急性上部消化管出血の早期トリアージにおける修正グラスゴー・ブラッチフォード・スコアの適用と内部妥当性の検証

サマリー

このレトロスペクティブ・コホート研究では、急性上部消化管出血の客観的な早期トリアージにおける修正Glasgow-Blatchfordスコアを評価し、低リスク分類、偽陰性例、および臨床的安全性に焦点を当てています。

要約

急性上部消化管出血では、低リスク症例における不要な入院を避けつつ、緊急介入が必要な患者を特定するための早期リスク層別化が求められます。この単施設レトロスペクティブ・コホート研究では、客観的なトリアージツールとして、修正Glasgow-BlatchfordスコアをオリジナルのGlasgow-Blatchfordスコアと比較評価しました。急性上部消化管出血の連続した患者計366名を対象としました。臨床所見、初診時のバイタルサイン、および受診時に得られた最短の検査結果を用いて、両方のスコアを算出しました。主要な高リスクアウトカムは、院内輸血、治療的内視鏡検査、手術、または死亡の複合エンドポイントとしました。あらかじめ定義した低リスクの閾値（≤1）を用い、診断性能を全体および静脈瘤・非静脈瘤のサブグループで評価しました。全体で366例中151例（41.26%）が複合高リスクアウトカムに該当し、18例（4.92%）が入院中に死亡しました。定義した閾値において、修正スコアはオリジナルスコアよりも高い感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率、および一致率を示し、特に特異度（45.58% vs. 40.00%）と陰性的中率（98.00% vs. 94.51%）で最大の向上が認められました。修正スコアにより、さらに9例が低リスクに分類され、低リスク分類における偽陰性は5例から2例に減少しました。特異度は、出血原因に基づく両方のサブグループにおいてもより高くなりました。死亡の識別能については、修正スコアの方が良好でしたが、死亡例が18例のみであったため、この結果の解釈には注意が必要です。これらの知見は、修正Glasgow-Blatchfordスコアが早期トリアージへのより標準化された客観的アプローチを支援し得ることを示唆していますが、依然として偽陰性例が存在することから、単独の退院判断ツールとしてではなく、臨床評価の補助として使用すべきであることが示されました。

概要

急性上部消化管出血とは、トレイツ靭帯より近位で発生し、食道、胃、または十二指腸に関与する出血のことを指します¹。上部消化管出血に伴う入院率や死亡率は時間の経過とともに低下していますが、急性上部消化管出血は依然として一般的な救急疾患であり、引き続き大きな臨床的負担となっています²。患者には通常、タール便（黒色便）、吐血、またはその両方が見られ、成人集団における年間発症率は依然として相当な数に上ります³。ほとんどのエピソードは非静脈瘤性であり、多くの場合、消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、マロリー・ワイス症候群、ストレス性粘膜病変、または上部消化管悪性腫瘍に関連しています⁴。対照的に、静脈瘤出血は、肝硬変および門脈圧亢進症に伴う特に重篤な病態であり、引き続き早期死亡率が高い状態にあります⁵。

上部消化管内視鏡検査は、急性上部消化管出血における標準的な診断および治療処置であり続けています。しかし、すべての患者に緊急の内視鏡治療、輸血、手術、または長期入院が必要なわけではありません。したがって、内視鏡検査前の早期リスク層別化は、入院治療が必要となる可能性が高い患者を特定し、同時に、入院を必要としない極めて低リスクの患者を認識することを支援するため、救急外来におけるトリアージにおいて極めて重要となります⁶。この状況において、Glasgow-Blatchfordスコア、内視鏡前Rockallスコア、AIMS65を含む、いくつかの内視鏡前スコアリングシステムが用いられてきました⁷。これらのツールは重点を置く点が異なります。Glasgow-Blatchfordスコアはもともと臨床的介入の必要性を予測するために開発されましたが、内視鏡前RockallスコアとAIMS65は、より広範な予後評価や死亡率重視のリスク評価に関連して議論されることが多いです⁸。比較研究では、Glasgow-Blatchfordスコアは治療を必要とする可能性のある患者の特定において良好な成績を収めることが多いことが示されていますが、救急医療におけるあらゆる内視鏡前スコアの実用的な価値は、その変数が初期評価中に迅速、一貫的、かつ再現性をもって取得できるかどうかに依然として依存しています⁹

