング状蛍光」が形成されることに依存していると考えられています^12,13。

ICG技術の核心的な価値は、術前画像診断では特定できない潜在的な病変を検出できる能力にあります。研究により、ICG蛍光イメージングは肝表面の直径2 mmという微小な病変まで検出可能であることが示されています¹⁴。本研究において、術中ICG蛍光イメージングは従来の画像診断で見落とされていたPHL病変の同定に成功し、稀な肝腫瘍の検出における独自の価値を裏付けました。ICG蛍光イメージングは非常に高感度ですが、手術中の蛍光陽性病変の切除に関する決定は、包括的な評価に基づいて行う必要があります。典型的な蛍光病変については切除を検討すべきですが、非典型的な蛍光病変を切除するかどうかの決定は、慎重な評価の後に行うべきです。さらに、複数のリンパ節腫大を伴う肝腫瘤を有する患者においては、鑑別診断にPHLを含める必要があります。

本報告では、PHL（原発性肝リンパ腫）に併存したHCC（肝細胞癌）の病理学的確定診断例を提示し、潜在病変の検出におけるICG蛍光イメージングの有用性と、鑑別診断の重要なポイントに焦点を当て、同様の稀な症例の診断および管理の指針とすることを目的としています。

症例提示：

本症例分析では、定期健康診断で肝病変が認められ、2024年7月に当院に入院した57歳の男性患者について記述します。患者は無症状であり、発熱、悪寒、心血管症状、および悪心、嘔吐、腹部不快感などの胃腸症状は認められませんでした。既往歴として、1か月前から続いた二次性高血圧を伴う原発性アルドステロン症に加え、40年間の重度の喫煙歴（20本/日）および慢性的なアルコール摂取（エタノール換算 60 g/日）がありました。

診断、アセスメント、および計画：

造影MRI（Figure 1A,B）では、肝臓のV/VIII区域に約45 mm × 42 mm × 50 mmの腫瘤が認められ、その形態的特徴は肝細胞癌（HCC）と一致していた。さらに、左側葉に腫瘤が認められたが、造影画像で有意な造影効果は示さなかった。造影CTスキャン（Figure 2A,B）では、肝左葉の腫瘤は静脈相および動脈相のいずれにおいても肝実質と同等に描出され、有意な造影効果は見られなかった。これによりMRI検査の結果が裏付けられ、肝臓のV/VIII区域に位置する腫瘤が肝細胞癌であることが強く示唆された。身体診察において、患者の主な陽性所見は右上腹部の軽度の圧痛であり、その他の有意な異常は認められなかった。検査結果における腫瘍マーカーは、癌胎児性抗原（CEA）が6.83 ng/mL、α-フェトプロテイン（AFP）が6.89 ng/mLであった。肝機能マーカーでは、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）が23.9 IU/L、ALPが110.3 IU/Lであり、LDHは正常範囲内であった。腎機能指標では、血清クレアチニンが64 µmol/L、推算糸球体濾過量（eGFR）が119.59 mL/min/1.73 m²であった。感染症スクリーニングの8項目はすべて陰性であった。（Supplementary Table 1に上記補助検査の結果をまとめる。）

以上の根拠に基づき、画像診断により肝臓の第V区および第VIII区に肝細胞癌（HCC）の特徴と一致する占有性病変が認められた。患者の肝機能および腎機能が良好であり、全身状態も良好で、手術の禁忌事項もなかったため、2024年8月21日に手術が施行された。

プロトコル

本操作は標準的な手順に従い、倫理委員会の承認を受けて実施されました。本研究は、広州医科大学第三附属病院の倫理委員会によって許可されました（医学倫理委員会承認番号：[2025] No. 038）。患者からは書面によるインフォームドコンセントを得ています。研究内容および手法は、医学倫理の規範と要件に準拠しています。本研究で使用した試薬および器具は、「材料表」に記載されています。

1. 術前準備：

1. 絶食および水分制限：誤嚥性肺炎のリスクを軽減するため¹⁵、導入前の8時間は固形物を、2時間は澄んだ液体を制限した。
2. 機械的腸管洗浄：手術前日の14:00より、排泄物が透明になるまで2000 mLのポリエチレングリコール電解質溶液を服用させた。
3. 皮膚の脱脂および消毒：手術前日の夜と手術当日の朝に、特に臍に注意して全身シャワーを2回浴びせ、当日の朝に滅菌ガウンを着用させた。
4. 蛍光造影剤の投与：適切な近赤外線蛍光イメージングを確保するため、手術の2日前に病棟看護師が0.2 mg/kgのインドシアニングリーンを静脈内投与した。なお、アナフィラキシーのリスクがあるため、救急蘇生設備をすぐに利用可能な状態で準備した¹⁶。
5. インフォームドコンセント：担当外科医が、切除範囲、蛍光ナビゲーションのリスク、および追加病変の管理について改めて説明し、その後、患者または法的代理人が手術同意書に署名した。
6. 入室前チェック：取り外し可能な義歯、時計、ネックレス、イヤリング、眼鏡をすべて取り外し、膀胱を空にした後、患者を制限区域である手術室へと誘導した。

