重要な歯髄治療のための評価型歯髄および象牙質除去プロトコル

サマリー

ここでは、重要な歯髄治療中の評価に基づく象牙質および歯髄除去のプロトコルを紹介します。この方法は段階的に手術を行い、病変組織のみを除去しつつ、生き残る歯髄を保存します。従来の牙髄切開術と比べて、より多くの歯髄組織を保存し、歯髄の活力維持を支援することを目的としています。

要約

歯髄病理は進行性のプロセスであり、重要な組織が残り、歯髄の刺激物が除去されれば早期段階で可逆的になる可能性があります。したがって、重要な歯髄治療は不要な組織の除去を最小限に抑え、髄の活力を維持することを目指すべきです。従来の尿道切開術では、歯髄切除の範囲があらかじめ決まっており(例:部分的または全切)、段階的な牙髄切除は行われず、これにより生存可能な組織の摘出につながることがあります。

ここでは、最小化象牙質除去(MDR)および最小化歯髄切除(MPR)を用いた評価に基づく象牙質および歯髄摘出のプロトコルを示します。MPR技術は、病的に変化した露出した歯髄の表層を選択的に除去しつつ、より深い生存組織を保持します。MDRは、牙髄に隣接した象牙質を保ちつつ、虫歯で着色された象牙質を除去し、基礎組織の保存を支援します。

プロトコルは反復的に適用され、組織除去の範囲を継続的に評価しながら、臨床的に許容される牙髄表面および象牙質に指示症染色のない状態が達成されるまで調整されます。従来の切除レベルに依存する手法とは異なり、この方法はリアルタイムの評価を組み込み、介入を導きます。全体として、MDR–MPRプロトコルは構造化された低侵襲の象牙質および歯髄管理のアプローチを提供し、歯髄の活力維持を支援する可能性があります。

概要

バイタルパルプセラピー(VPT)は、パルプ活力¹˒²の存在に依存します。したがって、治療戦略は生存組織の保存を優先すべき^です。従来のVPTアプローチは、歯髄除去の程度に応じて分類されます:直接歯髄キャッピング、部分的な牙髄切開、全歯髄切開です。部分的な牙髄切開は通常、冠状歯髄組織の2〜3mmを除去しますが、全歯質切開は冠状乳髄全体を管の開口部^4˒5まで除去します。しかし、従来の尿管切開術では、歯髄切除前に尿質の状態を段階的に評価せず、あらかじめ決められた深さまで切除を行うため、生存可能な組織が不要に除去されることがあります。

この制約に対処するため、評価に基づく段階的組織除去戦略が提案されており、最小化歯髄切除(MPR)や最小化象牙質摘出(MDR)が含まれます。MDRとMPRは、それぞれ存活した組織と歯髄の活力を保ち、象牙質と歯髄の選択的組織除去技術です。MPRは、病的に変異した表層歯髄組織を選択的に除去しつつ、その基礎にある生存可能な歯髄を保持します。MPRの範囲は露出した歯髄の表面状態によって決まり、組織の除去は最小限に抑えられます。したがって、MPRは正常に見える牙髄表面が得られるまで反復的に実施されます。

同様に、MDRは虫歯指示に染まった象牙質を除去しつつ健全な象牙質を保ち、特に歯髄露出の場合に重要です。MPRとMDRはしばしば重複し、同時に行われるため、独立した手続き的ステップではなく統合されたプロセスを形成します。MDRは特に歯髄被曝を伴う深部うら歯病変に適応されており、AAEガイドラインに従い完全なう蝕除去法を用いて行われます。MPRはMDRと併用して露出した歯髄に対して適応症です。ここでは、歯髄の活力を維持するための評価に基づく段階的除去プロトコルを紹介します。

プロトコル

人間参加者を含むすべての手続きは、機関の倫理基準およびヘルシンキ宣言に従って実施されました。本研究は江東慶熙大学歯科病院の機関審査委員会(IRB)により承認されました(承認番号:KHNMC 2022-12-019-002)。すべての被験者はデータの公開に対してインフォームド・コンセントを提供しました。プロトコル全体のワークフローは 図1に示されています。VPTは、症状があるまたは無症状の深部から極度深いう蝕を持つ歯に対して試みられました。VPT実施の最終決定は、パルプの状態評価に基づいて下されました。

図1:バイタルパルプ治療のためのMDR/MPRプロトコルの概略ワークフロー。 ワークフローは、象牙質と歯髄組織の段階的かつ評価に基づく除去を示しています。初期のう蝕除去後、MDRの指示として虫歯指標が適用されます。歯髄被曝が発生した場合は、MPRはMDRと併用して行われます。MDRとMPRの両方は、リアルタイムの視覚評価に基づき反復的に適用され、染色された象牙質が除去され、健康な牙髄表面が達成されるまで行われます。このプロトコルは、歯髄の活力を維持するために、制御された低侵襲組織除去を重視しています。略称:MDR = 最小化された象牙質除去;MPR = 低侵襲歯髄切除術。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

