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方法論記事

肺がん切除患者のための周術期多職種管理プロトコル:実施とアウトカム分析

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DOI:

10.3791/70505

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2026年8月11日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

この記事について

サマリー

本プロトコルは、肺がん手術における多職種の周術期ケア経路を詳述し、プレハビリテーション、肺保護戦略、構造化されたリハビリテーションを統合し、合併症を減らし、急性回復の質を向上させ、90日間の生存率を大幅に向上させます。

要約

効果的な周術期ケアは、肺がん手術後の転後を最適化するために極めて重要です。このプロトコルは、回復を促進し合併症を減らすことを目的とした構造化された多職種間の周術期管理バンドルの実装を詳細に示しています。プロトコルは3つの段階で構成されています:術前(リスク評価、肺リハビリテーション、心理的サポート、栄養最適化を含む)、術中(肺保護換気戦略を特徴)、術後(早期動員、多モーダル鎮痛、継続的な多職種チーム連携を重視)。このプロトコルの実現可能性と潜在的な影響を評価するために、肺がん切除術を受けた患者のコホートに適用されました。術後合併症、入院期間、周術期回復の質、短期生存率などの臨床転帰を解析し、従来の周術周治療を受けた患者と比較しました。結果は、この包括的なプロトコルの高い遵守率が、術後合併症全体の有意な減少(10.0% 対 29.1%、P < 0.001)および術後肺炎(3.3% 対 11.0%、P = 0.022)と関連していることを示しました。入院期間は統計的に比較的で(3.32日7.16 ± 3.66日 対 7.02 ± 3.66日、P = 0.731)が、包括的プロトコル群は回復効率が圧倒的に優れており、急性痛の最大スコアが大幅に減少し(3.47 ± 1.01 対 5.17 ± 1.45、P < 0.001)、患者満足度(91.82 ± 3.67 対 83.06 ± 6.13)が大幅に向上しました。 P<0.001)を30日間の再入院安全性を損なうことなく。最も重要なのは、このプロトコルが独立した保護因子として機能し、90日間生存率を著しく向上させたことです(従来のケア群では死亡率10.0%に対し、死亡率は29.9%で、P<0.001)。本記事は、厳密に監査された臨床アウトカムデータに支えられた、この多職種管理プロトコルの実施に関するステップバイステップガイドを提供し、胸部外科における周術期ケア経路および短期生存追跡の標準化と改善を目指す他の機関にとって実践的な運用枠組みとして機能します。

概要

肺がんは世界的に最も有病率かつ致命的な悪性腫瘍の一つであり、外科的切除は初期疾患の治癒治療の基盤となっています。しかし、周術期には機能低下や早期死亡など重大なリスクがあり、手術成功率を損なう可能性があります。術後の合併症、特に肺感染症や基線状態の低下は、この理想的な臨床経路にとって重要な障壁です6,7。

胸部鏡下葉切除術や節摘出術などの低侵襲技術の進歩により、手術外傷の減少や初期回復の促進により治療結果が向上しています8,9ですが、手術技術は患者の長期的な経過を決定する要因の一つに過ぎません。完全な切除、重大合併症のなさ、迅速な退院を含む総合的な指標である「教科書的な結果」を達成することは依然として困難であり、実際の達成率は体系的なケア強化の必要性を強調しています。

術後回復促進(ERAS)原則に代表される多職種的かつプロトコル駆動の周術周治療は、これらのリスクを軽減し高品質ケアを標準化するための重要な戦略として浮上しています(11,12)。この枠組みの中で、看護専門家は継続性の確保、患者教育の主導、術後のモニタリングと動員の調整において重要な役割を果たします。しかし、これらのプロトコルの臨床的有効性は、実装の忠実さに大きく依存しています。主要なプロトコル構成要素の遵守が低いと、意図された臨床的利益が減少しがちであり、これは胸部外科の文献でしばしば過小評価されている重要な実装ギャップです。

これらの既知の利点にもかかわらず、肺がん手術に特化した詳細で標準化され、容易に実施可能なプロトコルの入手には大きなギャップが残っています。既存の多くのエビデンスは統合された段階的な臨床ロードマップを提供するのではなく、孤立した介入を評価しているのです(16,17)。さらに、ほとんどの手術品質監査は30日死亡率に厳密に依存していますが、累積する証拠は30日間の指標が胸部腫瘍学における真の周術期リスクや救助失敗率を著しく過小評価していることを示唆しており、短期生存評価を90日18日に延長する臨床的必要性を強調しています。

