リハビリテーション治療仕様システムを用いて、機械換気患者向けのベッド内サイクルエルゴメトリーの実施

Summary

集中治療室の重症患者に対してベッドでの脚のサイクルエルゴメトリーを提供するプロトコルは、リハビリテーション治療仕様システムに基づき提示され、手順の標準化を促進し、患者の安全を確保し、臨床および研究現場での再現性を支援しています。

Abstract

ベッド内サイクルエルゴメトリーは、集中治療室で重篤な病気の患者に対して安全で実現可能かつ信頼性の高いベッドでの身体リハビリを提供する方法です。これは複雑な介入であり、適切な患者を特定するための臨床的意思決定スキル、介入を行うチームとの緊密な連携、そして治療の進行を導くための継続的な評価が必要です。ベッド内サイクルエルゴメトリーの実施プロトコルは、リハビリテーション治療仕様システムに従って提示されています。具体的には、ベッドでの脚のサイクルエルゴメトリーの構成要素、準備、機器、セラピストの行動(指示とフィードバック)、進行の考慮事項、臨床的意思決定などが説明されています。

集中治療室でのベッドサイクルエルゴメトリーの患者選択は、生理学的安定性を優先し、開始・停止の安全性基準と、標準化され再現性のある分娩を支援するための明確な包含・除外基準を設けるべきです。患者は半横たわりの姿勢で、ベッドの足元に自転車のエルゴメーターを固定し、下肢の中立的な位置を維持します。投与量と進行は、能動・受動モード、頻度、持続時間、ケイデンス、抵抗を考慮しるべきです。患者モニタリングには、明確に指定された生理学的および耐性の閾値を含み、体系的に増加を適用すべきです。リハビリテーション治療仕様システムに基づく治療の文書化は、臨床意思決定、標準化、再現性を支援します。

Introduction

身体障害はしばしば重大な病気の重度かつ長期的な結果^{となります。}集中治療医療の進歩により、過去30^年間で生存率が向上しました。しかし、集中治療室(ICU)からの退院後に生存者が経験する身体的障害の影響について、徐々に認識が高まっています⁴。長期的な身体障害はICU後天性筋力低下(ICU-AW)に起因し、これはICU入院単独に関連する全神経対称的な神経筋筋の弱さです。ICU-AWの発症に寄与する要因には、長期の安静や全身性炎症があり、これが純粋な異化状態を引き起こし、筋肉萎縮の加速を引き起こすこと^6,7。ICU入所後10日間で骨格筋の最大20%の減少が報告されています。さらに、ICU-AWの開発は死亡リスク、長時間の人工呼吸、ICUおよび病院での長期入院リスクを高め^{ています。}

重篤疾患患者のリハビリテーションはICU環境で始まり、通常は運動療法や進行的機能的可動性(プログレッシブ機能的可動性)を含み^ます。ICUでリハビリが始まると、退院時の身体機能の向上やICUおよび病院での滞在期間短縮と関連しています^10,11。しかし、早期のリハビリテーション開始は血動動態および代謝安定性に条件を付けています¹²。ベッドサイクルエルゴメトリーは、重症患者にベッドでの運動を提供する新しいアプローチとして登場しました^13,14。ベッド中のサイクルエルゴメトリーは上肢または下肢のいずれかに適用可能です^15,16。重要なのは、ベッド中サイクルエルゴメトリー^{は安全であり、実現}可能であり、重症疾患患者にとって受け入れられる治療法である¹⁹、ICU退院時および¹⁵歳以降の身体機能を改善する可能性があることです。

しかし、ベッド中サイクルエルゴメトリーは複雑なリハビリテーション介入であり、特にICUで人工呼吸を受けている患者に対して実践的な実施に関する公表された指針がありません。ベッドサイクルエルゴメトリーは、患者の状態^{や参加レベル}に応じて異なる方法で提供可能です。まず、介入は受動的に行われ、モーターがペダルを駆動し、患者の脚を自発的な努力なしに動かす^{ことができる。}第二に、患者が^{モーター19}の補助の有無にかかわらずペダルの動きに協力する能動的に行う場合もあります。第三に、積極的な参加の場面では、この¹⁹に耐えられる人により大きな訓練刺激を与えるためにレジスタンスが加えられることがあります。

