長期間の2型糖尿病および加齢性白内障を有する患者において、小切開白内障手術と水晶体超音波乳化吸引術は、6か月間にわたり、視力、眼表面、および角膜の全体的な転帰において同等の結果をもたらしたが、術後早期の角膜内皮細胞密度は、小切開白内障手術後に一時的に低下した。
研究記事
長期的な2型糖尿病を伴う加齢性白内障に対する2つの異なる術式の効果：レトロスペクティブ・ケースコントロール研究
* These authors contributed equally
この記事について
サマリー
要約
このレトロスペクティブなケースコントロール研究では、加齢性白内障および長期（10年以上）の2型糖尿病（T2DM）患者における、小切開白内障手術（SICS）と超音波乳化吸引術（PE）後の前眼部回復を評価した。合計165例（165眼）を対象とし、83眼にSICSを、82眼にPEを施行した。糖化ヘモグロビン（HbA1c）、糖尿病網膜症の状態、腎機能、糖尿病性末梢神経障害の状態、術前の眼表面疾患の重症度、および定量的水晶体密度を評価した。手術時間、核の排出困難度、累積散逸エネルギー（CDE）、超音波設定、平衡塩溶液（BSS）灌流量、および手術誘発乱視（SIA）を含む術中パラメータを記録した。最高矯正視力（BCVA）、涙液層破綻時間（TBUT）、シルマーIテスト（SIT）、角膜内皮細胞密度（CECD）、および中心角膜厚（CCT）を、術前および術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月で評価した。両群ともに、BCVAは有意に改善し、術後1ヶ月までに安定した。TBUTとSITは術後に低下したが、6ヶ月までにベースラインレベルに戻った。CECDは有意に低下し3ヶ月までに安定したが、CCTは一時的に増加し1ヶ月以内にベースラインに戻った。BCVA、TBUT、SIT、またはCCTにおいて、群間に統計的な有意差は認められなかった。CECDは、術後1週間および1ヶ月時点でPE群で一時的に高かった。これらの結果は、長期T2DMおよび加齢性白内障患者において、6ヶ月のフォローアップ期間中、SICSとPEが同等の視力回復、眼表面のアウトカム、および角膜内皮の変化に関連していたことを示している。
概要
人口の高齢化と糖尿病の有病率の増加に伴い、糖尿病性白内障は一般的な眼科的併存疾患となっています1。糖尿病患者は、非糖尿病の人よりも白内障の発症率が高く、眼の治癒生理が変化しています2。白内障手術が根治的な治療法であり、最も広く用いられている2つの手術手技は、小切開白内障手術（SICS）と水晶体超音波乳化吸引術（PE）です3。水晶体超音波乳化吸引術は切開創がより小さく、術後の早期回復につながる一方、SICSは一次診療や資源の限られた環境において、費用対効果が高く利用しやすい選択肢であり続けています4,5。
2型糖尿病（T2DM）は、角膜内皮機能不全、角膜神経密度の低下、糖尿病性角膜症、および上皮治癒の遅延に関連しており、これらは手術による外傷への感受性を高め、術後の回復を遅らせる可能性があります6,7,8。糖尿病患者における白内障手術後の合併症としては、嚢状黄斑浮腫などの後眼部疾患が広く認識されていますが9、本研究では、眼表面機能や角膜内皮の状態を含む前眼部の回復に焦点を当てました。これらのパラメータは術後の視能リハビリテーションにおいて重要ですが、長期のT2DM患者において評価される機会は少なかったのが現状です。糖尿病患者におけるSICSとPEを比較した先行研究では、T2DMの罹患期間が10年以上である個体に焦点を当てたものや、眼表面および角膜内皮の転帰を6か月以上にわたって追跡調査したものはほとんどありませんでした。
本研究では、加齢性白内障および長期間（10年以上）のT2DMを合併した患者において、SICSおよびPE後の術後視能、眼表面、および角膜内皮の結果を比較しました。6か月間のフォローアップ期間中に、最高矯正視力（BCVA）、涙液層破綻時間（TBUT）、シルマーI試験（SIT）、角膜内皮細胞密度（CECD）、および中心角膜厚（CCT）を評価しました。これら2つの手術手法により、前眼部の回復および視覚的結果は同様になると仮定しました。
プロトコル
本研究はヘルシンキ宣言に準拠して実施され、北京同仁医院門頭溝分院で登録された回顧的コホートに対する倫理的監督を行った北京清華長庚医院倫理委員会（承認番号：26875-6-01）の承認を得た。回顧的な研究デザインであるため、研究へのインフォームドコンセントの要件は免除された。研究のワークフローは図1に示す。プロトコルで使用した器具、消耗品、薬剤、およびソフトウェアは材料表に記載している。