これらのギャップを補うため、本方法論記事では、肺がん切除の多職種周術期管理に関する詳細かつ構造化されたプロトコルを提示します。回顧的な研究結果を報告するのではなく、本研究は再現可能な運用枠組みを提供することを目指しています。このプロトコルは、術前リスク評価と事前リハビリテーション、術中の肺保護戦略、術後のマルチモーダルリハビリテーションなどのエビデンスに基づく要素を統合し、一貫した臨床経路を構築しています。具体的な手順、チームの役割、実施に必要なタイミングが詳細に説明されました。特に、複数の段階にわたるプロトコル準拠を定量化するために明示的な二進基準が設定されています。付随する回顧的コホート分析は、先行研究19から引用され、プロトコルの適用に関連する最大90日までの臨床アウトカムおよび短期生存効果の可能性を示し、その妥当性を支持し、正式な採用および前向き評価を動機付けています。

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プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言に基づき実施され、江蘇大学昆山病院付属病院および台倉第一人民病院の倫理委員会により承認されました(承認番号2022-06-031)。研究に含める前に、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが取得されました。プロトコル全体の経路は 図1にまとめられています。

注:このプロトコルは標準化された周術期間管理バンドルを説明します。以下のステップでは、肺がん切除手術が予定されている患者に対してその実施方法を概説します。

1. 術前段階(手術決定時に開始、入院時に最適化)

  1. 包括的なベースライン評価とMDT計画
    1. 多分野チーム(MDT)を招集する
      1. 患者入院後72時間以内に構造化されたMDTブリーフィングを開催してください。胸部外科医、麻酔科医、臨床看護専門医、理学療法士、栄養士の必須出席を確保しましょう。
      2. 標準化された電子カルテ(EMR)MDT文書テンプレートを活用し、ベースライン評価を記録し、学際的な合意に基づく患者特化管理計画を作成します。
    2. 標準化されたリスク評価を実施してください
      1. 心肺評価:1秒内の基礎的な強制呼気容積(FEV1)、肺の一酸化炭素拡散能力(DLCO)、および心エコーパラメータの記録。FEV1 <60%またはDLCO が予測値の60%<呈する患者は自動的に高呼吸リスクとしてフラグを立て、強化されたプレハビリテーションサブパスウェイを誘導する介入閾値を適用します。ThoracoscoreまたはEurolungのリスクモデルを適用して、正式なリスク階層化を行ってください。
      2. 栄養スクリーニング:患者生成主観的総合評価(PG-SGA)を用いて栄養状態を評価します。PG-SGAスコア4または体格指数(BMI)<18.5 kg/m2 が即座に経口栄養最適化を義務付けるような、あらかじめ定められたカットオフ値を強制します。ベースラインBMIと血清アルブミン/プレアルブミンのレベルを記録してください。
      3. 心理スクリーニング:不安に対して病院不安・うつ病スケール(HADS)または10点の視覚アナログスケール(VAS)を投与します。不安またはうつのいずれかのサブスケールスコア8が正式な心理的支援メカニズムを引き起こす診断基準を適用します。
    3. 構造化された患者教育の実施:手術の過程、痛み管理の手法、インセンティブスパイロメトリー技術、早期動員目標をカバーしたパンフレットや指導ビデオを含む標準化された教育パッケージを提供します。「ティーチバック」方法を行い、患者の理解度を確認します。
  2. 構造化されたプリハビリテーションプログラム(術前最低2週間、入院時は集中)
    1. 監督付き肺リハビリテーションを実施します:理学療法士主導のセッションを1日2回実施し、20〜30分のセッションを実施します。横隔膜呼吸、唇をすぼめた呼吸法、効果的な咳止め法を取り入れましょう。監督付きインセンティブスパイロメトリートレーニングの目標は、患者の測定された吸気能力の50%〜70%に設定されます。
      注:プレリハビリテーション遵守とは、手術当日の朝までに予定されたすべてのセッションの80%が確認された完了であることと定義してください。
    2. 身体のコンディショニングを標準化する:毎日のウォーキングセッションを強制し、30分間の連続歩行を段階的に目標に設定しましょう。患者に、検証済みのボーグCR10スケールでスコア3から4(中等度から重度の運動)に対応する中程度の歩行ペースを維持するよう指示します。達成した日の滞在時間と対応するボーグスコアを構造化された患者ログに記録します。
    3. 栄養最適化の実施
      1. 栄養リスク基準(PG-SGAスコア4)を満たす患者には、1日400〜600キロカロリー、30〜40gの高タンパク量経口栄養補助食品を処方してください。重度の栄養失調患者には、アルギニンおよびオメガ3脂肪酸を含む免疫栄養フォーミュラを術前5〜7日間摂取します。毎日の食事チャート で 遵守状況を記録し、遵守とは処方された量の85%を摂取したことと定義します。
      2. 炭水化物負荷: 麻酔導入予定の2時間前に、施設の断食ガイドラインを厳守し、透明で炭水化物豊富な飲料400mL(炭水化物50gを含む濃度12.5%)を投与します。
  3. 心理的および物流的準備
    1. 心理的サポートを提供する:認定臨床心理士または専門的な心理カウンセリング資格を持つ腫瘍看護スペシャリストによる45分間の認知行動療法(CBT)セッションを2回予約してください。不安管理のための認知行動技術と現実的な回復期待の設定に焦点を当てるセッションを行います。
    2. 術前チェックリストの完全な確認:手術24時間前に標準化されたチェックリストを確認し、禁煙>4週間、事前リハビリテーション完了、栄養遵守、術後回復目標の明確な理解を確認しましょう。