したがって、下肢のベッドでの脚のサイクルエルゴメトリーのための構造的かつ再現可能なプロトコルを提供することを目指しています²¹。具体的には、患者の準備プロセス、機器、セラピストの行動(指示やフィードバックを含む)、進行の考慮事項、ベッド中のサイクルエルゴメトリーに関する臨床的意思決定について概説します。このプロトコルは、最近発表されたランダム化比較試験¹⁸およびシステマティックレビューおよびメタアナリシス^15,22のエビデンスに基づいています。

リハビリテーション治療仕様システムの概要
リハビリテーション治療仕様システム(RTSS)は、リハビリテーション専門家による多職種チームによって開発され、リハビリ^{治療の定義}、分類、測定のための構造化かつ厳密な枠組みを提供します。この開発は、研究²³ および臨床実践²⁴におけるリハビリ治療法の詳細な記述が不足していることに起因しています。報告ガイドラインには、研究の実施(例:CONSORT²⁵)、介入の個別構成要素(例:TIDier;介入記述および介入²⁶ およびCERTのテンプレート;運動報告テンプレート²⁷に関するコンセンサス)、そして国際機能分類(ICF²⁸)のような枠組みは、治療の全体的な目標(例:ウォーキング)を分類しています。しかし、これらのシステムはリハビリの 対象 者や 内容 に焦点を当てています。リハビリテーション治療は、しばしばサービス期間(例:理学療法介入の時間)や、治療目的の具体的な問題(例:モビリティトレーニング)、またはケア環境(例:ICU)で説明されます。

既存の枠組みが説明していないのは、リハビリテーション の「どのように」 、すなわち臨床医が治療セッションで患者に何を行ったり提供したりして、患者の機能に特定の変化をもたらすかです。RTSSは、臨床医と治療受領者がセッション中に達成したい機能の変化に基づいて治療を組織することを意図しており、それが介入の 目標 となります。 成分 (臨床医が提供するものや行うことで、その機能の変化を引き起こすと仮定されるもの)、そして臨床医が成分の効果を仮説とする 作用機序 について²⁹。治療対象は測定可能でなければならず、臓器機能、スキルと習慣、表象(思考や感情の変化)の3つのグループに分類されます²³。臓器機能の変化は受動的に実現できます。例えば、四肢の受動的可動域を用いて、治療目標は既存の関節可動域を維持し、拘縮の予防を図ることです。または、段階的な抵抗を適用した四肢の能動可動域を用い、治療目標は筋力の増加を目的としています。スキルおよび習慣、表現の目標の両方において、治療受給者は積極的な参加者である。

RTSSは子どもおよび成人の身体リハビリテーションに適用されており、30,31,32,33,34,35,36,37に組み込まれており、標準^{臨床ケアに}組み込むためのガイドラインも存在します(図1)。. ここでは、重篤な患者を対象としたベッドでのサイクルエルゴメトリーにRTSSを適用し、その標的、仮説化された作用機序、成分に基づいて介入を記述します。

Protocol

このプロトコルに含まれるすべての手技は、地域の機関倫理基準およびガイドラインに準拠した一次研究を反映しています。このプロトコル記事に対して特定の倫理的承認は必要ありませんでした。

1. 患者選択と事前評価

1. ベッドサイクルエルゴメトリーに適した患者を特定し、すべての禁忌および注意事項を考慮します(表1)。
2. 多系統評価を行い、患者の神経学的状態、血行動態の安定性、呼吸の安定性、機能的能力を判断します。
3. 調査結果を使って開始モード、持続時間、ケイデンス、抵抗を特定してください。
4. 既存の圧迫損傷をスクリーニング・確認・記録し、安全に治療を進めることが重要です。
5. ICUの多職種チームと治療のタイミングを調整します。

