人間における末梢気管支胸膜瘻の閉鎖のためのペトロラタムガーゼの置入

サマリー

このプロトコルは、気管支鏡ガイド下の石油ガーゼ挿入を、外科的修復の対象でない患者(≤5 mm)の末梢気管支フィスチュラを閉鎖するための、低侵襲かつ費用対効果の高い気管支内閉塞法として説明しています。

要約

気管支性瘻(BPF)は、気管支気道と胸膜腔の間の病理的なコミュニケーションとして定義され、感染や呼吸不全などの合併症により死亡率が高く(18%〜50%)とされています。現在の治療法(保存的管理や侵襲的手術を含む)は、効果の変動、高い外傷、高リスク患者への適用不可能性などの制限に直面しています。革新的な気管支鏡ガイド付きペトロラタムガーゼ閉塞プロトコルは、手術の適応でない小〜中型気管支皮瘻(≤5 mm)患者に対して、低侵襲で費用対効果の高い解決策を提供します。主なステップには、メチレンブルー希釈注射 による 正確な瘻孔定位、カスタマイズガーゼのサイズ調整、直接可視化による気管支鏡置きが含まれていました。解剖学的に困難な症例では、ピンセット誘導による位置調整や補助的な金属ステントによって安定性が確保されました。術後のモニタリングには胸部X線、CT画像、1日、1週間、1か月後の臨床評価が含まれていました。末梢BPF19名の患者を対象とした後ろ向き研究では、5mm≤、事前定めた選択基準(例:保存療法失敗、高い手術リスク)および除外基準(例:未治療の膿胸、中央気道に関わる瘻孔)を満たし、ペトロラタムガーゼ閉塞は1週間で94.7%の有効率(18/19)を記録し、感染率は低く(15.8%)を記録しました。観察された有効性は有望ですが、サンプル数(n = 19)、単一施設による後ろ向きデザイン、選択バイアスの可能性など、研究の制約を踏まえて解釈すべきです。したがって、これらの結果をより広い患者集団や他の機関環境への一般化は限定的である可能性があります。このコスト効率が高く適応性の高い技術は、小〜中型瘻(≤5mm)の密閉に高い成功率を示し、特に資源が限られた環境で高リスク集団にとって安全な代替手段を提供します。本記事では、この方法の適応症、術前評価、術中操作、術後検査について詳しく説明しています。

概要

気管支皮膜瘻(BPF)は、胸膜腔と気管支系との間に異常なコミュニケーションが現れる現象を表します。手術的介入、特に葉切除術と肺切除術が主な病因であり、報告された発生率はそれぞれ0.4%と1.9%、1、致死率は18%から50%の範囲です²。その他の病原性寄与者には、化学療法や放射線治療に関連する肺がんの障害に伴う感染、難治性自然気胸、そして稀に存在する菌性結核感染^{が含まれます。}瘻の早期発見と効果的な管理が予後を左右する重要な要素です。

