リハビリテーション治療仕様システムを用いて、機械換気患者向けのベッド内サイクルエルゴメトリーの実施

サマリー

集中治療室の重症患者に対してベッドでの脚のサイクルエルゴメトリーを提供するプロトコルは、リハビリテーション治療仕様システムに基づき提示され、手順の標準化を促進し、患者の安全を確保し、臨床および研究現場での再現性を支援しています。

要約

ベッド内サイクルエルゴメトリーは、集中治療室で重篤な病気の患者に対して安全で実現可能かつ信頼性の高いベッドでの身体リハビリを提供する方法です。これは複雑な介入であり、適切な患者を特定するための臨床的意思決定スキル、介入を行うチームとの緊密な連携、そして治療の進行を導くための継続的な評価が必要です。ベッド内サイクルエルゴメトリーの実施プロトコルは、リハビリテーション治療仕様システムに従って提示されています。具体的には、ベッドでの脚のサイクルエルゴメトリーの構成要素、準備、機器、セラピストの行動(指示とフィードバック)、進行の考慮事項、臨床的意思決定などが説明されています。

集中治療室でのベッドサイクルエルゴメトリーの患者選択は、生理学的安定性を優先し、開始・停止の安全性基準と、標準化され再現性のある分娩を支援するための明確な包含・除外基準を設けるべきです。患者は半横たわりの姿勢で、ベッドの足元に自転車のエルゴメーターを固定し、下肢の中立的な位置を維持します。投与量と進行は、能動・受動モード、頻度、持続時間、ケイデンス、抵抗を考慮しるべきです。患者モニタリングには、明確に指定された生理学的および耐性の閾値を含み、体系的に増加を適用すべきです。リハビリテーション治療仕様システムに基づく治療の文書化は、臨床意思決定、標準化、再現性を支援します。

概要

身体障害はしばしば重大な病気の重度かつ長期的な結果^{となります。}集中治療医療の進歩により、過去30^年間で生存率が向上しました。しかし、集中治療室(ICU)からの退院後に生存者が経験する身体的障害の影響について、徐々に認識が高まっています⁴。長期的な身体障害はICU後天性筋力低下(ICU-AW)に起因し、これはICU入院単独に関連する全神経対称的な神経筋筋の弱さです。ICU-AWの発症に寄与する要因には、長期の安静や全身性炎症があり、これが純粋な異化状態を引き起こし、筋肉萎縮の加速を引き起こすこと^6,7。ICU入所後10日間で骨格筋の最大20%の減少が報告されています。さらに、ICU-AWの開発は死亡リスク、長時間の人工呼吸、ICUおよび病院での長期入院リスクを高め^{ています。}

重篤疾患患者のリハビリテーションはICU環境で始まり、通常は運動療法や進行的機能的可動性(プログレッシブ機能的可動性)を含み^ます。ICUでリハビリが始まると、退院時の身体機能の向上やICUおよび病院での滞在期間短縮と関連しています^10,11。しかし、早期のリハビリテーション開始は血動動態および代謝安定性に条件を付けています¹²。ベッドサイクルエルゴメトリーは、重症患者にベッドでの運動を提供する新しいアプローチとして登場しました^13,14。ベッド中のサイクルエルゴメトリーは上肢または下肢のいずれかに適用可能です^15,16。重要なのは、ベッド中サイクルエルゴメトリー^{は安全であり、実現}可能であり、重症疾患患者にとって受け入れられる治療法である¹⁹、ICU退院時および¹⁵歳以降の身体機能を改善する可能性があることです。

しかし、ベッド中サイクルエルゴメトリーは複雑なリハビリテーション介入であり、特にICUで人工呼吸を受けている患者に対して実践的な実施に関する公表された指針がありません。ベッドサイクルエルゴメトリーは、患者の状態^{や参加レベル}に応じて異なる方法で提供可能です。まず、介入は受動的に行われ、モーターがペダルを駆動し、患者の脚を自発的な努力なしに動かす^{ことができる。}第二に、患者が^{モーター19}の補助の有無にかかわらずペダルの動きに協力する能動的に行う場合もあります。第三に、積極的な参加の場面では、この¹⁹に耐えられる人により大きな訓練刺激を与えるためにレジスタンスが加えられることがあります。

したがって、下肢のベッドでの脚のサイクルエルゴメトリーのための構造的かつ再現可能なプロトコルを提供することを目指しています²¹。具体的には、患者の準備プロセス、機器、セラピストの行動(指示やフィードバックを含む)、進行の考慮事項、ベッド中のサイクルエルゴメトリーに関する臨床的意思決定について概説します。このプロトコルは、最近発表されたランダム化比較試験¹⁸およびシステマティックレビューおよびメタアナリシス^15,22のエビデンスに基づいています。