2. 機器の準備

1. 患者に付着するすべてのラインやアタッチメントを確認し、自転車のエルゴメーターの動く部品から離して固定してください。
2. 必要に応じてベッドの足元を外してください。
3. ベッド中のサイクルエルゴメーターを患者の正中線に合わせて位置合わせてください。
4. ベッド内のサイクルエルゴメーターをベッドに固定し、ブレーキをかけます(モデル別)。

3. 患者の位置調整

1. 患者の尊厳(例:骨盤周辺をタオルで覆う)を保ちます。
2. 患者を半横に仰向けに、頭を上げて骨盤を水平にします。
3. 足をペダルに乗せ、ストラップで固定してください。
4. 必要に応じて追加のパッド(例:タオル使用)を提供し、脚の甲羅の皮膚を保護するようにしましょう。
5. ペダルの全回転を1回完了してアライメントを確認し、特に膝の過伸展(膝の約15°屈曲)や過度な股関節屈曲(100°以上)を避けること。
6. すべての固定機構(ブレーキやベッドへのアタッチメント)を再確認してください。

4. セラピーの処方

1. ベッド内サイクルエルゴメーターのモデルで利用可能な治療を処方してください。
2. 初期治療モードは以下の中から選択します:受動的、能動的支援/能動的、または抵抗(患者が参加できない場合は受動的、参加可能なら能動的、容易に参加可能なら抵抗)。
3. ウォー ムアップの選択時間 (範囲2〜5分、通常2分)、主療法(範囲10〜60分、通常30分、許容範囲)、クールダウン(範囲2〜5分、通常2分)。
4. 目標速度を1分あたり選択(範囲5〜30 RPM、最低5 RPM)。
5. 患者に対しては、0.6 Nm未満の低い抵抗から始め、患者の耐性に応じて1〜5 Nmの増減で増やし、抵抗を調整します。

5. 治療中の患者モニタリング

1. 治療処方箋が完成し確認されたら、治療を開始してください。
2. セッション中、停止基準の違反がないか観察やバイタルサインを監視してください。
3. ラインやアタッチメントを監視してください。
4. 患者の対応を監視してください。
5. 患者の相互作用や観察・バイタルサインの変化に応じて治療を調整してください。

6. 進行基準

1. 言葉による合図を使って患者を励ます。
2. 患者のセラピー参加を評価しましょう。
3. 可能なら一つずつ変数を進めてください(まず持続時間、次に抵抗力を)。
   1. 参加者が限られている場合は料金を上げましょう。患者の参加が増えている場合は、率を下げます。
   2. 耐性に応じてセッションの時間を調整してください。

7. 終了基準

1. 停止基準を満たした場合は直ちに活動を停止してください(表2)。患者の足をペダルから外してください。直ちにバイタルサインを再評価し、不安定が続く場合はICUチームに連絡してください。
2. そうでなければ、希望の時間に達したか、患者がセッションを終了することを選択した時点でセッションを終了します。
3. セラピーをやめて、ベッド中のサイクルエルゴメーターが動きを止めていることを確認してください。
4. ペダルから足を外してください。
5. すべての固定装置を外してください。
6. ブレーキを解除しろ。
7. ベッド内のサイクルエルゴメーターを取り外してください。
8. 共用患者用機器の地域方針に従い、サイクルのエルゴメーターを清掃してください。

8. 会後手続き

1. 新たな圧迫損傷やせん断損傷の有無を確認しましょう。もし出席している場合は、記録しチームに報告してください。
2. 観察やバイタルサインを再評価してください。
3. 患者のセラピー参加を評価しましょう。今後のセッションのためにセラピーの処方を調整してください。
4. 診療セッションの詳細は医療記録に記録してください。
5. 成果を多職種チームと伝えましょう。

Results

このベッドサイクルエルゴメトリーのプロトコルを成功裏に実施すれば、安全かつ有害事象のない完全な身体リハビリテーションセッションが実現します。典型的なセッションは、患者が鎮静され意識を失い参加できない状態で受動的に開始されることがあります。ケイデンスはゆっくり(例:5 RPM)から始まり、患者が自己選択したペースである30 RPMまで増加します。耐性が高まるにつれて、セッションの時間は合計60分まで増加します。受動的なセッションはアクティブに進み、患者が自立して最大30回転を容易に維持できる場合は抵抗が追加されます。治療中のバイタルサインの変化が予想されるのは、エクササイズ³⁹に反応して予想されるものです。具体的には、心拍数と^呼吸数の一時的な上昇が含まれます。早期終了が必要なセッションには、あらかじめ定められた安全基準が破られた場合や、患者がセッションの終了を指示した場合(例:疲労による)場合が含まれます。