図 1: 研究ワークフロー。小切開白内障手術（SICS）または水晶体超音波乳化吸引術（PE）を受ける患者を対象とした、参加者の登録、適格性評価、群割り当て、手術手順、術後評価、およびフォローアップのワークフロー。フォローアップ検査は術後 1週間、1か月、3か月、6か月に実施された。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
1. 研究参加者
このレトロスペクティブなケースコントロール研究では、2021年1月から2023年2月の間に、中国の北京同仁病院門頭溝キャンパス眼科で手術を受けた加齢性白内障患者165名（165眼）を登録した。すべての白内障手術および周術期の臨床評価は北京同仁病院門頭溝キャンパスで実施され、研究データは北京清華長庚病院の倫理審査の下で検討された。83名の患者が小切開白内障手術（SICS群）を、82名が水晶体超音波乳化吸引術（PE群）を受けた。サンプルサイズはG*Powerを用いてα = 0.05、検出力0.95で算出した結果、最低必要数は134例であった。したがって、最終的なサンプルサイズ165例は十分であると判断された。
適格参加者は、～に基づき診断された加齢性白内障を有していた。 眼科学臨床ガイドライン （中国）10 および、〜に基づき診断された2型糖尿病 中国2型糖尿病診療ガイドライン（2020年版）11追加の適格性要件には、Emery–Little分類に基づくグレードIIIまたはIVの水晶体核硬度（定量的な水晶体密度グレーディングによる補完を含む）、および空腹時静脈血糖が含まれた。 < 術前に2回連続で8.0 mmol/L、角膜内皮細胞密度（CECD）2,00 cells/mm²以上2 六角形セル比率を持つ > 50%以上であること、術前、術中、および術後6か月のフォローアップデータが完備していること、および後嚢破損のない合併症のない手術であること。白内障手術に関する通常の書面による同意は標準的な臨床ケアの一環として得られていたが、本研究はレトロスペクティブな研究デザインであるため、研究固有の同意は免除された。
角膜乱視、角結膜疾患、円錐角膜、虹彩炎、緑内障、高度な硝子体混濁、黄斑浮腫、眼底病変を伴う強度近視、その他の全身的または眼科的な禁忌、眼外傷または眼内手術の既往、糖尿病網膜症または視力に影響を及ぼすその他の網膜病変、腎機能異常、糖尿病性末梢神経障害、あるいは術前に中等度から重度のドライアイまたは眼表面疾患を有していた患者は除外した。
2. 外科的手順
術前評価には、SRK/T式を用いた眼内レンズ（IOL）度数計算、スリットランプ生体顕微鏡検査、非接触型鏡像顕微鏡検査、および前眼部光干渉断層計（AS-OCT）が含まれていた。すべての手術は、局所麻酔下で同一の熟練外科医によって施行された。
SICS群では、5.5 mmの強膜トンネル切開、連続曲線状前嚢切開、ハイドロディセクション、核の娩出、皮質吸引、およびIOL植え込みを行った。切開創は水密的に閉鎖した。手術時間および核娩出困難度のグレーディングを記録した。
PE群では、3.0 mmの透明角膜切開、連続曲線状前嚢切開、水晶体核の超音波乳化吸引術、皮質吸引、およびIOL植込みを行った。切開創は水密化させて閉鎖した。手術時間、累積散逸エネルギー（CDE）、術中超音波出力、定量的な超音波乳化パラメータ、および平衡塩溶液（BSS）の灌流量を記録した。
術後薬剤はすべての患者で標準化し、レボフロキサシン点眼液を1日4回2週間、酢酸プレドニゾロン点眼液を1日4回4週間かけて漸減、プラノプロフェン点眼液を1日4回4週間、および遺伝子組み換えウシ塩基性線維芽細胞増殖因子点眼ゲルを1日2回4週間投与した。術後の投薬レジメンは両群で同一とした。眼圧 > 21 mmHgの方は、抗緑内障薬で管理された。
3. アウトカム評価項目
患者は術前、および術後1週間、1、3、6ヶ月時点で評価した。各受診時に、最高矯正視力（BCVA）、涙液層破綻時間（TBUT）、シルマーIテスト（SIT）、角膜内皮細胞密度（CECD）、および中心角膜厚（CCT）を測定した。統計解析のため、BCVAの値は最小分離角の対数（LogMAR）単位に変換した。
TBUTはフルオレセイン染色を用いて測定した。滅菌済みのフルオレセインストリップを局所用抗生物質溶液1滴で湿らせ、下結膜嚢に適用した。軽くまばたきをさせた後、コバルトブルー光照射下でTBUTを測定した。3回連続で測定を行い、その平均値を解析に用いた。すべての参加者に対し、すべての研究訪問時に同様の手順を実施した。
SITは局所麻酔なしで実施した。標準的なシルマー試験紙を下方結膜嚢の外側3分の1に配置し、患者には目を強く閉じずに5分間そっと閉じるよう指示した。濡れた長さをmm単位で記録した。すべてのSIT測定は、同一の熟練した技術者が行った。
