自閉症児童における歯科不安と協力に関する非薬物的行動指導技術:系統的レビューとメタアナリシス

サマリー

自閉症児における歯科不安の軽減と協力改善のための非薬物的行動指導を評価するランダム化試験の系統的レビューおよびメタ分析。バーチャルリアリティや感覚適応環境は有望ですが、証拠はまだ限られています。

要約

行動指導は小児歯科の中核的な要素として推奨されていますが、自閉症患者に対する特定の非薬物的技術の有効性は体系的に定量化されていません。研究者たちは、自閉症の子どもが歯科処置を受ける中で非薬物的行動指導技術のランダム化比較試験を行ったため、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、APA PsycInfo、CINAHL、AMEDを体系的に検索しました。適格な研究では、自閉症スペクトラム障害の臨床診断を受けた子どもたちを登録し、構造化された行動指導戦略とルーチン行動管理や他の指導技術を比較し、検証済みの指標を用いて不安や協力の結果を報告しました。電子検索で1,242件の記録が特定されました。重複除去後、487件のタイトルおよび要旨がスクリーニングされ、9件の全文が評価され、5件の試験(n = 445件、サンプル数19–162)が含まれました。いずれも専門の小児歯科サービスで行われ、検査、予防療法、フッ素塗布を含む非侵襲または低侵襲の処置に焦点を当てていました。介入には、多感覚的感覚適応歯科環境、視覚教育、電子メディアを活用したガイダンス(ビデオモデリングやビデオゴーグル)、そして没入型バーチャルリアリティが含まれていました。異質性のため、定量的合成が実現したのはフランクル行動評価尺度スコアを報告した2件のVR試験のみでした。より大規模な並行群RCTでは、VRが従来の治療に比べて協力を改善しました(平均差[MD] 0.55、95%信頼区間0.23–0.88);小規模なクロスオーバー研究でも同様の方向性が示されました(MD 0.39、95% CI −0.35から1.13)。固定効果モデルで統合した場合、VRは約半フランクルポイントの中程度の改善と関連していました(統合MD 0.52、95%信頼区間0.22–0.82)。 非薬物的行動指導技術は、自閉症の子どもにおける日常的な歯科治療における臨床的に関連性の高い転帰を改善する可能性があります。しかし、本レビューで統合された定量的証拠は、バーチャルリアリティ関連の協力改善に関するものであり、感覚適応環境を含む他の手法に関する証拠は限られており、主に物語的統合に基づいていました。

概要

行動指導は一般的に、歯科チーム、子ども、親との間で構造化されたコミュニケーションプロセスとして捉えられ、恐怖や不安を和らげ、口腔健康に対する信頼と前向きな態度を育み、最も制限の少ない条件下で安全かつ効率的な治療を可能にすることを目的としています。^1,2、口腔健康に対する信頼と前向きな態度の育成を目的としています。 そして、最も制限の少ない条件下で安全かつ効率的な治療を可能にします。この枠組みの中で、より制限的な手段(保護的安定化、鎮静、全身麻酔など)に頼る前に、コミュニケーション指導、前向きな前来イメージ、直接観察、伝える、伝える、尋ねる・伝える、非言語的コミュニケーション、ポジティブ強化、注意散らし、脱感作などの非薬物的技術が推奨されます^3,4.典型的に発達する子どもを対象とした研究から新たに明らかになった証拠は、これらの戦略が自己申告の歯科不安を軽減し、行動的苦痛を軽減し、生理学的覚醒指数を減弱することで、感覚、認知、コミュニケーションの各方法をそれぞれのニーズに合わせて調整する個別化されたアプローチを支持できることを示しています。しかし、このエビデンスが特別な医療ニーズを持つ子どもたちに適用できるかどうかは依然として不確かです。

