本レポートでは、切除不能な肝門部胆管癌の治療を目的とした、経口胆道鏡ガイド下胆道マッピング、標的組織サンプリング、精密な内視鏡的ラジオ波焼灼術、および自己拡張型メタルステント留置を統合した、段階的なERCPベースのプロトコルを提示します。
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症例報告
* These authors contributed equally
本レポートでは、切除不能な肝門部胆管癌の治療を目的とした、経口胆道鏡ガイド下胆道マッピング、標的組織サンプリング、精密な内視鏡的ラジオ波焼灼術、および自己拡張型メタルステント留置を統合した、段階的なERCPベースのプロトコルを提示します。
肝門部胆管癌は進行した段階で診断されることが多く、しばしば切除不能となります。悪性胆道閉塞は主要な罹患原因であり、通常、緩和的な胆道ドレナージが必要とされます。ステント留置を伴う内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、閉塞を解除するために広く用いられていますが、腫瘍の進入（ingrowth）やオーバーグロース（overgrowth）により胆道狭窄が再発し、ステントの長期開通率が低下することが頻繁にあります。局所的な腫瘍制御を改善し、胆道ドレナージを維持するための補助的治療として、管腔内高周波凝固術（eRFA）が登場しました。しかし、従来のeRFAは一般的に透視下のみで行われるため、腫瘍範囲の正確な把握や精密なエネルギー送達が制限される可能性があります。本ビデオ論文では、切除不能な肝門部胆管癌に対し、経口胆道鏡（POCS）ガイド下の胆道マッピング、標的組織サンプリング、精密eRFA、および自己拡張型金属ステント（SEMS）留置を統合した、ERCPベースの段階的プロトコルのシングルケース技術デモンストレーションを提示します。POCSによる直接視覚化により、腫瘍形態の評価、腫瘍境界の特定、罹患胆管枝の選択的カニュレーション、および標的生検の採取が可能になります。胆道マッピング中に得られた情報は、その後、焼灼標的セグメントの定義および制御されたエネルギー送達のガイドとして利用されます。eRFA後、胆道ドレナージを回復・維持するためにSEMSが留置されます。このプロトコルは、複雑な肝門部胆道狭窄に対する視覚ガイド下内視鏡的管理の実用的な枠組みを提供し、切除不能な肝門部胆管癌の特定の患者における治療精度と手技の再現性を向上させ得る重要な手技上のステップを強調するものです。
胆管癌は胆管上皮から発生する非常に侵襲性の高い悪性腫瘍であり、世界的に予後不良とされています1。解剖学的部位に基づき、胆管癌は肝内、肝門部、遠位の3つの型に分類されます。その中で肝門部胆管癌は最も一般的な亜型であり、管理において技術的に最も困難な形態の一つです2。多くの患者が進行した状態で受診するため、根治的な外科的切除が不可能な場合が多くあります。そのため、胆道閉塞の解除が主要な治療目的となります。
肝門部胆管狭窄による閉塞性黄疸は、進行した胆管癌における主要な罹患源であり、胆管炎、肝機能低下、およびQOL（生活の質）の低下を招く可能性があります3。内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、胆道減圧のための標準的な低侵襲的アプローチであり、プラスチックステントまたは金属ステントの留置による内部ドレナージを可能にします。プラスチックステントと比較して、自己拡張型金属ステントは内腔径がより大きく開通期間も長いため、切除不能な悪性胆道閉塞に優先して用いられます4,5。しかし、腫瘍の浸入（ingrowth）やオーバーグロース（overgrowth）による胆道閉塞の再発は依然として大きな制限となっており、しばしば再介入が必要と....
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本研究は、広州医科大学第二附属病院の倫理委員会の承認を得て実施されました。本プロトコルで使用した研究ツールは、材料表に記載されています。
1. インフォームド・コンセント
2. 手技前の評価および準備
3. 初回のERCP：診断的評価および胆道マッピング
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初回ERCPセッションは正常に完了した。胆道造影では、ガイドワイヤーの通過が困難な肝門部胆管狭窄が認められた。経口胆道鏡（POCS）により、不規則な粘膜表面を持ち、近位および遠位の境界が確認できる管腔内腫瘍を直接視覚化することができた。直接視認下で罹患した胆管分枝への選択的アプローチを行い、体系的な胆道マッピングを実施した。標的生検検体を合併症なく採取し、組織病理学的検査により肝門部胆管癌であることが確認された。
組織病理学的な確認後、2回目のERCPセッションを実施した。以前に作成された胆道マップに従い、標的となる胆管分枝に再度アプローチした。カテーテルの位置を安定させ、透視下の指標を明確にすることで、分節的内腔ラジオ波焼灼術（eRFA）を正常に完了した。手技中に、手技に関連する穿孔、出血、または胆管損傷は認められなかった。その後、治療した胆道狭窄部位に非被覆自己拡張型金属ステントを留置し、胆汁の流れを即座に回復させた。
処置後のラボ評価では、血清ビリルビン値の著明な低下が認められ、総ビリルビンは治療前の213.8 µmol.......
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肝門部胆管癌は、胆管上皮から発生する侵襲性の高い悪性腫瘍であり、発症が緩徐で特異的な早期症状に乏しいため、多くの場合、進行した段階で診断されます。局所浸潤の進行、血管浸潤、または機能的予備能の低下により、ほとんどの患者において根治的な外科的切除は適応となりません。その結果、ERCPガイド下の胆道ドレナージを用いた内視鏡的緩和術が、症状のコントロールと支持療法において中心的な役割を担っています。しかし、複雑な胆道解剖、多中心的な腫瘍進展、および不完全なドレナージのリスクがあるため、肝門部胆管閉塞の効果的な管理は依然として困難です。
経口胆管鏡（POCS）は、胆管腔の直接視認を可能にすることで、ERCPの診断および治療能力を大幅に拡大させました13。透視下ガイドの手法のみと比較して、POCSは粘膜パターン、腫瘍の形態、および腫瘍の縦方向への進展を直接評価できるため、判定困難な胆道狭窄の評価を改善します14。メタ解析では、POCSによる視覚的評価と生検を組み合わせることで、従来のERCPベース.......
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著者は利益相反がないことを宣言します。
本研究は、広東省基礎および応用基礎研究基金（助成金番号 2024A1515220142）の支援を受けた。
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| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 材料・機器名 | 企業 | カタログ番号 | コメント／解説 |
| 胆管用自己拡張型メタルステント | Boston Scientific Corp. | RX4966 | 胆道ドレナージ |
| 生検鉗子 | Micro-Tech Corp. | BF10006 | 標的組織サンプルの採取 |
| カテーテルおよびガイドワイヤー | Boston Scientific Corp. | M00583100 | 胆管カニュレーションに使用 |
| 十二指腸鏡 | オリンパス株式会社 | TJF-260V | ERCPに使用される |
| eRFAカテーテル | Boston Scientific Corp. | M00500070 | 病変組織に対して高周波焼灼術を行う。 |
| 鼻胆管 | LeoMed Corp. | L14725D | 胆道ドレナージ |
| 経口胆管鏡検査 | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | 胆管を検査する |
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