糖尿病足患者の看護ケアにおける効果の薄い末梢組織灌流の診断精度の探求

Summary

本研究は、糖尿病足患者における看護診断「非効果的な末梢組織灌流」の診断精度を、ゴールドスタンダードとしてのTcPO₂ と比較して評価し、より正確な診断モデルの重要な特徴を特定します。

Abstract

「非効果的な末梢組織灌流」はNANDA-I看護の認知された診断名ですが、糖尿病足患者に対する診断の正確性はエビデンスに基づく裏付けに欠けています。本研究は、入院中の糖尿病足患者における看護診断の診断精度を評価することを目的としました。2023年1月から2024年12月にかけて89人の糖尿病足患者を対象とした回顧的研究が実施されました。訓練を受けた看護師が独立してNANDA-I診断を適用しました。経皮酸素圧(TcPO₂)<30 mmHgがゴールドスタンダードとして機能しました。検査機の動作特性(ROC)曲線をプロットし、曲線下面積(AUC)、感度、特異度を全体診断および12の定義特性それぞれで計算しました。上位3つの特徴が統合され、新しい診断モデルが作成されました。

TcPO₂ゴールドスタンダードと比較して、看護診断の感度は83.33%、特異度は86.96%、AUCは0.851でした。12の定義的特徴の診断成績の中で、「脚を1分間上げた後に下ろした肢に色が戻らない」が最も良い成績(AUC=0.881)、次いで「浮腫」(AUC=0.835)、「末梢脈動の欠如」が中程度の成績(AUC=0.712)でした。複合診断の感度は84.85%、特異度91.30%、PLR値とNLR値はそれぞれ9.76と0.17、AUCは0.904に増加し、総合診断の診断性能が優れていることを示しました。複合診断のAUCは看護診断より0.053高く、統計的に有意な差(p=0.048)を示しました。

看護診断「非効果的な末梢組織灌流」は糖尿病足患者を評価する有効なツールです。しかし、「脚を1分上げても下ろした肢に色が戻らない」「浮腫」「末梢脈の欠如」の集中した評価は、さらに高い診断精度を提供します。

Introduction

慢性疾患の世界的なスペクトルの中で、糖尿病は人間の健康に対する重大な公衆衛生上の脅威として浮上しており、その有病率は年々増加しています^。国際糖尿病連盟(IDF)が発表した最新の疫学調査によると、2021年の20歳から79歳の個人における糖尿病の世界有病率は10.5%で、影響を受ける人数は5億3,700万人に達しました。この比率は2045年までに12.2%に上昇し、患者数は7億8300万人に達すると予測されています^。糖尿病足は糖尿病患者の生命と健康を深刻に脅かす合併症の一つであり、その病因には血管疾患、神経障害、感染症、内部環境の^{不均衡など}複数の病理学的変化が伴^います。糖尿病性足患者に対して適時かつ適切な治療措置が取られなければ、足の潰瘍症状が悪化し続け、重篤な感染症や切断につながる可能性があります。糖尿病性足とは、糖尿病と新たに診断された患者、または既往歴のある患者の足に感染症、潰瘍、または組織破壊が見られることを指します。多くの場合、末梢神経障害や末梢^{動脈疾患を}伴います6。標準化された治療で臨床治癒を達成した患者でも、糖尿病性足潰瘍の1年間再発率は40%であり、3年間の再発率は65^%に上昇します^7,8。糖尿病性足患者の生涯切断率は最大20%に達し、5年間の死亡率は50%から70%の範囲です⁹。したがって、糖尿病性足の早期発見と適時の介入は、糖尿病患者の生活の質向上に積極的な意義を持ちます。