Glasgow-Blatchfordスコアには、血中尿素窒素、ヘモグロビン、収縮期血圧、心拍数、黒色便、失神、肝疾患、および心不全が組み込まれています¹⁰。この構成により、スコアには明確な臨床的関連性が備わっていますが、いくつかの構成要素は、症状の報告、既往歴の確認、文書の質、または臨床医の判断に依存しています。時間が限られている救急現場では、これらの要因によって評価者間のスコアリングの一貫性が低下し、ワークフローの標準化が制限される可能性があります。この懸念に対処するため、過去の研究者は、客観的な変数のみに基づいた修正Glasgow-Blatchfordスコアを提案しました¹¹。実用的な観点からは、このようなアプローチは、迅速なデータ収集、再現性、および観察者間変動の低減が重要となる初期トリアージ設定において特に有用であると考えられます。同時に、元のスコアを簡略化する場合でも、低リスク分類における十分な安全性を維持しなければなりません。なぜなら、鑑別能が日常的な使用に不十分になれば、客観性が高まったとしても臨床的な意味を持たないからです。

したがって、修正グラスゴー・ブLatchfordスコア（modified Glasgow-Blatchford score）という概念自体は新しいものではありません。しかし、実際の患者コホートにおいて、同じ運用上のアウトカム枠組みおよび低リスク閾値の下で元のグラスゴー・ブLatchfordスコアと直接比較した場合、救急外来の日常的なトリアージにおけるその役割はまだ十分に明らかにされていません。より客観的なスコアは実施の一貫性を向上させる可能性があるため、この空白を埋めることは臨床的に重要ですが、その価値は、この簡略化によって低リスク患者を臨床的に許容可能なレベルで特定でき、かつ高リスクアウトカムを許容可能な精度で識別できるかどうかにかかっています。既存の文献で修正スコアについての記述はありますが、単なる概念的な比較にとどまらず、現代の救急外来のワークフローにおける実用的な適用可能性、想定される制限、および性能を明確にするためには、さらなるコホートベースの検証が必要です。

したがって、本研究は、新たなスコアの開発研究ではなく、単一施設での後方視的な内部妥当性検証および適用分析として設計されました。臨床所見、初診時のバイタルサイン、および初診時に記録された最初期の検査結果を用いて、元のGlasgow-Blatchford scoreと修正Glasgow-Blatchford scoreの両方を算出しました。再校正や閾値の最適化は行っていません。その代わりに、あらかじめ定義された1以下という低リスク閾値を比較分析に使用し、修正スコアが、日常的な救急外来診療における急性上部消化管出血の早期トリアージに対し、より標準化され客観的なアプローチを支持できるかどうかを評価しました。

プロトコル

本レトロスペクティブ研究は、施設内の規定およびヘルシンキ宣言に準拠して実施されました。記録のレビューを開始する前に、青海省人民病院の研究倫理委員会から倫理承認を得ました（承認番号：[2023]-045；2023年5月18日承認）。解析前にすべての患者識別子が削除され、スコアの再構築および統計的評価には匿名化されたデータのみが使用されました。

研究デザインおよび研究期間

急性上部消化管出血における早期のリスク層別化に対する修正グラスゴー・ブラッチフォードスコア（modified Glasgow-Blatchford score）を評価するため、単施設レトロスペクティブコホート研究を実施した。2023年1月以降から2025年1月までの期間に、病院情報システムおよび電子カルテシステムから、適格な連続入院患者を特定した。本研究は、新たなスコアの開発研究や閾値の再校正研究ではなく、内部妥当性の検証および適用分析として位置づけられた。

