全膵切除術と全胃切除術および自家小腸移植術を組み合わせた術後の血糖管理

サマリー

本記事では、全膵切除術と自家小腸移植を組み合わせた後の血糖管理の症例を報告しています。このアプローチは、食事管理と組み合わせて持続血糖モニタリングシステム(CGMS)を用い、患者の血糖値を効果的にコントロールすることに成功しました。

要約

膵全切除術および全胃切除術と自家小腸移植を組み合わせることは、膵臓がん治療におけるあまり報告されていない外科的アプローチです。本記事では、全膵切除術、全胃切除術、自家小腸移植を受けた患者の血糖管理に関する看護経験をまとめます。術後の著しい血糖不安定性と腸吸収の障害を受けて、術後血糖代謝の特有特性およびそれに伴う合併症が血糖値に与える影響に対応するため、個別化した血糖管理ターゲットと積極的なインスリンポンプ療法が実施されました。さらに、下痢や食事管理における家族の関与、退院後の包括的なフォローアップケアも統合されました。術後、患者はケトアシドーシスや重度の低血糖を経験せず、変動係数(CV)は24.5%から31.2%の範囲でした。患者は回復し、術後68日に退院しました。1年の追跡により、重度の低血糖や高血糖なしに安定した血糖値を示しました。

概要

血糖値の変動は、血糖値のピークと最低値の間で不安定な血糖値を特徴とします。評価は主に振幅(血糖値偏差の度合いを反映)と時間(血糖値変化の頻度を反映)の2つの側面を含みます。主要な指標には標準偏差(SD)、日変動、変動係数(CV)、平均血糖変動振幅(MAGE^{)が含まれます}。CVの目標値は≤33%で、標準標準差/平均血糖値(MBG)×100%として計算されます。平均血糖値からの独立性、計算方法が簡便、臨床応用の容易さから、CVは推奨される^指標2。研究によると、術後心血管が10%増加するごとに患者の死亡率は26%増加することが示されています。さらに、CVが30^%になると感染リスクは3.5倍に増加≥3。膵臓がんは非常に悪性で、診断が遅れることが多いため、根治的切除率は低く、従来の治療法で手術を受ける患者はわずか15%〜20%にとどまり^ます。上腸間膜動脈(SMA)の腫瘍関与は根治的切除を妨げる主な要因です^。根治的切除術と自家小腸移植を組み合わせることで、^膵臓がんの選定患者における再建不可能なまたは再建不可能なSMA関与の対処に用いられています^6,7。このような場合、腸系膜根の腫瘍関与とそれに伴う腸灌流の維持が困難であるため、腸切除および再建が必要となることがあります。したがって、術後の管理は従来の膵臓切除後よりも複雑であり、腸機能障害、下痢、栄養吸収の不安定さが血糖変動をさらに悪化させる^{可能性があります。}

腫瘍が膵臓および主要な膵周囲血管に広範囲に及ぶ場合、全膵切除術が必要となることがあります。膵原性糖尿病は全膵切除術後に発症します。これは、膵切除術により内因性インスリン分泌が失われるため^です。この内分泌不全は外因性インスリンに対する感受性を高め、重度のグルコース代謝調節障害、著しい血糖変動、生活の質の低下に寄与する可能性があります^10,11。現在、膵臓がんに対する結合自家小腸移植はまれに用いられており、術後の看護や代謝管理への影響は十分に説明されていません。特に、絶対的なインスリン欠乏、不安定な腸吸収、下痢の共存は術後の血糖管理に独特の課題をもたらします。本研究では、全膵切除術と自己小腸移植を組み合わせた膵臓がん患者の術後の血糖管理を報告し、特に血糖変動の制御、下痢、栄養管理、多職種看護ケアに重点を置いています。

ケースプレゼンテーション:

68歳の女性患者で、入院時身長163cm、体重56kgで、膵臓がんの既往歴が2か月ありました。彼女は、ネオアジュバント修正型FOLFIRINOX(フルオウラシル、イリノテカン、レウコボリン、オキサリプラチン)化学療法を6サイクル終了後、さらなる外科的治療のため入院しました。入院時、患者は概ね安定していました。膵臓や他の遺伝性悪性疾患の関連する家族歴は記録されておらず、現在の疾患に直接関連する顕著な社会歴も報告されていません。特筆すべきは、糖尿病の既往歴はなく、入院時のランダム血糖値が6.2 mmol/L、糖化ヘモグロビン値が6.0%であったことです。術前評価では、血管障害を伴う膵臓の頭部悪性腫瘍が示唆されました。画像診断では上腸間膜動脈(SMA)および隣接する主要な膵周囲血管の腫瘍浸潤が示され、これはその後の術中所見と一致しました。患者は手術評価前に6サイクルのネオアジュバント化学療法を完了し、放射線病害の制御を達成し、治療を制限する毒性や治療経過の中断はありませんでした。

