頭骨ブドウ球菌による胸鎖関節感染症

サマリー

ここでは、頭骨ブ ドウ球菌による右胸鎖骨感染症による骨髄炎の症例を紹介します。患者は外科的デブリードメントとドレナージングを受け、その後10週間の抗生物質投与を受け、症状は完全に消失し、創傷も満足のいく治癒しました。

要約

74歳の女性患者が「半日にわたる動悸と胸の締め付け感」を訴えました。症状はエレベーターに乗っている最中に突然現れ、息切れを伴いましたが、めまいや胸痛はありませんでした。患者は5年間糖尿病の既往があり、メトホルミンで管理されていました。彼女は20年前に乳がんのために右乳房切除術を受けていました。入院時にはバイタルサインは安定していました。身体検査の結果、右側首に柔らかく腫れた腫れのある腫瘤が見つかり、膿状の排出物が出ていました。血液検査ではC反応性タンパク質(CRP)レベル(51.47 mg/L)が上昇しました。画像検査(CT、超音波、磁気共鳴画像法[MRI])では、右鎖骨領域に軟部組織の腫瘤があり、骨髄炎の可能性が確認されました。患者は、骨髄炎を併発する右側の胸鎖骨関節皮膚感染症と診断されました。

外科的解体と排膿が行われ、病理学的検査で 頭骨ブドウ球菌 感染症が確認されました。患者は10週間の抗生物質治療を受け、当初は静脈内エルタペネム投与、その後経口リネゾリドに切り替えました。治療期間中、有害な薬物反応は認められませんでした。1か月後、追跡観察の結果、患者の手術創は順調に治癒していることが示されました。患者の症状は大幅に改善し、動悸、胸の締め付け感、息切れは完全に解消しました。治療は良好に耐えられました。本症例報告は、頭皮 球菌 による胸鎖骨関節感染症に対する臨床医の認識を高め、早期診断と個別化治療戦略の重要性を強調することを目的としています。

概要

胸鎖関節感染症(SCJI)は稀な敗血性関節炎の一種であり、感染性関節炎^の全症例の1%未満を占めます^1,2。発生率は低いものの、SCJIは縦隔炎、胸壁膿瘍、肺腔胸膜^2,3,4などの重篤な合併症を引き起こすことがあります。頭骨黄色ブドウ球菌は凝固酵素陰性ブドウ球菌(CoNS)であり、人間の皮膚に共通する共同菌であり、カテーテル関連の血流感染症、義肢関節感染症、創傷感染にますます関与していることが見^{られます。}しかし、頭頂ブドウ球菌によるSCJIは文献でほとんど報告^{されていません。}SCJIの一般的なリスク要因には、糖尿病、免疫抑制、静脈^{内薬物使用}歴など^{があります。}それにもかかわらず、基礎疾患のない健康な個人でも報告されています。^11、12、13。頭頭ブドウ球菌は一般的に良性の皮膚定着者と考えられていますが、^{特定の条件下では}機会性病原体として働くこともあります5。

この症例報告は、主に胸の圧迫感と動悸を伴った患者に頭頭ブドウ球菌による胸鎖関節感染症を記述しています。最終的に画像検査と微生物学的検査により診断が確定し、頭骨ブドウ球菌に関連する胸鎖骨関節感染症が確認されました。患者は外科的デブリードメントを受け、その後合計10週間の抗生物質治療を受け、感染は完全に解消されました。この症例は臨床的に関連性があり、報告に適している。なぜなら、典型的な高リスク集団(高齢者、糖尿病患者、悪性腫瘍既往歴)で、非定型の初期症状を示すため、頭骨連鎖球菌(S. capitis)誘発性SCJIに関する重要な知識ギャップを埋めているからである。本報告書は、頭頂ブドウ球菌による胸鎖関節感染症の認知度を高めることを目指し、早期診断と個別化された治療戦略の重要性を強調します。

ケースプレゼンテーション:

