切除不能な肝門部胆管癌に対する経口胆管鏡ガイド下内腔的ラジオ波焼灼術および金属ステント留置術

サマリー

本レポートでは、切除不能な肝門部胆管癌の治療を目的とした、経口胆道鏡ガイド下胆道マッピング、標的組織サンプリング、精密な内視鏡的ラジオ波焼灼術、および自己拡張型メタルステント留置を統合した、段階的なERCPベースのプロトコルを提示します。

要約

肝門部胆管癌は進行した段階で診断されることが多く、しばしば切除不能となります。悪性胆道閉塞は主要な罹患原因であり、通常、緩和的な胆道ドレナージが必要とされます。ステント留置を伴う内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、閉塞を解除するために広く用いられていますが、腫瘍の進入（ingrowth）やオーバーグロース（overgrowth）により胆道狭窄が再発し、ステントの長期開通率が低下することが頻繁にあります。局所的な腫瘍制御を改善し、胆道ドレナージを維持するための補助的治療として、管腔内高周波凝固術（eRFA）が登場しました。しかし、従来のeRFAは一般的に透視下のみで行われるため、腫瘍範囲の正確な把握や精密なエネルギー送達が制限される可能性があります。本ビデオ論文では、切除不能な肝門部胆管癌に対し、経口胆道鏡（POCS）ガイド下の胆道マッピング、標的組織サンプリング、精密eRFA、および自己拡張型金属ステント（SEMS）留置を統合した、ERCPベースの段階的プロトコルのシングルケース技術デモンストレーションを提示します。POCSによる直接視覚化により、腫瘍形態の評価、腫瘍境界の特定、罹患胆管枝の選択的カニュレーション、および標的生検の採取が可能になります。胆道マッピング中に得られた情報は、その後、焼灼標的セグメントの定義および制御されたエネルギー送達のガイドとして利用されます。eRFA後、胆道ドレナージを回復・維持するためにSEMSが留置されます。このプロトコルは、複雑な肝門部胆道狭窄に対する視覚ガイド下内視鏡的管理の実用的な枠組みを提供し、切除不能な肝門部胆管癌の特定の患者における治療精度と手技の再現性を向上させ得る重要な手技上のステップを強調するものです。

概要

胆管癌は胆管上皮から発生する非常に侵襲性の高い悪性腫瘍であり、世界的に予後不良とされています¹。解剖学的部位に基づき、胆管癌は肝内、肝門部、遠位の3つの型に分類されます。その中で肝門部胆管癌は最も一般的な亜型であり、管理において技術的に最も困難な形態の一つです²。多くの患者が進行した状態で受診するため、根治的な外科的切除が不可能な場合が多くあります。そのため、胆道閉塞の解除が主要な治療目的となります。

肝門部胆管狭窄による閉塞性黄疸は、進行した胆管癌における主要な罹患源であり、胆管炎、肝機能低下、およびQOL（生活の質）の低下を招く可能性があります³。内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、胆道減圧のための標準的な低侵襲的アプローチであり、プラスチックステントまたは金属ステントの留置による内部ドレナージを可能にします。プラスチックステントと比較して、自己拡張型金属ステントは内腔径がより大きく開通期間も長いため、切除不能な悪性胆道閉塞に優先して用いられます^4,5。しかし、腫瘍の浸入（ingrowth）やオーバーグロース（overgrowth）による胆道閉塞の再発は依然として大きな制限となっており、しばしば再介入が必要となります。

ステント単独療法の限界を克服するため、悪性胆道狭窄に対する補助的治療として管腔内高周波焼灼術（eRFA）が登場しました。管腔内高周波焼灼術は、管腔内の腫瘍組織に熱エネルギーを照射することで、凝固性壊死を誘発し、腫瘍量を減少させ、再狭窄を遅らせるため、ステントの開通期間を延長できる可能性があります^6,7,8。臨床研究およびメタ解析により、胆道ステント留置術とeRFAの併用における技術的な実現可能性と許容可能な安全性プロファイルが示されており、胆道ドレナージと症状コントロールにおいて潜在的な利益があることが明らかになっています⁹。これらの利点がある一方で、eRFAは通常、透視下ガイドのみで実施されており、腫瘍の長さや治療範囲の推定は間接的な画像診断に依存しています。この制限は、複雑な胆道解剖により、不完全な治療や隣接組織への意図しない熱損傷のリスクが高まる可能性がある肝門部胆管癌において特に重要です。

