局所浸潤性歯原性腫瘍に対するデジタルガイド下口内セグメント下顎摘出術および腓骨フラップ再建

サマリー

このプロトコルは、遊離血管化腓骨弁を用いた口腔内節節下顎摘出術および下顎再建のための再現可能なデジタルガイド付きワークフローを示します。この方法は、患者に応じたバーチャル手術計画とガイドを統合し、正確な腫瘍切除と瘢痕のない再建を実現します。

要約

アメロブラスト腫およびその他の良性局所浸潤性歯原性腫瘍の根治的治療は、下顎切断術の後に機能的再建を伴うことが多いです。従来の再建は通常、十分な曝露を得るために口外アプローチで行われます。しかし、この技術はしばしば顔面の目に見える瘢痕、広範な軟部組織の剥離、そして顔面神経の下顎辺縁枝の損傷を招くことがあります。このプロトコルは、下顎節節切除および再建のための再現可能なデジタルガイド付きワークフローを、完全口腔内アプローチで行う自由血管化腓骨弁を用いています。術前画像データは仮想手術計画ソフトウェアに取り込み、下顎および腓骨の三次元モデルを構築します。切除切縁や線骨切開術はデジタルでシミュレーションされ、患者特化型の骨切りガイドやあらかじめ成形された再建プレートの製作が可能となります。手術中は、下顎腫瘍を露出させ、カスタマイズされた切断ガイドの助けを借りて厳密に口腔内切開で切除します。同時に、2つ目の手術チームがデジタルプランに従って腓骨フラップを採取し、成形します。その後、線骨節は下顎欠損部に移され、微小血管吻合は低侵襲の頬側窓を通じて行われ、外部切開なしで血管供給と下顎の連続性を回復させます。この技術は、傷跡のない再建を優先し、良性または局所的に攻撃的な下顎腫瘍の患者に特に適しています。ただし、重度のトリスムス、広範な軟部組織浸潤、または頸部リンパ節郭清が必要な場合は推奨されません。全体として、このプロトコルはデジタル手術計画と低侵襲の口腔内下顎再建を統合するための再現可能な枠組みを提供します。

概要

局所浸潤を伴う良性歯原性腫瘍は、根治的切除のために下顎節摘出術が必要になることが多い^1,2。術後の再建は、下顎の連続性、顔の対称性、咬合および咀嚼機能、発話機能の回復に不可欠です^。血管化された自由フィベル弁は、その安定した血流、十分な骨量、そしてドナー部位の合併症が少ないことから、下顎再建の「ゴールドスタンダード」と見なされ^{ています。}

従来の下顎再建術は主に口外アプローチを用いて手術領域を完全に露出させ、骨切り術とフラップ固定を容易にします。しかし、この方法は必然的に顔面の瘢痕を残し、広範な軟部組織の分離が必要なため、顔面神経の下顎辺枝の損傷やその他の合併症のリスクが高まり^ます5。バーチャル手術計画(VSP)およびコンピュータ支援設計/コンピュータ支援製造(CAD/CAM)の登場により、下顎再建プロセスは革命的に変わりました^。これらの技術により、切除および再建の術前シミュレーションが可能となり、患者特化型の整骨ガイドやあらかじめ成形された再建プレートの製作が可能となり、フリーハンド手術と比べて精度が大幅に向上し、手術時間も短縮^{されます。}

その結果、選択された良性下顎病変に対する傷跡のない美観的な外科的代替として、純粋な口腔内アプローチが導入^{されました。}しかし、このアプローチは手術スペースが狭く、手術範囲も限られているため、正確な骨切り術や切開部の管理には技術的な課題があり、その広範な応用は制限されています。術中のナビゲーションや硬いガイドの助けがなければ、特に髁頭の局在や咬合関係の回復に関して再建の精度を保証するのはしばしば困難^です。