非接触角膜内皮細胞顕微鏡を用いてCECDを測定し、中心部の3枚の画像の平均値を算出した。CCTはAS-OCTを用いて測定した。生理学的な変動を最小限に抑えるため、CECDおよびCCTの測定は、温度管理された検査室にて午前9時から1時の間に実施した。検査者はグループ分けについて盲検化され、研究期間を通じて同一の取得手順に従った。
4. 統計解析
データ分析にはSPSSを使用した。カテゴリー変数はカイ二乗検定を用いて分析した。連続変数は平均値 ± 標準偏差 (
± s) で示し、独立標本t検定を用いて分析した。各主要評価項目（BCVA、TBUT、SIT、CECD、CCT）について、反復測定分散分析（RM-ANOVA）を行い、3つの統計的効果を個別に定量化した。まず、主効果としての時間効果（追跡調査回数に伴う被験者内変化）、次に主効果としての群効果（時間に関わらずSICS群とPE群の間に見られる全体的な差）、そして最後に群 × 時間の交互作用効果（2つの手術群間における術後の変化軌跡の差）を評価した。球面性検定を行い、球面性の仮定が満たされない場合はGreenhouse–Geisser補正を適用した。術前ベースラインとの群内ペア比較、および連続する追跡時点間の比較には、Bonferroniのポストホック補正を用いた。各RM-ANOVAの時間効果、群効果、および交互作用効果について、正確なF統計量とP値を報告した。群 × 時間の交互作用を評価し、P値 < 0.05 を統計的に有意とみなした。
結果
ベースライン特性
合計165名の患者（165眼）が組み入れられ、その内訳は男性79名（79眼）および女性86名（86眼）であり、平均年齢は65.3 ± 5.09歳（範囲：56.3～74.9歳）であった。SICS群およびPE群のベースライン時の臨床的特性を表1に示す。性別、年齢、糖尿病罹患期間、白内障の重症度、定量的水晶体密度、糖化ヘモグロビン（HbA1c）、糖尿病網膜症の状態、腎機能（推算糸球体濾過量 [eGFR]）、糖尿病性末梢神経障害の状態、または術前の眼表面疾患の重症度に関して、群間に統計的な有意差は認められなかった（すべて P > 0.05）。
| パラメータ | SICS群（n = 83） | PE群（n = 82） | 統計学 | P値 |
| 性別（オス、n） | 41 | 38 | χ² = 0.24 | 0.62 |
| 年齢（歳、平均値） ± 標準偏差（SD） | 64.72 ± 4.91 | 65.94 ± 5.22 | t = -1.56 | 0.12 |
| 糖尿病罹患期間（年、平均） ± 標準偏差（SD） | 14.61 ± 2.99 | 14.77 ± 3.07 | t = -0.34 | 0.74 |
| 白内障の重症度（グレード、平均値） ± 標準偏差 (SD) | 3.51 ± 0.50 | 3.55 ± 0.50 | t = -0.52 | 0.6 |
| 糖化ヘモグロビン（HbA1c、%、平均値） ± 標準偏差（SD） | 7.32 ± 0.61 | 7.38 ± 0.65 | t = -0.58 | 0.56 |
| 糖尿病網膜症の状態（n, %） | DRなし：83 (10%) | DRなし：82 (10%) | — | 1 |
| 腎機能（eGFR） | 92.45 ± 8.36 | 93.11 ± 8.72 | t = -0.49 | 0.63 |
| 糖尿病性末梢神経障害の状況（n, %） | 不在：83 (10%) | 欠損：82 (100%) | — | 1 |
| 術前のドライアイ重症度グレード (n, %) | 軽度：83 (100%) | 軽度：82 (10%) | — | 1 |
| 定量的水晶体密度（AU、平均値） ± 標準偏差) | 18.62 ± 2.14 | 18.75 ± 2.21 | t = -0.41 | 0.68 |
| 注：連続変数は平均値で表記している。 ± SD；カテゴリ変数は件数（パーセンテージ）で示している。連続変数には独立標本t検定を、カテゴリ変数にはカイ二乗検定を用いた。eGFRはmL/min/1.73 m²で報告している。²HbA1c, 糖化ヘモグロビン; DR, 糖尿病網膜症; AU, 任意単位。 | ||||
表1：ベースライン特性。SICS群（n = 83）とPE群（n = 82）におけるベースラインの人口統計学的および臨床的特性の比較。特に断りのない限り、データは平均値 ± SDで示されている。HbA1c：糖化ヘモグロビン、DR：糖尿病網膜症、eGFR：推算糸球体濾過量、AU：任意単位。カテゴリー変数にはカイ二乗検定を、連続変数には独立サンプルt検定を用いた。
最高矯正視力