ベッド内サイクルエルゴメトリーは臨床試験で安全かつ確実に実施されています。有害事象はまれで、17件の試験と904人の患者で合計1%(95%CI、0〜3%)、11件の試験と4,623セッションのセッションで1%(95%CI、0〜2%)^です。CYCLE RCTでは、無作為化された患者の92%で、侵襲的人工呼吸開始から中央値3日(四分位範囲、2〜5日)および中央値2日(四分位範囲2〜4日)内にベッド内周期エルゴメトリーが行われ^ました。

図1:リハビリテーション治療仕様システムの概要。 この図は、成分、作用機序、ターゲット、目的の関係を示しています。上の矢印は因果関係の方向を示し、下の矢印は処理指定の過程を表しています。各目標は1つ以上のターゲットによって達成され、材料は直接目的に影響しません。作用機序は、成分が標的にどのように影響を与えると仮定されているかを示します。図はVan Stanら²³より引用。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:ベッド内サイクルエルゴメトリーへのリハビリテーション治療仕様システムの応用。 この図は、ベッド中のサイクルエルゴメトリーにおける模範的なターゲット、仮説化された作用機序、成分、および定量的ターゲット指標の概要を示しています。受動的、能動的補助、能動的サイクルエルゴメーター療法に対応する、無意志的から完全意志的までの連続した活動が強調されています。矢印付きの点線は、治療セッションごとに提供される成分や測定値を示しています。例えば、非意志的、部分的意志的、完全意志的治療セッションには、モーター付きのベッド内サイクルエルゴメーターが必要です。図はVan Stanら^23、40ページからの応用。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

システム	基準
心臓	新たな心臓不安定性 血圧が低下した新たな不安定な不整脈 新たな活動的で制御不能な出血 過去2時間以内に血管圧迫剤やイノトロプの投与量が増えたり、高濃度で服用した場合 活動性心筋虚血(新たな胸痛、心電図の変化) 過去2時間以内の平均動脈圧(MAP)が目標範囲外(<60または> 110 mmHg)を測定した 過去2時間<心拍数が40または140 bpm>
呼吸器	持続的なSpO2<過去2時間で88%に達しています FiO2 > 0.8 伏せ姿勢の要件
神経学的	自転車の移動を妨げる重度の興奮(リッチモンド興奮・鎮静尺度>2)が過去2時間以内に発生) 過去4時間以内に神経筋ブロッカーを投与しました
その他	新たな制御不能な痛み 不安定な下肢骨折 不安定脊椎骨折 ケア目標から緩和ケアへの変更 自転車の移動を妨げる切開や創(例:開義の傷) 股関節を90度に曲げると大腿アクセスラインが損なわれる* 急性または悪化する横紋筋融解症の証拠 新たな臨床チームの懸念

表1:ベッド中のサイクルエルゴメトリー開始の禁忌事項。 以下のいずれかの条件がある場合、ベッド中サイクルのエルゴメトリーは実施すべきではありません。
注意点:患者が大腿血管アクセスカテーテルを使用している場合は、開始前にベッド内サイクルエルゴメトリーの適合性について話し合ってください。ベッド内サイクルエルゴメトリーを開始する前に、股関節と膝の受動的な動きを評価し、屈曲時にラインが損なわれているかどうかを判断します。大腿血管アクセスには、中心静脈アクセス装置、血管カテーテル(腎置換療法または透析用)、大動脈内バルーンポンプ(IABP)、動脈ライン、または体外膜酸素化(ECMO)が含まれます。

