多発性腹壁ヘルニアの管理のための腹腔鏡下筋メッシュ修復

サマリー

腹腔鏡下筋メッシュ修復術(LRMR)は、腹壁の解剖学を明確に観察し、腹壁放出術(TAR)と効果的に組み合わせることで、特に複数の腹壁ヘルニアを持つ患者において、半月線を超えて伸びる大きなメッシュの設置と張力のない修復を可能にします。

要約

腹腔鏡下筋膜網修復術(LRMR)は、多発性腹壁ヘルニアの治療において低侵襲かつ効果的なアプローチです。このプロトコルの目的は、低侵襲手術の時代において、複数の腹壁ヘルニアの管理において再現可能な手術技術を提供することです。ここでは、複数の腹壁ヘルニアの管理のための腹腔鏡下筋メッシュ修復プロトコルを紹介し、低侵襲アプローチで緊張のない再建と適切なメッシュ設置を可能にします。主な手続き段階には、(1) 直後空間の作成;(2) ヘルニア欠損の露出による後直筋空間の拡大;(3) 正中線を横切って対側の直後空間を発達させること;(4) 必要に応じて後筋面をさらに拡張するための腹横筋弛緩;(5) 後直筋鞘の再建によるヘルニア欠損の閉鎖;および(6) 耐久性のある修復を確保するために十分な重なりを持つ後筋メッシュの配置。この技術は、複数の切開ヘルニアの修復に実用的かつ効率的な代替手段を提供し、緊張のない解剖学的再建を可能にします。複数の腹壁ヘルニアを含む代表的な症例では、合併症なく手術が成功裏に完了し、術後の回復も良好に見られ、このアプローチの多様性と実現可能性を示し、複雑な臨床シナリオでの応用可能性が浮き彫りになりました。

概要

大規模な集団ベースの研究では、原発性腹側ヘルニアは成人の約20%に発生し、切開ヘルニア(腹側ヘルニアの術後の亜型)は腹部正中切開の最大30%に発症することが報告されています^1。LRMRは腹側ヘルニアの治療に臨床的に応用されています^。この技術の基本的な概念は、解剖学的境界を乱し、筋後面をつなぎ、メッシュ配置のための十分なスペースを作る^{ことです。}このアプローチは筋後再建の原則を維持しつつ、腹腔内メッシュの設置や広範な開放解離に伴う制限を回避します。

多重腹壁ヘルニアに対する現在の手術アプローチには、開放腹膜前修復術(Stoppa)、腹膜内オンレーメッシュ法(IPOM)技術、前皮下直筋鞘法があり、それぞれに特定の制限がある^5、6、7があります。開放腹膜前修復術は解剖学的層をクリアにしますが、低侵^{襲アプローチと}比べて手術部位感染率が高く回復期間が長いことと関連^{しています。}低侵襲であるにもかかわらず、IPOM技術は腹膜内メッシュの設置が必要であり、術後の癒着、内臓合併症、高価なコーティングメッシュの必要性に関する懸念が伴^います。前部皮下アプローチは皮下組織と直筋鞘の間に広範な剥離が必要であり、血清腫形成や創傷合併症のリスクが高まります¹⁴。対照的に、LRMRは筋後メッシュの配置を可能にし、緊張のない解剖学的再建を容易にし、メッシュと腹部内臓の直接接触を避けます。

近年、低侵襲の筋後法(拡張視野全腹外修復術、経腹後筋修復術(TARM)、TARベースの再建技術などが、腹壁手術で注目を集め^{ています。}LRMRは腹膜外解離と筋後メッシュの配置という同じ解剖学的原理を共有しつつ、複雑な腹壁再建のための腹腔鏡的代替療法を提供します。この技術は、幅広い後筋郭解離、十分なメッシュ重なり、低侵襲アプローチによる緊張のない解剖学的再建を必要とする複数の腹壁ヘルニア患者に特に適している可能性があります。

現在、多発性腹壁ヘルニア患者の外科的管理に関する報告は限られています。IPOM技術を右鼠径ヘルニア、左スピゲルヘルニア、臍ヘルニア、閉塞ヘルニア¹⁷の治療に用いる研究は1件のみです。本記事では、複数の切開ヘルニアと大腿ヘルニアを組み合わせた腹腔鏡修復のケースを、後筋メッシュ修復術を用いて紹介し、技術的なワークフロー、解剖学的配慮、そして手術の臨床的応用性に焦点を当てます。本症例と関連文献のレビューに基づき、本論文は複数の腹壁ヘルニアの管理における再現可能なLRMR技術を提示します。