74歳の女性患者が、動悸と胸の締め付けを主訴で浙江大学第一附属病院に受診し、その症状は半日続いた。症状は患者がエレベーターに乗っている最中に突然始まり、動悸、胸の圧迫感、息切れが特徴でした。めまい、視界のかすみ、胸の痛み、その他の不快感は否定しました。患者は2型糖尿病の5年間の既往があり、メトホルミン(1日2錠)で管理していました。また、右歯性乳がんの既往があり、20年前に根治的乳房切除術を受けました。

入院時の身体検査で以下のことが判明しました:体温:37.2°C;脈拍:78拍/分;呼吸数:19回/分;血圧:128/79 mmHg。患者は意識が清められ、方向感覚も正常で、精神状態も正常でした。右胸鎖関節に直径約2cmの赤紫色の腫瘤が観察されました。その塊は柔らかく、局所的な皮膚の熱と膿性の血の分泌物があった。皮膚や強膜に黄疸は認められませんでした。瞳孔は光に対して等しく反応していました。肺の聴診はラペもなく正常で、心拍リズムも規則的で病理的な雑音はありませんでした。腹部は柔らかく、痛みもなく、反跳痛もなかった。下肢の浮腫は認められず、すべての四肢で筋力と筋力が正常で、動きの制限はありませんでした。

検査結果は以下の通りでした:白血球(WBC):6.43 × 10⁹/L;好中球:67.8%;C反応性タンパク質(CRP):51.47 mg/L(正常 < 6.00 mg/L);心電図(ECG):心室上頻拍(心拍数>200拍/分); 結核菌 感染組織のPCRポリメラーゼ連鎖反応(PCR)アッセイ:陰性。

腹部CTスキャンでは急性腹部の病理は認められませんでした。超音波検査では、右鎖骨下領域に混合型嚢胞性・固形性腫瘤が見られ、炎症を示唆しました。胸壁のMRI(3.0 T)では、右近位鎖骨および胸鎖関節の前縁に占有病変が認められ、造影強化画像検査が推奨されました。右胸壁、上腕皮下組織、筋膜面に炎症性滲出物が観察されました。左腋窩と縦隔にリンパ節の腫大が認められました。右胸鎖関節に皮膚感染症の予備診断が下され、患者はさらなる治療のため入院しました。

患者は術前静脈内エルタペネム(1.0 g/日)を受け、感染病変の外科的デブリードメントが行われました。術中、右胸鎖骨関節に2つの膿瘍が確認され、局所的な膿性洞路および筋膜および骨の壊死も認められました。術中の観察により、胸鎖骨関節の安定性が維持されており、感染やデブリードメントによる損なわれていないことが確認されました。この手術では壊死組織の切除、骨脊髄性および壊死性筋膜の除去、炎症性皮下組織の除去が含まれていました。傷口は洗浄され、止血が達成されました。フラップは閉じられ、2本の負圧排水管が設置されました。

術後診断で鎖骨骨髄炎が確認されました。膿の排出液は培養と細菌の同定のために送られ、エルタペネムに感受性の頭頭ブ ドウ球菌が発見されました。患者はエルタペネム(1.0gの静脈注射)を継続し、痛み管理、胃の保護、栄養サポートなどの支援療法を受けました。炎症マーカーは術後急速に減少し、CRPレベルは4週間以内に51.47 mg/Lから17.38 mg/Lに低下しました。

患者は10週間の抗生物質治療を無事に完了し、その期間は2週間の静脈内エルタペネム投与、続いて8週間の経口リネゾリド投与が行われました。治療中に有害な薬物反応や合併症は認められませんでした。1か月後の追跡調査では、傷は良好に治癒し、動悸、胸の締め付け、呼吸困難が完全に解消するなど、患者の症状は有意に改善しました。

診断、評価、計画:

