OLIF後の対側神経合併症に関する症例報告

サマリー

私たちは、斜腰椎体間固定術(OLIF)後の対側L4神経根圧迫の稀な症例を報告します。画像診断の結果、インピンジメントはケージの誤位と骨折した骨体によるものであることが確認されました。緊急経椎間孔腰椎間固定術(TLIF)再修正により神経の減圧が成功し、神経学的完全回復が達成されました。

要約

斜腰椎体間固定術(OLIF)は、腰椎変性疾患において広く用いられる低侵襲技術です。神経学的な合併症は認識されていますが、主に同側腰神経叢に影響を及ぼします。対側のL4神経根圧迫は非常に稀で見過ごされがちな合併症であり、その生体力学的メカニズムの理解は限られており、症状と特定の原因を結びつける放射線学的証拠も乏しいです。61歳の女性が、変性脊椎すべり症および脊柱管狭窄症のために左腹膜後方アプローチでL3/4およびL4/5 OLIFを受けました。術後、右下肢の痛みと大腿四頭筋の筋力低下が現れました。画像診断では、体間ケージの位置が誤り、L4骨根断片が対側のL4神経根を圧迫していることが判明しました。経椎間孔椎間固定術(TLIF)による再手術により断片が除去され、神経が減圧され、5か月追跡時に症状が完全に消失しました。この症例は、ケージの異常および骨状骨折による対側L4神経根圧迫の直接的な放射線学的および術中確認を提供します。これはほとんど記録されていないメカニズムです。関与要因としては、ケージの配置が非対称であることや患者の位置の誤差の可能性が考えられます。報告書は、厳密な透視確認、最適な患者の位置調整、術中のナビゲーションの考慮など、正確な手術技術の重要性を強調して、合併症を防ぐための措置を講じています。予期せぬ神経学的欠損を管理するためには、術後の画像検査と迅速な介入が不可欠です。この症例は、適時に再修正手術が反対側の神経学的欠損を効果的に解決し、5か月後の追跡時に完全な機能回復をもたらしたことを示しています。予防戦略への意識と遵守の向上により、この深刻ながらも予防可能な合併症の発生を大幅に減らせます。

概要

斜腰椎体間固定術(OLIF)は、腰椎変性疾患の管理における低侵襲法として認められています^。このアプローチの利点として、術中の出血減少、後部筋の保存、回復の迅速化などが、その人気を高めています^2,3,4。神経学的合併症は^{このアプローチに関連する}重大な懸念事項であり続けています^5,6。報告された症例の多くは同側腰神経叢に関わり、一般的に一過性であり、腰腰筋の後退、器具の設置、または伸びに関連する神経行行症が原因です^7,8。対側のL4神経根の関与は著しく稀であり、臨床実践や文献でしばしば見過ご^{されています。}

これまでの研究は主に同側神経障害に焦点を当てており、長期間にわたる腰腰筋操作や過剰な後退圧などの確立されたメカニズムが強調されています^10,11。対側L4神経根圧迫の報告は限られており、関与する生体力学的メカニズムも十分に理解^{されていません。}非対称または斜めのケージ配置、患者の不適切な姿勢、不正確な透視照準などの仮説的な要因は、神経圧迫と直接的な放射線学的証拠によって支持されることは稀です¹³。既存の文献のギャップは認識を制限し、的を絞った予防戦略の策定を妨げ^{ています。}

本報告は、OLIF後に放射線学的に確認された対側L4神経根圧迫の稀な事例を示し、臨床的、画像診断、術中の相関を通じて直接的な因果関係を確立します。本研究は関与する機械的なメカニズムを明確にし、正確な患者の位置調整、厳格な透視モニタリング、術中ナビゲーションの応用に焦点を当てた重要な予防戦略を示します。さらに、術後管理の原則を検討し、適時の診断と介入の重要性を強調します。この体験は、この予防可能な合併症への認識を高めるとともに、低侵襲脊椎固定術のすべての段階における正確さと警戒の必要性を強調するために共有されています。