BPFの管理には主に3つの治療法があります。保存的管理は、小さな残留空洞のある小葉切除後の気管支原皮膜瘻孔に一般的に適用され、手術を避けることで空気漏れを減らすこと。⁴、肺摘出後の瘻孔は閉鎖率が約30^%と大幅に低い^5,6;外科的修復は、肺炎切除後のBPF>8 mm ^7,8の主要治療であり、解剖学的閉鎖を実現します^9,10ですが、リスクとしては皮弁裂開、再発性の瘻孔形成、胸腔変形、既存の機能制限がある患者における著しい心肺機能障害が含まれます。最後に、気管支内閉塞は、亜節節細管支または肺^胞源から起因する末梢瘻の低侵襲パラダイムとして浮上しており、展開可能なステント、塞栓コイル、生体接着シーラントなどの気管支的モダリティを用いています。これらの技術は瘻孔<8mmまたは高リスクの外科的候補者で臨床的有効性を示し、一部の研究では瘻孔<8 mm¹²)で臨床的有効性が示唆されていますが、最適なサイズの閾値は議論の余地があります。このアプローチでは、5 mmの≤瘻孔がペトロラタムガーゼ閉塞の対象として特化されており、小さな瘻孔はこの技術で完全に密封しやすいです。このカットオフは、回顧的研究で用いられた選考基準と一致しています。ステント設置は瘻孔>3mm)には効果的ですが、移動のリスクと関連しています。ある研究では、金属ステントを被圧された患者6人中2人(33%)で脱臼が発生した¹²人。BPF閉鎖のためのコイル塞栓療法やアンプラッツァー装置など、他の気管支鏡的技術も報告されています。コイルは主に小さな瘻孔(<5 mm)に使われますが、特に咳時にずれるリスクがあり、しばしば閉塞剤の補助使用が必要です。アンプラッツァー装置はもともと心臓欠損用に設計されましたが、BPF閉鎖のために適応外で使用され、成功率は最大95%に達しています。ただし、その効果は適切なサイズに依存し、装置の置換、感染、気道閉塞などの合併症が報告されています¹³。フィブリン接着剤などのバイオ接着シーラントはBPF閉鎖に使用されてきましたが、特に感染がある場合は複数回の塗布が必要になる^{ことがあります。}本研究では、気管支鏡的展開による信頼性の高い瘻閉合を実現するための新しい介入技術であるペトロラタムガーゼ閉塞法が示されました。この方法は、既存の気管支内アプローチの限界(例:物質移動、炎症反応、コスト)を克服するために開発されました。これは、ペトロラタムガーゼの独特な特性を活用し、機械的安定性、疎水性の抗接着表面、生体適合性により、小規模から中等度の気管支欠損を外傷的かつコスト効率よく密封しつつ、組織の刺激を最小限に抑えることを可能にしています(^12,15)。

プロトコル

この研究は修正されたヘルシンキ宣言に準拠し、地元の独立倫理委員会(承認番号:EC)によって承認されました。D(BG)025.04.0)。すべての患者は、閉塞性物質の適応外使用に対して書面によるインフォームドコンセントを提供しました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 参加基準

1. 病歴、臨床症状、放射線学的特徴、および以下に記載された気管内検査¹⁶に基づいてBPF患者を診断します。
   1. 直径≤5 mmの瘻孔で、分節気管支(分節、亜節、またはより末梢気道)に位置し、直接的な外科的修復やステント挿入などの複雑な介入が、サイズ、位置、患者の要因により技術的に困難または不要とされる場合に位置します。
   2. 分節またはより遠位の気管支に閉孔がある閉鎖後患者、または尾根や他の中央気道を含まない局所的近位主気管支断端瘻を持つ肺炎摘出術後の患者。
   3. 心肺機能に障害がある、高齢、または併存疾患(例:制御不能な糖尿病、免疫不全状態)で、広範な手術に耐えられない患者。
   4. 十分な胸腔排液、抗生物質、またはフィブリン接着剤のシーリングにもかかわらず持続的なBPF。標準療法に耐性のある空気漏れや空胸の再発性があり、胸膜腔を安定させるために機械的閉塞が必要です。
   5. 最終的な外科的修復(例:筋皮弁転位)前に、感染を制御し患者の状態を改善するために瘻孔を一時的に安定化させること

2. 除外基準

1. 以下の除外基準を考慮してください。
   1. 直径5mmの瘻孔>または中央気道(気管、主鼻梁、または主気管支)に関わる瘻孔は、脱臼のリスクが高く、この技術では不十分なシールができ、外科的閉鎖(例:ホチキス止め、フラップ被覆)やステント挿入が必要となります。これは脱落のリスクが高く、密封が不十分なためです。
   2. 未治療の膿胸、壊死性肺炎、または敗血症の存在は、詰め物が感染した物質を閉じ込め、全身炎症を悪化させる可能性があります。
   3. 主要な血管構造に隣接する、または広範な組織壊死を有し、機械的詰め込みが血管損傷や不完全なシールのリスクがある瘻孔。
   4. 詰め込み時の出血リスクの高まりにより、未修正の凝固障害(例:血小板機能障害、抗凝固薬使用)を持つ患者。
   5. 重度の気道狭窄または閉塞。
   6. ペトロラタムやブロッキング材料へのアレルギーの経歴があります。
   7. 妊娠や手術に協力できないこと。術後のケア(例:胸腔ドレーン管理、フォローアップ気管支鏡検査)を継続できないことであり、これは詰め物の効果のモニタリングや合併症の予防に不可欠です。