患者は、骨髄炎を伴う稀な原発性胸鎖骨関節感染症と診断され、当初は臨床的および放射線学的に細菌性化膿性感染症と疑われていました。外科的探検により、膿性物質、壊死性軟組織、内側鎖骨に関与する骨髄炎が確認されました。患者は高齢女性で、長期にわたる糖尿病や悪性腫瘍の既往など複数のリスク因子があり、これが日和見感染症の素因となりました。臨床症状は非典型的で、胸の締め付けと動悸が主な訴えであり、局所的な炎症症状や炎症マーカーの上昇が活発な感染過程を支持していました。画像診断により深部軟部組織および骨の関与が確認され、微生物培養は 頭頭ブドウ球 菌が原因病原体であることが特定されました。治療計画には、壊死した骨および軟部組織の緊急外科的デブリードメント、培養結果に基づく標的抗生物質治療、そして持続的な創傷閉合を目的としたペディキュラス筋膜弁を用いた軟部組織再建が含まれていました。抗生物質治療は、2週間の静脈内エルタペネム投与の後、8週間の経口リネゾリド投与で、炎症マーカーと創傷治癒の綿密なモニタリングが行われました。術後のフォローアップは治癒、感染の解決、再発の可能性を評価するために予定されました。長期的な管理には、定期的な外来診察、創傷ケア教育、再発感染の警告サインに関する指導が含まれます。

プロトコル

この手術は病院の倫理委員会によって承認され、提供された倫理ガイドラインに従って実施されています。研究に関与したすべての参加者からインフォームド・コンセントが得られました。

1. 初期評価とサンプル採取

1. 包括的な皮膚検査
   1. 特に紅斑、腫れ、組織壊死、膿性滲出の有無に注意し、影響を受けた皮膚部分を徹底的に検査してください。
      注:基礎的な視覚記録(例:写真や病変の寸法)を記録し、紅斑や浮腫を含む初期の臨床症状を記録してください。
2. 病歴と併存疾患
   1. 詳細な病歴を取得し、過去の病歴、症状管理のために使用された現在および過去の薬剤、手術歴、および関連する合併症を記録してください。
3. 創傷滲出液の採取
   1. 無菌の綿棒で傷口の滲出液を採取してください。綿棒を少なくとも5秒ほど優しく回転させながら、潰瘍の基部と縁を採取してください。すぐに綿棒をエイミーズ輸送培地に入れ、4°Cで保存します。
   2. 十分な滲出物の収集を確認するために、綿棒を目で検査してください。サンプルが不十分な場合は、遅滞なく採取手順を繰り返してください。
      注意:サンプルを微生物学検査室に2時間以内に運搬してください。即時処理が難しい場合は、サンプルを冷蔵保存し、24時間以内に処理してください。

2. 画像診断と実証的処理

1. 画像診断
   1. T1加重、T2加重、造影増強脂肪抑制配列を用いて磁気共鳴画像(3.0T MRI)を実施し、軟部組織の関与を評価し、骨の拡張の可能性を評価します。
      注:画像検査で深部軟部組織液の蓄積や膿瘍形成の有無を確認してください。
2. 経験的抗生物質療法
   1. 経験的抗生物質治療を開始し、1gのエルタペネムを静脈内投与し、生理食塩水100 mLで希釈し、1日1回30分間投与します。
      注意:局所的な抗菌薬感受性パターンおよび培養結果に応じて抗生物質の投与を修正してください。