リハビリテーション治療仕様システムの概要
リハビリテーション治療仕様システム(RTSS)は、リハビリテーション専門家による多職種チームによって開発され、リハビリ^{治療の定義}、分類、測定のための構造化かつ厳密な枠組みを提供します。この開発は、研究²³ および臨床実践²⁴におけるリハビリ治療法の詳細な記述が不足していることに起因しています。報告ガイドラインには、研究の実施(例:CONSORT²⁵)、介入の個別構成要素(例:TIDier;介入記述および介入²⁶ およびCERTのテンプレート;運動報告テンプレート²⁷に関するコンセンサス)、そして国際機能分類(ICF²⁸)のような枠組みは、治療の全体的な目標(例:ウォーキング)を分類しています。しかし、これらのシステムはリハビリの 対象 者や 内容 に焦点を当てています。リハビリテーション治療は、しばしばサービス期間(例:理学療法介入の時間)や、治療目的の具体的な問題(例:モビリティトレーニング)、またはケア環境(例:ICU)で説明されます。

既存の枠組みが説明していないのは、リハビリテーション の「どのように」 、すなわち臨床医が治療セッションで患者に何を行ったり提供したりして、患者の機能に特定の変化をもたらすかです。RTSSは、臨床医と治療受領者がセッション中に達成したい機能の変化に基づいて治療を組織することを意図しており、それが介入の 目標 となります。 成分 (臨床医が提供するものや行うことで、その機能の変化を引き起こすと仮定されるもの)、そして臨床医が成分の効果を仮説とする 作用機序 について²⁹。治療対象は測定可能でなければならず、臓器機能、スキルと習慣、表象(思考や感情の変化)の3つのグループに分類されます²³。臓器機能の変化は受動的に実現できます。例えば、四肢の受動的可動域を用いて、治療目標は既存の関節可動域を維持し、拘縮の予防を図ることです。または、段階的な抵抗を適用した四肢の能動可動域を用い、治療目標は筋力の増加を目的としています。スキルおよび習慣、表現の目標の両方において、治療受給者は積極的な参加者である。

RTSSは子どもおよび成人の身体リハビリテーションに適用されており、30,31,32,33,34,35,36,37に組み込まれており、標準^{臨床ケアに}組み込むためのガイドラインも存在します(図1)。. ここでは、重篤な患者を対象としたベッドでのサイクルエルゴメトリーにRTSSを適用し、その標的、仮説化された作用機序、成分に基づいて介入を記述します。

プロトコル

このプロトコルに含まれるすべての手技は、地域の機関倫理基準およびガイドラインに準拠した一次研究を反映しています。このプロトコル記事に対して特定の倫理的承認は必要ありませんでした。

1. 患者選択と事前評価

1. ベッドサイクルエルゴメトリーに適した患者を特定し、すべての禁忌および注意事項を考慮します(表1)。
2. 多系統評価を行い、患者の神経学的状態、血行動態の安定性、呼吸の安定性、機能的能力を判断します。
3. 調査結果を使って開始モード、持続時間、ケイデンス、抵抗を特定してください。
4. 既存の圧迫損傷をスクリーニング・確認・記録し、安全に治療を進めることが重要です。
5. ICUの多職種チームと治療のタイミングを調整します。

2. 機器の準備

1. 患者に付着するすべてのラインやアタッチメントを確認し、自転車のエルゴメーターの動く部品から離して固定してください。
2. 必要に応じてベッドの足元を外してください。
3. ベッド中のサイクルエルゴメーターを患者の正中線に合わせて位置合わせてください。
4. ベッド内のサイクルエルゴメーターをベッドに固定し、ブレーキをかけます(モデル別)。

3. 患者の位置調整

1. 患者の尊厳(例:骨盤周辺をタオルで覆う)を保ちます。
2. 患者を半横に仰向けに、頭を上げて骨盤を水平にします。
3. 足をペダルに乗せ、ストラップで固定してください。
4. 必要に応じて追加のパッド(例:タオル使用)を提供し、脚の甲羅の皮膚を保護するようにしましょう。
5. ペダルの全回転を1回完了してアライメントを確認し、特に膝の過伸展(膝の約15°屈曲)や過度な股関節屈曲(100°以上)を避けること。
6. すべての固定機構(ブレーキやベッドへのアタッチメント)を再確認してください。

