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研究記事

中国の臨床現場における進行がんを患う入院成人患者の生命維持治療の意思決定アセスメントに関する最善のエビデンス

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DOI:

10.3791/70712

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2026年9月3日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, The Third Affiliated Hospital of Naval Medical University, 2Department of Health, The Third Affiliated Hospital of Naval Medical University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

本研究では、進行がん患者における生命維持治療（LST）の意思決定アセスメントを導くために利用可能な最善のエビデンスを統合し、中国の文化的背景におけるそれらの適用可能性を評価し、質の高い終末期看護の実践を支援するためのエビデンスに基づいた臨床戦略を提案します。

要約

本研究は、進行がん患者における生命維持治療（LST）の意思決定アセスメントに関する最善の利用可能エビデンスを収集、評価、統合し、中国の臨床的・文化的背景における適用可能性を検討することを目的とした。2019年3月3日から2024年3月3日まで、BMJ Best Practice、UpToDate、DynaMed、JBI、GIN、NICE、SIGN、NCCN、Cochrane Library、MEDLINE、CINAHL、Embase、China National Knowledge Infrastructure、Wanfang Data、SinoMedを用いて系統的な検索を行い、さらに遡及的検索も実施した。適格なエビデンス源として、臨床意思決定支援リソース、ガイドライン、専門家コンセンサス文書、エビデンス要約、系統的レビュー、およびメタ解析を含めた。2名の査読者が独立して文献のスクリーニング、方法論的質の評価、およびエビデンスの抽出を行い、不一致については合意形成を通じて解決し、必要に応じてシニアの第3査読者による裁定を行った。最終的に、ガイドライン2件、エビデンス要約1件、臨床意思決定支援リソース3件、系統的レビュー2件の計8件の文書が組み入れられた。FAMEフレームワークを用いて9つのエビデンス項目を生成および評価し、それらは患者の特定、予後と緩和ケアニーズ、家族システムのアセスメント、意思決定能力、構造化アセスメントツール、LSTの意向に関するコミュニケーション、記録、および終末期におけるダイナミックな再アセスメントを網羅していた。エビデンスに基づいたLST意思決定アセスメントは、過剰治療を減らし、進行がん患者に高品質な終末期ケアを提供することを支援する可能性がある。本研究は、要約されたエビデンスを文化的に適応させたワークフローに変換することで、中国の緩和ケア実践において患者の意向、家族の参加、および臨床アセスメントを統合するための実用的なリファレンスを提供する。

概要

2022年のランセット委員会（Lancet Commission）の報告によると、現在のヘルスケアシステムは、積極的な終末期（EOL）治療による延命を過度に重視する傾向があり、世界中で数百万人もの人々が、人生の最終段階において人工呼吸器や胸部圧迫などの生命維持治療（LST）を受けている1。LSTには、心肺蘇生、人工呼吸、栄養サポート、ペースメーカー、血液透析など、危重症患者や臓器不全の状態にある患者の生命を維持するための高度な医療技術や処置が含まれる2。近年の世界的なエビデンスは、この懸念をさらに裏付けている。GLOBOCAN 2022の推計では、世界で約2,000万人の新規がん患者と970万人のがん関連死が発生しており、新規症例数は2050年までに3,500万人を超えると予測されている。また、近年の系統的レビューにおいても、がん患者に対する積極的な終末期ケアが依然として一般的である一方、世界中で緩和ケアを受けているがん患者は約3分の1に過ぎないことが示されている3,4。統計によれば、中国では毎年約300万人ががんで亡くなっており、これらの人々の多くが長期にわたる苦痛に直面している5。423件の外来診療を対象とした二次的な質的分析研究では、LSTの選択に関する終末期の話し合いが行われたのはわずか21件（5%）であった6。したがって、病状の進行や死に関する患者の不安への対応が不十分であること、患者の不安を解消するために過度に楽観的な将来の話をすること、あるいは治療の中断に対して不適切に懸念を表明することは、結果として死の質の低下を招く7。それゆえ、医療専門家は、末期がん患者とその家族がLSTの選択肢について有意義な話し合いを行える最適なタイミングと戦略を特定するために、綿密なアセスメントを実施し、質の高い終末期体験を促進しなければならない。