システム	基準
心臓	心停止 持続心拍数<40または140 bpm> MAP < 60 mm Hg(または目標MAPより低い)または> 120 mm Hg 収縮期血圧>200 mmHg 患者には>分あたり30μgのノルアドレナリンまたは同等の投与が必要です 新たな不安定不整脈 新たな心筋虚血の証拠(新たな胸痛、心電図の変化)
呼吸器	予期せぬ挿管 SpO2の不飽和度<88%(安静時より10%下)に1分以上続く 呼吸数>1分以上35回/分
神経学的	新たな激しい攪拌
その他	血管内カテーテルの脱落または機能障害 苦境 患者が体調不良を理由に中止を希望する

表2:ベッド中のサイクルエルゴメトリーを中止する基準。 以下の条件のいずれかが満たされた場合、ベッド中サイクルのエルゴメトリーは中止すべきです。

Discussion

ベッドサイクルエルゴメトリーは、ICUで機械的に人工呼吸されている患者にとって安全で実現可能かつ信頼性の高い治療法であり、ICUおよび退院時までに身体機能の向上に寄与^します。

RTSSをベッドサイクルエルゴメトリーに適用する
図2 は、ベッド中サイクルエルゴメトリーのターゲット、作用機序、成分、そして潜在的な指標の例をまとめています。私たちは、一次研究の詳細をシステマティックレビューでまとめた詳細に基づき、ベッド内サイクルエルゴメトリーの実施アプローチを開発しました¹⁵。介入として、ベッド中のサイクルエルゴメトリーは受動的、能動的、または抵抗された下肢の動きを通じて身体活動を増加させます。

治療対象
機械換気患者におけるベッド内サイクルエルゴメトリーは、主に臓器機能の対象となるよう設計されています。これらの目標には、脚の筋肉の活性化、脚の筋力の向上、脚の筋持久力の向上、関節の可動域の拡大などが含まれます。臓器機能治療の対象を定量化する例としては、触診時の筋肉活性化(目標:脚の筋肉活性化増加)、ワット単位のパワー出力(目標:脚の筋力増加)、サイクル運動支援の持続時間(目標:脚の筋持久力の向上)があります。ベッド中のサイクルエルゴメトリーには、独立してサイクリングを行う能力の向上や、ベッド中のサイクルエルゴメトリーセッションへの参加の一貫性の向上など、スキルと習慣の目標も含まれます。これらの目標を総合すると、患者の身体機能の改善という全体的な目標に向かっています。

作用機序—治療が標的に与える影響
長期の安静の悪影響はよく知られています⁴¹。一般的に、重篤な病気で機械換気を受けた患者のコホートはほとんど、あるいは全く身体活動をしません ^42,43。患者は機械的人工呼吸中に鎮静されることがあり、セッションに積極的に参加する能力が制限されます。以前の研究では、リッチモンド興奮鎮静尺度スコアが-3(中等度鎮静)または-4(深部鎮静)の鎮静患者において脚の筋肉活性化が示されました⁴⁴。これらの行動は身体活動を増やし、筋繊維ユニットを動員して筋肉量、ひいては筋力を維持・維持します。したがって、ベッド中のサイクルエルゴメトリーは、鎮静または意識を失った患者に対する非意志的介入、覚醒して協力^{的な患者に対して}完全意志的介入として用いられる介入の例です。

ベッド中のサイクルエルゴメトリーでは、我々の仮説的なメカニズムは主に下肢の神経筋活性化に関連しています⁴⁵。非意志的または受動的なベッド内自転車エルゴメトリーでは、自転車が神経筋系をサポートします。私たちは、自転車による運動支援によって生じる繰り返される四肢の動きが、中枢パターン発生器を活性化するための求心性および遠心性の神経刺激を提供すると仮説を立てています(⁴⁶)。患者が自発的にアクティブアシストまたはアクティブベッド中のサイクルエルゴメトリーに参加できるようになり、サイクルモーターからの支援が少なくなると、仮説的な作用機序は脚の筋肉に挑戦することです。

治療の要素—セラピストが行うこと、または提供すること
すべての臨床医が、鎮静状態に関わらず自己紹介や介入の説明を含む良好な臨床実践を提供すると仮定しています。良好な臨床実践の一部である成分を指定する必要はありませんが、その治療標的にとって不可欠でない限り。