BCVAの変化を表2に示す。SICS群の全83眼およびPE群の全82眼について、ベースライン、術後1週間、1、3、6ヶ月の全期間にわたり解析を行った。ベースラインおよび術後のいずれの時点においても、群間に統計的な有意差は認められなかった（すべて P > 0.05）。LogMar BCVAのRM-ANOVAの結果、時間に関する有意な主効果（F = 156.38, P < 0.01）が認められたが、群に関する主効果（F = 0.74, P = 0.391）および群×時間の交互作用（F = 0.62, P = 0.573）は有意ではなかった。両群において、経時的な有意な変化が認められた（すべて P < 0.05）。ベースライン値と比較して、術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月のいずれの時点においても、両群でBCVAは有意に改善した（すべて P < 0.05）。術後1ヶ月時点のBCVAは、術後1週間時点と比較して有意に改善していたが（P < 0.05）、それ以降の術後時点の間では統計的な有意差は認められなかった（すべて P > 0.05）。
| 群 | 術前 | 術後1週間 | 術後1ヶ月 | 術後3ヶ月 | 術後6ヶ月 |
| SICS | 0.76 ± 0.12 | 0.16 ± 0.05* | 0.17 ± 0.06*# | 0.16 ± 0.04* | 0.17 ± 0.05* |
| ポリエチレン | 0.79 ± 0.25 | 0.17 ± 0.04* | 0.16 ± 0.05*# | 0.15 ± 0.05* | 0.16 ± 0.04* |
| 注：すべてのデータは平均値として提示されている。 ± SD. SICS：小切開白内障手術、PE：水晶体超音波乳化吸引術 | |||||
| *P < 術前ベースライン値に対して0.05未満；#P < 0.05対術後1週間の値。 | |||||
| BCVAに対する反復測定分散分析（RM-ANOVA）：時間効果 F = 156.38, P < 0.01; 群効果 F = 0.74, P = 0.391; 群 × 時間の交互作用 F = 0.62, P = 0.573。 | |||||
| 群内および群間の比較には、ボンフェローニ補正を用いた反復測定分散分析（ANOVA）を適用した。 | |||||
表 2： 最高矯正視力。 SICS群（n = 83）とPE群（n = 82）における術前および術後の最高矯正視力（BCVA; LogMar）の比較。測定は術前および術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月時点で行った。群内比較には、ボンフェローニ補正を用いた反復測定分散分析（RM-ANOVA）を使用した。*P < 0.05：術前と比較して有意差あり。#P < 0.05：術後1週間と比較して有意差あり。
涙液層破綻時間
TBUTの結果を表3に示す。ベースライン時および術後のいずれの時点においても、群間に統計的な有意差は認められなかった（すべて P > 0.05）。TBUTのRM-ANOVAの結果、時間に関する有意な主効果（F = 131.75, P < 0.01）が認められたが、群に関する主効果（F = 0.41, P = 0.52）および群×時間の交互作用（F = 0.59, P = 0.602）は有意ではなかった。両群において、経時的に有意な変化が観察された（すべて P < 0.05）。ベースライン値と比較して、両群ともに術後1週間、1ヶ月、3ヶ月でTBUTが有意に減少した（すべて P < 0.05）。術後6ヶ月までに、TBUT値はベースラインレベルまで回復した。
シルマーI試験
SITの結果をTable 3に示す。いずれの時点においても、群間に統計的に有意な差は認められなかった（すべて P > 0.05）。SITのRM-ANOVAでは、時間による有意な主効果（F = 124.92, P < 0.01）が認められたが、群による主効果（F = 0.28, P = 0.597）および群×時間の交互作用（F = 0.45, P = 0.718）は有意ではなかった。両群ともに、時間の経過に伴う有意な変化が認められた（すべて P < 0.05）。ベースライン値と比較して、SITの測定値は術後1週間、1か月、および3か月で有意に減少した（すべて P < 0.05）。術後6か月では、ベースラインからの統計的に有意な差は認められなかった（P > 0.05）。
| 指標 | SICS群 | PE群 | t | P |
| TBUT (s) | ||||
| 術前 | 8.12 ± 4.12 | 8.20 ± 3.25 | t = -0.21 | 0.83 |
| 術後1週 | 3.16 ± 3.05* | 3.27 ± 2.54* | t = 0.26 | 0.8 |