現在のガイドラインは、主に緩和ケアの視点からの推奨事項を提示しています。例えば、終末期がん患者の意思決定に関する評価を早期に行い、事前指示書やDNR（蘇生不要）指示書を整備することで、EOL（終末期）における過剰治療のリスクを最小限に抑えるべきであるという研究上の助言があります8。また、あるガイドラインでは、終末期患者に対してあらゆるステージを網羅した包括的な緩和ケアアセスメントを実施し、患者とその家族双方の終末期のニーズを継続的に評価することを推奨しています9。既存のガイドラインは、進行がん患者におけるLST（生命維持治療）の意思決定アセスメントの一部の側面を扱っていますが、エビデンスは断片的であり、系統的に統合されていません。そのため、臨床的な緩和ケアの実践において構造化されたアセスメントを導入することを妨げています。本研究は、最新のガイドライン、臨床意思決定支援リソース、エビデンスサマリー、および系統的レビューの系統的な検索、品質評価、および統合に基づき、中国の臨床現場における進行がんの入院成人患者を対象としたLST意思決定アセスメントのための、明確な最善エビデンスサマリーと文化的に適応させた臨床ワークフローを構築することを目的としました。しかし、既存の推奨事項では、中国の臨床設定においてLSTの話し合いを行う前に、患者の意向、家族の参加、意思決定能力、および文化的に根付いた家族中心のコミュニケーションをどのように統合的にアセスメントすべきかについて、ほとんど説明されていません。LSTの意思決定を中国の文化的背景に適応させるため、臨床実践ワークフローを提案しました。

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プロトコル

本研究は、既報のエビデンスの検討および統合のみに基づいており、被験者の募集、個々の患者データの収集、または臨床的介入の実施は行っていません。ヒト被験者が直接関与していないため、機関倫理委員会の承認およびインフォームドコンセントは不要でした。本研究は、介入の有効性を評価する従来のシステマティックレビューではなく、既報および事前評価済みのエビデンスを用いて最良エビデンス要約と臨床評価ワークフローを構築することを目的としていたため、プロトコルの登録は行っていません。本研究で使用したすべてのツールは、材料表に記載されています。

文献検索

一次研究よりも事前に評価済みのエビデンスを優先する6Sエビデンス階層フレームワークを用いて、包括的な文献検索を実施した。検索対象とした電子データベースおよびエビデンスリソースは以下の通りである：Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)、Wanfang Data、SinoMed、CINAHL、Embase、MEDLINE、Joanna Briggs Institute (JBI)、Cochrane Library、BMJ Best Practice、UpToDate、DynaMed、National Comprehensive Cancer Network (NCCN)、National Institute for Health and Care Excellence (NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)、およびGuidelines International Network (GIN）。

検索期間は2019年3月から2024年3月までとした。緩和ケアにおけるガイドライン、エビデンス要約、および臨床意思決定支援リソースは定期的に更新されるため、最新かつ有効なエビデンスを網羅するためにこの期間を選択した。それ以前の文献については、重要な背景情報、検証済みの評価ツール、または参考文献リストのスクリーニングを通じて特定された概念的根拠を提供する場合にのみ保持した。検索戦略は、適用可能な場合はMedical Subject Headings (MeSH) を含む制御語彙と、自由テキストのキーワードを組み合わせて策定した。主な検索用語には、「生命維持治療」、「life support treatment」、「蘇生拒否」、「DNR」、「事前指示書」、および「アドバンス・ケア・プランニング」を含めた。各データベースの索引構造に検索戦略を適応させるため、ブール演算子（ANDおよびOR）を適用した。検索対象は、英語または中国語で出版された研究に限定した。詳細な検索戦略、データベース固有の用語、日付制限、および検索手順は、以下に提示されている。 付随表 1.

抽出されたすべてのレコードは、整理および重複削除のために文献管理ソフトウェアにエクスポートされました。包括的な検索を確実に行い、関連するエビデンスを見落とすリスクを最小限に抑えるため、採用した文献の参考文献リストの確認や、ソースウェブサイトで利用可能な関連ガイドライン、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソースの検討による追加の手動検索を実施しました。各データベースの索引要件に従って、コントロール語彙とフリーテキスト用語を組み合わせ、さらに適格な追加エビデンスを特定するために補足的な参考文献チェックを行いました。