糖尿病性足疾患の進行において、末梢組織の灌流が不十分であることは重要な病態生理学的連鎖として、足潰瘍、感染症、壊疽の発生と悪化を著しく促進し、切断リスクを独立して増加させることで、疾患転帰を決定する上で陰湿でありながら決定的な要因となります¹⁰.「perfusion」という用語はラテン語の「perfusio(流れる」または「流れ込む」)に由来します。解剖学的な文脈では、血液が動脈-毛細血管-静脈経路を通じて組織に酸素と栄養素を供給し、代謝老廃物を除去する動的な過程^{を指します。}糖尿病性足の患者では、長期的な高血糖が血管内皮の損傷、基底膜の肥厚、血小板の凝集の促進、赤血球の変形性の低下を引き起こします。脂質代謝障害、酸化ストレス、慢性炎症反応と相まって、これらの要因は最終的に末梢動脈狭窄や閉塞を引き起こし、局所的な微小循環低灌流を引き起こします¹²。灌流閾値が組織の代謝要求を下回ると、「効果のない末梢組織灌流」が起こり、四肢の蒼白、皮膚温度の低下、脈拍の弱化、毛細血管の再充填時間の延長、浮腫、痛み、さらには潰瘍や壊疽として現れます。したがって、糖尿病性足患者の末梢組織灌流状態を正確に評価することは非常に重要です。

臨床看護の実践において、看護診断は看護評価と看護介入をつなぐ重要な架け橋として機能し、看護師^が科学的かつ効果的な看護サービスを患者に提供するための代替不可能な役割を果たします。北米看護診断協会インターナショナル(NANDA-I)は、看護診断の世界的権威ある組織として、臨床看護の仕事に広く適用されている看護診断基準を策定しています。NANDA-I 2021-2023の分類では、「非効果的な末梢組織灌流」が独立した項目として正式に定められ、「末梢循環の減少による不十分な血液供給が組織代謝の要求を満たす不十分」と定義されました¹⁴。NANDA-Iによって正式に認められた看護診断の一つとして、「非効果的な末梢組織灌流」は、看護師が糖尿病足患者の末梢組織灌流状態を評価し、的確な看護対策を策定する重要な基盤となるべきです。しかし残念ながら、臨床現場で頻繁に使用されているにもかかわらず、糖尿病性足患者という特定の集団におけるこの看護診断の診断精度に関する研究は比較的乏しく、これらの患者の真の末梢組織灌流状態を正確かつ確実に反映する能力を示す十分なエビデンスに基づく裏付けが不足しています。実際の臨床看護評価プロセスでは、看護師は通常、NANDA-Iが定めた関連基準に基づき、「非効果的な末梢組織灌流」の糖尿病足患者を評価します。しかし、糖尿病足患者の複雑かつ多様な状態、個人差の顕著さ、そして現在の評価基準の指標定義や判断方法における本質的な曖昧さや主観性により、異なる看護師による同一患者の評価結果に大きな不一致が生じることがあり、評価の正確性と一貫性を効果的に確保することが困難です。この状況は看護師が患者の状態を正確に判断する能力に影響を与えるだけでなく、的を絞った看護介入措置の欠如を招き、看護の成果に影響を与え、治療機会を遅らせる可能性があります。例えば、一部の看護師は、灌流以外の問題による足の症状を「効果的な末梢組織灌流」と誤解し、評価基準の理解不足により不要な看護介入を実施することがあります。逆に、他の看護師は真の末梢組織灌流不足患者を見落とし、効果的な介入を迅速に実施せず、患者の状態をさらに悪化させてしまうことがあります。

前述の臨床状況を踏まえ、糖尿病足患者における看護診断「非効果的な末梢組織灌流」の診断精度に関する研究は特に緊急かつ必要とされています。本研究は、2023年1月から2024年12月にかけて入院した糖尿病性足の患者89名の後ろ向きコホートを対象としました。経皮酸素圧測定(TcPO₂)<30 mmHgがゴールドスタンダードとして用いられました。訓練を受け、一貫した責任ある看護師が独立してNANDA-I 2021-2023の分類に従い「非効果的な末梢組織灌流」を評価しました。受信者動作特性(ROC)曲線解析を実施し、診断およびその12の決定的特徴の曲線下面積(AUC)、95%信頼区間、感度、特異度を算出しました。目的は診断の正確性を定量化し、主要な特徴を特定することで、糖尿病足患者に対する看護評価にエビデンスに基づく支援を提供することでした。本研究は、糖尿病足患者における看護診断「非効果的な末梢組織灌流」の診断精度を科学的かつ厳密な研究手法で徹底的に調査し、糖尿病足患者の臨床看護評価におけるこの看護診断の科学的応用を科学的根拠に基づく強力な支持を提供することを目的としました。