ケースプレゼンテーション:
61歳の女性で、3年間にわたり両側のふくらはぎの痛みを伴う反発性の痛みの病歴があり、原因不明のまま過去3か月で突然悪化していました。術前機能評価では、背中の痛みで視覚アナログ尺度(VAS)が7/10、脚の痛みで6/10、オズウェストリー障害指数(ODI)が62%であることが示されました。身体検査では、L4〜5のレベルで明らかな圧痛と段差のような感覚が見られました。手術前の神経学的検査は異常なく、両側下肢の運動能力は5/5で、軽い触覚や針刺しの感覚も正常で、深部腱反射も正常でした。腰椎の単線X線画像では、L4の軽度の前方滑りが見られ、これは腰椎動的姿勢の不安定性、側弯症、そして骨粗鬆症を伴う変性変化として現れました。腰椎MRIではL4のI度脊椎すべりとL3/4およびL4/5レベルで脊柱管狭窄が認められました(図1)。診断は腰椎不安定性で、L4変性脊椎すべり症(I度)および脊柱管狭窄症が伴いました。3か月以上の厳格な保存的治療は成功せず、斜め側腰椎間固定術が必要でした。全身麻酔下で左腹膜後方アプローチによる側方体間固定術(L3/4およびL4/5)を受けました(図2A,B)。術後すぐに、徐々に右下肢の痛みと右大腿四頭筋の筋力低下を訴え始めました。CTではL4骨骨骨折と、右神経孔L4/5レベルに小さな骨片が見つかりました(アスタリスク;図2F)。患者は最初の手術から3日後に手術室に戻り、右側L4/5のTLIFおよび後方固定を受けました(図3A,B)。より具体的には、骨折した骨体がL4神経根を圧迫し、問題なく除去されました(図3C)。術後、痛みは消え、しびれも改善し、痛みなく歩けるようになった。5か月後のフォローアップでは、背中の痛みと右ふくらはぎのしびれは完全に解消していました。この臨床的改善は機能スコアにも反映されており、背中の痛みに対するVASスコアは1/10に、脚の痛みのVASスコアは1/10に減少し、ODIは有意に12%に改善しました。

診断、評価、計画:
臨床症状、身体検査所見、画像診断に基づき、患者は腰椎不安定性とL4変性脊椎すべり症(グレードI)およびL3-4およびL4/5の多層脊椎管狭窄症と診断されました。画像診断の理由には、構造的不安定性の評価、神経圧迫の度合い、手術計画が含まれていました。

鑑別診断の考慮事項には、不安定性のない単発性脊柱管狭窄症、脊椎すべり症を伴わない変性椎間板疾患、椎間関節症が含まれていました。しかし、屈曲伸展レントゲンでの動的不安定性、MRIでの著しい管狭窄、臨床症状の相関が組み合わさり、一次診断が確定しました。

治療計画は、左腹膜後方アプローチを用いたL3/4およびL4/5レベルでの斜外側腰椎間固定術(OLIF)で構成されていました。このアプローチの根拠には、椎間板高の回復による間接減圧、安定性のための大きなフットプリントインターボディケージの設置、後方筋郭離の回避が含まれていました。患者には血管損傷、神経学的欠損、再手術の可能性などの合併症についてカウンセリングが行われました。後方腰椎間固定術(PLIF)や経椎間椎間固定術(TLIF)を含むリスク、利益、代替案について十分に議論した後、書面によるインフォームドコンセントが取得されました。

プロトコル

1. 術前準備

1. 患者は手術の1日前に術前評価と準備のために入院しました。全血球数、凝固プロファイル、基本的な代謝パネルなどの検査結果を取得します。すべての値が正常範囲内であることを確認してください。手術の8時間前に断食するよう指示してください。皮膚切開の30分前に予防的抗生物質(セファゾリン2gを静脈内投与)を投与しました。