2. 術中段階

  1. 肺保護換気の実施
    1. 片肺換気(OLV)中は、潮流量を予測体重の6〜8 mL/kgに制限し、体積制御または圧力制御換気を維持します。呼気末圧(PEEP)を5〜8 cmH 2 Oにかけます。
    2. 人工呼吸器回路の切断や気道吸引直後、手動肺胞募集動作(30cm、2O、10秒間)を実行してください。
      注意:術中換気の遵守を厳格に監査し、OLV全期間を通じてすべての肺保護換気設定を途切れなく遵守することを定義してください。
  2. 静脈輸液の管理:動的血行動態モニタリングを用いた目標指向型液体療法(GDFT)を実施します。目標血行動態の閾値を平均動脈圧(MAP)65 mmHg、一拍出量変動(SVV)<12%)と定義します。一時的な低血圧を矯正し、ほぼゼロの体液バランスを目指して、大量の結晶質ボーラスよりも持続的な血管圧圧剤点滴(ノルエピネフリン0.02–0.1 μg/kg/min)を好みます。
  3. 多モーダル鎮痛を開始します
    1. 手術的切開前に非オピオイド静脈内鎮痛薬(パラセタモール1g)またはフルビプロフェン(アクセチル50mg)を負荷投与します。
    2. 外科的アプローチに基づく地域鎮痛選択基準を確立します:多ポートビデオ支援胸部手術(VATS)または開胸切開術の場合、胸部硬膜外カテーテル(TEA)をT5–T7間隙に挿入し、0.2%ロピバカインとスフェンタニル0.5 μg/mLを4–6 mL/hの速度で連続輸注を開始します。シングルポートVATSの場合は、0.375%ロピバカイン20mLを用いて超音波誘導下椎体ブロック(PVB)を行います。
  4. 外科的原理
    1. 低侵襲アプローチ:腫瘍的に適宜であれば、ビデオ支援胸部手術(VATS)またはロボット支援手術を優先してください。
    2. 定期的な排尿の回避:早期歩行プロトコルで、1つの小口径(20〜24°F)胸腔ドレーンやデジタルドレーナーシステムの使用を検討してください。

3. 術後段階(病棟でのプロトコルに基づく回復)

  1. 構造化された早期回復経路(麻酔後ケアユニットから病棟へ)
    1. 呼吸ケアおよび動員手技
      1. 術後すぐに:起きている間に1〜2時間ごとにインセンティブスパイロメトリーを再開します。看護師による咳止めと呼吸法。
      2. 動員:理学療法士や看護師の助けを借りて、手術当日の夜に患者がベッドから離れ、術後1日目までに20メートル歩くようにしてください。
        注:目標は1日3回歩くことで、徐々に距離を増やしていきます。1日目の早期動員の遵守は、患者が両方の要件(手術当日の夜にベッドから座り、術後1日目に最低20mの歩行を完了)を満たした場合のみ認められました。
    2. 多モーダル鎮痛レメン
      1. 予定薬:パラセタモールの定期投与(1gを静脈内または経口で6時間ごとに)と選択的COX-2阻害剤(セレコキシブ200mg経口投与)を12時間ごとに服用することを強制します。
      2. 鎮痛の滴定:局所的なTEAまたはPVBカテーテルの輸注を維持します。痛みスコアが安定してコントロールされている場合(VAS < 4)に限り、経口オピオイド(トラマドール50mgまたはオキシコドン5mg)への移行。
      3. 痛みのモニタリング: 安静時および運動時の痛みの重症度を4時間ごとに10ポイントの数値評価尺度(NRS)で評価します。NRSスコア4が即座に救急鎮痛薬(例:静脈内スフェンタニル5μg)投与を促す積極的介入閾値を維持し、積極的な動員を促進します。
        注:標準化された100点視覚アナログ尺度(VAS)を用いて、退院時の世界的な患者満足度を体系的に評価します。
  2. 多職種的モニタリングおよび排出計画
    1. 毎日のMDT「ハドル」:外科医、看護師、理学療法士、疼痛チームが参加し、進捗を確認し、動員の障壁に対処し、日々のプランを調整するために1日15分のベッドサイドラウンドを設けます。
    2. 標準化された退院基準:患者が以下の条件をすべて満たしていること:経口薬による十分な鎮痛、トイレへの自主歩行、無熱性でバイタルサインが安定していること、胸腔ドレーンを除去(該当する場合)で大きな空気漏れや排出がないこと、患者や介護者が退院指示に自信を持っていること。
    3. フォローアップの調整:退院後48〜72時間に臨床看護専門医による電話フォローアップを予約し、回復状況を評価し、30日後にクリニック受診を行います。懸念事項に対して明確な連絡ルートを設けましょう。