経口胆道鏡（POCS）の最近の進歩により、ERCPの診断および治療能力が拡大している。胆管腔を直接視覚化することで、狭窄形態の詳細な評価、腫瘍境界の描出、標的組織サンプリング、および罹患した胆管枝への選択的アプローチが可能となる。これらの機能により、複雑な胆道介入における診断精度と処置の精密さが向上すると考えられている。^10,11.

本記事では、切除不能な肝門部胆管癌の代表的な症例において、POCSガイド下胆道マッピング、標的組織サンプリング、精密なeRFA、および自己拡張型金属ステント留置を統合した、段階的なERCPベースのプロトコルについて記述します。本プロトコルでは、選択的な胆道アクセス、可視化ガイドによる治療計画、および制御された分節的アブレーションを重視しています。目的は、複雑な肝門部胆道狭窄に対する本手法の適用に向けた、実践的な手技の枠組みを提供することです。

症例提示：

85歳の女性患者が、10日以上にわたる黄疸と腹部膨満を主訴に来院しました。当初、患者は地元の病院を受診し、そこで閉塞性黄疸が疑われ保存的治療が行われました。しかし、症状は改善せず、さらなる評価と管理のため当施設に紹介されました。

入院時の検査において、血清ビリルビン値の著明な上昇が認められた。コンピュータ断層撮影（CT）では、肝内胆管の拡張を伴う胆管内の占拠性病変が認められ、悪性の大胆管閉塞が疑われた。患者が高齢であり手術リスクが高かったため、根治手術の適応を判断するための包括的な評価が行われた。多職種による評価において、心肺機能および全般的な臨床状態が検討された。さらに、患者および家族は、侵襲の大きい根治的手術を希望しなかった。

臨床所見、画像診断の結果、および治療方針に基づき、さらなる診断と管理のために内視鏡的アプローチが選択されました。すべての処置の前に、書面によるインフォームドコンセントを得ました。

診断、評価、および計画：

術前評価に基づき、段階的なERCP戦略が採用されました。初回ERCPにおいて、胆管造影により肝門部胆管狭窄が認められ、ガイドワイヤーの通過が困難でした。続いて経口胆管鏡（POCS）を施行し、不規則な粘膜変化を伴う管腔内腫瘍を直接観察し、近位および遠位の境界を確認することができました。直接視下で罹患した胆管分枝への選択的アプローチを行い、系統的な胆道マッピングと腫瘍の進展範囲の評価を実施しました。

直接的なPOCSガイダンスの下で、病変部から標的生検検体を採取し、直後の合併症は認められなかった。その後の組織病理学的検査により、肝門部胆管癌の診断が確定した。治療的介入は、組織病理学的確定診断および患者と家族との治療に関する協議を待って延期された。

悪性腫瘍の確定後、記録されたPOCS所見、胆道マッピングの結果、および術前画像診断を検討し、腫瘍の位置、縦方向の範囲、および胆管分枝への浸潤を評価した。これらの所見に基づき、アブレーションの標的セグメントを特定し、初回に内腔的ラジオ波焼灼術（eRFA）を行い、続いて2回目のERCPセッションで自己拡張型メタルステント（SEMS）を留置するという治療計画を策定した。

プロトコル

本研究は、広州医科大学第二附属病院の倫理委員会の承認を得て実施されました。本プロトコルで使用した研究ツールは、材料表に記載されています。

1. インフォームドコンセント

1. 患者および家族に対し、計画されている手順、期待される利益、潜在的なリスク、および代替可能な選択肢について説明した。治療前に書面によるインフォームドコンセントを得た。