2. 手術手順：

1. 麻酔および体位固定
   1. 気管挿管を伴う全身麻酔。
   2. 仰向けに寝かせ、足を広げ、 20° リバーストレデレンブルグ体位、 15° 左傾斜、腎ブリッジなし。
2. 気腹およびトロッカーの留置
   1. 1 cmの臍上部からベレス針を刺入し、腹腔外への注入を防ぐため、注入前に腹腔内への留置を確認した後、12 mmHgの気腹を作成した。¹⁷.
   2. 5個のポート（5/12 mm）を5トロカール法を用いて挿入し、3方活栓および気腹チューブに接続した。
3. 蛍光マッピングおよび検証チェックポイント：術中の2つの検証チェックポイント（第V/VIII区および第IV区）は、術前の画像診断所見に基づき術前にあらかじめ定義され、手術中に一貫して適用された。
   1. 第1確認点（第V/VIII区画）：55 mm × 低エコー領域の組織が40 mm認められ、これはHCCに典型的な強いICG蛍光と一致していた。組織の硬度は硬であった。この領域を超音波凝固切開装置でマーキングし、その後に切除した。
   2. 第2検証ポイント（セグメントIV）：20 mm × 周囲の肝実質よりも信号強度が強い、30 mmの異常蛍光領域が偶然検出され、この病変の性質が原発病変とは異なることが示唆された。手術中、当該領域は触診で硬く、硬結が認められたため、超音波凝固切開装置を用いてマーキングし、その後に切除した。
   3. 視認基準：病変は蛍光モードで肉眼で明確に視認できなければならず、検出可能な最小病変径は20 mm以上とする。
4. 肝流入制御
   1. 肝十二指腸靭帯を剥離し、テープで結紮した。
   2. 間欠的プリングル法：15分間の遮断と5分間の開放のサイクル。
5. 実質切断
   1. 超音波凝固切断装置およびバイポーラ電気凝固を用いて肝実質を順次切開し、ステープラー（ステープルサイズ：35 mm）を用いて肝実質および肝内血管を切断した。 × 2.5 mm).
   2. 2 mm以上の構造物はクランプで固定し、3-0縫合糸で結紮した。 < 2 mmをクリップした。
6. 検体回収
   1. セグメント5/8の検体は130 mLのバッグに、セグメント4の検体は60 mLのバッグに入れた。
   2. 創傷への播種を避けるため、両者は12 mmポートを通じてそのまま摘出された。
7. 露出面の処理：活動性出血はバイポーラ電気焼灼術で制御し、より大きな破綻部はバーブ付き縫合糸で閉鎖し、フィブリン糊および吸収性血管封鎖用医療用接着剤（モデル：2 mL）で密閉した。
8. ドレナージおよび閉鎖。
   1. ドレナージチューブを右肝下腔に、もう一本のドレナージチューブを第4区域の肝床に留置した。いずれも右側腹壁から出した後、7-0シルクで固定した。
   2. 器具とスポンジの数が正確であることを確認した後、筋膜の欠損部を閉鎖し、皮膚を皮下で近似させた。
9. 手術パラメータ記録。
   1. 総手術時間：300分
   2. 術中出血量：200 mL。
   3. 輸血歴：なし。

3. 術後ケア：

1. 回復のモニタリング。
   1. PACUで1時間の観察を行い、Stewardスコアが4以上となった場合に病棟へ戻した。
   2. 持続的ECGおよびSpO2測定₂ 24時間モニタリングした。
2. ドレーン管理
   1. 両方のドレーンを滅菌済み密閉バッグに接続し、日々の排液量およびその性状を記録した。
   2. 除外基準： < 非胆汁性液が1日20 mLであった。22Frのドレーンは術後5日目に、14Frのドレーンは術後6日目に抜去した。
3. 早期離床と食事。
   1. 6時間ごとにベッド上で体位変換を行い、24時間以内に歩行を開始した。
   2. 食事は、48時間以内に透明流動食から全流動食、そして常食へと段階的に進められ、併せて1日あたり500 kcalの経腸栄養が投与された。
4. ラボラトリー・フォローアップ
   1. 術後1日目、3日目、および5日目に、全血球数（CBC）ならびに肝機能・腎機能パネルの検査を実施した。
   2. ALT/ASTが < 100 U/Lであり、総ビリルビン（TBil）は正常で、感染症も認められなかったため、退院前の精査を開始した。
5. 退院基準。
   1. 72時間以上の無熱、切開部位の乾燥、両ドレーンの抜去、独歩可能。
   2. 術後10日目に退院し、7日後に外来クリニックにて抜糸を行った。また、術後補助化学療法のため腫瘍内科へ紹介した。