患者のスクリーニングおよび適格性基準

研究期間中に hospitalization した患者を対象に、入院記録および救急外来の文書を確認して適格性をスクリーニングした。18歳から80歳までで、過去24時間以内に、吐血および/または下血と定義される明らかな急性上部消化管出血を呈した患者を組み入れた。別の主疾患による入院後に消化管出血が発生した場合、妊娠が記録されていた場合、急性下部消化管出血が確認された場合、または初診時にオリジナルの Glasgow-Blatchford score または修正 Glasgow-Blatchford score の算出に必要な変数が不足していた場合は、除外した。症例検討中にはスクリーニングログを維持し、スクリーニングした患者の総数、理由別の除外数、スコア変数の不備による除外数、および最終的な解析コホートサイズを記録した。コホートの導出は図 1にまとめられている。

データ収集および変数の定義

年齢や性別を含む人口統計学的変数は、入院登録記録から抽出されました。血便、黒色便、失神、血便などの主訴および徴候は、救急外来での最初の評価記録から抽出されました。内視鏡検査前の最も早い段階での臨床評価を反映させるため、救急外来のトリアージ記録から、最初に記録されたバイタルサイン（具体的には収縮期血圧と心拍数）を抽出しました。元のGlasgow-Blatchfordスコアに必要な併存疾患、具体的には肝疾患と心不全は、記録された既往歴および入院時評価に基づいて記録されました。検査値は、来院時に採取された最初の血液検体から抽出されました。スコアの算出にはヘモグロビンと血中尿素窒素を用いました。アルブミンは、利用可能な場合に限りベースラインの記述的変数としてのみ記録され、元のGlasgow-Blatchfordスコア、修正Glasgow-Blatchfordスコア、または主要な比較分析には含まれませんでした。

0 h、6 h、24 hに連続的な検査値が得られていた場合、スコア算出には初診時の値のみを使用した。同様に、救急外来での観察中にバイタルサインが繰り返し記録されていた場合も、到着時の初回値のみを使用した。このルールをすべての症例に一律に適用することで、両方のスコアが同じ初期トリアージ時点を反映するようにした。収集した変数、参照資料、および抽出時点をTable 1にまとめる。赤血球輸血、内視鏡的治療、手術、退院時の状態、および全死因による院内死亡を含む入院経過変数は、電子カルテ全体から抽出した。出血の原因は、内視鏡報告書がある場合は、それに基づいて静脈瘤性または非静脈瘤性に分類した。内視鏡による確認が不可能な場合は、担当チームが記録した退院時診断を使用した。この分類ルールはすべての患者に一貫して適用した。

GBSおよびmGBSの算出

元のGlasgow-Blatchfordスコアは、表2に示す標準的なスコアリング基準に従い、血中尿素窒素、ヘモグロビン、収縮期血圧、心拍数、黒色便、失神、肝疾患、および心不全から算出されました。総スコアの範囲は0から23でした。修正Glasgow-Blatchfordスコアは、表3に示す修正スコアリング基準に従い、血中尿素窒素、ヘモグロビン、収縮期血圧、および心拍数を含む、受診時の客観的な変数のみを保持して算出されました。総スコアの範囲は0から16でした。

両方のスコアは、図2にまとめられたワークフローに従い、各患者について、最初に記録された来院時のバイタルサインおよび最初に来院時に測定された臨床検査値を用いて、同一の提示時点のデータソースから遡及的に再構成されました。比較分析のため、両方のスコアに1以下の低リスク閾値を適用しました。オリジナルのGlasgow-Blatchfordスコアにおいて、この閾値はガイドラインで支持されている極低リスク患者の特定と一致していました。修正Glasgow-Blatchfordスコアについては、オリジナルのスコアと直接比較することを可能にするための事前定義された比較ルールとして同じ閾値を使用し、本コホート内での再キャリブレーションは行いませんでした。オリジナルのGlasgow-Blatchfordスコアおよび修正Glasgow-Blatchfordスコアは、ともにチャート抽出後に遡及的に算出されました。どちらのスコアも、リアルタイムの臨床ケアにおける輸血、内視鏡検査、手術、入院レベル、または退院の決定に影響を与えていません。