自閉症スペクトラム障害(ASD)は、社会的コミュニケーションや相互作用の困難、制限的かつ反復的な行動パターン、そして非定型的な感覚処理を特徴とする神経発達障害です^6,7。音、光、触覚に対する過敏症、そしてルーティンの変化^{を考慮すると、}歯科環境はしばしば主要なストレス源^{となります。}一方で、歯科受診はしばしば著しい不安や行動調整の障害を引き起こし、泣き声、逃走しようとする、攻撃的、または自傷行為として現れ^、ケアの提供を大きく複雑に^します。これらの課題に対応するため、行動指導戦略は自閉症の子どもの歯科ケアに特化して適応されています¹²。例えば、照明、音、触覚刺激を慎重に調整する感覚適応歯科環境(SADE)、歯科処置を事前に観察できるビデオモデリング、段階的に歯科刺激を導入する段階的曝露および脱感作プロトコル、そして自閉症の子ども向けに期待やルーティンを明確にする写真スケジュールや社会的ストーリーなどの視覚的サポートが開発されています^13。14歳。

これらのアプローチは、従来の言語行動指導技術に比べて明確な実用的利点をもたらす可能性があります。SADEは主に感覚過敏によって引き起こされる苦痛を持つ子どもたちに特に有用であり、言語理解や社会的相互性に大きく依存せずに嫌悪的な環境入力を減らすため¹⁵。視覚的な教育法や社会的ストーリーに基づくアプローチは、訪問前や繰り返しの予防訪問を通じて特に有効であり、予測可能性を高め、ルーティンのリハーサルをし、介護者が自宅で関与して提供できるからです。電子メディア戦略やバーチャルリアリティ(VR)は、特に聴覚映像機器を耐え視覚入力に良好に反応する子どもにとって、短時間で非侵襲的な処置中に椅子側での気晴らしや感覚遮蔽を提供する可能性があります¹⁶。これらの違いは、すべての自閉症児に最適な単一の技術は存在せず、行動指導戦略の選択は子どもの感覚プロファイル、コミュニケーション能力、治療の種類、歯科施設の実用的資源に依存すべきであることを示唆しています。

初期の研究では、これらのアプローチが観察可能な苦痛を軽減し、協力を改善し、場合によっては検査、予防、フッ^素塗布などの予防手技における不安評価の低下が示^{唆されていますが}、利用可能な研究の多くは小規模で異質であり、非ランダム化設計、異なるアウトカム指標、異なる技術の組み合わせを用いています。これにより、これらの介入の全体的な効果を定量化することができず、この集団における異なる行動指導技術の相対的効果を意味のある比較を不可能にしています。そのため、全体的な効果を定量化したり、自閉症児における行動指導アプローチの相対的な効果を比較したりする能力が制限されています。したがって、本システマティックレビューは、自閉症児童が歯科処置を受ける場合に、非薬物的行動指導技術を用いたランダム化比較試験を評価し、不安関連の指標、観察可能な苦痛、協力など臨床的に関連性の高いアウトカムに焦点を当てることを目指しました。

プロトコル

登録

このメタアナリシスは、システマティックレビューおよびメタアナリシスの優先報告項目(PRISMA)に従って実施されました¹⁹。このプロトコルはPROSPERO(国際前向きシステマティックレビュー登録簿)に登録されました(登録番号:CRD420261368386)。

研究デザイン

このメタアナリシスの主な目的は、自閉症の子どもが歯科処置を受ける際の歯科不安に対する非薬理学的行動指導技術の影響を明らかにすることでした。この枠組みの中で、集団は自閉症スペクトラム障害と診断され、臨床歯科環境で歯科ケアを受けた子どもたちと定義されました。介入は、歯科治療を促進することを目的とした構造化された非薬物的行動指導戦略として定義されており、感覚適応型歯科環境、ビデオモデリング、段階的曝露と脱感作、コミュニケーション技術、視覚的支援が含まれます。比較対象は定期ケアで構成されていました。主な関心アウトカムは、検証済み尺度を用いて評価された不安関連指標の改善であり、副次的アウトカムには行動および協力評価、治療完了、制限的な薬理学的または身体的測定の使用、および有害事象が含まれていました。