本プロトコルは、純粋な口腔内アプローチの美的利点と仮想手術計画の幾何学的精度を統合した再建スキームを提案します。デジタル手術計画を正確に手術部位に転送することで、限られた口腔空間内で正確な腫瘍切除と三次元のフィビュ弁形成を実現しつつ、腫瘍学的安全性を確保します。さらに、頬側の微侵襲窓を通じた微小血管吻合を行うことで、軟部組織への血流を保護しつつ外部の瘢痕を避けることができます。このデジタルガイド付きワークフローは、低侵襲下顎再建において信頼性が高く高精度な選択肢とされています。特に、良性腫瘍で節節切除が必要な患者で、瘢痕のない結果を優先する患者にとって重要です。しかし、成功は厳格な症例選択と外科医の微小血管経験に大きく依存しています。

プロトコル

本研究は華西口腔医学病院の倫理審査委員会(プロトコル承認番号:WCHSIRB-D-2022-343)により承認されています。患者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。本研究に使用されるすべての材料、ソフトウェア、ツールは 材料表に記載されています。

1. バーチャル手術計画(VSP)およびガイドデザイン

1. 腫瘍の範囲と下顎解剖学を正確に評価するために、≤1mmのスライス厚さを持つ高解像度顎顔面CT(CT)スキャンを取得します。
2. 下肢のCT血管造影(CTA)を取得し、線維血管の解剖学を評価し、ドナー部位の適合性を確認します。
3. バーチャル手術計画を実施してください(図1A)。
   1. CTデータセットを仮想手術計画(VSP)ソフトウェア(例:Materialise Mimics 27.0)にインポートするには、「 ファイル 」> 「DICOMインポート」をクリックしてください。
   2. 「骨のセグメンテーション」を選択して3次元下顎モデル>生成します。
   3. 再びセグメンテーションツールを使用し、手動の閾値範囲を50–150ハウンズフィールドユニット(HU)に設定して3D腫瘍モデルを生成します。
4. 仮想下顎の切除境界をあらかじめ定義した腫瘍学的安全圏を用いて定義します(図1B)。
   1. CTデータセットを用いて、三次元下顎モデル上の腫瘍マージンを特定します。
   2. 計画ソフトで 切削面 ツールを選択します。病変の両側に骨切り面を設置し、腫瘍の前後の放射線境界から5mm外側にマージンを確立します。
   3. 面の向きと位置を調整し、腫瘍から十分なクリアランスを確保してください。
   4. 仮想切断機能を適用して、下顎骨切開術の節節をシミュレートします。
5. 下顎弓の複数節再建を可能にする線維骨切開術を設計します(図1C)。
   1. 仮想フィブラモデルを計画ワークスペースにインポートします。
   2. 計画された再建に従い、腓骨を下顎欠損部に合わせます。
   3. カ ッティングプレーン ツールを選択し、腓骨に沿って骨切り面を配置して必要な節頭を作成します。
   4. 下顎弓の湾曲を再現するために、節の向きと間隔を調整してください。
6. バーチャルプランに基づいて患者特化した下顎および線維骨切開ガイドを設計し、三次元印刷技術で製作します。
7. 再建プレートをほぼ位置決めし、事前に成形してセグメント状の腓骨を組み立てます。
8. 下顎の最終輪郭と咬合関係をシミュレートします(図1D)。
   1. プランディング作業区の下顎欠損部内の線維部分を再配置します。
   2. Transformツールを使って、各セグメントの平行移動と回転を調整してください。
   3. 下顎弓の曲線を再現するために、節を順番に配置します。
   4. 仮想モデルの再建下顎を上顎歯列に合わせて咬合関係を評価します。
      注意:下顎切断ガイドには安定した基準点(例:歯面、下顎の下縁)が含まれており、受動的かつ再現可能な口腔内座着を可能にするようにしてください。

2. 患者への準備

1. 口腔内手術へのアクセスを最大化するために鼻気管挿管を行い、患者を仰向けにしてショルダーロールで首を伸ばします。
2. 顔、口腔、首、選定された下腿ドナー部位を無菌状態で準備し、2チーム同時にアプローチできるようにします。
3. 予防的抗生物質を投与し、低血圧麻酔の利用可能性を確保して術中出血を最小限に抑えること。