4. 術後化学療法レジメン：

1. 化学療法の第1サイクル。
   1. 1日目：化学療法前に、ベースラインの全血球数と肝機能を検証する。重度の好中球減少症および下痢は、治療の中止を必要とする用量制限毒性であるためである¹⁸。その後、カテーテルガイド下の腹腔および肝動脈血管造影、経カテーテル肝動脈化学塞栓術（TACE）、および肝動脈アクセスルートを確立するための肝動脈カテーテル留置を行う。同日に、オキサリプラチン 130 mg、フルオロウラシル 0.65 g、およびカルシウム・ホリネート 400 mgを肝動脈カテーテルから注入し、フルオロウラシル 3.6 gの48時間持続注入を開始した。
   2. 2日目：肝動脈カテーテルを介してフルオロウラシルの注入を継続し、計48時間の総注入量を完了させた。
   3. 3日目：イリノテカン 275 mgを末梢静脈から投与し、全身化学療法を行った。
   4. 4日目：シンチリマブを末梢静脈から投与した。サイクル間の間隔は約1ヶ月とした。
2. 化学療法の第2サイクル：第1サイクルの全レジメンを繰り返した。

5. 術後CTフォローアップ：手術から8か月後にCTスキャンを実施した。

結果

プロトコルは計画通りに実施された。以下の結果は、各主要なプロトコルのステップに対応している。術中蛍光イメージングにより、肝臓左外葉の辺縁に 20 x 30 mm の硬い腫瘤が同定された（Figure 3A,B。術中操作については Supplementary Video 1 を参照）。さらに、肝区分 V/VIII に腫瘍病変が同定され、術中蛍光ガイドを用いて切除された。病理診断により、肝区分 V/VIII の病変は中分化度の肝細胞癌であり、大きさは約 50 mm x 40 mm x 40 mm であることが証明された（Figure 4A,B,C）。組織型は、索状型が約 70%、偽腺管型が約 30% で構成されていた。注目すべき点として、サテライト結節、微小血管侵襲、および神経侵襲は認められなかった。免疫組織化学染色：AFP (−)、CD10 (−)、CD34（肝類洞の毛細血管化を示唆）、GS（局所的に弱 +）、GPC-3...

ディスカッション

PHLは極めて 稀な疾患です²。PHLの診断には、(1)肝機能不全の臨床症状、(2)触知可能なリンパ節腫大の欠如および遠隔リンパ節腫大の放射線学的所見の欠如、(3)末梢血塗抹標本における白血病の欠如、という3つの基準を満たす必要があります¹⁹。あらゆる年齢で発症し、男女比はおよそ2～3:1です。PHLの病因は依然として不明ですが、EBV（エプスタイン・バーウイルス）、HCV（C型肝炎ウイルス）、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）、HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）などの感染症、肝硬変、全身性エリマトーデス、および免疫抑制療法に関連しています。特に、HCV感染はPHLと強く関連しています²⁰。研究によれば、PHL患者の予後は以前に報告されていたよりも良好であり、5年生存率は77～83%とされています²¹。予後不良因子には、広範な肝浸潤、高い増殖指数、高齢、全身症状、大きな腫瘍量、好ましくない組織学的サブタイプ、LDH値の上昇、肝硬変、およびβ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性再生酸化セルロース止血不織布	Ethicon LLC	2082
バイポーラ凝固装置	Covidien Ltd.	LF1537
接続針	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	該当なし
接続パイプ	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
内視鏡クリップ	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
蛍光糸	該当なし	該当なし
ドレナージチューブ	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLC	F22, F14
結紮クリップ	Guona Technology	J10-5
回収バッグ 130ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
回収バッグ 60ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
吸収性血管封鎖用医療用粘接剤	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
ステープラー35/ネイルウェアハウス35*2.5	Ethicon Endo-Surqery, LLC	CDH35A / VASECR35
縫合糸	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
3方路コネクタ	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
超音波凝固切開装置	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36