3. 外科的デブリードメント手術

1. 術前準備
   1. 全神経管麻酔下で施術を行い、デブリードメントおよびフラップ再建時の十分な筋弛緩、安定した血行動態、患者の不動状態を確保します。
      注:麻酔科医は適切な麻酔深度を維持し、手術中は呼吸および循環機能を厳重に監視しました。
   2. 患者を仰向けにし、胸鎖骨関節、鎖骨の内側部分、前胸壁を十分に露出させます。ポビドンヨードを用いた定期的な皮膚消毒を行い、その後無菌ドレープを施して標準的な手術視野を確立します。
   3. 手術中は心拍数、非侵襲的血圧、心電図、パルスオキシメトリー、末期二酸化炭素分圧などの定期的なモニタリングを継続的に行ってください。
2. デブリードマン
   1. 無菌手術室の条件下で、メスと30〜40Wに設定した双極性電気焼灼を組み合わせて目に見える感染または壊死組織を除去します。鎖骨内側2cmの区画に関わる感染病変をカレットで切除し、すべての無死骨を除去します。
   2. すべての非生存組織が切除され、健康で出血組織がはっきり見えるまでデブリードメントを続けます。
3. ペディシリング筋膜弁手術
   1. 標準的な手術室の無菌条件下で、無菌手袋、ガウン、マスク、専用の無菌フィールドを用いて、胸肋部をペディック筋皮弁のドナー筋として使用します。
   2. 胸胸筋膜の薄層剥離を行い、胸胸肩動脈と血管基部を保持して十分な血流を確保します。その後、胸鎖骨欠損部をデブリードメント後に内側に回転させ、胸鎖骨欠損部を張力なくカバーします。
4. 組織サンプル採取
   1. 潰瘍基部、潰瘍の縁、深部組織層など解剖学的に異なる部位から最低3つの組織標本を採取してください。
   2. 各標本を個別にラベル付けされた滅菌容器に入れ、その後の微生物培養および組織病理学的評価を行います。
      注意:組織サンプルが生存可能なマージン、壊死組織、深部皮下構造など、異なる領域を正確に表していることを確認しましょう。
5. デブリードメント進捗のモニタリング
   1. 傷口の特徴、切開の治癒状況、排出の量と性質、CRP(<10 mg/L)や白血球数(<10 ×^{10 9}/L)などの炎症マーカーの傾向を監視・記録します。

4. 病原体の特定

1. 染色と顕微鏡検査
   1. 染色には術中に採取した感染した軟組織や無組織化された骨組織を用いてください。組織標本を処理する方法は以下の通りです:10%中性緩衝ホルマリンに固定し、パラフィンに埋め込み、厚さ4μmの連続断片に切断します。その後、キシレンで切断を脱水し、100%>95%>75%)で再水和して前染色準備を完了させます。
   2. グラム染色を行います。
      1. クリスタルバイオレットを60秒塗布し、その後滅菌生理食塩水で洗い流します。その後、ヨウ素グラムを60秒加えてよくすすいでください。
      2. 紫色の染料が溶出しなくなるまで1〜2秒脱色を行い、その後すぐに生理食塩水で洗い流します。最後に、サフラニンを60秒塗布します。断面をすすいでから自然乾燥させてグラムステインを仕上げます。
   3. ゴモリメテナミンシルバー(GMS)染色を行います。
      1. 前述の前処理(脱パラフィン化および再水和)を受けた組織切片を、GMS作業液(メテナミン銀ストック溶液とクエン酸緩衝液を1:1の比率で混合して調製)で室温で30分間培養します。
      2. その後、消毒生理食飯水で部分を3回洗い、未結合の染みを除去します。次に、0.5%の塩化金溶液を30秒間塗布して分化します。
      3. すすい後、染色反応を終わらせるために5%チオ硫酸ナトリウム溶液を1分間使用します。最後に蒸留水で区画をしっかりすすぐ後、自然乾燥させてGMS染色を完了させます。
      4. 染色が終わったら、200×倍率の光学顕微鏡で断片を観察します。感染関連病変の正確な同定を確保するため、陽性染色領域の形態的特徴を記録します。
         注:真菌菌糸、胞子、病原体の組織内の分布が主な焦点でした。

5. 抗生物質治療

1. 抗生物質投与
   1. エルタペネムを1gを0.9%生理食塩水100mLに静脈内投与し、1日1回、30分間投与します。
   2. 血清CRPおよびプロカルシトニンのレベルを3〜7日ごとにモニタリングしてください。
   3. 退院後は、経口リネゾリド600mgを1日2回、8週間処方してください。
      注:放射線学的改善(例:MRIでの炎症性浮腫の減少)、炎症マーカーの正常化、感染の臨床症状の完全解消によって治療効果を確認しましょう。

6. 回復とフォローアップ

1. 外来フォローアップ
   1. 退院後1週間、2週間、4週間に外来フォローアップを予約し、その後、合計6か月間毎月の評価を行います。
   2. 創傷治癒状況、感染の再発、痛みの重症度(視覚アナログスケール[VAS]を用いる)、および機能回復(例:関節可動域)を評価します。
      注:週ごとの創傷治癒の進捗を記録し、予想期間(<8週間)内に完全な上皮化を確認し、痛みのコントロールの適切性を評価してください(VAS ≤ 3)。
2. データ記録と解析
   1. 各フォローアップ訪問時に創傷の外観、排出量、炎症マーカー、画像診断の所見を記録します。
   2. 匿名化された患者データを標準化された症例報告書に安全に保存し、その後の分析と公開に備えます。
      注:最終臨床結果を毎月確認し、創傷の完全な治癒、6か月追跡時の感染再発の有無、患者の満足度および機能回復の記録を確認してください。