文献検索

研究者たちは、データベース開始から2025年12月1日までの英語記事について、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、APA PsycInfo、CINAHL、AMEDを体系的に検索しました。この検索戦略は、管理語彙(例:MeSHやEmtree用語)と、子どもや青少年、歯科・歯科ケア、行動指導技術、不安に関連するフリーテキスト語彙を組み合わせました。感度を最大化し、自閉症関連用語で一貫して索引付けされていない可能性のある試験を見逃すリスクを減らすために、自閉症特有の用語は必須の検索フィルターとして使用されませんでした。自閉症児を含む研究の適格性はスクリーニング中に決定されました。各データベースの完全な検索戦略は 補足資料に記載されています。エビデンスベースの完全性を高めるため、研究者たちは関連するシステマティックレビューの参考文献リスト(含むすべての研究)をスクリーニングし、完了済み・未発表および進行中の試験を含む登録済みランダム化比較試験を検索 ClinicalTrials.gov しました。

適格基準

以下のすべての基準を満たしている研究は、以下の条件を満たしていれば含める対象とされました:(1) 参加者は自閉症スペクトラム障害の臨床診断を受け、歯科検査、予防療法、または臨床歯科環境での治療を受けている子どもまたは青年でした。(2) 介入は、感覚適応型歯科環境、ビデオモデリング、ビデオゴーグル、段階的曝露および脱感作、コミュニケーション技術、気をそらす、ポジティブ強化、視覚的サポートなど、歯科ケアを促進することを目的とした構造化された非薬物学的行動指導技術で構成されていました。(3) 比較対象が、評価対象の特定の実験手法を含まないルーチン行動管理または代替行動指導戦略であること;(4) 個別ランダム化、スプリットマウス、クラスターランダム化、クロスオーバー試験を含むランダム化比較デザインを用い、および(5)研究が少なくとも1つの臨床的に関連したアウトカムを報告しており、これには不安関連の指標、観察可能な苦痛、協力、治療完了、または制限的な薬理学的または身体的措置の使用が含まれます。

動物試験、in vitro試験、症例報告、症例シリーズ、研究プロトコル、レビュー、書簡、社説、会議要旨、定性的研究は除外されました。自閉症の子どもが関与していなかったり、歯科や口腔保健の場で行われていなかった場合、著者に連絡を試みても、主要なアウトカムデータが利用できないか効果量計算に不十分な場合;また、重複する場合は出版物や全文が入手できない場合もあります。

データ抽出

文献検索の記録を整理するために、Endnote X9.1(Clarivate Analytics)文献管理ソフトウェアが使用されました。データ抽出のために、2人の査読者が独立してMicrosoft Corp.(ワシントン州レドモンド、米国)の事前設計されたExcel 2016スプレッドシートを使用し、包含基準を満たすすべての研究から情報を収集しました。抽出されたデータには、第一著者、出版年、国、研究デザイン、環境、サンプルサイズ、参加者の特徴(年齢、性別、自閉症スペクトラム障害の診断基準、報告された重症度または機能レベル、関連する併存症)が含まれていました。歯科処置の詳細(例:検査、予防、フッ素塗布、修復的またはその他の手術的処置)と、介入および管理条件の説明、行動指導技術の種類、構成要素、タイミング、期間、実施担当者などが記録されました。アウトカム関連データには、不安測定の種類とタイミング、使用された特定の尺度(例:検証済みの歯科不安計測器や観察尺度)、行動または協力評価、治療完了または中断、救急鎮静の使用、全身麻酔または保護的安定化の使用、報告された有害事象が含まれていました。必要に応じて、連続アウトカム(平均、標準偏差、サンプルサイズ)および二項アウトカム(イベント数およびグループごとの総参加者数)の数値データをテキスト、表、図から抽出または導出しました。