2. 処置前の評価および準備

1. 治療前に、全血球数、ビリルビン、アルブミン、および凝固能検査を含むルーチンの臨床検査を実施した。
2. 胆道解剖学的構造、病変の範囲、および肝内胆管への浸潤を評価するため、コンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）を検討した。

3. 初回ERCP：診断的評価および胆道マッピング

1. 全身麻酔下で気管挿管を行い、患者を腹臥位に配置した。サイドビュー十二指腸鏡を十二指腸下降脚まで挿入し、透視下で標準的な胆道へのカニュレーションを実施した（図 1A）。
2. 造影剤を注入して胆道造影を行い、肝門部胆管閉塞の位置と範囲を評価した。透視下で、近位胆管に向かってガイドワイヤーを進めた（図 1B）。
3. 経口胆道鏡（POCS）システムを十二指腸鏡の処置チャンネルから導入し、ガイドワイヤーに沿って胆管内に進めた（図 1C）。直接視下で、病変のある胆管分枝への選択的カニュレーションを行った（図 1D）。
4. 直接的な胆道鏡検査により、腫瘍の形態、表面特性、および腫瘍辺縁を評価した（図 1E）。治療計画のための胆道マップを作成するため、胆管分枝にわたる腫瘍の浸潤状況を記録した。
5. 胆道鏡ガイド下生検鉗子を用い、直接視下の誘導で標的部位から生検検体を採取した（図 1F,G; 図 2）。

図1初回ERCPセッション：診断的評価および胆道マッピング。(A) 標準的な胆道カニューレーション (B) 肺門部病変によって生じるガイドワイヤーのループ形成または抵抗の透視評価。 (C) 透視ガイド下における経口胆管鏡（POCS）システムの進歩。 (D) POCS直視下での、罹患胆管枝の選択的カニュレーション。 (E) 管内腫瘍の内視鏡的視覚化。(F) 直接視覚誘導下での病変の標的生検。 (G) 病変の異なる部位から、代表的な生検検体を採取した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2: 胆管マッピングの代表的な所見。治療計画のために、可視化ガイドによる腫瘍の範囲および胆管枝への浸潤の評価が行われる。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

4. 2回目のERCP：管腔内高周波焼灼術およびステント留置

1. 胆管癌の組織病理学的診断が確定した後、2回目のERCPを実施した。
2. 以前に作成した胆道マップに基づいて、標的となる胆管分枝に再度アプローチした。計画したアブレーションセグメントの近位および遠位の境界を特定した（図 3A,B）。
3. 透視ガイド下で高周波カテーテルを配置し、1治療サイクルあたり10 Wで80 sという定義済みの設定を用いて熱エネルギーを照射した¹²。カテーテルの位置を安定させ、アブレーション領域が重複しないように注意しながら、セグメントアブレーションを行った。
4. ガイドワイヤーに沿って非被覆自己拡張型金属ステント（10 mm × 80 mm）を挿入し、透視ガイド下でアブレーション後の胆道狭窄部位に展開した（図 3C,D）。追加のドレナージが必要と判断された場合は、鼻胆管ドレナージカテーテルを留置した（図 3E）。
5. 最後に胆道造影を行い、胆管の開通性と十分な胆汁排泄を確認した。その後、すべてのデバイスを抜去した。

図 3: 2回目のERCPセッション：管腔内ラジオ波焼灼術（eRFA）およびステント留置。(A) 右肝管（RHD）における腫瘍近位端の特定。 (B) 総肝管（CHD）における腫瘍遠位端の特定。 (C) 非カバー自 expanding 金属ステント（SEMS）の留置。 (D) 透視によるステント展開の確認。(E) 鼻胆管ドレナージカテーテルの留置。こちらをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