適格な研究のスクリーニングおよび選択

重複レコードの削除後、残りのすべての引用文献を2名のレビューアが独立してスクリーニングした。進行がん患者における生命維持治療の意思決定評価に明らかに無関係な出版物を除外するため、タイトルおよび抄録のスクリーニングを実施した。その後、関連する可能性のあるすべてのレコードについて全文論文を入手し、適格性を評価した。18歳以上の入院中の成人で、進行がんを有し、推定余命が6か月以下の患者を対象とした研究を適格とした。進行がん患者をケアする入院環境における生命維持治療（LSTs）の評価に関するエビデンスを対象とした。適格なエビデンス源には、診療ガイドライン、専門家のコンセンサスステートメント、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソース、システマティックレビュー、およびメタアナリシスが含まれた。英語または中国語で利用可能であり、過去5年以内に発表された出版物のみを検討対象とした。以前に発表されたガイドラインや推奨事項の更新版または重複版であるエビデンス源は除外した。また、情報が不完全な出版物、方法論の詳細が不十分なもの、または全文論文が入手不可能なものも除外した。研究の適格性に関する不一致は、レビューア間の話し合いと合意によって解決した。

組み込まれたエビデンスの質を評価する

組み込まれたエビデンスの方法論的質は、各エビデンスソースに適した評価ツールを用いて評価されました。診療ガイドラインは、AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) を用いて評価しました。エビデンスサマリーについては、根拠となった元の研究を追跡し、その研究デザインに対応する評価ツールを用いて批判的吟味を行いました。系統的レビューは、Joanna Briggs Institute (JBI) の系統的レビュー用批判的吟味チェックリストを用いて評価し、臨床意思決定支援リソースは、CASE (Critical Appraisal for Summaries of Evidence) ツールを用いて評価しました。すべての質評価は、エビデンス評価法のトレーニングを受けた2名のレビューアーによって独立して行われました。レビューアーは、あらかじめ定義された基準に従って各エビデンスソースを検討し、それぞれの評価結果を個別に記録しました。評価結果に相違があった場合は、協議と合意を通じて解決しました。最終的な質評価の整合性と正確性を確保するため、必要に応じて追加のレビューと確認が行われました。

研究の採択基準を定義する

エビデンス検索の範囲は、Population（対象集団）、Intervention（介入）、Professionals（専門職）、Outcomes（アウトカム）、Setting（設定）、Type of evidence（エビデンスの種類）を考慮するPIPOSTフレームワークを用いて定義されました。このフレームワークを用いて臨床的な問いを策定し、進行がんを患う入院成人患者における生命維持治療（LST）の意思決定評価に関連するエビデンスを特定するための明確な適格基準を確立しました。また、PIPOSTの構成要素はスクリーニングプロセスを導き、研究選択における一貫性を確保するために活用されました。エビデンスソースの適格基準は、18歳以上の進行がん入院患者であり、推定余命が6か月以下であることとされました。進行がん患者をケアする入院環境における生命維持治療の評価に焦点を当てた研究を対象としました。適格なエビデンスの種類には、診療ガイドライン、専門家コンセンサス声明、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソース、系統的レビュー、およびメタ解析が含まれました。過去5年間に英語または中国語で出版された論文のみを組み入れ対象としました。既に出版された推奨事項やガイドラインの重複、またはそれらに取って代わられたバージョンや更新版であるエビデンスソースは除外されました。また、情報の不足、方法論的な詳細が不十分な出版物、またはフルテキストへのアクセスが不可能な論文も、最終的なエビデンス統合から除外されました。

研究の選択、データの抽出、および質的評価

研究の選択、品質評価、およびデータ抽出は、事前に定義された適格基準に従い、2人の査読者が独立して行いました。タイトルおよび抄録のスクリーニング後、全文論文を回収し、組み入れについて評価しました。最終的な適格性の決定は、両査読者が独立して行いました。不一致がある場合は、議論とコンセンサスを通じて解決し、解決しなかった問題については、裁定のために根拠に基づく研究チームのシニアメンバーに委ねました。組み入れられた根拠の方法論的品質は、各根拠の種類に適した評価ツールを用いて評価しました。診療ガイドラインは、Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) ツールを用いて評価しました。エビデンスサマリーは、元の根拠ソースを追跡し、対応する評価ツールを適用することで評価しました。システマティックレビューは、Joanna Briggs Institute (JBI) のシステマティックレビュー用クリティカルアプレイザルチェックリストを用いて評価し、臨床意思決定支援リソースは、Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE) ツールを用いて評価しました。関連データは、標準化された抽出フォームを用い、同じ2人の査読者が独立して抽出しました。英語以外で出版された根拠は、統合前に翻訳されました。統合プロセスでは、方法論的に堅牢で内部一貫性のある根拠によって支持された推奨事項を優先しました。異なるソースからの補完的な知見は、その概念的および臨床的な関連性に基づいて統合し、相反する推奨事項については、より質の高い根拠を優先することで解決しました。最終的に、組み入れられたすべての根拠を2014年のJoanna Briggs Instituteエビデンス事前格付けシステムに従って分類し、エビデンスレベルをLevel 1（最高品質）からLevel 5（最低品質）までとして定義しました。

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結果

Basic characteristics of the included literature

A total of eight documents were selected for inclusion: two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews. The small number of included documents reflects the strict eligibility criteria of this best-evidence summary. Of the 1,657 records initially identified, 150 duplicates were removed, leaving 1,507 records for title and abstract screening. After screening, 1,494 recor...