4. セラピーの処方

1. ベッド内サイクルエルゴメーターのモデルで利用可能な治療を処方してください。
2. 初期治療モードは以下の中から選択します:受動的、能動的支援/能動的、または抵抗(患者が参加できない場合は受動的、参加可能なら能動的、容易に参加可能なら抵抗)。
3. ウォー ムアップの選択時間 (範囲2〜5分、通常2分)、主療法(範囲10〜60分、通常30分、許容範囲)、クールダウン(範囲2〜5分、通常2分)。
4. 目標速度を1分あたり選択(範囲5〜30 RPM、最低5 RPM)。
5. 患者に対しては、0.6 Nm未満の低い抵抗から始め、患者の耐性に応じて1〜5 Nmの増減で増やし、抵抗を調整します。

5. 治療中の患者モニタリング

1. 治療処方箋が完成し確認されたら、治療を開始してください。
2. セッション中、停止基準の違反がないか観察やバイタルサインを監視してください。
3. ラインやアタッチメントを監視してください。
4. 患者の対応を監視してください。
5. 患者の相互作用や観察・バイタルサインの変化に応じて治療を調整してください。

6. 進行基準

1. 言葉による合図を使って患者を励ます。
2. 患者のセラピー参加を評価しましょう。
3. 可能なら一つずつ変数を進めてください(まず持続時間、次に抵抗力を)。
   1. 参加者が限られている場合は料金を上げましょう。患者の参加が増えている場合は、率を下げます。
   2. 耐性に応じてセッションの時間を調整してください。

7. 終了基準

1. 停止基準を満たした場合は直ちに活動を停止してください(表2)。患者の足をペダルから外してください。直ちにバイタルサインを再評価し、不安定が続く場合はICUチームに連絡してください。
2. そうでなければ、希望の時間に達したか、患者がセッションを終了することを選択した時点でセッションを終了します。
3. セラピーをやめて、ベッド中のサイクルエルゴメーターが動きを止めていることを確認してください。
4. ペダルから足を外してください。
5. すべての固定装置を外してください。
6. ブレーキを解除しろ。
7. ベッド内のサイクルエルゴメーターを取り外してください。
8. 共用患者用機器の地域方針に従い、サイクルのエルゴメーターを清掃してください。

8. 会後手続き

1. 新たな圧迫損傷やせん断損傷の有無を確認しましょう。もし出席している場合は、記録しチームに報告してください。
2. 観察やバイタルサインを再評価してください。
3. 患者のセラピー参加を評価しましょう。今後のセッションのためにセラピーの処方を調整してください。
4. 診療セッションの詳細は医療記録に記録してください。
5. 成果を多職種チームと伝えましょう。

結果

このベッドサイクルエルゴメトリーのプロトコルを成功裏に実施すれば、安全かつ有害事象のない完全な身体リハビリテーションセッションが実現します。典型的なセッションは、患者が鎮静され意識を失い参加できない状態で受動的に開始されることがあります。ケイデンスはゆっくり(例:5 RPM)から始まり、患者が自己選択したペースである30 RPMまで増加します。耐性が高まるにつれて、セッションの時間は合計60分まで増加します。受動的なセッションはアクティブに進み、患者が自立して最大30回転を容易に維持できる場合は抵抗が追加されます。治療中のバイタルサインの変化が予想されるのは、エクササイズ³⁹に反応して予想されるものです。具体的には、心拍数と^呼吸数の一時的な上昇が含まれます。早期終了が必要なセッションには、あらかじめ定められた安全基準が破られた場合や、患者がセッションの終了を指示した場合(例:疲労による)場合が含まれます。

ベッド内サイク...

ディスカッション

ベッドサイクルエルゴメトリーは、ICUで機械的に人工呼吸されている患者にとって安全で実現可能かつ信頼性の高い治療法であり、ICUおよび退院時までに身体機能の向上に寄与^します。

RTSSをベッドサイクルエルゴメトリーに適用する
図2 は、ベッド中サイクルエルゴメトリーのターゲット、作用機序、成分、そして潜在的な指標の例をまとめています。私たちは、一次研究の詳細をシステマティックレビューでまとめた詳細に基づき、ベッド内サイクルエルゴメトリーの実施アプローチを開発しました¹⁵。介入として、ベッド中のサイクルエルゴメトリーは受動的、能動的、または抵抗された下肢の動きを通じて身体活動を増加させます。

治療対象
機械換気患者におけるベッド...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
MOTOMed Letto2	RECK-Technik GmbH & Co. KG		info@motomed.com
RT300 Supine	Restorative Therapies, Baltimore, MD		https://restorative-therapies.com