3. 手続き

1. 患者準備
   1. 術前検査を行い、高解像度CT(HRCT)(必要に応じて胸部強化CT)を実施;心電図、心エコー、肺機能検査;通常の血球数、凝固機能、C反応性タンパク質(CRP)、プロカルシトニン(PCT)、肝臓および腎臓機能;HIV感染、B型肝炎、C型肝炎、梅毒などの性感染症のスクリーニングも行っています。
   2. 手術の必要性、利点、潜在的なリスクについて参加者とコミュニケーションを取り、患者や家族から署名済みのインフォームドコンセントフォームを取得してください。手術後の胸腔排水と呼吸の状態の綿密なモニタリングの必要性を強調します。
   3. 術前8時間はNPO状態を維持してください。
2. 装備準備
   注意:処置開始前に、すべての緊急気道機器、蘇生薬、除細動器を必ず点検し、すぐに取り出せるようにしてください。メチレンブルーが適切に保管されており、期限切れでないか確認してください。
   1. 喉頭マスクと全身麻酔器具を準備してください。
   2. 柔軟な気管支鏡、リアルタイムナビゲーションとアーカイブ用の光源、高精細画像システム、ビデオ録画機器を組み立てます。
      注意:作業チャネル直径3.0mm、外径6.0mmの柔軟な治療用気管支鏡を使用してください。制御部近くのレバーで制御される回転可能な偏向機構を利用して、遠位の先端を複数方向に角度付けることで、可動域を広げ、航行中の死角を最小限に抑えます。
   3. ペトロラタムガーゼ、メチレンブルー希釈剤(2.0%、濃縮1 mL:生理食塩水50 mL)、滅菌生理食塩水、滅菌タオルパック、止血剤、注射器、鉗子が準備完了していることを確認してください。
   4. パルスオキシメーター、非侵襲的血圧計、除細動器、気管挿管セット、緊急薬(アドレナリン、アトロピン)が、ACLSプロトコルに従い訓練を受けた人員が即時使用できるように確保してください。
3. 手続き上のステップ
   1. 患者を仰向けにします。
   2. 全身麻酔 は 。資格を持つ麻酔科医による喉頭マスク挿管。
   3. バイタルサイン(心電図、SpO₂、血圧、末潮CO₂を含む)を継続的に監視してください。
   4. 緊急気道機器や蘇生機器への即時アクセスを確保してください。
   5. 空気漏れが日常的に検出される部位ではCTまたは超音波の指導のもとで胸腔ドレーンを挿入し、空気漏れのモニタリングで瘻の重症度を評価し、気管支鏡検査でより正確に瘻孔の位置を特定しやすくします。
   6. 患者にメチレンブルーへのアレルギーがなく、セロトニン症候群を避けるためにセロトニン作動性薬剤を服用していないことを確認し、通常は2.0%メチレンブルー溶液を希釈した2.0%メチレンブルー溶液(1 mL濃縮液と50 mL生理食塩水を混ぜて)を逆行性に胸腔ドレナードから注射します。
   7. 気管支鏡を通じて染料の浸出を観察し、瘻孔の位置を特定し、投与中のパルスオキシメトリー妨害の可能性を確認します(図1A)。
      注:注射前に胸腔ドレーンの通順度を確認し、高圧を避けるためにゆっくりと輸注してください。
      注意:希釈したメチレンブルー(2.0%、1 mL濃縮液、50 mLの生理食塩水)のみを使用してください。逆方向の胸腔ドレーンからのみ注射してください。アレルギーがないことを確認し、セロトニン系薬物の併用は除外してください。一時的なパルスオキシメトリーの干渉を監視してください。
   8. 術前CT画像、気管内観察、そして間接的にメチレンブルー染料の漏れ量から瘻孔の大きさを決定します。
   9. 刃を使ってペトロラタムガーゼを長さ約12cm、幅約3cmに切り、テーパー状の円錐形(円錐形)に折りたたみ、気管支鏡の作業チャネルを通じて展開しやすくします(図1D)。
      注意:直接見えない気道の遠位から亜分節気道の瘻孔については、メチレンブルーの分泌液で示される近位亜分節気管支を閉塞してください。
      注意:ペトロラタムガーゼの取り扱いは厳格な無菌技術を用いてください。無菌器具を使ってガーゼを切断し折りたたみ、汚染を防ぎ感染リスクを減らします。