診断、評価、計画:

包括的な術前評価の後、6月30日に全身麻酔下で手術が行われました。術中、腫瘍は膵頭に位置し、SMA、セリアック幹、総肝動脈、上腸間膜静脈、左腎静脈に浸潤しました。肝門や膵頭、胃壁周辺にもいくつかの静脈瘤が観察されました。これらの所見は、腸系膜根および主要な膵周囲血管が広範囲に関与していることを示し、従来の切除では十分な腸灌流を維持しつつ根治的な腫瘍除去を達成するには不十分であることを示しました。そのため、患者は膵全切除術、胃全摘出術、自家小腸移植術を受けました。

手術後、患者は術後初日(POD)で最低血糖値が2.7 mmol/L、最大血糖値が15.6 mmol/L、CVが60%を示しました。その後、内分泌学および外科チームは共同で8〜12 mmol/Lの血糖目標値を確立しました。維持のために40Uインスリン+40mLの生理食塩水マイクロポンプ点滴を開始しました。血糖値はインスリンポンプを用いて前向きにコントロールされ、1〜2時間ごとにモニタリングが行われました。

介入時間	栄養アプローチ	介入措置
POD 1-5	全静脈内栄養	通常のインスリン50U+50mLをマイクロポンプ静脈内点滴による正常生理食塩水投与;将来的インスリンポンプ管理
POD 6	経腸栄養と腸内栄養の組み合わせ	通常のインスリン50U+50mLをマイクロポンプ静脈内点滴による正常生理食塩水投与;将来的インスリンポンプ管理;下痢管理における家族の関与
POD 8	経口摂取	通常のインスリン50U+50mLをマイクロポンプ静脈内点滴による正常生理食塩水投与;将来的インスリンポンプ管理;CGMと家族の下痢管理および食事の関与を組み合わせて
POD 16	経口摂取	CGMと皮下インスリン注射の併用

表1: 介入スケジュール。表は、異なる術後時点における栄養アプローチおよび対応する介入措置をまとめたものです。これらのコラムは、介入時間、栄養アプローチ、介入措置(インスリン注入、前向きインスリンポンプ調整、CGMガイド付きモニタリング、家族補助下痢および食事管理を含む)を示しています。略称:POD、術後日;CGM(連続血糖モニタリング)、U、ユニット。

プロトコル

本研究は浙江大学医学院第一附属病院倫理委員会(承認番号:2025B-0085)により承認されました。この研究は病院が定めた倫理基準およびヘルシンキ宣言に示された原則に準拠していました。本症例報告書および付随画像の公開に関して、患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 手術

1. 術前準備と腫瘍評価
   1. 膵頭の腫瘍の位置と隣接血管構造への浸潤が評価されました。
   2. 上腸間膜動脈、セリアック幹、総肝動脈、上腸間膜静脈の関与を評価しました。
   3. 膵頭および胃壁周辺に静脈瘤が手術介入前に確認されました。
2. 外科的処刑
   1. 全膵切除術および全胃切除術は全身麻酔下で行われました。
   2. 同じ手術セッション中に自己小腸移植も実施されました。
   3. 左腎静脈および肝門の浸潤を含むすべての血管浸潤が記録されました。
3. 術後即時モニタリング
   1. 手術閉鎖直後に代謝モニタリングを開始しました。
   2. その後の血糖管理のための基準血糖パラメータが確立されました。
   3. 血行動態の安定性と初期回復パラメータが記録されました。