ベッド内サイクルエルゴメトリーを開始する前に、臨床医は適切な患者を特定し、ベッド内サイクルエルゴメトリーの適切な安全係数を確認し検討し、多職種ICUチームと連携して適切な時間を調整します。ベッド内サイクルエルゴメトリーは、ICU後の身体的障害の影響を減らすことを目的としています¹⁵。したがって、ベッドサイクルエルゴメトリーの患者選択は、ICUでの後天性筋力低下およびその後の長期^{身体障害のリスク}が最も高い患者に焦点を当てるべきです。これには、急性呼吸困難症候群(ARDS)や急性呼吸不全患者で^ICUで人工呼吸を受けており、人工呼吸開始後の最初の4日以内に介入を開始することを目的としている4番目^{が含まれますが、}これらに限定されません。ただし、これは介入開始前に患者が生理学的および代謝的に安定していることを条件と^{しています。}臨床的評価、特に意識状態の神経学的評価は、ベッド内サイクルエルゴメトリーの受動的、能動的、抵抗性のいずれかを選択するために必要です。ICU患者に個別化された治療を最適化し、ベッドサイクルのエルゴメトリーを最適化し、個別化するための修正やトラブルシューティングが必要になる場合があります。機能的電気刺激の使用は、重度の筋力低下や治療に積極的に参加できない患者にも取り入れ^{ることができます。}しかし、ベッド中のサイクルエルゴメトリーによる電気刺激は、本記事の範囲を超えています。

成分—ベッド内サイクルエルゴメーター
ベッド内サイクルエルゴメトリーの第一の重要な要素は、ベッド内サイクルエルゴメーター装置 へのアクセス(表2) とその使用に関するトレーニングです。ベッド中のサイクルエルゴメーターは、患者がベッドにいたまま受動的、補助的、能動的、または抵抗型のサイクリング運動を行うための特殊な装置です。メインフレームとベースは、患者のベッドの上および横で装置をしっかりと支えています。通常、これらの装置には異なるICUベッドタイプに対応するために高さや幅を調整できる機構が含まれています。ベースにはロック可能なキャスターや車輪が備わっており、移動や位置決めが容易であり、エルゴメーター使用時の安定性を確保しています。装置にはフレームをベッドに固定するための追加のストラップが付いている場合があります。

ペダル機構は患者の脚のサイクリングインターフェースを提供します。ペダルには足を固定するストラップが付いていることが多いです。クッションパッドで快適に保たれています。ペダルはクランクアームに取り付けられ、クランクアームは中央の軸、モーター、抵抗システムに接続されています。抵抗システムは、強化のために異なる抵抗レベルを調整することができます。患者が鎮静されている場合や自発的にペダルを運転できない場合に、モーターは自動的にペダルを動かし、受動的なサイクリングを可能にします。

コンピュータ化されたコンソールは、一般的にタブレット形式で、臨床医が設定を調整し、パフォーマンスを監視するためのインターフェースとして機能します。典型的な特徴には、回転数毎分(RPM)での速度制御や抵抗制御があります。患者モニタリングには、持続時間、距離、ケイデンス、出力力、能動入力と受動入力の割合が含まれます。

患者の自転車エルゴメーターへの配置・外の位置取り
患者が特定され、ICUチームが計画を把握し機器が利用可能になると、臨床医はベッドサイドにベッド内のサイクルエルゴメーターを設置し、高さ、幅、位置を調整して自転車の動きを許容し、患者の快適さを確保します。患者は半横たわりの姿勢で、骨盤は前上腸骨棘(ASIS)のレベルにあります。ベッド中のサイクルエルゴメーターは患者に合わせて位置合わせされます。患者の足はペダルに置かれ、ペダルが骨盤から最も遠い位置にあるときに膝の屈曲がわずかに保たれ、膝の過伸展やかかとがペダルから離れるのを防ぎます。さらに、ペダルは骨盤に最も近い位置にある場合、過度な股関節の屈曲や外旋を避ける位置に設けられています。ベッド内のサイクルエルゴメーターのブレーキとストラップは、介入中ずっと機械と患者の維持のために固定されます。エルゴメーターを起動する前に、臨床医はエルゴメーターをフルサイクルで動かして位置を確認します。