試験間の一貫性を確保するため、すべての非薬物的介入および対照条件は、あらかじめ定義された行動指導技術のカテゴリーに分類されました。2名のレビュアーが独立して各研究群を1つ以上のカテゴリーに割り当て、不一致があれば議論を通じて解決し、必要に応じて3人目のレビュアーが関与しました。

品質評価

含まれた研究の方法論的質は、無作為化試験に対してコクラン・リスク・オブ・バイアス2.0ツールを用いて評価^{されました。}2人のレビュアーが独立して各試験をアウトカムレベルで評価し、ランダム化プロセスによるバイアス、意図された介入からの逸脱によるバイアス、アウトカムデータの欠如によるバイアス、アウトカムの測定バイアス、報告結果の選択バイアス。各領域ごとに、公表された指針に従ってシグナリング質問に答え、バイアスリスクが低い、懸念事項、または高いリスクの判断が割り当てられました。各主要アウトカムのバイアス判断リスク全体をドメインレベルの評価から導き出しました。両レビュアー間の意見の相違は議論を通じて解決されました。合意が得られなかった場合、3人目の査読者に相談しました。品質評価の結果は表や図にまとめられ、結果の解釈に用いられました。

統計解析

各適格比較およびアウトカムについて、治療効果は研究レベルでまとめられ、必要に応じて試験間で統合されました。連続的アウトカムについては、すべての研究が同じ指標と尺度を使用した場合、平均差と95%信頼区間を算出しました。二項結果については、95%信頼区間を持つリスク比を算出しました。必要なデータが直接報告されない場合は、可能な限りテキスト、表、図から利用可能な数値情報を用いて必要な研究レベルの要約統計を導出しました。ペアワイズメタアナリシスは、臨床および方法論的に比較可能な少なくとも2つの研究が同じアウトカムを報告した場合にのみ実施されました。実際には、フランクル行動評価尺度で協力結果を報告したバーチャルリアリティ研究のうち、プーリングに十分に類似していると判断されたのは2件だけでした。したがって、定量的合成はこの結果に限定され、固定効果モデルが適用されました。統計的異質性は^χ2 検定を用いて評価し、^I2 統計量で定量化しました。統合研究数が少なかったため、正式な感度分析や出版バイアス評価は行われませんでした。残りの介入およびアウトカムにおける顕著な異質性のため、追加のメタアナリシスやネットワークメタアナリシスは実施されませんでした。

ペアワイズメタアナリシスは、臨床および方法論的に比較可能な少なくとも2つの研究が同じアウトカムを報告した場合にのみ実施されました。フランクル行動評価尺度を用いたバーチャルリアリティ評価の研究のうち、十分に類似した協力結果を報告した研究は2件のみであったため、定量的総合はこの結果に限定されました。プーリング可能な研究数が少なく、このサブセットの比較可能性が高いことから、固定効果モデルが適用されました。統計的異質性は^χ2 検定を用いて検証され、^I2 統計量で定量化されました。残りの試験では介入、研究デザイン、アウトカム指標に顕著な異質性があったため、追加のメタアナリシスやネットワークメタアナリシスは実施されませんでした。10件以上の寄与試験を含むアウトカムについては、小規模研究効果および潜在的な出版バイアスを、漏斗プロットを用いて視覚的に調査し、必要に応じて漏斗プロットの非対称性検定を統計的に用いて調査しました。十分な試験が特定のアウトカムに対して連結された介入ネットワークを形成し、推移性の仮定が妥当とみなされた場合、複数の行動指導手法間の相対効果を推定し、可能であれば介入の順位付けのために頻度主義的枠組みでのランダム効果ネットワークメタアナリシスが検討されます。すべての統計解析はR(バージョン4.5.3)を用いて行われ、本レビューで使用されたすべてのツールは材料表に記載 されています。