Protocol

本研究はヘルシンキ¹⁷ 宣言に従って実施され、浙江医療衛生グループ杭州病院倫理委員会(承認番号:202604281616000065088)により承認されました。研究への参加前に、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。すべての患者データは匿名化され、プライバシーとデータ保護を確保するために機密扱いが行われました。

1. 教材および人材研修の準備

1. 評価フォームの開発
   1. NANDA-I 2021-2023 14,15,16,17,18に基づき、「非効果的な末梢組織灌流」の12の定義的特徴を記載した標準化された評価フォームを作成しましょう。
   2. 患者識別子、評価日、看護師署名、TcPO₂結果のフィールドを含めてください。
   3. データ記録の一貫性を確保するために、紙とデジタルの両方の形式でフォームを設計しましょう。
2. 看護スタッフの研修
   1. 糖尿病足のケアで少なくとも2年の臨床経験を持つ登録看護師を募集します。
   2. 以下の内容を含む4時間のトレーニングセッションを実施してください:
      1. 看護診断の理論的背景。
      2. 各定義特性に対する標準化された評価手法。
      3. TcPO₂モニターの使用(デモンストレーションのみ、実際の操作は訓練を受けた技術者が行います)。
   3. ケースベースのシミュレーションを活用して評価と診断を実践しましょう。
   4. 10のケースシナリオからなる研修後評価を実施します。
   5. 評価で90%の正確率を達成した看護師のみ≥認定してください。
      注:トレーニング資料にはNANDA-I 2021-2023マニュアル、プロトコルブックレット、身体評価技術のビデオデモンストレーションが含まれます。
3. TcPO₂装置の準備
   1. 使用前にメーカーの指示に従ってTcPO₂モニターをキャリブレーションしてください。
   2. 使い捨て加熱電極と校正ガスの十分な供給を確保してください。
   3. デバイスの表示と熱制御が正しく動作しているか確認してください。

2. 患者スクリーニングと登録

1. 包含基準の適用
   1. 糖尿病性足と診断された患者の入院スクリーニングは、2023年1月から2024年12月までです。
   2. 患者が>18歳であることを確認してください。
   3. WHOの基準(以下のいずれかのいずれか)を使って糖尿病診断を確認してください:
      1. 医療記録に記録された以前の専門医診断
      2. 空腹時血漿グルコース≥7.0 mmol·^L-1 は24時間≥間隔で2回
      3. HbA1c≥6.5%(NGSP認証法)
      4. ランダムな血漿グルコース≥11.1 mmol·典型的な症状を持つ^L-1 。
   4. IWGDF 2023の基準¹⁶を用いて糖尿病性足の診断を確定してください。
   5. 入院中に患者が「効果のない末梢組織灌流」の初回評価を受けていることを確認しましょう。
   6. 12の決定的特徴すべてとTcPO₂の結果を含む完全な臨床データの入手可能性を確認しましょう。
   7. 重度の認知障害や精神疾患を持つ患者は除外します。
2. 除外基準の適用
   1. 非糖尿病性足病変(例:外傷、感染症、自己免疫疾患、腫瘍)を持つ患者は除外します。
   2. 過去3か月以内に下肢の血管再形成の既往がある患者は除外します。
   3. 灌流評価に影響を与える急性疾患(例:深部静脈血栓症、敗血症性ショック)の患者は除外します。
   4. 末期悪性腫瘍、妊娠、授乳中の患者は除外します。
3. インフォームド・コンセントとデータ匿名化
   1. 評価前に適格な患者から書面によるインフォームドコンセントを取得してください。
   2. 各患者に固有の研究識別番号を割り当てます。
   3. すべてのデータは、認可された研究者のみがアクセスできる暗号化されたデータベースに保存します。