2. 術中管理

1. 患者の位置取りとセットアップ
   1. 気管挿管による全身麻酔を誘導します。患者は放射線透過性手術台の右側側デキュービトゥス姿勢で位置し、左側が上向きで後腹膜腔へのアクセスを可能にしました。腕神経叢損傷を防ぐために、従属腋窩の下に腋下ロールが置かれました。
   2. 腰筋と膝を曲げて腰筋をリラックスさせました。患者は手術中に動かないようにテープとパッドでテーブルに固定されました。骨盤がテーブルに対して直角に、脊椎が床と平行になるよう注意し、適切な解剖学的アライメントを維持しました(図4)。
   3. 術中C腕透視画像検査を前後方(AP)および側面投影の両方で撮影し、適切な位置を確認し、L3-4およびL4-5の標的椎間板空間を特定しました。皮膚は透視指示に基づき、予想される切開部位にマーキングが施されました。
2. 手術アプローチと椎間板空間の準備
   1. 標準的な#10手術用メス刃を用いて、L4椎体の上に約4〜5cmの縦方向の皮膚切開を行った。解離は鈍い解離と鋭い解離を組み合わせて、皮下組織および外斜筋、内腹斜筋、腹横筋を通過しました。後腹膜空間は慎重な鈍的解離によって入り、腹膜は前方に優しく動員され、外科的リトラクターで保護されて腰椎の側面を露出させました。
   2. 上層の後腹膜脂肪が除去された後の直接可視化のもと、腰腰筋が特定され、逐次拡張器を用いて後方に引っ込み、その後リトラクターシステムを挿入しました。術中の透視検査を用いて、L3-4椎間板空間における牽引装置の適切な位置を確認しました。節状血管は慎重に露出され、椎骨軟部組織の鈍的解離によって特定され、手術中は保護されました
   3. 線維環を切開し、下垂体ロンジュール、キュレット、シェーバーを組み合わせて髄核と軟骨末板を除去した。前方縦靭帯と対側の環状骨の保存に配慮がなされました。椎間板空間を融合のために準備するため、斜めのキュレットとラスプを用いて、残った軟骨末板を丁寧にこすり取り、出血する軟骨下骨が露出するまで、骨のエンドプレートを傷つけないように注意しました。
3. L3-4およびL4-5でのケージ挿入
   1. ケージの再現性を確保するために、まず高さが順に増加する滑らかな試験スペーサーを透視検査で椎間板空間に押し込み、十分な環状張力と満足のいく椎間板高さの回復が確認されました。その後、適切なサイズのケージ(長さ45mm、高さ12mm)を自家骨と同種移植の材料でぎゅっと詰めました。
   2. 準備済みケージはL3-4の椎間盤空間に直交して挿入され、優しいマレットタップで中央線を横切って前進させました。最後に、前後透視(AP)および外側透視で最適位置が確認され、AP視点ではケージが両側皮質縁を対称的にまたいで沈下を防ぎ、側面視野では椎間板の前中3分の1に位置して腰椎前弯を最大化しました。
   3. 同じ手順がL4〜5レベルでも繰り返されました。シーケンシャルダイレーターの位置が再配置され、L4-5の椎間板スペースにアクセスし準備し、同じ技術で体間ケージを挿入しました。最終的な透視画像は、両層のケージ位置を記録しるために取得されました。
4. 創傷閉鎖
   1. リトラクターシステムは取り外され、止血が達成されました。手術部位感染を防ぐため、後腹膜腔はバンコマイシン溶液(バンコマイシン粉末1gを500mLに溶かしたもの)で大量洗浄されました。創傷は筋肉層と筋膜層に2-0吸収性縫合糸を用いて層状に閉鎖され、その後3-0吸収性縫合糸で皮膚を皮下閉鎖しました。滅菌ドレッシングが施されました。

3. 術後評価

1. 術後の経過と合併症
   1. 患者は安定した状態で回復室に移されました。しかし、麻酔後ケアユニット(PACU)で麻酔から目覚めた直後、彼女は右下肢前部に放射状に放散する新たな重度の右下肢の痛みを訴え始め、右大腰筋と大腿四頭筋の筋力低下(運動能力3/5)を伴いました。これは、手術が左側から行われたため、対側神経学的欠損を示していました。
2. 術後の画像診断と診断
   1. 予期せぬ神経症状のため、術後CT画像検査が緊急に行われました。CTスキャンではL4-5体間ケージの位置異常が判明し、後縁が椎体後縁の内側に位置し、椎体と平らに接していないことが判明しました(図2A-B)。より重要なのは、画像でL4骨細胞断片がL4-5レベルで右神経孔に移動し、右L4神経根が圧迫されていることが確認されたことです(図2F、アスタリスク)。術後のMRIで右L4神経根の圧迫が確認されました(図2C-D)。