アウトカムの定義と判定

主要なハイリスクアウトカムは、院内介入および／または全原因による院内死亡と定義した。介入は、初回入院中の赤血球輸血、治療的内視鏡的止血術、または手術と定義した。止血治療を伴わない診断目的の内視鏡検査は、介入アウトカムとして分類しなかった。輸血の有無は、入院記録から直接判定した。研究期間中、輸血の決定は研究担当者ではなく、施設の慣行および患者の臨床状態に基づき、担当医師によって行われた。これらの決定は、診療録に記載されたヘモグロビン値、出血の継続状況、血行動態の安定性、および関連する併存疾患に基づいて行われた。

内視鏡検査のタイミングおよび処置の種類は、内視鏡報告書および処置記録から抽出された。内視鏡検査は、一般に、臨床的に適応があると判断された場合の初期安定化後に実施された。能動的な止血処置を伴う治療的内視鏡処置のみが、介入アウトカムとして分類された。外科的介入は、手術記録および入院記録から確認された。何らかの介入が実施された場合、および／または院内死亡が発生した場合は、患者を高リスクアウトカム群に割り当てた。介入が実施されず、退院まで生存したことが記録されている場合は、患者を低リスクアウトカム群に割り当てた。同一のアウトカム定義を、コホート全体および静脈瘤あり・なしのサブグループ解析に適用した。

統計解析

連続変数は平均値としてまとめられた。 ± 正規分布の場合は標準偏差で、非正規分布の場合は中央値および四分位範囲で表記した。カテゴリー変数は、次のように要約した。 n (%)。群間比較には独立標本t検定を用いた。 t 正規分布に従う連続変数にはt検定を、正規分布に従わない連続変数にはランク和検定を、そしてカテゴリ変数には適切に応じてカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を用いました。

あらかじめ定義した1以下の閾値において、感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率、および総合的な正診率を、95%信頼区間とともに両方のスコアについて算出した。また、偽陰性数および偽陽性数の絶対数も記録した。スコアに基づく分類と観察された臨床結果との一致度は、95%信頼区間を伴うCohen's kappaを用いて評価した。主要複合アウトカムおよび院内死亡率について、両スコアの受信者動作特性（ROC）曲線を作成した。95%信頼区間を伴う曲線下面積（AUC）を算出し、相関するROC曲線の下面積をDeLong法を用いて比較した。ペアになった感度および特異度の比較分析はMcNemar検定を用いて行い、正確なP 値を報告した。較正度は、スコアレベルごとの観察されたイベント発生頻度と予測された頻度を比較すること、および較正プロットの視覚的検査によって評価した。臨床的に関連のある閾値確率における2つのスコアの純臨床的利益を比較するため、決定曲線分析を行った。静脈瘤出血および非静脈瘤出血について、同一のアウトカム定義、閾値ルール、および性能指標を用いて、事前定義されたサブグループ解析を実施した。死亡イベント数および静脈瘤サブグループのサイズが限定的であったため、これらの解析は慎重に解釈した。また、代替の修正Glasgow-Blatchfordスコアのカットオフ値を用いた感度分析も実施した。対応する性能比較図をFigure 3に示す。

結果

患者の流れとベースライン特性

研究期間中に急性上部消化管出血で救急科を受診した患者は合計402人であった。適格基準を適用した結果、図1に示すように、最終的な解析には366人の患者が含まれた。表4には、全体のコホートおよび各アウトカム群におけるベースラインの人口統計学的および臨床的特徴を要約している。

予め設定された転帰の定義によると、366人の患者のうち215人（58.74％）が低リスク転帰群に、151人（41.26％）が高リスク転帰群に分類された。全体として、366人の患者のうち239人（65.30％）が男性であった。初診時の収縮期血圧の中央値は126 mmHg（四分位範囲［IQR］、114～142 mmHg）であり、366人の患者のうち10人（2.73％）の収縮期血圧が90 mmHg未満であった。心拍数の中央値は88回/分（IQR、73～103回/分）であり、366人の患者のうち55人（15.03...