5. 手術後の管理

1. 腹痛、発熱、膵炎、出血、胆管炎など、処置に関連する合併症について患者のモニタリングを行った。
2. 胆道ドレナージの効果を評価するため、処置後に肝機能検査および血清ビリルビン値の測定を行った。
3. 症状の改善、ステントの開通性、および全般的な臨床状態を評価するために、臨床的なフォローアップを実施した。

結果

初回ERCPセッションは正常に完了した。胆道造影では、ガイドワイヤーの通過が困難な肝門部胆管狭窄が認められた。経口胆道鏡（POCS）により、不規則な粘膜表面を持ち、近位および遠位の境界が確認できる管腔内腫瘍を直接視覚化することができた。直接視認下で罹患した胆管分枝への選択的アプローチを行い、体系的な胆道マッピングを実施した。標的生検検体を合併症なく採取し、組織病理学的検査により肝門部胆管癌であることが確認された。

組織病理学的な確認後、2回目のERCPセッションを実施した。以前に作成された胆道マップに従い、標的となる胆管分枝に再度アプローチした。カテーテルの位置を安定させ、透視下の指標を明確にすることで、分節的内腔ラジオ波焼灼術（eRFA）を正常に完了した。手技中に、手技に関連する穿孔、出血、または胆管損傷は認められなかった。その後、治療した胆道狭窄部位に非被覆自己拡張型金属ステントを留置し、胆汁の流れを即座に回復させた。

処置後のラボ評価では、血清ビリルビン値の著明な低下が認められ、総ビリルビンは治療前の213.8 µmol/Lから治療後は67.6 µmol/Lまで減少しました（表1）。追跡期間中、ステントは閉塞することなく開通性を維持し、処置に関連する重大な有害事象は観察されませんでした。患者は最終的に、処置の2年後に心疾患により死亡しました。

	初のERCP	2回目のERCP
手術時間	42	55
（分）
術前結核	213.8	187
(μmol/L)
術前DB	189.4	171
(μmol/L)
術後1日目のTB	190.8	164.1
(μmol/L)
術後1日目 DB	162.3	132.9
(μmol/L)
術後3日目 結核	209.6	82.7
(μmol/L)
術後3日目 DB	181.2	67.6
(μmol/L)

本症例では、切除不能な肝門部胆管癌患者に対し、POCSガイド下胆道マッピング、標的組織サンプリング、腔内ラジオ波焼灼術、および金属ステント留置を正常に施行した例を示す。
表1：2回のERCPセッションにおける手技および検査所見。 手術時間および周術期のビリルビン測定値は、各手技の前後で取得した。

ディスカッション

肝門部胆管癌は、胆管上皮から発生する侵襲性の高い悪性腫瘍であり、発症が緩徐で特異的な早期症状に乏しいため、多くの場合、進行した段階で診断されます。局所浸潤の進行、血管浸潤、または機能的予備能の低下により、ほとんどの患者において根治的な外科的切除は適応となりません。その結果、ERCPガイド下の胆道ドレナージを用いた内視鏡的緩和術が、症状のコントロールと支持療法において中心的な役割を担っています。しかし、複雑な胆道解剖、多中心的な腫瘍進展、および不完全なドレナージのリスクがあるため、肝門部胆管閉塞の効果的な管理は依然として困難です。

経口胆管鏡（POCS）は、胆管腔の直接視認を可能にすることで、ERCPの診断および治療能力を大幅に拡大させました¹³。透視下ガイドの手法のみと比較して、POCSは粘膜パターン、腫瘍の形態、および腫瘍の縦方向への進展を直接評価できるため、判定困難な胆道狭窄の評価を改善します¹⁴。メタ解析では、POCSによる視覚的評価と生検を組み合わせることで、従来のERCPベースのサンプリング法よりも、悪性胆道狭窄に対して実質的に高い診断精度が得られることが示されています¹⁵。さらに、POCSは胆管癌の表在的な進展範囲のマッピングに特に有用であることが示されています^16,17,18。これらの利点がある一方で、POCSを用いた処置には専用の設備と高度な内視鏡的専門技術が必要であり、コスト、可用性、および処置の複雑さによってその利用が制限される場合があります¹¹。さらに、胆管炎や膵炎を含むPOCSに関連して報告されている有害事象は、適切な患者選択と処置の標準化の重要性を強調しています¹⁹。