結果

文献検索およびスクリーニングプロセス

PubMed(n = 281)、Scopus(n = 426)、Cochrane Library(n = 25)、Web of Science(n = 137)、Embase(n = 306)、APA PsycInfo(n = 30)、CINAHL(n = 37)、AMED(n = 0)の電子検索で1,242件の記録が得られました(図1)。重複の削除後、487件のユニークな記録が残り、タイトルと要旨でスクリーニングされました。これらの研究は、研究タイプが対象条件を満たさなかった(n=109)、出版言語が英語でなかった(n=1)、小児歯科の行動指導と無関係であった(n=204)、または歯科ケアを受ける自閉症児が含まれていなかった(n=165)など、研究が除外されました。非ヒト研究は特定されませんでした(n = 0)。この過程により、全文レビューの対象となる可能性のある自閉症関連記事が8件...

ディスカッション

このシステマティックレビューでは、研究者たちは445人の自閉症児を対象に、日常的な歯科ケア中の非薬物的行動指導戦略を評価する5つのランダム化比較試験を特定しました。介入は、感覚環境の全体的な調整から椅子側での気をそらす、訪問前の準備まで、ケアパスのさまざまなレベルを対象としました。この異質性にもかかわらず、ほとんどの試験で不安関連または行動の結果が多少改善したと報告されています。定量的合成はフランクル行動評価尺度スコアを報告した2件のVR試験のみで可能であり、これらはVRが歯科受診中の協力度の中程度の改善と関連し、従来の行動管理と比較して約半分のフランクルポイントの統合平均差を示しました。

一方、自閉症児を対象とした最大のSADE試験では、通常のクリニック環境と比較して、皮膚伝導度の低下や、予防時のビデオコード行動苦痛の著しい減少が臨床的に重要な効果を示しました。^これは照明、聴覚入力、触覚刺激が変更された際のものでした.写真スケジュールや社会的ストーリーに基づく視覚教...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
AMED	オウィディウス(ウォルターズ・クルーワー)	該当なし	関連・補完医療データベース;体系的な文献検索に使用されます。
APAサイックインフォ	アメリカ心理学会(オウィディウス/EBSCO経由)	該当なし	心理学データベース;体系的な文献検索に使用されます。
コクラン図書館	ワイリー	該当なし	システマティックレビューおよび臨床試験のデータベース;体系的な文献検索に使用されます。
シナール	EBSCO情報サービス	該当なし	看護および関連保健文献の累積索引;体系的な文献検索に使用されます。
エンベース	エルゼビア	該当なし	生医学および薬理学データベース;体系的な文献検索に使用されます。
エンドノート X9.1	クラリベイト	X9.1	文献管理ソフトウェア;参考文献の整理と管理に使われました。
Excel 2016	マイクロソフト・コーポレーション	2016	スプレッドシートソフトウェア;データ抽出に使用されます。
フランクル行動評価尺度	学術・臨床ツール	該当なし	歯科環境における子どもの協力を評価するための観察尺度;主要評価項目として使用されます。
PubMed(出版情報)	国立バイオテクノロジー情報センター(NCBI)	該当なし	医学文献データベース;体系的な文献検索に使用されます。
R	R統計計算財団	4.5.3	統計計算ソフトウェア;計画的なメタ分析に使用されます。
スコパス	エルゼビア	該当なし	要旨および引用データベース;体系的な文献検索に使用されます。
ヴェンハム不安と行動尺度	学術・臨床ツール	該当なし	子どもの歯科不安と行動を測定するための尺度;含まれた試験でアウトカム指標として用いられています。
ヴェンハム不安スケール	学術・臨床ツール	該当なし	小児患者の歯科不安を評価するためのツール;含まれた試験でアウトカム指標として用いられています。
ヴェンハム・ピクチャー・テスト	学術・臨床ツール	該当なし	子どもの歯科恐怖を評価するための図示尺度;含まれた試験でアウトカム指標として用いられています。
Web of Science(科学の網)	クラリベイト	該当なし	引用データベース;体系的な文献検索に使用されます。