1. 前処理手順を実施すること。

1. 2%リドカインとエピネフリン(1:100,000)を用いて局所麻酔を投与します。
2. 影響を受けた歯を隔離するためにゴム製のダムを設置してください。
3. 歯の表面を2.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液20mLで洗い流します。

2. MDR技術を用いた完全な虫歯除去を行う。

1. う歯病変のエナメル質と象牙質を貫通し、高速ハンドピースで#330タングステンカーバイドバーを用いて虫歯の輪郭を拡張します(図2A)。
2. 低速ハンドピースで約20,000〜40,000rpmの軽圧下でロングシャンクラウンドバーを使い、粗い虫歯を除去します。調製剤が歯髄に近づくと、粗虫歯の除去を停止します(図2Bおよび図3A)。
   注意:歯髄曝露がある場合はセクション3に進みます。
3. 虫歯指示染料をマイクロブラシで10〜20秒間、虫歯に塗布します(図3B,C)。
4. 指示色素は三方向注射器の水で洗い流します。染色された部分を特定してください(図2C および 図3D)。
5. 染色部分が消えるまで反復MDRを繰り返します。
   1. 空洞に合ったバーのサイズを選びましょう。染色した象牙質は、約20,000〜40,000rpmの低速ハンドピースで長柄の丸いバーを使って除去します(図3E,F参照)。MDRでは、優しい力をかけて皮を剥がしたりブラッシングしたり、こすったりする動作を使いましょう。
      注意:MDRは指示物が塗られたエリアに限定してください。
6. 染色部分の除去(図3G)を調べてください。
   注意:歯髄曝露がある場合はセクション3に進みます(図2D)。
7. 歯肉被曝が発生した場合はMDRと併用してMPRを実施してください(第3節)。
   1. 虫歯指示染料を10〜20秒間空洞に塗布します(図3H,I)。
   2. 指示色素をすすいでください。染みのある部分を特定してください。染色部分がパルプに露出していなければMDRを中止してください。これはMPRのケースではありません。歯を修復する。
8. 歯肉被曝が発生した場合は、MDRと併用してMPRを行うためにセクション3へ進みます。
   注意:露出部位に出血がない場合は、必ず牙髄曝露をしてください(図4A)。
9. 歯髄が露出していない染色部分がある場合は、MDRを続けてください。ステップ2.5–2.7.2を繰り返し、反復的なMDR、染料の塗布、染色部分の特定を繰り返し、染色部分が消えるまで続けます。

図2:MDRプロトコル中の齲除去および歯髄曝露。 (A) 咬合面にう歯病変が存在する。エナメル質と象牙質の初期挿入を行い、虫歯の輪郭形成を開始しました。(B) 初期の粗い虫歯除去で、歯髄が露出しない深い虫歯ができました。(C)虫歯指示染料の塗布と洗浄により、象牙質の着色が確認されました。(D) MDRを用いた染色された象牙質除去後に歯髄曝露が発生した。曝露部位はピンポイントサイズです。露出した歯髄は鮮やかな赤色で出血は限定的で、良好な歯髄の状態を示していました。そのため、MPRは実施されませんでした。略称:MDR = 最小化された象牙質除去;MPR = 低侵襲歯髄切除術。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3:齲指示器誘導MDRの段階的適用。 (A) 初期齲歯除去後の深い空洞で、残存齲は目に見えない。(B,C)虫歯指示染料はマイクロブラシを使って虫歯に塗布します。(D) すすぎ後、着色した象牙質を視覚化します。(E) 露出部位でMDRを行うためにロングシャンクのラウンドバーを使用します。(F) MDRは、長シャンクのラウンドバーを水冷材下で使用し、象牙質の継続的な除去を行う。(G)指示物に染みついた部分が除去された;しかし、MDR後も残留着色した象牙質が残っていました。(H) 虫歯の指示色素を再塗布し、虫歯除去の完了度を評価する。(I) 指示器で染みついた部分が残っています。完全なう蝕除去にはさらなるMDRが必要です。略称:MDR = 最小化された象牙質除去。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図4:髄膜曝露部位でのMPRとMDR の併用。(A) 出血なしの髄膜曝露(黄色の矢印)。歯髄露出部位付近に指示染色された象牙質(赤い矢印)が見られます。(B)反復MDRおよびMPRにより、出血なしに曝露部位の下に血管性の歯髄が明らかになった。MDRとMPRは従来の部分または全歯髄切除術よりも多くの歯髄を保存しました。略称:MDR = 最小化された象牙質除去;MPR = 低侵襲歯髄切除術。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

3. パルプ曝露後にMDRと併用して反復MPRを行う。

1. 齲歯指示染料を虫歯と露出した歯髄表面に10〜20秒塗布します。
2. 指示色素をすすいで、露出した歯髄の染みのある部分と不健康な部分を特定します。
3. 不健康な部分がなくなるまで反復MPRを繰り返します。
   1. パルプ露出に適したバーのサイズを選びます。露出したパルプの不健康な部分は、約20,000〜40,000rpmの低速ハンドピースで長柄の丸いバーを使って除去します。MPRは、優しい圧力をかけながら、優しく剥がす、ブラッシング、またはこすり取る動作を用いてください。
      注意:MPRは不健康な部分に限定してください。
4. 染色部分が消えるまで反復MDRを繰り返します。
   1. プロトコル2.5–2.7.2を繰り返し、反復MDR、染料の塗布、染色部位の特定を含み、染色部分が消失するまで続けます。
      注意:MDRとMPRは厳密に連続したステップではなく同時に行われることを覚えておいてください。

4. 止血を達成する。

1. 2.5%次亜塩素酸ナトリウム溶液に浸した滅菌コットンペレットを散布します。最大10分間、優しく圧をかけ続けてください。
   注意:10分以内に止血が達成されない場合は、追加の組織除去や代替治療を検討してください。

5. パルプの封口と一時的な詰め物を行う。

1. 製造元の指示に従って、ケイ酸カルシウムを基にした材料を準備してください。
2. 露出した歯髄に直接カルシウムケイ酸塩系の材料を置きます。空洞をケイ酸カルシウム系の材料で満たします。完全なカバレッジと限界適応を確保しましょう。
3. 材料が固まったら、早期接触を除去するために閉鎖を調整してください。
   注:このプロトコルでは、カルシウムシリケートセメント(例:Biodentine)が露出した歯髄を覆い、製造元の指示に従い、一度に空洞全体を充填しました。

結果

MDRの結果:初期歯髄曝露サイズの最小化
歯髄露出前に、MDRは染色された象牙質を除去しつつ、周囲の象牙質構造を保存するために行われました。齲歯指標染色の象牙質にMDRを適用すると、初期の歯髄曝露部位の大きさが減少しました(図2D)。

MPRとMDRの連携の結果:活発なパルプの保存
歯髄曝露後、象牙質の除去と歯髄管理は統合的かつ反復的に行われました。出血のない曝露部位では、血管化していない病理学的に変異した組織が存在することがあります。露出部位の象牙質はしばしば齲歯指標染料によって染色されます(図4A)。MDRとMPRの連携適用により、腱損傷を最小限に抑えつつ、曝露部位の制御された拡張が可能となりました。このような場合、病理的に変異した歯髄組織の浅層除去により、血管化した歯髄組織が露出します(

ディスカッション

う蝕除去へのアプローチ:AAEおよびESEガイドライン

アメリカ根管治療学会(AAE)と欧州根管治療学会(ESE)の間で、虫歯除去プロトコルに関して大きな違いがあります。AAEは感染組織を除去し露出した歯髄を可視化するために完全な除去を推奨し、ESEは硬い革質の象牙質^1,2への選択的除去を推奨しています。これらは歯髄曝露リスクや炎症に関する異なる見解を反映^{しています。}軟骨性象牙質の細菌、特に硬い/革質の象牙質は、牙髄炎症を引き起こし、悪化または^{安定させることがあります}。ESEの選択的アプローチは、密閉病変が残留細菌があっても治癒を可能にすると仮定していますが、バランスの予測は困難です

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ケイ酸カルシウム系材料(バイオデンチン)	セプトドント	参考文献 01-003	パルプの封覆と修復のために
う蝕指標染料(Seek)	ウルトラデント	209	着色した象牙質の検出のために
綿ペレット(滅菌)	様々な		消毒と止血のために
歯科検査器具(鏡、エクスプローラー、ピンセット)	様々な		臨床検査のために
局所麻酔(2%リドカインとエピネフリン1:100,000)	フオン族		局所麻酔のために
ロングシャンクラウンドバー	コメット		MDRおよびMPR手技について
低速ハンドピース	シーメンス		象牙質摘出および牙髄切除のために
マイクロブラシアプリケーター	様々な		染料の塗布用
ラバーダムキット	様々な		ゴムダムシート、クランプ、フレーム、パンチ、ピンセットが含まれます
次亜塩素酸ナトリウム溶液(2.5%)	様々な		消毒と止血のために
滅菌生理食塩水溶液	様々な		灌漑用