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ディスカッション

表4の根拠1は、進行がん患者の特定、生存期間の評価、および緩和ケア介入への適格性の判断に不可欠です。Palliative Performance Scale (PPS)13、患者の日常生活動作能力を0～100のスケールでスコア化し（スコアが高いほど機能状態が良いことを示す）、Karnofsky Performance Status (KPS)14、およびPalliative Prognostic Index (PPI)15といった広く認知されている生存評価ツールは、患者の生存期間の予備的な推定を可能にします。さらに、終末期患者の生存期間を予測する上での終末期評価スケールの正確性が研究で確認されており、死の間際にある患者の評価における有用性が裏付けられています16,17,18。患...

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開示事項

著者らは、競合する利益がないことを宣言します。

謝辞

本プログラムへの貢献に対し、海軍医科大学第三附属病院（東部肝胆外科病院）の緩和ケアチームの全メンバーに感謝いたします。本研究は、中国国家社会科学基金（No.22BSH106）の支援を受けています。助成者は、研究デザイン、データ収集、データ分析、データ解釈、または原稿の執筆において一切の役割を担っていません。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
6Sエビデンス階層モデルマクマスター大学 / エビデンスに基づいた医療手法6Sモデル；カタログ番号なし；URL: https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htmガイドライン、エビデンスサマリー、臨床意思決定支援リソースなどの、事前に評価されたエビデンスを優先させることで、検索手順を導くために使用される。
AGREE II装置AGREE Enterprise / AGREE Research TrustAGREE II; カタログ番号なし; URL: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/診療ガイドラインの方法論的質を評価するために用いられる。
BMJベストプラクティスBMJ Publishing Group Ltd.オンライン臨床意思決定支援データベース; URL: https://bestpractice.bmj.com緩和ケアおよび生命維持治療（LST）の意思決定に関する関連エビデンスを検索するための、エビデンスに基づく臨床意思決定支援リソースとして使用される。
CINAHLEBSCO インフォメーション・サービスEBSCOhost経由のCINAHLデータベース; URL: https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database文献検索のための国際的な看護および関連保健分野の文献学的データベースとして使用される。
CNKI中国学术期刊（CD版）电子出版 house Co., Ltd. / 同方知识网络科技有限公司中国国家知識インフラストラクチャー; URL: https://www.cnki.net中国語文献を検索するための主要な中国語データベースとして使用される。
コクランライブラリコクラン / ジョン・ワイリー & Sons Ltd.コクランライブラリー; URL: https://www.cochranelibrary.com緩和ケアおよび生命維持治療（LST）の意思決定に関連するシステマティックレビューおよび根拠に基づくリソースを検索するために使用される。
エビデンス要約のための批判的吟味（CASE）ツール医学図書館協会 / 医学図書館協会誌CASEツール; カタログ番号なし; DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008臨床意思決定支援リソースおよびエビデンス要約の評価に使用される。
DynaMedEBSCO インフォメーション サービスDynaMed 臨床意思決定支援データベース; URL: https://www.dynamed.com事前評価済みのエビデンスを検索するための臨床意思決定支援データベースとして使用される。
EmbaseElsevier B.V.Embase生物医学データベース；URL: https://www.embase.com系統的な文献検索のための国際的な生物医学データベースとして使用。
EndNoteClarivate AnalyticsEndNote 20; URL: https://endnote.com検索されたレコードのインポート、文献の管理、および重複レコードの削除に使用します。
FAMEフレームワークJoanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学実現可能性、適切性、有意味性、および有効性のフレームワーク；カタログ番号なし；URL: https://jbi.global統合前に、エビデンス項目の実現可能性、適切性、有意味性、および有効性を評価するために使用される。
ガイドライン・インターナショナル・ネットワーク (GIN)ガイドライン国際ネットワーク国際ガイドラインライブラリ; URL: https://g-i-n.net/international-guidelines-library/関連する診療ガイドラインを検索するための国際的なガイドラインリポジトリとして利用されています。