3. 看護診断評価

1. 環境準備
   1. 静かで明るい部屋で、安定した温度22〜24°Cで評価を行います。
   2. 患者が仰向けで脚を完全に露出させていることを確認してください。
   3. 評価前に10分間の休憩を取らせ、循環を安定させてください。
2. 特徴の評価
   1. 各評価は以下の順番で実施します。
      1. 脚を上げて1分後、下ろした肢の色が戻らない:脚を45°で1分間持ち上げます。脚を下げて背面足の皮膚の色を観察します。下げてから1分以内に色が戻らない場合は「正」と記録してください。
      2. 浮腫:背側足に5秒間しっかりと圧力をかけます。放出後に目に見える窪みが残る場合は「陽性」と記録してください。
      3. 末梢脈拍の欠如:両側の脚背側および後脛骨脈拍を触診します。影響を受けた肢に脈がない場合は「陽性」と記録してください。
      4. 残りの9つの特徴は、評価フォームの標準化された定義を使って評価します。
   2. すべての所見はすぐに評価フォームに記録してください。
   3. 評価中に患者と所見について話し合わないでください。
      注意:患者が評価中に痛みや不快感を訴えた場合は、一時停止して快適になったら再開してください。
3. 看護診断の決定
   1. 記録された12の特徴すべてを確認してください。
   2. NANDA-I 2021-2023の「非効果的な末梢組織灌流」診断基準を適用してください。
   3. 6つの特徴≥認められている場合、または施設看護の診断ガイドラインに従って診断を「陽性」と分類してください。
   4. 評価フォームに署名と日付を記入してください。

4. TcPO₂測定(ゴールドスタンダード)

1. 患者準備
   1. 患者を仰向けにし、足を完全に支えます。
   2. 70%アルコールの綿棒で背面足の皮膚をきれいにし、乾かします。
      注意:測定前にスキンクリームや軟膏の使用は避けてください。電極の接着や酸素拡散を妨げる恐れがあります。
2. 電極の配置と測定
   1. 新しい加熱電極をTcPO₂モニターに接続してください。
   2. 電極を背側足に当て、潰瘍や瘢痕、浮腫のある部分を避けてください。
   3. 電極を粘着テープで固定して動きを防ぎます。
   4. 測定を開始し、安定化までに15〜20分待ちます。
   5. TcPO₂値が安定したら(2分間で2 mmHg<変動) を記録します。
   6. 両側の評価が必要な場合は、反対側の足で測定を繰り返します。
   7. TcPO₂<30 mmHgを「非効果的な末梢組織灌流」の指標として分類する^20,21。
3. 測定後の手順
   1. 電極を外し、皮膚をアルコールで洗浄してください。
   2. 使用済みの電極はバイオハザード容器に捨ててください。
   3. 患者の研究記録にTcPO₂の値を記録してください。

5. データ収集と解析

1. データ入力と検証
   1. すべての評価データとTcPO₂データをあらかじめ設計されたスプレッドシートに入力してください。
   2. 入力内容を元の評価用紙と照合して正確性を確認してください。
   3. 不一致があれば元の看護師ノートを見直すか、必要に応じて評価を繰り返して解決してください。
2. SPSSを用いた統計解析
   1. SPSSを開いてデータセットをインポートします。
   2. 看護診断コードとTcPO₂の結果は二値変数(1=正、0=負)として表されます。
   3. 感度、特異度、PLR、NLRを計算するために2×2のコンティンジェンシーテーブルを作成します。
   4. 看護診断のためにROC分析を行う:
      1. ROC曲線>分析を選択します。
      2. 看護診断をテスト変数に、TcPO₂を状態変数に設定します。
      3. 出力AUCは95%CIです。
   5. 12の定義的特徴それぞれについてROC解析を繰り返します。
   6. 特徴をAUCごとにランク付けし、上位3つを組み合わせてモデリングします。
   7. 上位3つの特徴のうち2つ≥存在する場合、プラスと定義された複合診断変数を作成します。
   8. DeLong検定を用いて、結合モデルのAUCと元の看護診断を比較します。

6. 統合診断モデルの応用

1. 上位3つの特徴を用いたベッドサイド評価
   1. 脚の上げ後の色回復の評価のみを行います。浮腫;末梢脈の欠如。
   2. 各特徴を「存在(1)」または「欠如(0)」として評価します。
   3. スコアを合計してください。
   4. 合計が≥ 2であれば「灌流不足の陽性」と分類してください。
   5. 合計が1の場合は、確認のために完全な12特徴評価に進みます。
2. 看護ワークフローへの統合
   1. 糖尿病足患者の毎日の看護ラウンドに統合評価を取り入れてください。
   2. 構造化されたテンプレートを使って電子健康記録に所見を記録すること。
   3. 陽性の場合はさらなる血管評価と個別の看護介入のためにフラグを立ててください。