3. 口内下顎曝露および腫瘍切除

1. 下顎前庭に沿って粘膜切開を行い、腫瘍を保有する部分を露出させつつ、周囲の軟部組織を保存します。
2. 粘膜骨を慎重に持ち上げ、ガイドの配置に必要な範囲内で下顎骨と支の頬面を露出させます。
3. 露出した骨に患者特化した下顎骨切開ガイドを位置づけ固定し、解剖学的ランドマークを使って安定した受動的な座り方を確認します。
4. 手術中の変位を防ぐため、あらかじめ設計された固定穴に一時的な単皮質スクリューでガイドを固定します(図2A)。
5. 熱損傷を防ぐために、連続的な生理食塩水灌漑のもとで往復性ノコギリを用いてガイドを貫通する節節骨切開術を行います(図2B)。
6. 舌側軟部組織の付着部を解離し、腫瘍を担保した下顎部分を断片化せずに単一の完全な標本として除去します(図2C–D)。
7. 切除された標本の向きを合わせ、特定の縫合結び目で解剖学的縁(例:前方、後方、上方、下側)をマークします。
8. 末梢軟部組織と骨切り縁を即時術中の凍結切片分析のために送ってください。再建段階に進む前に腫瘍の除去を確認しましょう。
   注意:ガイドが受動的に座っていない場合は、残留軟部組織や骨の不規則な部分がないか検査してください。ガイドを無理に読まないでください。

4. 腓骨フラップの収穫と成形

1. 標準的な横方向アプローチで腓骨を露出させます。骨分割前に計画された骨切開ラインを直接線骨面にマーキングし、ガイドの位置を確認してください(図3A)。
2. 血管化した腓骨弁を収穫しつつ、腓骨血管と十分な脚柄の長さを保ちます(図3B)。
   1. 腓骨の上に側切開を行います。
   2. 腓骨筋とヒメ筋の間を切り離して腓骨を露出させます。
   3. 腓骨の後内側側に沿った腓骨血管を特定します。
   4. 弁を上げつつ、血管柄を保存し、十分な柄の長さを保ちます。
3. 患者特化した線骨切開ガイドを採取した腓骨に適用し、仮想手術計画に従って節節骨切開を行います(図3C)。

5. 下顎再建と固定

1. 輪郭線骨の節を口内切開から下顎欠損部に移し、元の下顎切断部に合わせます。
   注意:フラップ移植時に血管ペディクルがねじれたり過度に伸ばされたりしないよう注意してください。これにより血流が妨げられ、皮弁虚血の原因となる可能性があります。
2. 顔面動脈と静脈は低侵襲の頬側窓からアクセスします。余分な肺膜を除去し、受容血管と線骨根を準備します(図4A)。
   注意:手術部位内で血管柄を位置付ける際は、鋭い角度や圧迫を避けてください。
3. 動脈と静脈の端から端までの微小血管吻合を8-0を用いて実施しますナイロン縫合糸および手術顕微鏡下の微小血管吻合装置(図4B)。
4. 骨縁や皮膚パッドからの出血を観察して、フラップ灌流を確認して血管の通順性を確認してください。
5. 術前計画に従い、チタンスクリューと再建プレートで線骨節を下顎に固定します(図4C–D)。
6. 下顎の正しいアライメント、輪郭、咬合関係を確認します。
   注意:下顎弓の連続性と対称性を視覚的に評価して再建した下顎骨を評価してください。上顎と下顎の歯列を接触させ、安定した咬合を確認しましょう。
7. 吸収性縫合糸を用いて再建板と骨移植片の口腔内粘膜を防水閉鎖し、唾液漏れのリスクを最小限に抑えます。
   注意:粘膜下管や頬側の窓内に張力のないペディクルコースを確保し、曲がりや圧迫を防ぎましょう。