   10. 気管支鏡の作業チャネルに掴み用の鉗子を挿入し、視認を保つために錐体の先端を掴みます。気管支鏡の指導のもと、ガーゼを瘻孔のある対象気管支に差し込みます。その後、瘻孔を完全に密封するまで、ガーゼを順次重ねて貼り続けます(図1B)。
       注意:挿入時には、ペトロラタムガーゼが瘻孔を完全に覆い、周囲の組織にぴったりとフィットして良好な密閉性を確保してください。
       注意:鉗子誘導での挿入時には、気道の損傷や出血を防ぐために過度な力は避けてください。ガーゼが確実に配置されていることを確認し、移動や外れのリスクを最小限に抑えましょう。
   11. 挿入後、再び胸腔ドレンにメチレンブルー染料を注入し、気管支からの漏れを観察してシール成功を確認します。
       注意:メチレンブルー排出がないことで閉塞が成功したことを確認します。すべての汚染物質はバイオハザード容器に廃棄してください。鋭利なもの(針、注射器、刃物)はすぐに刺しにくい鋭利器の容器に入れてください。残留溶液や消耗品は規制対象の生物有害廃棄物として分離・廃棄すること。
       注意:すべての汚染物質(注射器、ガーゼ、手袋)は指定されたバイオハザード容器に廃棄してください。すぐにシャープを刺しにくいシャープ容器に入れてください。有害廃棄物管理のための制度的なプロトコルに従うこと。
   12. 多焦点瘻の疑い、単一部位閉塞にもかかわらず持続的な空気漏れ、びまい性メチレンブルー排出が疑われる患者に対して、以下のサブステップを実施します。
       1. 初期閉塞後、メチレンブルーの希釈溶液(2.0%、濃縮1 mL、生理食塩水50 mL)を胸腔ドレナーから逆方向に再注入します。
       2. 気管支鏡で他の節状または亜節性気管支の染料浸出を観察し、追加の管孔を特定します。
       3. 他の気管支にメチレンブルー染料が確認された場合は、新たに特定された瘻孔ごとに閉塞手順(ステップ3.3.8–3.3.10)を繰り返します。
       4. 再評価は、追加の染料浸出が見られないまで、ステップ3.3.12.1–3.3.12.2を繰り返します。
       5. 胸腔ドレーンからの空気漏れの欠如と、すべての気管支区画からのメチレンブルー排出がないことを確認することで、完全な閉塞を確認しましょう。
   13. ガーゼの外れが疑われる場合は、速やかに気管支鏡検査を行いガーゼを取り出し、瘻孔を再評価してください。適切なサイズのガーゼを交換し、解剖学的に難しい場合は一時的な金属製ステント挿入を検討してください。
   14. 術後は、呼吸困難、咳、心拍数の上昇、発熱、胸痛などのバイタルサインや臨床症状を注意深く観察し、合併症の可能性を迅速に発見・対処します。
       注意:呼吸困難、低酸素症、発熱、胸痛などの兆候を注意深く観察し、感染、気胸、物質移動などの合併症を示す可能性があります。術後直後の間は、緊急気道機器をベッドサイドで常に利用可能にしておくこと。
   15. 術後初日にベッドサイドで胸部X線を、術後1週目の終わりに胸部CTを撮影し、閉塞の効果や肺無気張、物質移動、感染などの合併症の有無を評価します。
       注意:急性呼吸困難、急激な空気漏れの増加、発熱、血行動態の不安定を発症し、気胸、感染、または物質移動を示唆した場合、直ちに実施します。閉塞が不完全または合併症が疑われる場合は、予定より早く再検査またはCT検査を行います。
   16. 手術後1か月後に患者をフォローアップし、臨床症状の評価、検査(全血球数、CRP、PCT)、瘻孔の治癒経過を監視し、肉芽組織、持続的な空気漏れ、感染などの合併症を検出するためのCT画像検査を行います(図1C)。
   17. 臨床および画像診断の結果が良好であれば、2回目の気管支鏡検査を行いガーゼを除去し、瘻孔の完全な閉鎖を目で確認します。
       注:「好条件」とは「臨床症状の改善(例:咳、呼吸困難、発熱なし)」を意味します。退院時の胸腔ドレーンからの空気漏れや、フォローアップ診察中に胸腔ドレーンが抜かれたことはありませんでした。皮下肺気腫の不在;胸部CTで瘻孔閉鎖と合併症なしが確認されました。この繰り返しの気管支鏡検査では、直接観察のもとで掴み鉗子を使って優しくガーゼを除去し、瘻孔部位を検査して完全治癒を確認します。治癒が不完全の場合は、ガーゼを長く留めておくことがあります。