安全イベントや必要に応じて介入を積極的に監視します
患者のバイタルサイン、疲労、不快感、痛みなど、介入への反応をモニタリングするために、継続的な再評価と評価が必要です。ベッド中サイクルエルゴメトリー開始の基準は 表1に示されており、 治療中止の基準は 表2に記載されています。 これらの基準は、ベッド内サイクルエルゴメトリーの現代臨床試験のプロトコルから適応されており、著者らの合意のもと、^50、51、52 年間の治療モニタリングの基礎となっています。

安全対策
停止条件を満たした場合は直ちに活動を停止してください。患者の足をペダルから離してください。すぐにバイタルサインを再評価してください。不安定が続く場合はICUチームに連絡してください。

実践の機会
患者が非意志的(受動的)から意志的(能動補助または能動的)ベッド内サイクルエルゴメトリーへと進むにつれて、セラピストが計画した活動にベッド内サイクルエルゴメーターを使うスキルを身につけるための練習機会が必要です。

指示、フィードバック、結果の知識、そしてモチベーションの要素
他の療法と同様に、言葉による励ましやフィードバックを提供することは、最適な参加のために重要です。患者は治療参加の効果について前向きな強化を受けられます。

セッションの抵抗時間の延長
患者が運動のサポートなしでペダルを動かせる十分な脚の筋力を持ち、継続的にセッションに参加できるようになったら、臨床医はバイクからの抵抗を加えたり、セッション時間を延長したりして患者に挑戦を促します。患者が独立して抵抗を抱えながらベッド内サイクルエルゴメトリーを完了できれば、ベッド内サイクルエルゴメトリー単独を超えた高レベルの機能活動が認められます。

モビライゼーションとベッド中のサイクルエルゴメトリーは比較的安全な介入であり、それぞれ有害事象率は3%⁵³ と1^%です。ベッド内サイクルエルゴメトリーでは深刻な有害事象は報告されていませんが、モビライゼーションはより一般的です¹⁵。重要なのは、ベッド中サイクルエルゴメトリーは、可動性に積極的に参加できない患者(例:鎮静患者)や、ICUでよく見られる血動動態への姿勢の挑戦に耐えられない患者にも提供できることです。

実施における重要なステップ
ICUでのベッド内サイクルエルゴメトリーの成功裏の導入には、いくつかの重要な考慮事項が不可欠です。安全性を確保し、利益を最大化するために慎重な患者選択が不可欠であり、意識レベル、血流動態の安定性、禁忌の有無などの要素が適合性を導きます¹⁹。継続的な患者モニタリングと定期的な評価は、臨床医が運動強度を調整し、有害反応を検出し、患者の状態に応じて治療を調整するために不可欠です。さらに、慎重に管理された機器と十分な人員配置が介入の安全かつ効果的な実施に不可欠であり、理想的にはベッドでのサイクルエルゴメトリーのプロトコル、感染管理手順、機器設置に精通した訓練を受けた理学療法士が必要です。ICUでのリハビリテーションは、十分な忠実度を保つことがしばしば困難^です。ベッドサイクルエルゴメトリーは、頻度や持続時間を容易に記録でき、強度や抵抗を制御でき、患者の参加を記録できる利点があります。全体として、これにより介入の再現性が向上し、進行の調整、修正、コントロールが容易になります。

よくあるトラブルシューティングの問題
参加を妨げる可能性のある興奮は、落ち着いた安心感、適切なセッションのタイミング、または必要に応じて多職種チームと協力して鎮静や鎮痛を調整することで慎重に管理する必要があります。さらに、身体の体型の変化により、患者の姿勢や機器の設置を調整して安全と快適さを確保する必要がある場合があり、安全な負荷の違反によりベッド内サイクルエルゴメトリーの使用を禁忌にする場合もあります。