2. 血糖管理

1. 静脈内インスリン製剤
   1. 40単位の通常のインスリンを0.9%の生理食塩水40mLに希釈し、濃度を1 U/mLにしました。
   2. インスリン溶液はマイクロポンプを用いて連続静脈輸注のために準備されました。
   3. 濃度は確認され、注射前に適切なラベルが付けられました。
2. 初期インスリン投与手順
   1. 血糖値12.1–16.7 mmol/Lの場合、初回投与量は0 U、初期流量は2.0 mL/hに設定されました。
   2. 血糖値16.8–19.9 mmol/Lの場合、初回投与量は3 U、初期流量は3.0 mL/hに設定されました。
   3. 血糖値≥20.0 mmol/Lの場合、初回投与量は6.0 U、初期流量は6.0 mL/hに設定されました。
3. 経静経栄養による前向きインスリン調整
   1. 2550 mLの静脈注射栄養液(250 gグルコース)の総グルコース含有量を計算しました。
   2. 注入速度は点滴ポンプを用いて80 mL/hで維持され、約7.8 gのグルコースを1時間あたり供給しました。
   3. インスリンはグルコース対インスリン比5:1で投与され、流量は元のインスリンポンプ設定から1.6〜2.0 mL/h増加しました。
4. 個別化された栄養およびインスリンの調整
   1. 経腸外栄養は、患者の術後の栄養要件に応じて個別化されました。
   2. インスリン注入のレジメンは、栄養サポート中のグルコース供給の変化と並行して調整されました。
   3. 血糖変動を監視し、臨床的適応に応じてインスリン対グルコース比を調整しました。

3. 血糖値モニタリングおよび低血糖管理

1. 血糖モニタリング手順
   1. インスリンポンプ療法中は1〜2時間ごとに血糖値をモニタリングしました。
   2. 連続血糖モニタリング(CGM)システムから取得された連続血糖モニタリングデータ。
   3. 血糖値の範囲と変動係数(CV)値をモニタリング記録から抽出しました。
2. 低血糖の分類と介入
   1. 低血糖は、ADA分類基準(グレード1:グルコース<3.9 mmol/Lおよび≥.3.0 mmol/L)に基づき検出後迅速に管理されました。グレード2:グルコース<3.0 mmol/L;グレード3:精神的および/または身体的状態の変化を特徴とする重篤な事象で、血糖値に関係なく治療の支援が必要;グレード4:意識喪失または発作。
   2. 軽度の低血糖の意識のある患者には経口グルコース補給が投与されました。
   3. 重度の低血糖や経口摂取が禁忌の場合には静脈内グルコース補給が提供されました。
3. データ記録と分析
   1. 入院中の各24時間間の変動係数(CV)は、標準差/平均×100%として算出されました。
   2. データはベッドサイドの血糖モニタリング記録、CGM記録、電子カルテからまとめられました。
   3. 血糖値、CV値、低血糖エピソードの記述的解析が行われました。

4. 血糖値データの評価

1. 継続的モニタリングデータ抽出
   1. 連続血糖モニタリングデータセットは、連続血糖モニタリング(CGM)システムから取得されました。
   2. 入院期間中、データの完全性と完全性が検証されました。
   3. 分析に影響を与える可能性のある技術的な問題やデータギャップは記録されました。
2. 血糖変動の計算
   1. 各24時間の変動係数(CV)は、標準差/平均×100%として計算されました。
   2. 術後日ごとに異なる血糖変動のパターンが特定されました。
   3. CV値は臨床介入および栄養の変化と相関していました。
3. データソース統合
   1. ベッドサイドの血糖モニタリング記録から血糖値の範囲を抽出しました。
   2. CGM記録はトレンド分析とパターン認識のためにまとめられました。
   3. 電子カルテは文脈的な臨床情報のために検討されました。
4. 記述的統計分析
   1. 低血糖エピソードは頻度、重症度、時間分布でまとめられました。
   2. 血糖変動と臨床アウトカムの関係を分析しました。
   3. すべての血糖データは標準化された形式で報告されました。

5. 下痢と栄養管理

1. 経内栄養開始
   1. 術後の腸機能が評価され、腸内栄養の準備状況を判断しました。
   2. 経内栄養は確立された腸内耐性基準に基づいて開始されました。
   3. 初期の経腸内給餌量、速度、ミルク組成が記録されました。
2. 消化管モニタリング
   1. 便の頻度と特徴は毎日記録されました。
   2. 吸入と排出のバランスは綿密に管理されていました。
   3. 腹部膨張、耐性、消化器症状を評価しました。
3. 下痢止め治療の調整
   1. 下痢止めは患者の下痢の状態に応じて調整されました。
   2. 薬剤は便の頻度と頻度に基づいて調整されました。
   3. 下痢止め薬の副作用が監視されました。
4. 栄養戦略の最適化
   1. 栄養サポートは患者の吸収状態に応じて最適化されました。
   2. 経経栄養戦略は腸耐性および下痢の状態に基づいて再評価されました。
   3. インスリンの投与は、グルコース入力と吸収の変化を反映するように修正されました。