4. 一般的な合併症

1. 痰の有無にかかわらず咳、発熱、刺激、呼吸中の異物感覚を観察してください。
2. 閉塞性肺炎、無気張、ペトロラタムガーゼの置換、出血、感染症の有無を監視してください。
3. 残存瘻や不完全な閉鎖、気胸、または縦隔気の有無を評価してください。
4. 窒息、心血管事故、その他の予測不能な合併症の兆候を特定しましょう。

5. 一般的な手続き上の問題のトラブルシューティング

1. 閉塞の失敗
   1. 初期閉塞が失敗した場合は、メチレンブルー希釈注射と気管支鏡下での視認を用いて瘻の大きさと形状を再評価します。
   2. 新しいペトロラタムガーゼを瘻孔よりやや大きめに切り、折りたたみ、瘻孔の不規則な部分に適応できるようにします。
   3. 気管支鏡の指導のもと、鉗子を使ってガーゼを優しく挿入し、ぴったりとフィットし隙間を埋めるまで調整します。
   4. 鉗子で優しくしっかり圧力をかけてガーゼをしっかりと固定し、完全に覆い込むようにします。必要に応じて追加の層を使うか、フィブリン接着剤と組み合わせることを検討してください。
2. 外れたガーゼ
   1. ガーゼが外れた場合は、すぐに気管支鏡検査を行い、鉗子を使って外してください。
   2. 瘻孔部位および周囲の気道解剖学を再評価し、脱臼の原因を特定しましょう。
   3. ペトロラタムガーゼを再準備し、正しい位置と固定に細心の注意を払いながら挿入してください。
   4. 解剖学的に難しい症例では、ガーゼの隣に仮設の金属ステント(気管支内腔の近位区、胸膜腔の遠位区間、瘻孔の中央腰部)を使用し、激しい咳を避けるよう助言してください。
      注意:一時的な金属ステント置入は、経験豊富な気管支鏡検査医のみ行ってください。気道穿孔や移動を防ぐために、ステントのサイズと位置を確認してください。肉芽組織の形成や粘膜損傷などのステント関連合併症を監視してください。
3. 術後合併症
   1. 咳、発熱、異物の感覚などの合併症にはバイタルサインや症状をモニタリングし、胸部X線やCTで感染や無気張などの問題を評価してください。
   2. 患者の状態と微生物培養結果に基づいて経験的抗生物質を投与します。
   3. 閉塞性肺炎や無肺が確認された場合は、気管支鏡検査で分泌物を除去してください。
   4. 気胸のような重篤な合併症には、重症度や臨床状況に応じて適切な内科的または外科的介入を提供します。