Results

表1は 、本研究に含まれる糖尿病足の入院患者89名のベースライン特徴を示しています。性別分布に関しては、男性46人(51.69%)、女性43人(48.31%)で、比較的バランスの取れた性別構成を示しています。患者の平均年齢は68.55歳±5.12歳で、平均体格指数(BMI)は24.64±1.56kg·(男性²)^-1。中央値の疾患期間は9年(8年、11年)であり、大多数の患者が長期糖尿病を患っていたことを示唆しています。婚姻状況に関しては、既婚患者が最も多く、71件(79.78%)、次いで未亡人患者(7件、7.87%)、未婚患者(6件、6.74%)、離婚患者(5件、5.62%)が続きました。居住地では、都市部が54件(60.67%)、農村部が35件(39.33%)を占めていました。教育達成度分布では、21人(23.60%)が非識字、22人(24.72%)が小学校を修了、19人(21.35%)が中学校を修了、18人(20.22%)が高校を修了していました。高等教育を受けた患者の割合は比較的低く、学...

Discussion

糖尿病足は、糖尿病の最も壊滅的な慢性合併症の一つであり、切断、再発、死亡率の高いため、世界の医療システムに深刻な課題をもたらし^{ています。}糖尿病性足の発症と進行の主要な病態生理メカニズムである末梢組織灌流不足は、血管内皮機能障害、微小循環再構築、慢性高血糖による動脈硬化の複合的な影響によるものです²³。灌流障害は組織の低酸素症や栄養供給の低下を引き起こすだけでなく、潰瘍、感染、切断のリスクを大幅に増加させます^。したがって、灌流不足の早期発見は、糖尿病性足管理における適時介入と予後改善のために極めて重要です。現在、臨床現場ではTcPO₂、足首腕指数(ABI)、レーザードップラーイメージングなどの様々な灌流評価法が利用可能ですが、これらの技術は専門的な機器、熟練したオペレーター、そして多額の費用を必要とし、プライマリケア現場での普及を制限しています²⁵。対照的に、看護診断は看護プロセスの...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
75g経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)キット	Variety(病院用物資)	標準化された医療グレードOGTTソリューション	WHOの糖尿病確定診断基準に従って投与されました。
足首腕指数(ABI)測定システム	ホーカンソン、アメリカ合衆国	MD6 / ドップラープローブ	議論で言及された任意の灌流評価ツール;主要結果としては使用されません。
血糖モニタリングシステム	ロッシュ・ダイアグノスティクス、スイス	Accu-Chek®パルマ	断食およびランダムな血漿グルコース測定に使用され、メーカーのガイドラインに従って定期的に校正されています。
毛細血管補充時間評価ツール(デジタルタイマー)	オムロン、日本	HS-36T	毛細血管の充填時間(>3秒)の標準化された測定に使用されます。
浮腫評価尺度(浮腫の凹凸評価)	独自開発/臨床標準	該当なし	身体検査中に浮腫の重症度(1+から4+)を分類するために使用されます。
HbA1cアナライザー	バイオ・ラッド研究所、アメリカ	D-100™システム	NGSP認証法(CVおよび;糖尿病の診断と経過観察は3%です。
レーター間信頼性チェックリスト	独自開発	該当なし	看護師の定義特性評価における一貫性を評価するために研修中に使用されます。
レーザードップラーパーフュージョンイメージャー	スウェーデン、ペリメッドAB	PIM 3	微小血管評価の議論で参照;現在の研究では使用されていません。
リムエレベーションサポートピロー	医療用フォーム	標準的な病院支給	標準化された1分間脚の高上テストに使用されます。
末梢脈拍触診シミュレータ(トレーニング用)	京都科学株式会社、日本	M55A	看護師訓練中に脈拍評価の一貫性のために使用されます。
統計分析ソフトウェア	IBM、アメリカ	SPSS統計 25.0	ROC曲線解析、AUC計算、感度、特異度、その他の診断性能指標に使用されます。
経皮酸素圧(TcPO2)モニター	デンマークの放射計	TCM4	加熱電極を43&ndashに設定して組織の酸素張力を測定するために使用;44°C、糖尿病足における末梢灌流評価の確立されたプロトコルに従って。