プロトコル

このプロトコルは、四川省北方医科大学南充中央病院の人間研究倫理委員会の指針に従っています。手術およびデータの利用に関して、患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得しました。

1. 術前準備(図1、 図2)

1. 術前CT(CT)でヘルニア欠損の大きさをセンチメートル(cm)単位で測定します。また、ヘルニアの量も記録してください。
2. 患者とその家族と詳細な話し合いを行い、インフォームドコンセントを取得しましょう。
3. 必要に応じて、定期的な皮膚準備、尿カテーテル投与、静脈内アクセスの設置を行います。
4. ヘルニア欠損を十分にカバーできるよう、適切なサイズのメッシュを選択してください。後筋空間がメッシュを収容するには狭い場合は、後部成分分離技術(CST)であるTARで腹膜前腔まで解離を拡張してください。

2. 直後空間の形成(図3、 図4)

1. 全身麻酔下で、患者を仰向けにします。
2. 左下肋下(左上象限)に10mmの切開を入れます。皮下組織を通って前直筋鞘まで剥離を行います。前直筋鞘を切開し、直筋を外側に引っ込めて後直筋鞘を露出させます。
3. 直直筋後部に鈍く入り、10mmのトロカーを挿入して12mmHgの圧力で空間を確立します。
4. 腹腔鏡を導入し、押し出す技術で直直筋後空間を広げます。左腹壁に5mmのトロカーを2本設置し、直直後部へのアクセスを追加できるようにします。

3. 後直筋の解離と拡張およびヘルニア嚢の露出(図5)

1. 直視下では、直直後腔の緩い結合組織を鈍く鋭い解剖で解剖し、止血のために電気焼灼を施します。
2. 恥骨結合とクーパー靭帯を露出させてレツィウス空間への解離を進めます。
3. 下腹上部血管に沿って外側に解離を続け、ボグロス腔まで進み、前上腸骨棘に到達して腸骨路を露出させます。
4. 大腿ヘルニアの内輪を特定し、ヘルニア嚢を慎重に切り離してください。
5. 子宮の右円靭帯を結紮し、クリップで分割し、外側空間を完全に切り離します。

4. 正中線を横断し、対側の空間を拡大する(図4)

1. 後直筋鞘を白線の外側約5mmの位置で切開します。対側後直腸鞘を切開して、反対側の後直筋空間にアクセスします。
2. 右側に10mmトロカーと5mmトロカー2本を置き、前述の解剖を繰り返します。
3. 内輪の後鞘を切開し、頭蓋骨を剣骨突起まで、尾側で恥骨結合まで拡張し、広い両側後直筋空間を作り出します。

5. 腹横筋放離(TAR)(図5)

注:TARは、十分な横方剥離を実現し、適切なメッシュ配置と十分なカバーを確保し、過度な緊張なく腹壁の完全性を回復するために必要でした。

1. 電気焼灼を用いた鋭く鈍い解剖を用いて、腹横筋を特定し、半月線の内側約0.5〜1cmに縦方向に切開し、外側後筋面への侵入を可能にします。
2. 節節神経血管束を慎重に特定し保存してください。これらの神経血管束を筋肉とともに後方に優しく掃き出します。
3. 腹横筋とその下の横筋膜/腹膜の間の平面で外側に解離を続け、欠損の縁から最低5cm以上重なってメッシュ設置に十分なスペースを確保します。
4. 反対側でも同じ手順を繰り返し、後直筋と腹横筋の解放面の両方を含む対称的で広範囲な後筋空間を作り、メッシュの配置を行います。

6. ヘルニア欠損の閉鎖および後直筋鞘の再建(図6、 図7)

1. 白線を再建し、ヘルニア欠損を中断した0吸収性縫合糸で閉じます。
   注意:連続縫合も可能です。
2. 解剖学的な完全性を回復するために、後直筋鞘を連続した2-0非吸収縫合糸で再建します。

7. メッシュ配置(図8)