| 術後1ヶ月 | 5.17 ± 3.16* | 5.46 ± 3.05* | t = 0.56 | 0.58 |
| 術後3ヶ月 | 6.86 ± 4.08* | 6.75 ± 3.95* | t = -0.17 | 0.87 |
| 術後6ヶ月 | 8.07 ± 3.05 | 8.16 ± 4.06 | t = 0.16 | 0.87 |
| SIT (mm) | ||||
| 術前 | 10.01 ± 4.12 | 10.10 ± 4.25 | t = 0.13 | 0.9 |
| 術後1週 | 5.96 ± 3.73* | 6.07 ± 3.14* | t = 0.19 | 0.85 |
| 術後1ヶ月 | 7.17 ± 4.06* | 6.96 ± 3.97* | t = -0.32 | 0.75 |
| 術後3ヶ月 | 7.97 ± 5.09* | 8.01 ± 4.93* | t = 0.05 | 0.96 |
| 術後6ヶ月 | 9.97 ± 5.01 | 9.86 ± 4.93 | t = -0.14 | 0.89 |
| 注：すべてのデータは平均値 ± SDで表記。*P < 0.05 vs 術前ベースライン値。 | ||||
| TBUTのRM-ANOVA：時間効果 F = 131.75, P < 0.01；群効果 F = 0.41, P = 0.52；交互作用効果 F = 0.59, P = 0.602。 | ||||
| SITのRM-ANOVA：時間効果 F = 124.92, P < 0.01；群効果 F = 0.28, P = 0.597；交互作用効果 F = 0.45, P = 0.718。 | ||||
| 群内および群間の比較には、Bonferroni補正を用いた反復測定分散分析（RM-ANOVA）を適用した。 | ||||
表 3： 涙液層破壊時間およびシルマーI試験。 SICS群（n = 83）とPE群（n = 82）における術前および術後の涙液層破壊時間（TBUT, s）とシルマーI試験（SIT, mm）の比較。測定は術前、および術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月に実施した。群内比較には、Bonferroni補正を用いた反復測定分散分析（RM-ANOVA）を使用した。*P < 0.05 は術前に対する有意差を示す。
角膜内皮細胞密度
CECDの結果をTable 4に示す。ベースライン、術後3ヶ月、および術後6ヶ月において、群間に統計的に有意な差は認められなかった（すべて P > 0.05）。しかし、術後1週間（t = 2.67, P = 0.08）および術後1ヶ月（t = 2.89, P = 0.04）では、PE群でCECD値がわずかに高く、統計的に有意な群間差が観察された。CECDのRM-ANOVAでは、有意な時間の主効果（F = 217.54, P < 0.001）が認められたが、群の主効果（F = 1.08, P = 0.300）および群×時間の交互作用（F = 0.86, P = 0.45）は有意ではなかった。両群ともに、経時的に有意な変化が観察された（すべて P < 0.05）。ベースライン値と比較して、両群ともに術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、および6ヶ月でCECDが有意に減少した（すべて P < 0.05）。
| 指標 | SICS群 | PE群 | t | P |
| CECD (cells/mm²) | ||||
| 術前 | 2969.12 ± 73.34 | 2973.10 ± 74.25 | t = 0.32 | 0.75 |
| 術後1週 | 2475.96 ± 43.73* | 2496.17 ± 51.13* | t = 2.67 | 0.08 |
| 術後1ヶ月 | 2407.27 ± 41.06* | 2426.96 ± 43.97* | t = 2.89 | 0.04 |
| 術後3ヶ月 | 2382.97 ± 39.09* | 2393.01 ± 40.93* | t = 1.63 | 0.1 |
| 術後6ヶ月 | 2380.07 ± 39.81* | 2391.16 ± 40.93* | t = 1.67 | 0.1 |
| CCT (μm) | ||||
| 術前 | 527.32 ± 37.35 | 531.12 ± 34.26 | t = 0.6 | 0.51 |
| 術後1週 | 546.96 ± 35.73* | 545.27 ± 40.13* | t = -0.27 | 0.79 |
| 術後1ヶ月 | 528.27 ± 41.03 | 532.06 ± 43.07 | t = 0.57 | 0.57 |