4. 再手術

1. 機械的神経圧迫と進行性神経欠損の放射線検査が確認されたため、緊急再手術を行う決定がなされました。患者は初回手術から3日後に手術室に戻りました。
2. 修正には後方正中アプローチが用いられました。患者はジャクソン台の上にうつ伏せに置かれていました。標準的な正中切開を行い、骨膜下剥離により右のL4-5椎間関節と神経孔が露出されました。右方向経孔腰椎間固定術(TLIF)アプローチを用いて部分的なフェイステクトミーおよびラミノトミーを用いて神経孔にアクセスしました。
3. 右L4神経根を圧迫している骨折した骨体断片が特定され、顕微鏡下で微小機器を用いて慎重に除去されました(図3)。神経根の完全な減圧は、直接の可視化と優しい探診によって確認されました。後部ペディクルスクリュー器具はL3、L4、L5に両側に設置され、追加の安定性を確保しました。最終的な透視画像により、適切なハードウェア位置と神経減圧が確認されました(図3A-B)。

5. 術後回復

1. 再手術直後、患者は右下肢の痛みが有意に改善したと報告しました。右大腿四頭筋の運動力はその後数日で徐々に改善していきました。手術後1日目にリハビリ療法の補助を受けて移動されました。患者は術後5日目に退院し、活動の進行と外来理学療法の指示を受けました。

結果

修正減圧手術が正しく実行された後、患者は対側の神経症状が完全に解消されました。術後即時の評価では、右前腿の痛みが有意に減少することが示されました。右大腿四頭筋の運動力は術前3/5から退院時には4/5に改善し、6週間のフォローアップ時には5/5(正常)まで改善し続けました。

再手術後のCT画像では、右L4-5神経孔の十分な減圧により骨折骨断片が完全に除去されたことが示されました(図3C)。5か月後のフォローアップMRIでは、右側L4-5レベルで持続的な神経減圧が確認され、残存圧迫はありませんでした(図3D)。単純レントゲンでは、L3-4およびL4-5に適切な体間ケージが位置し、椎間板の高さが維持され、適切な後部機器が配備されていることが示されました(図3A-B)。

ディスカッション

OLIFは腰椎変性疾患に対処するための低侵襲技術として認められており、出血減少、後部筋の維持、回復の促進など顕著な利点をもたらします^1,4。利点は、前方縦靭帯を保存し軟部組織の損傷を最小限に抑える側面アプローチにあり、術後の痛みや入院期間を軽減します。ほとんどの神経学的合併症は通常、同側腰神経叢に関与します。しかし、対側のL4神経根圧迫は稀であまり認識されていない現象です¹²。この合併症は孤立した報告でのみ言及されており、そのメカニズムは十分に理解^{されていません。}この認識不足は、同側の問題をより多く重視し、定期的なフォローアップ時に軽度の反対側症状を軽視しがちな原因かもしれません。本症例報告は、ケージのずれによる対側L4神経根圧迫が放射線学的に確認されていることを示し、この稀でありながら臨床的に重要な合併症について新たな知見を提供しています(表...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性縫合線	エティコン(ジョンソン&ジョンソン)	VCP316H	創傷の閉鎖(筋肉層と筋膜層)
骨移植材料	メドトロニック	93-5000	埋められた車体間ケージ
Cアーム透視システム	シーメンス・ヘルシニアーズ	Cios Alpha	術中画像診断
セファゾリン	山東羅康製薬	H20023691	予防的抗生物質
コンピュータ断層撮影(CT)スキャナー	GEヘルスケア	レボリューションCT	術前および術後の画像診断
車体間ケージシステム	上海三優医療機器	コローント	OLIF体間融合術
磁気共鳴画像法(MRI)スキャナー	シーメンス・ヘルシニアーズ	マグネトム・ビダ	術前および術後の画像診断
ペディクルスクリューシステム	上海三優医療機器	アデナ・ジナシステム	後方固定
リトラクターシステム	メドトロニック	963-001	大腰筋の後退と曝露
脊椎手術器具(キュレット、ロンジュール、シェーバー、リトラクター)	上海三優医療機器	コローント	椎間板切除術と減圧術
外科用メスブレード	スワン・モートン、シェフィールド、イギリス	サイズ #10(カーボンスチール)	皮膚切開および軟部組織の解離
バンコマイシン塩酸塩注射用、USP(1g/バイアル)	ホスピラ社(ファイザー)	NDC 0409-6531-02	手術部位感染を防ぐため、術中腹膜後洗浄のために500 mLの生理食塩水(2 mg/mL)で再構成。
X線イメージングシステム	フィリップス・ヘルスケア	デジタル診断C90	術前および術後のプレーレントゲン