制限
ベッド中のサイクルエルゴメトリーの約束にもかかわらず、限界は存在します。重要な課題の一つは、重篤な病気で機械的に人工呼吸をしている患者に適した運動量を決定することです。これまでの臨床試験では^、介入の用量は20分¹⁸分から60分の範囲で処方されています。重症患者に運動処方の原則を適用することは複雑であり、患者の疲労、医療的不安定、臨床医の時間的制約により高用量や活動時間の提供が制限されることがあります。実際、動員療法の目標用量を高^{くすることは達成}が困難であり、^ICUでリハビリテーションに参加していることが知られている患者でも身体活動レベルが低いと記録されています。ベッド中のサイクルエルゴメトリーは、動員単独よりも長時間(投与量)の身体活動を提供する機会を提供する可能性があります。アウトカム評価の選択と時期は依然として不確かです。臨床試験では、介入終了直後のタイミング、特にICU退院時のタイミングを適切に設定することが一般的^です。ICUにおけるリハビリテーション試験のコアアウトカムセットの進化は、この異質性に対応し、試験間のアウトカム比較能力を向上させる^{ことを目的としています。}

代替リハビリ戦略との比較
RTSSをICUリハビリテーションの特定の手法であるベッド内サイクルエルゴメトリーに適用することで、ICU環境におけるこの複雑な介入を記述・分析するための構造化された枠組みを提供します。ベッド中サイクルエルゴメトリーは他の物理リハビリ方法と比べて報告の忠実度が最も高く(CERT使用率85%)ですが、リハビリテーションは臨床試験における介入群および比較群の両方で介入報告の改善を必要とします(⁹)。RTSSは臨床医の要素、メカニズム、意図されたターゲットの明確な指定を求めており、これにより介入の提供および報告の設計における一貫性の向上が促進される可能性があります。具体的には、RTSSを用いることで、筋力や持久力(身体機能)に関わる介入と身体機能に関わる介入を区別し、その連結メカニズムの説明を助けることができます。これらの構成要素の定義を明示的に要求することで、RTSSの利用は将来のリハビリテーション臨床試験の設計を強化する可能性があります。

潜在的な応用と将来の方向性
ICUにおけるベッド内サイクルエルゴメトリーの今後の方向性は、その応用の洗練と下肢以外の領域への可能性拡大に焦点を当てるべきです。上肢(腕)エルゴメトリーは、身体機能に寄与し心血管機能を向上させる可能性のある他の筋肉群を動かす機会を提供します¹⁶。開会の最適な時期を決定することは、依然として重要な研究テーマです。自動化および人工知能(AI)駆動の患者モニタリングの進歩により、患者の反応を継続的に追跡し、リアルタイムで業務負荷を調整することで、治療の個別化が促進される可能性があります。これらの機器の技術革新と応用の継続的な研究は、ICUにおける運動ベースのリハビリテーションの可能性を高めるでしょう。例えば、バーチャルリアリティ(VR)はベッド中のサイクルエルゴメトリーと組み合わせて、認知刺激を改善し、せん妄の発生率を減らすことが考え^{られます。}これらのアプローチは安全で実現可能であり、^ICU内の患者体験を向上させる^{可能性があります。}

結論
ベッド内サイクルエルゴメトリーは、この標準化されたプロトコルに従い、適切な患者選択とモニタリングを行ったICUでの安全で実現可能かつ再現性があり、受け入れ可能な介入です¹⁹。これまでの証拠では、身体機能の改善やICUおよび病院での入院期間短縮に寄与することが示唆^{されています。}早期動員を含む構造化されたリハビリテーションプログラムの一環として、ベッド中のサイクルエルゴメトリーは身体活動量を増やし、運動療法の用量を高め、長期安静の悪影響を和らげるための実用的な代替手段を提供します。最終的には、重篤な病気後の身体的回復を支援し、重篤な病気の生存者の増加に対する身体的障害の負担軽減にも寄与する可能性があります。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
MOTOMed Letto2	RECK-Technik GmbH & Co. KG		info@motomed.com
RT300 Supine	Restorative Therapies, Baltimore, MD		https://restorative-therapies.com