統合緩和ケアアウトカム尺度 (IPOS)サイクリ・サンダース研究所、キングス・カレッジ・ロンドン’ロンドン大学カレッジ / POS開発チームIPOS 17項目尺度; URL: https://pos-pal.org/maix/ipos/緩和ケアにおける身体的、感情的、精神的、およびケアに関するニーズを評価するための、構造化された多次元ツールとして推奨される。
システマティックレビューおよび研究統合のためのJBI批判的吟味チェックリストJoanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学JBIクリティカルアプレイザル・チェックリスト；URL: https://jbi.global/critical-appraisal-tools組み入れられた系統的レビューの方法論的質を評価するために使用した。
JBI系統的レビューおよび実装報告データベースJoanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学 / Wolters Kluwer OvidJBI根拠に基づいた実践データベース; URL: https://jbi.globalエビデンス要約、システマティックレビュー、および実装に関連するエビデンスの検索に使用されます。
JBIエビデンスレベルおよび推奨グレードJoanna Briggs Institute (JBI)、アデレード大学2014 JBIエビデンス事前格付けシステム; URL: https://jbi.globalレベル1からレベル5まで、組み込まれたエビデンスのレベルと確実性を分類するために使用される。
カーノフスキー性能状態尺度 (KPS)パブリックドメインの臨床パフォーマンススケール / オリジナルのカルノフスキー尺度KPS 0–100倍スケール、カタログ番号なし進行がん患者における生存期間推定を支援するための、機能的パフォーマンス評価ツールとして使用される。
MEDLINE / PubMed米国国立医学図書館、国立衛生研究所PubMed経由のMEDLINE; URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov英語によるエビデンスを検索するための主要なバイオメディカルデータベースとして使用されます。
Microsoft ExcelMicrosoft CorporationMicrosoft Excel for Microsoft 365; URL: https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel標準化された抽出フォームの構築、抽出されたエビデンスの管理、および補足表の作成に使用される。
全米総合がんネットワーク（NCCN）ガイドライン全米総合癌ネットワークNCCNがん臨床診療ガイドライン; URL: https://www.nccn.org/guidelines緩和ケアおよび終末期の意思決定に関する推奨事項のガイドライン資料として使用される。
英国国立医療技術評価機構（NICE）ガイドライン国立医療技術評価機構NICEガイダンス; URL: https://www.nice.org.uk/guidance終末期ケアおよび緩和ケアの推奨事項に関するガイドラインのリポジトリとして使用されます。
緩和ケアパフォーマンススケール (PPS)ビクトリア・ホスピス協会PPS バージョン2; URL: https://victoriahospice.org緩和ケアを受ける患者の生存および機能状態の評価ツールとして使用されます。
緩和ケア予後指標 (PPI)パブリックドメイン予後指標 / オリジナル森田スケールPPIスコア、カタログ番号なし進行癌または末期癌患者における生存期間を推定するための予後予測ツールとして使用される。
PEACEフレームワークWolters Kluwer / UpToDate 臨床意思決定フレームワーク適応した臨床意思決定フレームワーク；カタログ番号なし；URL: https://www.uptodate.com文化的に適応させたLST意思決定アセスメントワークフローの情報提供に用いられた。
PIPOSTフレームワークエビデンスに基づくヘルスケア方法論 / Joanna Briggs Institute関連のエビデンス要約フレームワークPIPOSTフレームワーク；カタログ番号なし対象集団、介入、専門職、アウトカム、設定、およびエビデンスの種類を含む、エビデンスの範囲を定義するために使用される。
スコットランド大学間ガイドラインネットワーク (SIGN)Healthcare Improvement ScotlandSIGNガイドライン; URL: https://www.sign.ac.uk臨床診療ガイドラインを検索するためのガイドラインリポジトリとして使用される。
SinoMed中国医学科学院・北京協和医学院医学情報研究所中国生物医学文献サービスシステム；URL: https://www.sinomed.ac.cn中国語の文献を検索するための中国バイオメディカルデータベースとして使用される。
UpToDateWolters KluwerUpToDate 臨床意思決定支援データベース、URL: https://www.uptodate.com緩和ケア、アドバンスケアプランニング、および生命維持治療（LST）の意思決定に関する臨床意思決定支援リソースの検索に使用されます。
万方データ北京万方データ株式会社万方データ知識サービスプラットフォーム; URL: https://www.wanfangdata.com.cn中国語文献を検索するための主要な中国語データベースとして使用。

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