| 術後3ヶ月 | 527.97 ± 39.79 | 531.59 ± 38.83 | t = 0.59 | 0.56 |
| 術後6ヶ月 | 527.37 ± 36.81 | 531.16 ± 30.93 | t = 0.68 | 0.5 |
| 注：データは平均値 ± SDで示した。*術前基準値に対しP < 0.05。 | ||||
| CECDのRM-ANOVA：時間効果 F = 217.54, P < 0.001；群効果 F = 1.08, P = 0.30；交互作用効果 F = 0.86, P = 0.45。 | ||||
| CCTのRM-ANOVA：時間効果 F = 128.6, P < 0.001；群効果 F = 0.65, P = 0.420；交互作用効果 F = 0.37, P = 0.789。 | ||||
| 群内および群間の比較には、Bonferroni補正を用いた反復測定ANOVAを適用した。 | ||||
表 4： 角膜内皮細胞密度および中心角膜厚。 SICS群（n = 83）とPE群（n = 82）における術前および術後の角膜内皮細胞密度（CECD, cells/mm2）および中心角膜厚（CCT, µm）の比較。測定は術前、および術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月時に行った。群内比較にはBonferroni補正を用いた反復測定分散分析（RM-ANOVA）を使用した。*P < 0.05：術前と比較して有意差あり。
中心角膜厚
CCTの結果を表4に示す。両群において、術後1週目のCCTはベースライン値と比較して有意に増加した（P < 0.05）。CCTのRM-ANOVAの結果、時間に起因する有意な主効果（F = 128.6, P < 0.01）が認められたが、群による主効果（F = 0.65, P = 0.420）および群×時間の相互作用（F = 0.37, P = 0.789）は有意ではなかった。術後1、3、6ヶ月時点では、ベースラインからの統計的に有意な差は認められなかった（すべてP > 0.05）。
データの利用可能性：
本研究の結果を裏付ける生データは、Supplementary File 1としてアップロードされました。
補足ファイル 1：本プロトコルの生データセット。こちらのリンクをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
ディスカッション
白内障は眼科診療において最も頻繁に遭遇する疾患の一つであり、糖尿病患者における主要な眼合併症となっています。加齢との密接な関連があるため、一般的に加齢性白内障と呼ばれます。糖尿病の有病率が上昇し続けているため、糖尿病性白内障もます一般的になっています。糖尿病患者では、全身性の微小血管および代謝異常が眼の微小循環に影響を及ぼし、角膜内皮予備能の低下や神経栄養サポートの阻害を引き起こします。その結果、これらの患者は手術外傷に対する耐性が低下している可能性があり、術後の眼表面障害や角膜浮腫が発生しやすく、回復も遅くなる傾向があります6,7。さらに、糖尿病患者は術後角膜浮腫のリスクが高まります8。これらの要因から、眼表面および角膜への損傷を最小限に抑える手術アプローチを選択することの重要性が浮き彫りになります。本研究では、SICSまたはPEを受けた長期T2DM患者における術後の視力、涙液層の安定性、および角膜内皮の変化を評価しました。
涙液層の安定性は、正常な眼表面の構造と機能を維持するために不可欠である。涙液層の安定性を評価するには一般的に涙液層破綻時間（TBUT）が用いられ、値が低いほど不安定性が高いことを示す。涙液層の安定性の低下は、非糖尿病の人よりも糖尿病患者においてより頻繁に観察される9。本研究において、両群ともに術前のTBUT値が正常閾値（<10 s）を下回っていたが、これはベースラインの糖尿病性眼表面疾患および加齢に伴う涙腺機能の低下を反映している可能性がある。術後、TBUTはさらに低下し、術後6ヶ月までベースラインに戻らなかった。非糖尿病患者を対象とした先行研究では、術後わずか1ヶ月でTBUTがベースラインレベルまで回復したことが報告されており12、糖尿病患者では涙液層の回復が遅れる可能性が示唆される13。
涙液分泌は、眼表面の健康状態を示すもう一つの重要な指標です。先行研究により、糖尿病患者は非糖尿病者に比べてドライアイを発症しやすいことが示されています14,15。本研究では、術後にSIT値が有意に低下し、6ヶ月目のフォローアップ診察までベースラインに戻りませんでした。術後のTBUTおよびSITの低下は、白内障手術後に眼表面機能が一時的に悪化することを示唆しています。手術による切開が眼表面の規則性を乱し、涙液層の安定性を低下させる可能性があります。さらに、角膜神経への機械的損傷や手術外傷によって誘発される炎症が、術後のドライアイ症状に寄与していると考えられます16,17。