6. 膵酵素置換療法

1. 酵素療法の開始
   1. 膵臓酵素置換療法は経内栄養と同時に投与されました。
   2. 初期用量は予想される栄養摂取量と酵素の必要量に基づいて決定されました。
   3. 患者には食事時の酵素投与の適切なタイミングについて教育されました。
2. 用量調整手順
   1. 酵素の用量は排便頻度に応じて調整されました。
   2. 用量は食事の摂取量とマクロ栄養素組成に基づいて調整されました。
   3. 用量調整時に消化器耐性と症状が監視されました。
3. 有効性モニタリング
   1. 便の質と頻度は酵素の適切性の指標として評価されました。
   2. 栄養マーカーや体重の傾向を監視しました。
   3. 脱筋や吸収不良の症状も記録されました。
4. 長期的な経営計画
   1. 排出計画のための維持投与ガイドラインが策定されました。
   2. 患者には、さまざまな食事量に対する用量調整に関する教育が提供されました。
   3. 酵素の継続的な最適化のためにフォローアップ評価が予定されました。

7. 家族補助的な食事管理

1. 連続血糖モニタリング利用
   1. リアルタイムの血糖値を追跡するために連続血糖モニタリングが用いられました。
   2. CGMのデータアクセスは指定された家族と共有されていました。
   3. 低血糖および高血糖閾値のアラーム設定が確立されました。
2. 食事および活動の記録
   1. 家族には患者の栄養摂取量を正確に記録するよう求められました。
   2. 食事の時間と組成は標準化されたログに記録されました。
   3. 身体活動の時間と強度は血糖値データと同時に記録されました。
3. データ解析と相関
   1. 食事量が血糖値に与える影響はCGM曲線に基づいて分析されました。
   2. 食物の種類が血糖反応に与える影響が評価されました。
   3. 食事記録は血糖パターンと相関し、個別の傾向を特定しました。
4. 協働ケア計画
   1. 個別の食事プランは患者および家族と共同で開発されました。
   2. インスリンの投与は患者のライフスタイルや好みに合わせて設計されました。
   3. 炭水化物の計算と食事計画の原則についての教育が行われました。

8. 皮下インスリンへの移行

1. 移行基準の評価
   1. 血糖変動の傾向を評価し、安定性を確認しました。
   2. 栄養摂取の一貫性と適切性が評価されました。
   3. 移行準備度はあらかじめ定められた代謝基準に基づいて決定されました。
2. 皮下インスリンの開始
   1. 連続静脈内インスリン注入から皮下投与への移行が行われました。
   2. 皮下インスリンは食事前および就寝時に投与されました。
   3. 初期の皮下投与量は静脈内インスリンの必要量に基づいて計算されました。
3. 継続的な治療法の調整
   1. 皮下投与のレジメンは血糖モニタリング結果に応じて継続的に調整されました。
   2. 基礎インスリンおよびボーラスインスリンの投与量は、空腹時および食後血糖に基づいて調整されました。
   3. 移行期間中は低血糖が監視されました。
4. インスリンの放出計画
   1. 食事前および就寝時に個別に皮下インスリン投与を継続しました。
   2. 家庭用インスリン投与のための詳細な書面による指示が提供されました。
   3. 用量調整のプロトコルは、血糖値記録および食事摂取に基づいて策定されました。

9. 除隊教育とフォローアップ

1. 除隊前教育プログラム
   1. 血糖測定技術に関する包括的な教育が提供されました。
   2. 患者と家族はインスリン注射技術と部位のローテーションについて訓練を受けました。
   3. 低血糖の認識、治療、予防戦略に関する教育が提供されました。
   4. 食事管理の原則や食事計画についての指導が提供されました。
2. 在宅ケアの準備
   1. 在宅ケアの要件や緊急連絡先についての教育も提供されました。
   2. 十分なグルコースモニタリング機器とインスリンの供給が確保されました。
   3. 必要に応じて在宅医療サービスとの連携も実施されました。
3. 退院後のフォローアップ手続き
   1. 退院後も血糖管理を支援するため多職種的フォローアップを継続しました。
   2. 初期のフォローアップ予約は退院後1〜2週間以内に予定されました。
   3. 回復の進捗が監視され、管理戦略がそれに応じて調整されました。
4. 長期データ収集と外来適応
   1. 患者と家族は退院後も血糖値記録を続けるよう指示されました。
   2. パターン分析を支持するために食事の記録も維持されました。
   3. 記録されたデータに基づくフォローアップ指導のもと、外来インスリン調整が可能となりました。