4. アウトカム検証のためのデータ収集(回顧的分析フレームワーク)

  1. プロトコルの有効性を検証するために、介入コホートおよび過去の参照コホートの電子カルテから体系的にデータを収集し、主要アウトカム(標準化された定義を用いた14日間の合併症、入院期間)、副次的アウトカム(30日および90日の全因死亡、予期外の30日間の再入院、最大急性NRS疼痛スコア、退院全体の満足度)、およびプロセス指標(定義された二項基準に基づいて計算された遵守率)を対象に前のステップ)。

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結果

この包括的な管理プロトコルの適用効果を評価するため、本研究は肺がん切除を受けた患者の臨床データを収集・分析しました。コホートは、このプロトコルに従って管理された患者と、従来の周術期ケアを受けた同等の対照群で構成されていました。

プロトコル実装および基準特性

研究対象集団の基礎的な臨床的、人口統計的、外科的特徴は 表1にまとめられています。2021年1月から2022年12月の間に同施設で解剖胸部手術を受けた277人の患者のうち、150人が包括的管理プロトコル(介入群)で管理され、127人が従来型治療(対照群)を受けました。治療の連続体全体で監査された実施の忠実度および遵守度の指標は 表2に詳述されています。主要なプロセス指標はプロトコルの実行が非常に成功していることを示しました:介入群の90.7%でプレハビリテーション完了が達成され(対照群の2...

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ディスカッション

本方法論記事では、肺がん切除のための構造化された多職種周手術周管理プロトコルを提示し、その構成要素と実施ワークフローを詳述します。このプロトコルを臨床コホートに適用した代表的な結果は、合併症の減少、痛みの軽減、患者満足度の向上、短期生存率の向上など、術後転帰の改善と関連していることを示しています。本ディスカッションでは、これらの発見を既存の証拠の文脈で解釈し、プロトコルの機構的根拠を明らかにし、その限界を認め、今後の応用と研究の方向性を示します。

既存証拠との解釈と統合

観察された肺合併症の減少は、統合ケア経路を推奨する文献と強く一致しています。肺炎発生率の有意な減少(3.3%対11.0%)は、構造化された術前呼吸法や身体的事前リハビリテーションが術後の肺機能を改善するという確立された証拠を裏付けています21,22...

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開示事項

著者らは本研究に利益相反はないと宣言しています。

謝辞

この活動は、昆山市科学技術特別プロジェクト(助成金番号)によって支援されました。KS2213)および蘇州科学技術開発計画(助成金番号)SKY2023031)。このプロジェクトにご協力いただいた看護師の皆様に感謝申し上げます。すべての著者が論文の最終版を読み、同意しました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
Argyle Small-Bore Thoracic CatheterCardinal Health8888571200Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib CapsulesPfizerhttps://www.pfizer.comBaseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive SurgicalIS4000Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and ReloadsMedtronicEGIAUSTNDEndoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation PrimusDraeger MedicalSystem ConfigurationAdvanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional SupplementNutriciahttps://www.nutricia.comHigh-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression ScaleWestern Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.comClinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment ToolStandard Clinical FormClinical Standard Scale10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol InjectionLocal Pharmaceutical ProviderStandard PharmaceuticalCore component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis SoftwareNCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia PumpBaxter7130PInfusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading DrinkLocal Clinical ProviderClinical Nutrition ProtocolClear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R SoftwareR Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS StatisticsIBMhttps://www.ibm.com/spssStatistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring SystemMedela AG77Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter KitArrow InternationalAR-05500Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower SystemKarl StorzIMAGE1 SHigh-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000Teleflex175502Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.

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