術後のどの時点においても、TBUTまたはSITにおいて統計的に有意な群間差は認められませんでした。組換えウシ塩基性線維芽細胞増殖因子点眼ゲルの使用を含む標準的な術後レジメンが、上皮の治癒を促進し、群間の観察可能な差異を減少させた可能性があります。高齢と糖尿病が併存する場合、眼表面の防御機構がさらに損なわれ、内皮細胞の予備能が低下し、損傷後の組織修復が妨げられる可能性があります。
水晶体超音波乳化吸引術は、切開創が小さく、術後の回復が早いという利点があります。しかし、手技中に使用される超音波エネルギーが角膜内皮障害の原因となる可能性があります18,19。小切開白内障手術（SICS）は、特に一次診療や資源の限られた環境において、費用対効果が高く、普及している手法であり続けています。それにもかかわらず、SICSにおいても、前房内での繰り返しの器具操作や切開創の大きさが要因となり、前房が不安定な状況下で器具が内皮に接触するリスクが高まり、内皮障害が生じる可能性があります20,21。
糖尿病患者は一般的に角膜内皮ストレスに対する耐性が低下しており、手術操作によって内皮損傷がさらに悪化する可能性があります2,23,24。本研究では、術後に両群ともにCECDが有意に減少しましたが、術後約3か月で安定しました。PE群では術後1週間および1か月においてCECD値がわずかに高かったものの（それぞれ P = 0.08、P = 0.04）、術後3か月および6か月時点では群間の差は統計的に有意ではなくなりました（ともに P > 0.05）。術後1週間から3か月の間に見られたCECDの一見した増加は、真の内皮再生ではなく、測定のばらつきや内皮細胞の再分布を反映していると考えられます。同様に、CCTは術後早期に有意に増加し、1か月までにベースラインレベルに戻りましたが、群間に統計的な有意差は認められませんでした。これらの所見は、手術外傷に対する一過性の角膜反応と一致しています。
両群ともに術後に視力の有意な改善が認められ、BCVAは術後1か月までに安定した。フォローアップ期間中、2つの術式間で術後視力に統計的な有意差は認められなかった。術後の視力回復は、角膜の透明度、内皮ポンプ機能、上皮の完全性を含む複数の要因に依存する。さらに、BCVAの結果は、IOLの選択、ミニモノビジョン戦略、および医原性不等視など、本研究では評価されていない要因によって影響を受ける可能性がある25,26。
眼表面の評価に関して、TBUTは抗生物質溶液の一滴で湿らせたフルオレセインストリップを用いて測定されましたが、これは非標準的な手法です。この手順は研究全体を通して一貫して適用されましたが、理論的には抗生物質溶液が涙液層の浸透圧や表面張力に影響を与え、その結果、TBUTの測定値に影響を及ぼした可能性があります。今後の研究では、この潜在的な変動要因を最小限に抑えるため、滅菌バランス塩溶液の使用を検討することが推奨されます。
SITの測定にあたっては環境条件を制御したが、室内の気流や瞬目制限プロトコルなどの詳細なパラメータは記録されていない。同様に、CECDおよびCCTの測定は一日のうち同等の時間帯に実施され、検査者は治療割付について盲検化されていたが、研究コホートにおける正式な再現性試験は実施されなかった。これらの要因により、測定値に軽微な変動が生じた可能性がある。
このレトロスペクティブ（回顧的）で非ランダム化された観察研究には、固有の限界がある。群間に統計的に有意なベースラインの差は認められなかったが、研究デザインにより残差交絡が生じている可能性があり、ベースラインの比較可能性については慎重に解釈されるべきである。手術手技の選択は、執刀医の好み、患者の経済状況、および利用可能な臨床リソースに基づいたため、選択バイアスが導入された可能性がある。HbA1cは記録されていたが、血糖コントロールによる詳細な層別解析は行われなかった。さらに、糖尿病網膜症の状態、腎機能、および術前の眼表面疾患の重症度についても層別解析が行われていない。したがって、残差交絡を排除することはできない。追跡期間は6か月に限定されており、より長期的な転帰については不明である。最後に、本知見は、糖尿病罹患期間が短い患者、血糖コントロール不良の患者、または進行した糖尿病眼疾患を有する患者には適用できない可能性がある。