1. 切開ヘルニア×遮断用に20cm15cmのチタン化メッシュ(軽量:35 g/m2)を2枚、右大腿ヘルニアには10mmポートを通して10.8cm×16cm編みポリプロピレンプレフォームメッシュ(標準重量のポリプロピレン3D解剖学メッシュを使用)を1枚装着します。
2. 各メッシュは、それぞれのヘルニア欠損の端から少なくとも5cm以上伸びて、十分な重なり合いを得られるようにしてください。
   注意:切開ヘルニアには大きなメッシュを1つ選ぶこともできます。
3. メッシュは後筋空間内で平らに配置し、エッジはヘルニア欠損から少なくとも5cm以上伸びます。

8. メッシュ固定と創傷閉鎖(図9)

1. メッシュは切断された非吸収性縫合糸で固定し、欠損の大きさや位置に応じて1メッシュあたり約4〜6箇所の固定ポイントがあります。
2. 切開ヘルニア修復術では、メッシュを後直筋鞘および後筋空間内の隣接筋膜構造に固定し、安定した位置を確保します。
3. 大腿ヘルニア修復術では、メッシュを内側からクーパー靭帯に固定し、神経血管構造への損傷を避けてください。
4. 腹部内圧と後筋面内の組織挿入によるさらなる安定化を実現します。
5. 負圧排水管を設置します。
6. 腹膜外の圧迫を解放し、すべての大腸部を層状に閉じます。

9. 術後管理およびフォローアップ(表1)

1. 排水量、色、品質を注意深く監視してください。術後5日目に負圧ドレナージチューブを抜いてください。
2. 出血、感染症、慢性疼痛などの術後の合併症を患者に監視してください。
3. 術後のフォローアップを実施し、回復と長期的な転帰を評価する。

結果

代表例では、術前CTおよび術中評価により以下のヘルニア欠損が確認されました:正中上腹部切開ヘルニア(3.5 cm × 4.0 cm)、正中下腹切開ヘルニア(2.5 cm × 3.0 cm)、ドレーン部位切開ヘルニア(1.5 cm × 1.5 cm)、および右大腿ヘルニア(内輪直径2.0 cm)(図1).手術時間は320分で、推定出血量は40mLでした。術後合併症は発生しませんでした。患者は手術後6時間で水分補給を再開し、術後5日目に退院しました。入院期間は特に問題はありませんでした。術後3ヶ月の時点で、痛みのスコアは0でした。2年間の追跡調査では、患者はヘルニアの再発や慢性疼痛を伴わずに存在しました。

術前計画は、正確な腹部皮膚マーキングに基づいており、正中上腹部および下腹部切開ヘルニア、ドレーン部位ヘルニア、右大腿ヘルニアの位置を特定しました(図2)。戦略的なポート配置により、左下皮下部に10m...

ディスカッション

本研究は、大腿ヘルニアと併用された多発切開ヘルニアの管理におけるLRMRの技術的側面を示しています。このプロトコルの主な貢献は、後筋空間の標準化かつ再現性のあるアプローチを示し、直接内視鏡による可視化下で十分なメッシュカバレッジを可能にする点にあります。

この手術の成功にはいくつかの技術的配慮が不可欠でした。まず、TARを用いて後筋空間を拡大し、緊張のない正中線近似¹⁸を可能にしました。次に、白線および腹側ヘルニアリングの閉鎖時に、組織の近似と縫合を容易にするために、肺蓋圧力を約6〜8 mmHgに下げました。第三に、白線の修復とヘルニアリングの閉鎖は、経皮的に0非吸収性縫合糸を用いて達成可能でした。第四に、解剖学的特徴や術中の所見に応じて、複数の腹側ヘルニアに対して1つの大きなメッシュまたは複数のメッシュを選択できます。単一のメッシュでは十分なカバレッジが得られない場合は、複数のメッシュを用いて十分な重なりを確保し、メッシュの境界はすべての欠陥マージンを少なくとも5c...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨て手術用ドレナージチューブ	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	丸型チューブ、Fr14
高精細ラパロスコープシステム	Karl Storz	TC201
編組ポリプロピレンプレフォーミングメッシュ	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
ラパロスコープ用鉗子	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
ラパロスコープ用高流量インスフレータ	Karl Storz	UI400
ラパロスコープ針保持鉗子	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
ラパロスコープ鉗子	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
単回使用ラパロスコープトロカー	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
糸付き手術縫合針	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
糸付き手術縫合針	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
チタン化メッシュ	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm