中国の臨床現場における進行がんを患う入院成人患者の生命維持治療の意思決定アセスメントに関する最善のエビデンス

サマリー

本研究では、進行がん患者における生命維持治療（LST）の意思決定アセスメントを導くために利用可能な最善のエビデンスを統合し、中国の文化的背景におけるそれらの適用可能性を評価し、質の高い終末期看護の実践を支援するためのエビデンスに基づいた臨床戦略を提案します。

要約

本研究は、進行がん患者における生命維持治療（LST）の意思決定アセスメントに関する最善の利用可能エビデンスを収集、評価、統合し、中国の臨床的・文化的背景における適用可能性を検討することを目的とした。2019年3月3日から2024年3月3日まで、BMJ Best Practice、UpToDate、DynaMed、JBI、GIN、NICE、SIGN、NCCN、Cochrane Library、MEDLINE、CINAHL、Embase、China National Knowledge Infrastructure、Wanfang Data、SinoMedを用いて系統的な検索を行い、さらに遡及的検索も実施した。適格なエビデンス源として、臨床意思決定支援リソース、ガイドライン、専門家コンセンサス文書、エビデンス要約、系統的レビュー、およびメタ解析を含めた。2名の査読者が独立して文献のスクリーニング、方法論的質の評価、およびエビデンスの抽出を行い、不一致については合意形成を通じて解決し、必要に応じてシニアの第3査読者による裁定を行った。最終的に、ガイドライン2件、エビデンス要約1件、臨床意思決定支援リソース3件、系統的レビュー2件の計8件の文書が組み入れられた。FAMEフレームワークを用いて9つのエビデンス項目を生成および評価し、それらは患者の特定、予後と緩和ケアニーズ、家族システムのアセスメント、意思決定能力、構造化アセスメントツール、LSTの意向に関するコミュニケーション、記録、および終末期におけるダイナミックな再アセスメントを網羅していた。エビデンスに基づいたLST意思決定アセスメントは、過剰治療を減らし、進行がん患者に高品質な終末期ケアを提供することを支援する可能性がある。本研究は、要約されたエビデンスを文化的に適応させたワークフローに変換することで、中国の緩和ケア実践において患者の意向、家族の参加、および臨床アセスメントを統合するための実用的なリファレンスを提供する。

概要

2022年のランセット委員会（Lancet Commission）の報告によると、現在のヘルスケアシステムは、積極的な終末期（EOL）治療による延命を過度に重視する傾向があり、世界中で数百万人もの人々が、人生の最終段階において人工呼吸器や胸部圧迫などの生命維持治療（LST）を受けている¹。LSTには、心肺蘇生、人工呼吸、栄養サポート、ペースメーカー、血液透析など、危重症患者や臓器不全の状態にある患者の生命を維持するための高度な医療技術や処置が含まれる²。近年の世界的なエビデンスは、この懸念をさらに裏付けている。GLOBOCAN 2022の推計では、世界で約2,000万人の新規がん患者と970万人のがん関連死が発生しており、新規症例数は2050年までに3,500万人を超えると予測されている。また、近年の系統的レビューにおいても、がん患者に対する積極的な終末期ケアが依然として一般的である一方、世界中で緩和ケアを受けているがん患者は約3分の1に過ぎないことが示されている^3,4。統計によれば、中国では毎年約300万人ががんで亡くなっており、これらの人々の多くが長期にわたる苦痛に直面している⁵。423件の外来診療を対象とした二次的な質的分析研究では、LSTの選択に関する終末期の話し合いが行われたのはわずか21件（5%）であった⁶。したがって、病状の進行や死に関する患者の不安への対応が不十分であること、患者の不安を解消するために過度に楽観的な将来の話をすること、あるいは治療の中断に対して不適切に懸念を表明することは、結果として死の質の低下を招く⁷。それゆえ、医療専門家は、末期がん患者とその家族がLSTの選択肢について有意義な話し合いを行える最適なタイミングと戦略を特定するために、綿密なアセスメントを実施し、質の高い終末期体験を促進しなければならない。

現在のガイドラインは、主に緩和ケアの視点からの推奨事項を提示しています。例えば、終末期がん患者の意思決定に関する評価を早期に行い、事前指示書やDNR（蘇生不要）指示書を整備することで、EOL（終末期）における過剰治療のリスクを最小限に抑えるべきであるという研究上の助言があります⁸。また、あるガイドラインでは、終末期患者に対してあらゆるステージを網羅した包括的な緩和ケアアセスメントを実施し、患者とその家族双方の終末期のニーズを継続的に評価することを推奨しています⁹。既存のガイドラインは、進行がん患者におけるLST（生命維持治療）の意思決定アセスメントの一部の側面を扱っていますが、エビデンスは断片的であり、系統的に統合されていません。そのため、臨床的な緩和ケアの実践において構造化されたアセスメントを導入することを妨げています。本研究は、最新のガイドライン、臨床意思決定支援リソース、エビデンスサマリー、および系統的レビューの系統的な検索、品質評価、および統合に基づき、中国の臨床現場における進行がんの入院成人患者を対象としたLST意思決定アセスメントのための、明確な最善エビデンスサマリーと文化的に適応させた臨床ワークフローを構築することを目的としました。しかし、既存の推奨事項では、中国の臨床設定においてLSTの話し合いを行う前に、患者の意向、家族の参加、意思決定能力、および文化的に根付いた家族中心のコミュニケーションをどのように統合的にアセスメントすべきかについて、ほとんど説明されていません。LSTの意思決定を中国の文化的背景に適応させるため、臨床実践ワークフローを提案しました。

プロトコル

本研究は、既報のエビデンスの検討および統合のみに基づいており、被験者の募集、個々の患者データの収集、または臨床的介入の実施は行っていません。ヒト被験者が直接関与していないため、機関倫理委員会の承認およびインフォームドコンセントは不要でした。本研究は、介入の有効性を評価する従来のシステマティックレビューではなく、既報および事前評価済みのエビデンスを用いて最良エビデンス要約と臨床評価ワークフローを構築することを目的としていたため、プロトコルの登録は行っていません。本研究で使用したすべてのツールは、材料表に記載されています。

文献検索

一次研究よりも事前に評価済みのエビデンスを優先する6Sエビデンス階層フレームワークを用いて、包括的な文献検索を実施した。検索対象とした電子データベースおよびエビデンスリソースは以下の通りである：Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)、Wanfang Data、SinoMed、CINAHL、Embase、MEDLINE、Joanna Briggs Institute (JBI)、Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、DynaMed、National Comprehensive Cancer Network (NCCN)、National Institute for Health and Care Excellence (NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)、およびGuidelines International Network (GIN）。

検索期間は2019年3月から2024年3月までとした。緩和ケアにおけるガイドライン、エビデンス要約、および臨床意思決定支援リソースは定期的に更新されるため、最新かつ有効なエビデンスを網羅するためにこの期間を選択した。それ以前の文献については、重要な背景情報、検証済みの評価ツール、または参考文献リストのスクリーニングを通じて特定された概念的根拠を提供する場合にのみ保持した。検索戦略は、適用可能な場合はMedical Subject Headings (MeSH) を含む制御語彙と、自由テキストのキーワードを組み合わせて策定した。主な検索用語には、「生命維持治療」、「life support treatment」、「蘇生拒否」、「DNR」、「事前指示書」、および「アドバンス・ケア・プランニング」を含めた。各データベースの索引構造に検索戦略を適応させるため、ブール演算子（ANDおよびOR）を適用した。検索対象は、英語または中国語で出版された研究に限定した。詳細な検索戦略、データベース固有の用語、日付制限、および検索手順は、以下に提示されている。 付随表 1.

抽出されたすべてのレコードは、整理および重複削除のために文献管理ソフトウェアにエクスポートされました。包括的な検索を確実に行い、関連するエビデンスを見落とすリスクを最小限に抑えるため、採用した文献の参考文献リストの確認や、ソースウェブサイトで利用可能な関連ガイドライン、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソースの検討による追加の手動検索を実施しました。各データベースの索引要件に従って、コントロール語彙とフリーテキスト用語を組み合わせ、さらに適格な追加エビデンスを特定するために補足的な参考文献チェックを行いました。

適格な研究のスクリーニングおよび選択

重複レコードの削除後、残りのすべての引用文献を2名のレビューアが独立してスクリーニングした。進行がん患者における生命維持治療の意思決定評価に明らかに無関係な出版物を除外するため、タイトルおよび抄録のスクリーニングを実施した。その後、関連する可能性のあるすべてのレコードについて全文論文を入手し、適格性を評価した。18歳以上の入院中の成人で、進行がんを有し、推定余命が6か月以下の患者を対象とした研究を適格とした。進行がん患者をケアする入院環境における生命維持治療（LSTs）の評価に関するエビデンスを対象とした。適格なエビデンス源には、診療ガイドライン、専門家のコンセンサスステートメント、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソース、システマティックレビュー、およびメタアナリシスが含まれた。英語または中国語で利用可能であり、過去5年以内に発表された出版物のみを検討対象とした。以前に発表されたガイドラインや推奨事項の更新版または重複版であるエビデンス源は除外した。また、情報が不完全な出版物、方法論の詳細が不十分なもの、または全文論文が入手不可能なものも除外した。研究の適格性に関する不一致は、レビューア間の話し合いと合意によって解決した。

組み込まれたエビデンスの質を評価する

組み込まれたエビデンスの方法論的質は、各エビデンスソースに適した評価ツールを用いて評価されました。診療ガイドラインは、AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) を用いて評価しました。エビデンスサマリーについては、根拠となった元の研究を追跡し、その研究デザインに対応する評価ツールを用いて批判的吟味を行いました。系統的レビューは、Joanna Briggs Institute (JBI) の系統的レビュー用批判的吟味チェックリストを用いて評価し、臨床意思決定支援リソースは、CASE (Critical Appraisal for Summaries of Evidence) ツールを用いて評価しました。すべての質評価は、エビデンス評価法のトレーニングを受けた2名のレビューアーによって独立して行われました。レビューアーは、あらかじめ定義された基準に従って各エビデンスソースを検討し、それぞれの評価結果を個別に記録しました。評価結果に相違があった場合は、協議と合意を通じて解決しました。最終的な質評価の整合性と正確性を確保するため、必要に応じて追加のレビューと確認が行われました。

研究の採択基準を定義する

エビデンス検索の範囲は、Population（対象集団）、Intervention（介入）、Professionals（専門職）、Outcomes（アウトカム）、Setting（設定）、Type of evidence（エビデンスの種類）を考慮するPIPOSTフレームワークを用いて定義されました。このフレームワークを用いて臨床的な問いを策定し、進行がんを患う入院成人患者における生命維持治療（LST）の意思決定評価に関連するエビデンスを特定するための明確な適格基準を確立しました。また、PIPOSTの構成要素はスクリーニングプロセスを導き、研究選択における一貫性を確保するために活用されました。エビデンスソースの適格基準は、18歳以上の進行がん入院患者であり、推定余命が6か月以下であることとされました。進行がん患者をケアする入院環境における生命維持治療の評価に焦点を当てた研究を対象としました。適格なエビデンスの種類には、診療ガイドライン、専門家コンセンサス声明、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソース、系統的レビュー、およびメタ解析が含まれました。過去5年間に英語または中国語で出版された論文のみを組み入れ対象としました。既に出版された推奨事項やガイドラインの重複、またはそれらに取って代わられたバージョンや更新版であるエビデンスソースは除外されました。また、情報の不足、方法論的な詳細が不十分な出版物、またはフルテキストへのアクセスが不可能な論文も、最終的なエビデンス統合から除外されました。

研究の選択、データの抽出、および質的評価

研究の選択、品質評価、およびデータ抽出は、事前に定義された適格基準に従い、2人の査読者が独立して行いました。タイトルおよび抄録のスクリーニング後、全文論文を回収し、組み入れについて評価しました。最終的な適格性の決定は、両査読者が独立して行いました。不一致がある場合は、議論とコンセンサスを通じて解決し、解決しなかった問題については、裁定のために根拠に基づく研究チームのシニアメンバーに委ねました。組み入れられた根拠の方法論的品質は、各根拠の種類に適した評価ツールを用いて評価しました。診療ガイドラインは、Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) ツールを用いて評価しました。エビデンスサマリーは、元の根拠ソースを追跡し、対応する評価ツールを適用することで評価しました。システマティックレビューは、Joanna Briggs Institute (JBI) のシステマティックレビュー用クリティカルアプレイザルチェックリストを用いて評価し、臨床意思決定支援リソースは、Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE) ツールを用いて評価しました。関連データは、標準化された抽出フォームを用い、同じ2人の査読者が独立して抽出しました。英語以外で出版された根拠は、統合前に翻訳されました。統合プロセスでは、方法論的に堅牢で内部一貫性のある根拠によって支持された推奨事項を優先しました。異なるソースからの補完的な知見は、その概念的および臨床的な関連性に基づいて統合し、相反する推奨事項については、より質の高い根拠を優先することで解決しました。最終的に、組み入れられたすべての根拠を2014年のJoanna Briggs Instituteエビデンス事前格付けシステムに従って分類し、エビデンスレベルをLevel 1（最高品質）からLevel 5（最低品質）までとして定義しました。

結果

Basic characteristics of the included literature

A total of eight documents were selected for inclusion: two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews. The small number of included documents reflects the strict eligibility criteria of this best-evidence summary. Of the 1,657 records initially identified, 150 duplicates were removed, leaving 1,507 records for title and abstract screening. After screening, 1,494 records were excluded, and 13 full-text articles were assessed for eligibility. Six full-text articles were excluded because of no available full text (n = 1), conference report (n = 2), non-advanced cancer population (n = 1), or lack of decision-making assessment content (n = 2). Seven documents were included after full-text review, and one additional document was identified through reference screening. Finally, eight documents were included in the evidence summary. The literature selection process is depicted in Figure 1, while the fundamental characteristics of the included articles are outlined in Table 2.

Quality assessment of the included guideline

This study utilized the AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) instrument to assess the quality of the two included guidelines. The tool comprises six assessment domains with a total of 23 items. Each item is rated on a 1–7 scale (1 = strongly disagree, 7 = strongly agree). Domain scores are calculated as the sum of all item scores within a domain, expressed as a percentage of the domain's maximum possible score. For clarity, Table 3 presents the standardized scores (actual score/maximum possible score) for each domain and the corresponding domain score percentage. Generally, domain scores ≥60% indicate good quality, ≥30% represent moderate quality, and <30% suggest low quality. Two reviewers independently scored the guidelines, and average scores were used to determine the overall recommendation grade (A = strongly recommended, B = recommended, C = not recommended). As indicated in the newly added Final Recommendation Grade column in Table 3, both included guidelines received a final recommendation grade of A and were therefore retained for evidence synthesis. Given their high quality, both guidelines were selected for inclusion. Domain-wise interpretation showed that both guidelines clearly defined their scope, target population, and clinical questions. The rigor of development and clarity of presentation supported the reliability and usability of their recommendations, whereas applicability was considered the key domain requiring local adaptation because implementation barriers, resource needs, and clinical workflow may differ across healthcare settings. Editorial independence was also reviewed to assess whether the recommendations were likely to be influenced by competing interests.

Quality assessment of included clinical decision-support resources

A total of three clinical decisions were analyzed, all sourced from UpToDate. In the clinical decisions by Harman et al.¹⁰ and Okon & Christensen¹¹. One reviewer assessed the following items: item 3, "Is the transparency of the summary reviewers/editors ensured?", item 4, "Is the search methodology transparent and comprehensive?", and item 5, "Is the evidence graded, and is the grading system transparent and translatable?" as 'No'. Additionally, this reviewer rated item 9, "Is the summary free from potential bias?" as 'Unclear', while the other two reviewers rated it 'Yes'. In the clinical decision by Silveira et al., besides item 2, "Is the transparency of the summary's authors ensured?" and item 3, which one reviewer rated as 'Unclear', one reviewer rated items 4 and 5 as 'Unclear', and another rated them as 'No', whereas the other two rated these items as 'Yes'. In the clinical decision by Harman et al., aside from items 2, 3, 5, and 7-'Are the recommendations appropriately cited?'-which one reviewer rated 'No', both reviewers rated item 4 'No'. One reviewer rated item 10, "Can this summary be applied to your patients?" as 'Unclear', while the other two reviewers rated it 'Yes'. Overall, the quality of the three clinical decisions was deemed moderate and met the inclusion criteria. The two systematic reviews included in the final evidence set were appraised separately using the JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews.

Quality assessment of included systematic reviews

The quality of the two included systematic reviews was assessed using the JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews, which comprises 11 items¹². Because only two systematic reviews were included, the detailed appraisal results are described in the main text rather than presented in a separate table. Two reviewers independently assessed both systematic reviews. The appraisal focused on the clarity of the review question, the appropriateness of the inclusion criteria, the search strategy, the critical appraisal process, data extraction, the synthesis methods, and the assessment of publication bias. Overall, both systematic reviews were judged to have moderate methodological quality and were retained in the final evidence set.

Evidence aggregation and generation

In this study, nine pieces of evidence were generated, as shown in Table 4. The five members of the evidence-based team analyzed, evaluated, and screened extracted evidence according to the FAME principles¹². The assessment of evidence includes the following dimensions. Feasibility (F): Evaluate whether the application of each piece of evidence is viable in theoretical, technical, and local cultural contexts‌; Appropriateness (A):‌ assess the suitability of evidence implementation by integrating the interests of healthcare providers, nurses, patients, and family members, adhering to the ethical principle of non-maleficence‌1; Meaningfulness (M): Determine whether the evidence benefits clinical decision-making or advances the practice of palliative care‌; Effectiveness (E):‌ Evaluate whether the evidence originates from high-quality research and its anticipated outcomes‌. The nine evidence items were not assigned numerical weights. They were prioritized according to evidence level, source hierarchy, methodological quality, consistency across sources, direct relevance to LST decision-making assessment, and feasibility within the Chinese clinical context. When evidence addressed different stages of care, it was organized according to the clinical sequence of assessment, communication, documentation, and reassessment. Evidence statements with overlapping meanings were merged when they addressed the same assessment objective, target population, clinical timing, or implementation procedure. When findings were inconsistent, priority was given to higher-level evidence, more recent sources, and documents with stronger methodological quality. Evidence certainty was standardized using the 2014 JBI evidence pre-grading system before the final evidence summary was generated.

DATA AVAILABILITY:

No primary datasets were generated or analyzed during this study. This work was based exclusively on the retrieval, appraisal, and synthesis of previously published evidence, including clinical practice guidelines, evidence summaries, clinical decision-support resources, and systematic reviews. All sources used to support the findings of this study are cited in the reference list. Detailed search strategies and evidence retrieval methods are provided in Supplementary Table 1. Therefore, no additional datasets are available.

Figure 1: Study selection and inclusion process. A total of 1,657 records were identified from electronic databases and evidence resources, and 150 duplicates were removed. After title and abstract screening, 13 full-text documents were assessed for eligibility. Seven documents met the inclusion criteria after full-text review, and one additional document was identified through reference screening. Finally, eight documents were included in the evidence summary, comprising two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews. Please click here to view a larger version of this figure.

Figure 2: Culturally adapted life-sustaining treatment (LST) decision-making assessment workflow for hospitalized adults with advanced cancer in the Chinese clinical context. The workflow illustrates a stepwise assessment process beginning with patient identification, survival estimation using the Palliative Performance Scale (PPS), and determination of palliative care eligibility, followed by psychological assessment, evaluation of decision-making capacity, identification of key family members, comprehensive palliative care assessment using the Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) with PEACE as a local implementation framework when appropriate, assessment of patient and family preparedness for LST discussions, multidisciplinary determination of discussion readiness, documentation of patient-family preferences and agreed care goals, and repeated reassessment when the patient's condition, prognosis, or decision-making context changes¹⁷. Please click here to view a larger version of this figure.

Line	Search
#1:	“life sustaining treatment” OR “life support treatment” OR “do not resuscitate “
#2:	“DNR” OR“ advance directives” OR“ advance care planning”
#3:	#1 OR #2
#4	“advanced” OR “Late-stage” OR “Terminal” OR “dying” OR “end of life” OR “palliative”
#5	“cancer” OR “tumor”
#6	#4 OR #5
#7	#3 AND #6
#8	“assessment” OR “measurement” OR “method” OR “approach” OR “strategy” OR “progress” OR “procedure”
#9	“participate” OR “decision making” OR “choice” OR “knowledge” OR “attitude” OR “skill”
#10	“guideline” OR “protocol” OR “evidence summary” OR “Evidence-based synthesis” OR “Systematic review” OR “Meta-analysis”
#11	#7 AND #8 AND #9 AND #10

Table 1: Search strategy in MEDLINE. MEDLINE search strategy used to identify evidence on LST decision-making assessment in patients with advanced cancer. Search terms covered LSTs, advanced cancer, assessment methods, decision-making, and evidence-source types.

Included study	Publication date	Study types	Database	Study topic
[7]	2019	Guideline	NICE	End of life care for adults: service delivery
[6]	2021	Guideline	NCCN	Palliative Care
[15]	2022	Evidence summary	JBI	Palliative Care: Communication and Decision-Making
[16]	2019	Clinical decision-making	UpToDate	Palliative care: The last hours and days of life
[17]	2021	Clinical decision-making	UpToDate	Overview of comprehensive patient assessment in palliative care
[18]	2022	Clinical decision-making	UpToDate	Advance care planning and advance directives
[15]	2023	Systematic review and meta-analysis	Palliative Medicine	Performance of the Palliative Prognostic Index for cancer patients
[26]	2013	Systematic review	Reference-list screening / American Journal of Hospice and Palliative Medicine	Prevalence of signs of impending death and symptoms in the last 2 weeks of life

Table 2: Characteristics of the eight included documents. The table summarizes two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews by publication year, evidence type, database or source platform, and topic, providing an overview of the evidence base used for final synthesis.

Inclusion in the		Standardized score for each field (%)/Evaluation and Score						Quality level	Final Recommendation Grade
literature		Scope purpose	Participants	Rigor	Clarity	Applicability	Independence
[7]	#1	6/7/2006	6/6/2006	6/6/5/5/6/5/5/6	6/5/2006	6/6/6/6	5/4	A	A
	#2	6/7/2007	5/5/2003	4/4/4/5/6/4/7/6	5/4/2006	5/5/4/5	5/5	A	A
	#3	7/7/2006	5/4/2004	4/5/5/6/6/5/7/6	5/4/2005	6/5/5/6	5/5	A	A
	#4	5/5/2006	7/6/2005	7/5/6/5/5/6/6/7	6/5/2007	5/6/6/5	7/5	A	A
		87.50%	69.40%	74.50%	72.20%	78.10%	68.80%	A	A
	#1	6/6/2006	6/6/2006	6/6/6/6/6/6/5/5	6/6/2007	6/6/6/5	6/6	B	A
[6]	#2	6/6/2007	6/6/2005	6/6/5/6/6/6/7/6	6/6/2007	7/6/6/7	6/6	B	A
	#3	6/7/2006	7/6/2005	6/6/6/7/7/6/7/7	6/7/2007	6/6/5/6	5/5	A	A
	#4	7/7/2007	6/5/2006	7/7/6/7/5/6/7/7	7/6/2007	6/7/5/7	6/7	A	A
		90.30%	80.60%	86.50%	91.70%	88.50%	81.20%	A	A

Table 3: Results of the quality evaluation of the guidelines. AGREE II domain scores are presented as standardized percentages. Scores ≥60% indicate good quality, scores of 30–59% indicate moderate quality, and scores <30% indicate low quality. Recommendation grades were assigned according to the overall domain performance and methodological quality. Quality evaluation of the included guidelines using the AGREE II instrument. Six domains were assessed, including scope, participants, rigor, clarity, applicability, and editorial independence, with final recommendation grades assigned according to overall quality.

Evidence No.	Evidence category	Assessment category	Evidence description			Evidence level
Evidence 1	Basic evaluation	Patient assessment	Healthcare professionals should accurately identify patients with advanced cancer and those in the dying phase, and estimate the patient’s survival time.			1b
Evidence 2	Basic evaluation	Family member assessment	Healthcare professionals and social workers should collaborate to assess and identify the patient’s caregiver and other important family members.			2c
Evidence 3	Basic evaluation	Patient decision-making capacity assessment	Healthcare professionals should assess the patient’s decision-making capacity, particularly whether the patient can understand the benefits and burdens of potential LSTs in future emergency situations. If necessary, an alternative decision-maker should be identified, and use of a decision-making capacity assessment form is recommended.			1a
Evidence 4	LST assessment guided by the palliative care stage	Assessment goals	A comprehensive palliative care assessment should be patient-centered and family-oriented throughout the palliative care phase, with particular attention to the patient’s treatment goals, including goals related to LST decision-making.			2b
Evidence 5	LST assessment guided by the palliative care stage	Guided decision-making structured assessment	The structured assessment should include: a) assessment of the patient’s psychological, mental, spiritual, and cognitive status, including exclusion of patients with severe depression and assessment of spiritual needs; b) assessment of the patient’s personal support system; c) discussion of prognosis and evaluation of personalized care goals; and d) assessment of the coordination and continuity of medical services.			1b
Evidence 6	LST assessment guided by the palliative care stage	Family assessment	Caregivers’ and other important family members’ understanding of the patient’s disease status, prognosis, and treatment effects should be assessed.			2c
Evidence 7	LST assessment guided by the palliative care stage	Assessment tools	The Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS) is recommended as a structured reference for pre-assessment in palliative care.			2b
Evidence 8	LST assessment guided by the palliative care stage	End-of-life assessment	Healthcare professionals should assess the end-of-life expectations of dying patients, determine and document the care goals and LST preferences of patients and their families, with particular emphasis on discussions about LSTs.			1b
Evidence 9	LST assessment guided by the palliative care stage	Dynamic reassessment	Healthcare professionals should assess whether the patient’s current physiological and psychological state allows participation in discussions about LST decisions, and repeat the assessment when the patient’s condition, prognosis, or decision context changes.			1b

Table 4: Evidence summary derived from the eight included documents. Nine evidence items were organized by assessment category, evidence description, and evidence level, covering patient identification, family assessment, decision-making capacity, palliative care assessment, assessment tools, and end-of-life reassessment.

Supplementary Table 1: Complete search strategies for major databases. Raw search-strategy data file for major databases and evidence resources. This supplementary raw data file provides the complete database-specific search strategies used in this study. Search strategies were tailored to each database's indexing rules. The search period was March 3, 2019, to March 3, 2024. MEDLINE searches used MeSH terms where applicable, and Chinese databases used corresponding Chinese subject and free-text terms.Please click here to download this file.

ディスカッション

表4の根拠1は、進行がん患者の特定、生存期間の評価、および緩和ケア介入への適格性の判断に不可欠です。Palliative Performance Scale (PPS)¹³、患者の日常生活動作能力を0～100のスケールでスコア化し（スコアが高いほど機能状態が良いことを示す）、Karnofsky Performance Status (KPS)¹⁴、およびPalliative Prognostic Index (PPI)¹⁵といった広く認知されている生存評価ツールは、患者の生存期間の予備的な推定を可能にします。さらに、終末期患者の生存期間を予測する上での終末期評価スケールの正確性が研究で確認されており、死の間際にある患者の評価における有用性が裏付けられています^16,17,18。患者の生存期間が6か月未満であると判断され、患者本人および家族が死の接近を明確に理解している場合、LSTsに関する意思決定についての話し合いを導くことがより適切となります。

表4のエビデンス2では、家族システムを評価し、主な介護者および意思決定に関与するその他の主要な家族メンバーを特定する必要性が強調されています。このステップは、LSTに関する意思決定に向けた話し合いの実現可能性を判断する上で極めて重要です。中国の伝統的な「家族中心」の文化という背景において、ほとんどの重要な終末期決定は家族メンバーによってなされるため、LSTの決定に関する話し合いに先立ち、家族システムのメンバーを評価し特定することは極めて重要です¹⁹。エビデンス3では、患者の意思決定能力、特に将来の緊急時における潜在的なLSTへの理解度を評価することの重要性が強調されています。この評価を支援するために、意思決定能力評価フォームを利用することが推奨されます²⁰。患者の意思決定能力を評価し、主要な家族メンバーを特定することで、LSTに関する話し合いを開始する前の準備ステップを標準化できます。このアプローチは、LSTの話し合いにおける患者の権利を尊重するだけでなく、中国の文化的背景におけるこれらの対話への家族の参加の重要性を強調し、家族の集団的な意向を反映したLSTの決定へと導きます。表4のエビデンス4–6では、緩和ケア段階に入る進行がん患者のための予備的な意思決定評価フレームワークについて詳述しています。これらのセクションには、患者と家族システムに焦点を当てた評価の目的と内容が含まれています。評価目的は、緩和ケア段階におけるLSTに関する決定が動的であり、継続的に行われるものであることを示しています。基本原則は患者中心のケアにあり、LSTに関する決定を含む患者の治療目標を優先させると同時に、家族メンバーの意見の導き役としての役割も強調しています。したがって、医療スタッフは、患者の病状の進行、予後、およびその後の治療に対する主要な家族メンバーの態度を評価する必要があります。患者と家族メンバーの両方に対する包括的な評価を通じて、タイムリーな意思決定を支援するためにLSTに関する話し合いを段階的に促進させるべきです。LSTを巡る話し合いは、決定における葛藤や倫理的ジレンマなどの課題に直面します。構造化された評価プロセスは、緩和ケア段階にある患者と治療方針について話し合う前に、安全面および倫理面の問題を防ぐため、まずは身体的症状、心理的、精神的、および認知的な状態を評価することが不可欠であることを示しています。緩和ケアの実践は、身体的、心理的、社会的、およびスピリチュアルな次元にわたって評価される患者のニーズを中心に据えており、これにより、病状の進行に対する患者の認識への理解を促進します。緩和ケア段階におけるLST意思決定評価に関するエビデンス7では、構造化された患者評価を促進するために、事前評価として統合緩和ケアアウトカム尺度（IPOS）が推奨されています。IPOSは、緩和ケアアウトカム尺度（POS）の最も適切な要素と症状管理を統合したものであり、患者の身体的、感情的、スピリチュアルな症状、およびケア実践の問題を評価するための17項目の多次元ツールとなっています²¹。研究により、IPOSは特に進行がん患者に適しており、緩和ケア中の包括的かつ継続的な評価のために臨床現場で広く利用されていることが示されています^21,22。IPOSには、患者による自己評価版と、医療専門家および家族向けの代理回答版の両方があります。これは英語²³、フランス語²⁴、ポルトガル語²⁵、日本語²²を含む複数の言語に翻訳され、研究によって妥当性が確認されています。しかし、中国の特定の状況に合わせた中国語版のIPOSツールは不足しています。地域的に妥当性が確認されたIPOSバージョンがない地域では、言語的な等価性、症状やスピリチュアルケア項目の文化的解釈、不確実なカットオフ値、および地域の信頼性と反応性に関するエビデンスの不足により、その使用が制限される可能性があります。したがって、翻訳、文化的適応、および心理計量的妥当性の確認が完了するまでは、IPOSは構造化された参照資料として慎重に使用されるべきです。今後の研究では、既存のツールの開発または適応を通じて、進行がん患者の緩和ケア段階における包括的な評価の向上に焦点を当てることが考えられます。さらに、院内緩和ケアの適時な提供と外部紹介の実現可能性を確保するため、緩和ケア段階の包括的評価において、医療サービスの連携と継続性の評価も提案されています。表4のエビデンス8およびエビデンス9では、患者と家族のLSTに関する意向を文書化すること、および終末期付近のLSTの話し合いの前または最中に動的な再評価を行う必要性が強調されています^8,26。エビデンスによれば、患者が終末期に近づくにつれて、評価の焦点はますますLSTに関する決定の明確化へと移ります。あらかじめLSTの決定を下している患者の場合、この段階での評価は、意思決定の内容における動的な変化を浮き彫りにします。評価には、患者と家族の終末期の期待とケア目標が含まれ、これらの目標に沿ったLST措置に対処します^27,28。また、以前に決定を下した患者や家族であっても、さらなるLSTの話し合いが適切であるかを確認するために、医療提供者と家族が共同で患者の現在の身体的および精神的状態を評価することが不可欠です。

既報の通り、中国の伝統文化では家族中心の集団的な意思決定が重視されており、これは欧米の患者自律モデルとは異なります¹⁹。非中国圏または欧米の状況では、アセスメントの冒頭に明確な患者の自律性を置くことで、本フレームワークを適応させるべきです。臨床医はまず、生命維持治療（LST）に関する話し合いに家族が関与することを患者が望んでいるか、どのように、そしてどの程度望んでいるかを確認する必要があります。その後、患者の意向と一致する場合にのみ、家族システムのアセスメントを維持します。個人の自律性、十分な説明を受けた上での希望（informed preferences）、事前指示書、および法的権限を持つ代理人から通常的に開始される多くの欧米の共有意思決定やアドバンスケアプランニングのモデルと比較して、本フレームワークは家族構成と家族間のコミュニケーションパターンの早期アセスメントに重点を置いています。これは患者の自律性が弱められることを意味するのではなく、むしろ家族という文脈の中で自律性がどのように表現され、交渉され、あるいは支持されているかを明らかにしようとするものです。したがって、非中国圏のヘルスケアシステムでは、患者が希望する家族の関与レベルを確認した後にのみ、家族中心の構成要素を柔軟に使用すべきです。Evidence 7では緩和ケアアセスメントの構造化された参照基準としてIPOSが推奨されていますが、IPOSは家族の意思決定における対立に具体的に対処しておらず、中国本土で妥当性が確認されたバージョンもまだ利用できません。そのため、図2のワークフローでは、IPOSをエビデンスに基づいた構造化参照基準として維持し、IPOSを置き換えるのではなく、地域的な実施のための運用フレームワークとしてPEACEを使用しています。ワークフローの各ステップは、表4の番号付きエビデンス項目に対応しています。ステップI〜IIIはEvidence 1に、ステップVIはEvidence 2に、ステップVはEvidence 3に、ステップIV、VII、VIII、IX、およびXはEvidence 4〜6に対応しています。また、ステップVIIはEvidence 7も反映しており、ステップXIIは、最終的な多職種による決定、患者・家族のLSTに関する希望および合意されたケア目標の文書化、そして患者の状態、予後、または決定状況が変化した際の再アセスメントを統合することで、Evidence 8およびEvidence 9に対応しています。このワークフローはまだ正式な専門家による妥当性確認や前向きパイロット導入が行われていないため、さらなる実現可能性の検討と臨床的検証が必要な、エビデンスに基づいたフレームワークとして解釈されるべきです。

結論として、本サマリーでは、緩和ケア段階におけるLST（生命維持治療）に関する意思決定について、基本的かつ構造化されたアセスメントを行う方法に関する9つのエビデンスを統合しています。参照： 表 4ただし、～であることは明確にしておく必要があります。 表4 8つの評価次元を提示します。 "緩和ケアステージに基づいたLSTアセスメント" この次元は4つのサブ項目（a–d）で構成され、計9つのエビデンス項目が得られた。これらのエビデンスには、異なる段階におけるLST（生命維持治療）の意思決定アセスメントの目的、内容、ツール、および重要なポイントが含まれている。緩和ケアの専門家は、これらのエビデンスを用いてアセスメントプロセスをさらに洗練・実施し、進行がん患者におけるLSTのための実用的な評価計画を策定することができる。このアプローチにより、身体的、心理的、精神的、および慈愛に満ちた包括的なケアが促進され、それによって患者とその家族が高品質な意思決定を行うことを支援し、患者が尊厳を持って死を迎えることを助ける。最後に、本研究では、以下のものを提案した。 "中国の臨床現場に合わせた文化的に適応させたLST意思決定アセスメントフローチャート" 臨床実務を促進するため。

このワークフローを臨床で使用する前に、その限界を2つのレベルで区別して検討する必要があります。第一に、エビデンス合成における限界があり、これは検索戦略および利用可能なエビデンスベースに起因します。具体的には、中国語および英語の出版物への限定、グレーリテラチャーの除外、適格な文献数の少なさ、および臨床意思決定支援リソースにおける透明性のばらつきが含まれます。第二に、ワークフローの実装において、実際の臨床現場では実務的な障壁に直面する可能性があります。これには、LSTコミュニケーションに関する医師のトレーニング不足、構造化された家族システム評価に割く時間の不足、患者の意向に関する記録の不整合、患者の自律性と家族中心の意思決定との間で生じうる潜在的な対立、およびIPOSの中国本土版などの地域的に妥当性が確認された評価ツールの欠如が含まれます。したがって、提案されたワークフローを広く導入する前に、パイロットテスト、スタッフへのトレーニング、記録の標準化、および反復的なトラブルシューティングが必要です。

本エビデンスサマリーには、必然的にいくつかの限界がある。第一に、進行がん患者におけるLSTsの評価に関連する最新の論文を特定する努力をしたが、グレーリテラチャーを除外したことで関連研究が漏れた可能性があり、結果の解釈にバイアスが生じている可能性がある。また、5年という期間制限により、依然として関連性のある初期の一次研究や概念的な研究が除外された可能性があるが、必要に応じて遡及的な文献確認を行い、基礎となる情報源を特定した。第二に、レビューを中国語と英語で出版された研究に限定したため、言語バイアスが導入され、統合された知見の信頼性に影響を与えた可能性がある。この制限は、終末期の意思決定に対する法的、宗教的、文化的なアプローチが異なる医療システムへの知見の汎用性を制限する可能性もある。さらに、グレーリテラチャーや各施設のプロトコルを省略したことで、臨床で使用されているが索引付きのソースに掲載されていない実践ベースの戦略が十分に反映されていない可能性がある。第三に、適格基準を満たした文書はわずか8件であり、本ベストエビデンスサマリーの焦点が絞られた範囲であるにもかかわらず、エビデンスベースの幅が制限されている可能性がある。第四に、未発表のエビデンスや、否定的または決定的な根拠に欠ける実施経験が捉えられていない可能性があるため、出版バイアスを完全に排除することはできない。第五に、組み込まれた文書のうち3件はUpToDateの臨床意思決定支援リソースであった。これらのソースは臨床現場で広く利用されているが、その検索および更新プロセスは、正式なシステマティックレビューやガイドラインよりも透明性が低い可能性がある。最後に、提案されたワークフローはまだ臨床現場で前向きに検証またはパイロットテストされておらず、その実現可能性、受容性、および患者・家族・臨床医の意思決定への影響については、さらなる評価が必要である。これらの限界はあるものの、本エビデンスサマリーは基準に厳格に従い、質の高い研究報告を取り入れた。特筆すべきは、エビデンスベースのアプローチを用いて、進行がん患者、その家族、および医療従事者がLSTsについてどのように意思決定を行うかを統合した初めての試みであり、緩和ケアにおける終末期の意思決定を導く医療従事者にとって貴重なリファレンスとなるものである。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
6Sエビデンス階層モデル	マクマスター大学 / エビデンスに基づいた医療手法	6Sモデル；カタログ番号なし；URL: https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htm	ガイドライン、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソースなどの、事前に評価されたエビデンスを優先させることで、検索手順を導くために使用される。
AGREE II装置	AGREE Enterprise / AGREE Research Trust	AGREE II; カタログ番号なし; URL: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/	診療ガイドラインの方法論的質を評価するために用いられる。
BMJベストプラクティス	BMJ Publishing Group Ltd.	オンライン臨床意思決定支援データベース; URL: https://bestpractice.bmj.com	緩和ケアおよび生命維持治療（LST）の意思決定に関する関連エビデンスを検索するための、エビデンスに基づく臨床意思決定支援リソースとして使用される。
CINAHL	EBSCO インフォメーション・サービス	EBSCOhost経由のCINAHLデータベース; URL: https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database	文献検索のための国際的な看護および関連保健分野の文献学的データベースとして使用される。
CNKI	中国学术期刊（CD版）电子出版 house Co., Ltd. / 同方知识网络科技有限公司	中国国家知識インフラストラクチャー; URL: https://www.cnki.net	中国語文献を検索するための主要な中国語データベースとして使用される。
コクランライブラリ	コクラン / ジョン・ワイリー & Sons Ltd.	コクランライブラリー; URL: https://www.cochranelibrary.com	緩和ケアおよび生命維持治療（LST）の意思決定に関連するシステマティックレビューおよび根拠に基づくリソースを検索するために使用される。
エビデンス要約のための批判的吟味（CASE）ツール	医学図書館協会 / 医学図書館協会誌	CASEツール; カタログ番号なし; DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008	臨床意思決定支援リソースおよびエビデンス要約の評価に使用される。
DynaMed	EBSCO インフォメーション サービス	DynaMed 臨床意思決定支援データベース; URL: https://www.dynamed.com	事前評価済みのエビデンスを検索するための臨床意思決定支援データベースとして使用される。
Embase	Elsevier B.V.	Embase生物医学データベース；URL: https://www.embase.com	系統的な文献検索のための国際的な生物医学データベースとして使用。
EndNote	Clarivate Analytics	EndNote 20; URL: https://endnote.com	検索されたレコードのインポート、文献の管理、および重複レコードの削除に使用します。
FAMEフレームワーク	Joanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学	実現可能性、適切性、有意味性、および有効性のフレームワーク；カタログ番号なし；URL: https://jbi.global	統合前に、エビデンス項目の実現可能性、適切性、有意味性、および有効性を評価するために使用される。
ガイドライン・インターナショナル・ネットワーク (GIN)	ガイドライン国際ネットワーク	国際ガイドラインライブラリ; URL: https://g-i-n.net/international-guidelines-library/	関連する診療ガイドラインを検索するための国際的なガイドラインリポジトリとして利用されています。
統合緩和ケアアウトカム尺度 (IPOS)	サイクリ・サンダース研究所、キングス・カレッジ・ロンドン’ロンドン大学カレッジ / POS開発チーム	IPOS 17項目尺度; URL: https://pos-pal.org/maix/ipos/	緩和ケアにおける身体的、感情的、精神的、およびケアに関するニーズを評価するための、構造化された多次元ツールとして推奨される。
システマティックレビューおよび研究統合のためのJBI批判的吟味チェックリスト	Joanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学	JBIクリティカルアプレイザル・チェックリスト；URL: https://jbi.global/critical-appraisal-tools	組み入れられた系統的レビューの方法論的質を評価するために使用した。
JBI系統的レビューおよび実装報告データベース	Joanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学 / Wolters Kluwer Ovid	JBI根拠に基づいた実践データベース; URL: https://jbi.global	エビデンス要約、システマティックレビュー、および実装に関連するエビデンスの検索に使用されます。
JBIエビデンスレベルおよび推奨グレード	Joanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学	2014 JBIエビデンス事前格付けシステム; URL: https://jbi.global	レベル1からレベル5まで、組み込まれたエビデンスのレベルと確実性を分類するために使用される。
カーノフスキー性能状態尺度 (KPS)	パブリックドメインの臨床パフォーマンススケール / オリジナルのカルノフスキー尺度	KPS 0–100倍スケール、カタログ番号なし	進行がん患者における生存期間推定を支援するための、機能的パフォーマンス評価ツールとして使用される。
MEDLINE / PubMed	米国国立医学図書館、国立衛生研究所	PubMed経由のMEDLINE; URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov	英語によるエビデンスを検索するための主要なバイオメディカルデータベースとして使用されます。
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	Microsoft Excel for Microsoft 365; URL: https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	標準化された抽出フォームの構築、抽出されたエビデンスの管理、および補足表の作成に使用される。
全米総合がんネットワーク（NCCN）ガイドライン	全米総合癌ネットワーク	NCCNがん臨床診療ガイドライン; URL: https://www.nccn.org/guidelines	緩和ケアおよび終末期の意思決定に関する推奨事項のガイドライン資料として使用される。
英国国立医療技術評価機構（NICE）ガイドライン	国立医療技術評価機構	NICEガイダンス; URL: https://www.nice.org.uk/guidance	終末期ケアおよび緩和ケアの推奨事項に関するガイドラインのリポジトリとして使用されます。
緩和ケアパフォーマンススケール (PPS)	ビクトリア・ホスピス協会	PPS バージョン2; URL: https://victoriahospice.org	緩和ケアを受ける患者の生存および機能状態の評価ツールとして使用されます。
緩和ケア予後指標 (PPI)	パブリックドメイン予後指標 / オリジナル森田スケール	PPIスコア、カタログ番号なし	進行癌または末期癌患者における生存期間を推定するための予後予測ツールとして使用される。
PEACEフレームワーク	Wolters Kluwer / UpToDate 臨床意思決定フレームワーク	適応した臨床意思決定フレームワーク；カタログ番号なし；URL: https://www.uptodate.com	文化的に適応させたLST意思決定アセスメントワークフローの情報提供に用いられた。
PIPOSTフレームワーク	エビデンスに基づくヘルスケア方法論 / Joanna Briggs Institute関連のエビデンス要約フレームワーク	PIPOSTフレームワーク；カタログ番号なし	対象集団、介入、専門職、アウトカム、設定、およびエビデンスの種類を含む、エビデンスの範囲を定義するために使用される。
スコットランド大学間ガイドラインネットワーク (SIGN)	Healthcare Improvement Scotland	SIGNガイドライン; URL: https://www.sign.ac.uk	臨床診療ガイドラインを検索するためのガイドラインリポジトリとして使用される。
SinoMed	中国医学科学院・北京協和医学院医学情報研究所	中国生物医学文献サービスシステム；URL: https://www.sinomed.ac.cn	中国語の文献を検索するための中国バイオメディカルデータベースとして使用される。
UpToDate	Wolters Kluwer	UpToDate 臨床意思決定支援データベース、URL: https://www.uptodate.com	緩和ケア、アドバンスケアプランニング、および生命維持治療（LST）の意思決定に関する臨床意思決定支援リソースの検索に使用されます。
万方データ	北京万方データ株式会社	万方データ知識サービスプラットフォーム; URL: https://www.wanfangdata.com.cn	中国語文献を検索するための主要な中国語データベースとして使用。