7. バイオハザード廃棄物処理

1. 病院のバイオセーフティ規則に従い、バイオハザード廃棄物(組織、綿棒、鋭利器具)を廃棄してください。

結果

74歳の女性が、半日間突然の動悸、胸の締め付け、息切れの既往を経て、めまいや胸痛はありませんでした。彼女は2型糖尿病の既往があり、メトホルミンで管理しており、以前に乳がん手術を受けていました。身体検査で、右胸鎖骨関節の上に~2cmの赤紫色の圧痛的な腫瘤があり、局所的に熱と膿性分泌物が見つかりました。心電図では心室上頻拍(>200拍/分)が認められました。超音波やMRIを含む画像検査により、右の胸鎖関節および隣接構造に炎症性軟部組織の塊があり、広範な軟部組織の関与とリンパ節腫脹の証拠が認められました。患者は右胸鎖骨関節感染症と診断され、治療のために入院しました。彼女は静脈内エルタペネムを受け、外科的デブリードメントを受け、術中の所見で膿瘍の形成と骨髄炎が確認されました。膿質物質の培養により、エルタペネムに感受性の頭 頭ブドウ球菌が確認されました。手術後、10週間の抗生物質治療を完了し、炎症マーカーの急速な減少と臨床回復、1か月後の追跡時には有害事象がなく、創傷治癒も満足のいくものでした。

代表的な画...

ディスカッション

胸鎖関節感染症(SCJI)は比較的まれな関節感染症ですが、特定の集団では発症率が高い場合があります。文献によると、胸鎖骨関節感染症は術後感染症(心臓手術後の胸骨骨髄炎が胸鎖骨関節に拡大するなど)¹⁷、免疫抑制状態(免疫チェックポイント阻害剤使用後など)¹⁸、原発性細菌または真菌感染など、さまざまな臨床文脈で起こり得ます.慢性または非定型感染の場合、SCJIはしばしばマイコバクテリアや真菌などの特定の病原体と関連しています^21,22。アイスランドでの全国的な調査では、関節感染症の総発生率は年間6.3件で安定しています。胸鎖関節感染症に関する具体的なデータは別途記載されていませんが、化膿性関節炎の全体的な発生率^は...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
エイミーズ・トランスポート・メディア	サーモ・フィッシャー	9805-200	創傷滲出液サンプルを微生物学研究室へ運搬するために使用
双極性電気焼灼	バレーラボ(メドトロニック)	1190-0001	手術中の壊死または感染組織の切除に使用されます
クリスタルバイオレット(0.5% w/v)	シグマ・オルドリッチ	C-5810	グラム染色のための染色試薬
エタノール(70%)	シグマ・オルドリッチ	E7023	染色プロトコルにおける組織脱水および固定に使用されます
ファロペンネム(経口)	該当なし	該当なし	治療の第2段階で使用される抗生物質
ホルマリン(10%)	シグマ・オルドリッチ	F-1635	組織病理解析前の組織固定に使用されます
グロコットのメテナミン銀染み	シグマ・オルドリッチ	3953-000-5	組織サンプル中の真菌同定に使用
プロテイナーゼK	シグマ・オルドリッチ	25560-039	組織サンプルからのDNA抽出に使用
サフラニン(0.25% w/v)	シグマ・オルドリッチ	S8884	グラム染色で使われるカウンターステイン
T1加重MRIシーケンス	シーメンス・ヘルシニアーズ	NA	軟部組織評価のための画像診断シーケンス
T2加重MRIシーケンス	シーメンス・ヘルシニアーズ	NA	軟部組織および骨評価のための画像診断順序
VITEKシステム	バイオメアキュート;リュー	4112118	細菌同定のための自動システム