6. 術後管理

1. 臨床評価とドップラー超音波を用いて、最初の24時間は遊離弁の灌流を注意深く監視してください。
2. 施設のプロトコルに従って抗生物質および抗凝固療法を実施すること。必要に応じて鎮痛剤や浮腫抑制薬を投与してください。
3. 術後初期には鼻胃管を通じて経腸栄養を維持してください。粘膜の治癒と唾液瘻の消失を確認したら、徐々に経口液体摂取へ移行します。
4. 術後1、3、6、12ヶ月にフォローアップ評価を予約してください。下顎のアライメント、移植片の整合、骨の治癒を評価するためにCT画像検査を行います。

結果

このプロトコルで説明されたデジタルガイドによる経口内ワークフローは、5人の患者で成功裏に実施されています。このサンプルサイズは長期的な転帰の統計的分析を妨げますが、この手術プロトコルの技術的実現可能性と再現性を示すには十分です。本件で示した代表的な事例は、この手続きの標準的な実行を示しています。デジタルガイド下唇内節頭摘出術および遊離腓骨弁再建術は術中の合併症なく完了しました。手術の総時間は120分で、推定術中の出血量は約100 mLでした。術後、遊離腓骨弁は維持可能であり、定期的な臨床モニタリングにより安定した灌流が確認されました。術後初期期間中、血管の損傷、創傷感染、ドナー部位の罹患症状は認められませんでした。

3か月後に行われた追跡CT(CT)画像検査により、術前仮想プランの正確な再現が示され、腫瘍完全切除および下顎連続性の回復が確認されました。線骨移植片と下顎の原生節節の界面は、結合不良や吸収の証拠なしに固い骨結合を示した(図5A)。再建された下顎弓は生理的な湾曲と適切なアライメントを維持しました。しかし、局所浸潤...

ディスカッション

このプロトコルは、下顎節摘出術および自由腓弁再建術を厳密に口腔内アプローチで行うデジタルガイド付きワークフローを示しています。バーチャル手術計画(VSP)と患者ごとの骨切りガイドを統合することで、口腔内手術フィールドの制約の中で正確な腫瘍切除と機能的下顎再建を可能にしつつ、顔面の切開を回避できます。

この手術の成功にはいくつかの技術的ステップが不可欠です。患者特化した切断ガイドの正確な配置は、手技の成功を決定づける重要な要素です。幾何学的偏位は腫瘍的マージンを損ない、骨同士の接触を減少させ、術後の不正咬合を引き起こす可能性があります。無歯突起または部分無歯突起で信頼できる歯科サポートが不足している患者については、ガイド設計を骨支持のみに修正する必要があります。追加の固定ネジや延長された骨接面をガイド設計に組み込むことで、位置の安定性を維持できます。同様に重要なのは、限られた口腔内作業空間内での血管柄の慎重な管理です。粘膜下管や頬の窓を通る移動中、ペディクルはキンキン、ねじれ、圧迫を受けやすい

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3-0 抗菌ビクリル吸収性縫合	ジョンソン(蘇州)医療機器有限公司	VCP1772D	組織縫合用
8-0ポリプロピレン非吸収性縫合糸	エティコン合同会社	W2777	微小血管吻合のために
DSRobot 4Kステーション	デジタルビジョン	-	手術ビデオ録画
高周波電気外科ユニット	広東百生医療機器有限公司	OBS-350A	正確な組織切断と凝固
マトリックス下顎再建プレート	シンセズGmbH	04.503.732	フィブラを固定し、
マトリックス・マンディブルスクリュー	シンセズGmbH	04.503.440.01C	フィブラを固定し、
微小血管吻合装置	華容克チュアンバイオテクノロジー有限公司	KC3500	微小血管吻合のために
Materialise Mimicsソフトウェア	マフィリアライズ	-	バーチャル手術計画のために
操作顕微鏡	ズマックス	OMS3200Pro	微小血管吻合のために
パワード顎顔面手術システム	クラウンイーグル	DSQ-3L ZD3	骨切り術のために
超音波切断および止血システム	天津瑞奇外科器具会社	CSUS6000	切開と止血のために