管腔内高周波凝固術（eRFA）は、悪性胆道狭窄に対する補助的な内視鏡治療として登場しました。胆管内に制御された凝固壊死を誘導することにより、eRFAは局所の腫瘍負荷を軽減し、ステント留置後の再狭窄を遅らせることを目的としています^4,5,6,7。臨床研究およびメタ解析により、胆道ステント留置術と組み合わせたeRFAの技術的な実現可能性と、許容可能な安全性プロファイルが示されています^12,14,20。特に、最近の系統的レビューおよびメタ解析では、胆道ステント留置術と組み合わせた管内高周波凝固術が、切除不能な肝門部胆管癌患者におけるステント開通率および臨床転帰を改善させる可能性があると報告されています¹³。それにもかかわらず、報告されているほとんどのeRFAの手技は、直接的な視覚化を伴わない透視下で行われており、特に解剖学的に複雑な肝門部狭窄において、腫瘍範囲の正確な描写や精密なエネルギー供給が制限される可能性があります。

本症例は、切除不能な肝門部胆管癌の管理において、POCSとeRFAを併用することによるいくつかの潜在的な利点を強調しています²¹。直接視認が可能となったことで、罹患した胆管分枝への選択的なアプローチ、系統的な胆道マッピング、およびエネルギー照射前の腫瘍辺縁の正確な描出が可能となりました。これらの機能は、複雑な肝門部解剖および精密な治療計画の必要性があった本症例において、特に有用でした。さらに、胆道鏡下生検により悪性腫瘍の組織病理学的確認が得られ、その後の治療計画の策定が容易になりました。画質の向上、専用の灌流システム、シングルオペレータープラットフォームなど、POCS技術の最近の進歩により、複雑な胆道疾患における胆道鏡補助的介入の実現可能性が高まっています^22,23。

いくつかの限界を認める必要がある。第一に、本報告は単一の症例に関する記述であり、したがって比較有効性、長期的な転帰、または汎用性に関する結論を導き出すことはできない。第二に、本症例で観察された良好な臨床経過は、切除不能な肝門部胆管癌のすべての患者を代表するものではない可能性がある。第三に、POCS支援下の手技には専用の設備と熟練した内視鏡医が必要であり、これが広範な導入を制限する可能性がある¹¹。最後に、最適な患者選択基準を明確にし、理想的なアブレーションパラメータを決定し、POCSガイド下eRFAの長期的な臨床的影響を評価するためには、より大規模な前向き研究が必要である。

これらの制限はあるものの、本症例は、複雑な肝門部胆道閉塞に対し、POCSガイド下の胆道マッピング、標的組織サンプリング、eRFA、およびメタルステント留置を単一の治療戦略に統合することの実現可能性を示しています。本症例で認められた良好な技術的転機、効果的な胆道ドレナージ、および重大な術後合併症の不在は、切除不能な肝門部胆管癌を有する特定の患者における、この視覚化ガイド下アプローチのさらなる検討を支持するものです。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
材料・機器名	企業	カタログ番号	コメント／解説
胆管用自己拡張型メタルステント	Boston Scientific Corp.	RX4966	胆道ドレナージ
生検鉗子	Micro-Tech Corp.	BF10006	標的組織サンプルの採取
カテーテルおよびガイドワイヤー	Boston Scientific Corp.	M00583100	胆管カニュレーションに使用
十二指腸鏡	オリンパス株式会社	TJF-260V	ERCPに使用される
eRFAカテーテル	Boston Scientific Corp.	M00500070	病変組織に対して高周波焼灼術を行う。
鼻胆管	LeoMed Corp.	L14725D	胆道ドレナージ
経口胆管鏡検査	Micro-Tech Corp.	CDS22001	胆管を検査する