本研究は、長期のT2DM患者におけるSICSおよびPE後の前眼部のアウトカムに関する観察データを提供するものである。ほとんどのアウトカムにおいて2つの術式間に差は認められなかった。CECDはSICS後1週間および1ヶ月時点で一時的に低かったが、この差は3ヶ月または6ヶ月時点では維持されなかった。これらの知見は、重篤な眼科的合併症のない、加齢白内障および長期（10年以上）のT2DMを合併した患者に適用できる可能性がある。今後の研究では、前向きランダム化比較試験のデザイン、血糖コントロールに応じた層別分析、より長期のフォローアップ期間、および手術誘発乱視と超音波乳化吸引術のエネルギーパラメータの評価を取り入れるべきである。
結論
加齢白内障および長期間の2型糖尿病を合併した患者において、SICSと水晶体超音波乳化吸引術のいずれにおいても大幅な視力改善が達成され、6か月間のフォローアップ期間中、術後の眼表面の回復および角膜厚の結果は同等であった。術後1週間および1か月時点では、SICS群のCECDがより低かったが、群間の差はその後のフォローアップ受診時には維持されなかった。
開示事項
著者は、個人的、金銭的、商業的、または学術的な利益相反がないことを宣言します。
謝辞
著者は、本研究に参加したすべての患者および医療スタッフに感謝いたします。本研究において、外部からの資金提供は受けておりません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 抗緑内障薬（チモロールマレイン酸塩点眼液） | Merck & Co., Inc., USA | Catalog No. TM-0.5% | 術後の眼圧管理に使用 |
| 平衡塩溶液 (BSS) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Catalog No. BSS-500ML | 術中灌流液 |
| フルオレセイン試験紙 | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | Catalog No. J101 | 涙液層破綻時間 (TBUT) の測定に使用 |
| G*Power 統計的検定力分析ソフトウェア | Heinrich Heine University Düsseldorf, Germany | Version 3.1 | 必要最小サンプルサイズの算出に使用 |
| Hess–Rabe 非接触型スペキュラー顕微鏡 | Tomey, Nagoya, Japan | Model EM30 | 角膜内皮細胞密度 (CECD) の測定に使用 |
| 眼内レンズ (IOL, 単焦点 foldable) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Model SN60WF | 白内障手術時に挿入 |
| レボフロキサシン点眼液 | Sinopharm Group Co., Ltd., China | Lot No. LF20240915 | 術後の抗感染症薬 |
| プラナプロフェン点眼液 | Senju Pharmaceutical Co., Ltd., Japan | Catalog No. PRN-05 | 術後の抗炎症薬 |
| プレドニゾロン酢酸エステル点眼液 | Allergan Pharmaceuticals, USA | Catalog No. PRED-10ML | 術後の抗炎症薬 |
| 組換え牛塩基性線維芽細胞増殖因子眼科用ゲル | Changchun GeneScience Pharmaceuticals Co., Ltd., China | Catalog No. bFGF-GEL-5G | 術後の角膜上皮修復に使用 |
| スリットランプ生物顕微鏡 | Haag-Streit, Switzerland | Model BX90 | 術前および術後の前眼部検査に使用 |
| SPSS Statistics ソフトウェア | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 21.0 | カイ二乗検定、独立サンプルt検定、反復測定分散分析 (ANOVA)、Greenhouse–Geisser補正、およびBonferroniポストホック比較に使用 |
| 標準 Schirmer I 試験紙 | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | Catalog No. S1003 | 局所麻酔なしの Schirmer I 涙液分泌試験に使用 |
| Visante AS-OCT システム | Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany | Model 10 | 中心角膜厚 (CCT) の測定に使用 |
参考文献
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