ディスカッション

急性上部消化管出血は、生理学的重症度、出血の原因、併存疾患の負荷、および治療反応性の違いによって、短期的な管理と転帰に大きな変動が生じうる、臨床的に不均一な救急疾患である¹²。蘇生戦略、薬物療法、および内視鏡的止血術が進歩したものの、臨床的に重大な介入負荷や早期死亡は依然として一般的であり、特に肝硬変、血行動態の不安定、または活動性の出血が持続している患者において顕著である¹³。このような不均一性があるため、内視鏡検査前のトリアージが早期管理において引き続き中心的な役割を担っており、内視鏡検査前に適用可能なリスク評価ツールが依然として実用的な有用性を保持している¹⁴。

現代の急性上部消化管出血のケアパスウェイにおいて、内視鏡検査前の評価は予後の推定だけでなく、より綿密なモニタリングの必要性、輸血サポート、高度治療施設への入院、および早期内視鏡検査の優先順位付けなど、即時の運用的決定を支援するためにも用いられています

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
自動血球分析装置	Sysmex	XN-1000	ヘモグロビン測定を含む全血球計算（CBC）検査に使用される代表的な分析装置。
ベッドサイド患者モニター	Philips	MX450	代表的なモデル：IntelliVue MX450。ベッドサイドでの生理学的評価のための代替モニターとして使用される場合がある。
輸血記録システム	施設固有	N/A	入院中の赤血球濃厚液の輸血イベントを確認するために使用。
症例スクリーニングログ	施設固有	N/A	コホートの導出およびフローチャート作成のため、スクリーニング済み、除外、および組み入れ患者を記録するために使用。
臨床化学分析装置	Roche Diagnostics	cobas c 311	血中尿素窒素（BUN）関連アッセイを含む血清生化学検査に使用される代表的な分析装置。
決定曲線分析パッケージ	CRAN	rmda	決定曲線分析に使用。最終的な分析環境で使用した正確なインストール済みパッケージバージョンを報告すること。
電子カルテ（EMR）システム	施設固有	N/A	人口統計学的特性、主訴、併存疾患、入院記録、および院内転帰を抽出するために使用。
内視鏡報告システム	施設固有	N/A	治療内視鏡手術の確認および出血原因の分類に使用。
病院情報システム（HIS）	施設固有	N/A	急性上部消化管出血を有する適格な救急外来および入院症例を後方視的に特定するために使用。
臨床検査情報システム（LIS）	施設固有	N/A	ヘモグロビンや血中尿素窒素を含む、受診時に得られた最速の検査結果を回収するために使用。
ROC分析パッケージ	CRAN	pROC version 1.19.0.1	ROC曲線の作成、曲線下面積（AUC）の推定、信頼区間の算出、およびROC比較に使用。
スコア算出ワークシート	施設固有	N/A	抽出した臨床変数からGlasgow-Blatchford Scoreおよび修正Glasgow-Blatchford Scoreを算出するために使用。
表計算ソフトウェア	Microsoft	N/A	初期データの照合、変数の確認、および分析データセットの作成に使用。
統計解析ソフトウェア	IBM	SPSS Statistics 26.0	記述統計、分割表分析、および診断能指標の比較に使用。
統計計算環境	R Foundation for Statistical Computing	R version 4.5.3	ROC分析、信頼区間の推定、および補完的な統計解析に使用。
手術記録システム	施設固有	N/A	入院中の出血に関連する外科的介入を確認するために使用。
尿素/BUN試薬	Roche Diagnostics	5171873190	cobas cシステム用UREAL 尿素/BUN試薬。血中尿素窒素測定のための代表的な試薬。
ビデオ胃内視鏡	Olympus	GIF-HQ190	診断および治療内視鏡に使用される代表的な上部消化管内視鏡。
ビデオシステムセンター	Olympus	CV-190	EVIS EXERA IIIワークフローに対応した代表的な内視鏡プロセッサー。
バイタルサインモニター	Baxter (Welch Allyn)	CSM	代表的なモデル：Connex Spot Monitor。収縮期血圧や心拍数を含むトリアージ時のバイタルサインの記録に使用。