6. 成果評価

1. 表1に示されるアウトカム指標を定義します。
2. 完全な解決¹⁷ を、息切れや皮下肺気腫を含む臨床症状の有意な改善、閉鎖胸部排尿系からの空気漏れの消失と定義する。入院中に合併症が起きていないことを確認します。
3. 部分的解消とは、残存瘻の病変の存在、部分的な症状の軽減、および無気張、感染、または物質の脱臼などの合併症と定義します。
4. 非効果とは瘻孔閉合の失敗と症状改善の欠如と定義します。
5. 完全解決と部分的解決を効果的なアウトカムとして分類する¹².

結果

回顧的には、2018年5月から2024年5月にかけて上海東病院の気管支内介入センターで、外科的修復に適さない気管支瘻(BPF)と診断され、ペトロラタムガーゼ閉塞による気管支閉鎖を受けた19名の患者(男性10名、女性9名、平均年齢46.9歳±19.46歳)を対象にしました(表2).結果は、術後1日目の全体的な有効率が94.7%(18/19)で、そのうち9件(47.4%)が完全治癒、9件(47.4%)が部分的に治癒、1件(5.3%)が治療に効果がなかったことを示しました。症例1、4、8は瘻孔周辺の感染を含む重大合併症を発症し、全体の発生率は15.8%でした。無気張は臨床症状、身体検査、胸部X線やCTスキャンから検出されませんでした(表3)。部分的反応の患者では、術後最も一般的な症状は咳であり、これは埋め込まれた異物によって引き起こされることがあります。この症状の発症率は、術後初日および1週間の観察期間中に100%でした。術後1週間の評価では、部分的反応があった9名中6名が痰を吐き出し、2名(症例12および1...

ディスカッション

末梢BPFの治療におけるペトロラタムガーゼ閉塞の成功は、重要なステップの綿密な実行に依存しています。まず、胸腔管を通じてメチレンブルー希釈を逆行注射して瘻孔の正確な位置を特定することが、原因となる亜節段気管支を特定するために不可欠です。この技術は、気管支鏡検査で瘻孔自体が直接見えない場合に特に有用であり、染料排出が責任のある気道セグメントを特定させるからです。次に、ガーゼの準備(切断して円錐形に折りたたむ)を行い、瘻孔のサイズよりわずかに大きくして気密閉合を実現します。実際には、推定瘻孔径よりやや大きめにするガーゼが推奨されており、これにより圧縮ガーゼが拡張し、展開時に瘻管の不規則な輪郭に適合しやすくなります。第三に、気管支鏡の誘導下で装置を置く際は、術中の移位を防ぐためにクランプで固定する必要があります。鉗子はガーゼを完全に固定するまで優しくしっかり圧力をかけ続け、患者が短時間換気した後に生理的気道圧下での安定性を確認するために姿勢を再評価します。最後に、術後の胸腔ドレナー管理(例:空気漏れや排液のモニタリング)と適時の画像検査(術後1日目の胸部X線、1週目のCT)が...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
気管支鏡装置	オリンパス・エヴィス・ルセラ・エリート	CV-290、CV-290SL
ケアスケープモニター	GEヘルスケア・フィンランド 00年	YZB/FIN 3498-2014
全身麻酔機器	Dräger Medical GmbH	8606000-66
喉頭マスク	拓仁医療	(21)000075 (91)001
使い捨て 生検鉗子	長美医療技術	FB-12C-B1
水中アザラシ排水(UWSD)	天台県康生医療	YY0583 三強-1500
人工呼吸器	マインドレイ	SV350	内径2.8mm