結果

個別化目標設定および将来的なインスリンポンプ管理における初期の血糖評価アウトカム

術後初期には、個別化された血糖目標と前向きなインスリンポンプ管理が実施され、膵切除後のインスリン欠乏症、外因性インスリンに対する感受性増加、腸機能障害、不安定なグルコース吸収に対応しました14,15,16。血糖管理目標は8–12 mmol/Lに設定され、短期目標は15 mmol/L未満とされました。この目標は、公表された証拠および関連する合意勧告に基づき、内分泌科および外科チームが共同で決定したものである^17、18、19。血糖変動は...

ディスカッション

全膵切除術と自家小腸移植を組み合わせた後の血糖管理は特に困難であり、絶対的なインスリン欠乏と栄養吸収の著しい不安定さが同時に起こるためです。従来の全膵切除術と比較して、腸切除、再建、自己腸移植の追加は、下痢、吸収障害、栄養不安定性のリスクを高め、術後のケアをさらに複雑にする可能性があります。この状況では、血糖変動は単独の血糖値よりも有益です。なぜなら、CVは血糖変動の度合いを反映し、死亡率や感染を含む術後の悪影響と関連しているからです^2,3。CVとMAGEはどちらも血糖変動の指標として認識されていますが、CVが各24時間の期間におけるSD/平均×100%として直接計算でき、絶対平均血糖値の影響が少ないため、臨床臨床解釈により実用的であるため、主な指標として選ばれました^1,2.患者では、主な転帰である血糖変動がPOD 1の60%のCVで反映...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.9%生理食塩水(塩化ナトリウム注射)	バクスター	該当なし	インスリン注入の希釈剤として使用されます。静脈内インスリンとActrapidは0.9%塩化ナトリウムで調製されることがあります。
血糖値計	ロッシュ	アクチュ・チェックガイド	ベッドサイドの毛細血管血糖モニタリングに使用。
連続血糖モニタリングシステム(Guardian 4センサーおよび送信機)	メドトロニック	MMT-7841(送信機)	継続血糖モニタリングおよびCV評価に使用されます。
経腸栄養フォーミュラ	病院で調合された均質化食事	該当なし	術後の栄養サポートに使用されます。
経腸栄養チューブ	カンガルー	該当なし	経腸栄養および膵臓酵素投与に使用されます。
インスリン注射用具(ペン針/注射器)	BD	該当なし	POD 16以降は皮下インスリンに使用されます。
インスリンマイクロポンプ/点滴ポンプ	バクスター	スペクトラムIQ注入システム	連続的な静脈内インスリン注入および心拍数調整に使用されます。
リネゾリド静脈点滴	ファイザー	ザイボックス静脈注射 2 mg/mL	論文で言及されているグルコース含有静脈内薬剤で、一時的なインスリンポンプ調整が必要。
モンモリロナイト粉末/ダイオスメクタイト	イプセン	スメクタ3gのサシェ	下痢止めとして使われています。ディオスメクタイト/スメクタは、サシェの経口懸濁液として3gの粉末として一般的に供給されています。
膵酵素製製(20,000 IU)	ヴィアトリス	クレオン 20000	経腸栄養および経口摂取中の膵酵素補充に使用されます。クレオンは膵外分泌不全に適応された膵臓リパーゼ製剤です。
経腸栄養ソリューション	病院薬局でPNを調合した	該当なし	POD 1&ndashから使用;5;インスリン調整が必要なグルコース含有PN。
プロバイオティクス	バイオガイア	バイオガイア・プロテクティス	補助的な下痢止めや腸内細菌叢のサポートとして使われます。BioGaia Protectis製品にはLactobacillus reuteri菌株が含まれています。
通常のインスリン(ヒトインスリン)	ノボ・ノルディスク	Actrapid 100 IU/mLバイアル	持続的な静脈内インスリン注入に使用されます。
重炭酸ナトリウム	バクスター	該当なし	膵臓の酵素製剤として、チューブ投与前の希釈剤として使用されます。