7歳児の大型直腸幼児ポリープの内視鏡粘膜切除術:症例報告

サマリー

本報告書は、7歳児における大型直腸保持ポリープの診断過程と外科的管理をまとめています。診断遅延を防ぎ、大きな小児大腸病変に対する安全な治療介入を示すための内視鏡的粘膜切除(EMR)の標準化されたプロトコルを詳述しています。

要約

小児血肉症は、消化器科医にとって診断上の課題となる、よく見られる臨床症状です。本研究は、間欠性血便症の既往歴が1年ある7歳の女性患者の症例を提示しました。出血が痛みを伴わなかったため、当初は複数のクリニックで内痔核と誤診され、1年間の保存的管理が効果的でなかった。救急外来 からの 入院後、包括的な診断検査が開始されました。生命を脅かす急性外科的腹部を迅速に除外するために、腹部造影剤強化3次元コンピュータ断層撮影(3D CT)が優先されました。その後の診断大腸内視鏡検査で、左直腸壁に20mm×25mmの大きな有柄ポリープが確認されました。患者は静脈内全身麻酔下での内視鏡的粘膜切除術(EMR)で治療に成功しました。この処置では、粘膜下生理食塩水注射を用いて保護液クッションを作り、その後高周波のスネア切除とチタンクリップによる機械的閉鎖が行われました。即時または遅延性の合併症は発生しませんでした。組織病理学的解析により、嚢胞性腺拡張と炎症性間質を特徴とする保留ポリープの診断が確認されました。この症例は、原因不明の下部消化管出血を持つ子どもにとって早期内視鏡的評価が極めて重要であることを示しています。さらに、EMRは小児大腸ポリープの管理において効果的な低侵襲治療選択肢として示され、優れた長期予後を提供することを強調しています。

概要

小児集団における下消化管出血(LGIB)は、世界中の消化器専門医にとって診断的および治療的課題をもたらす、頻繁に直面する臨床シナリオを表し^{ています。}小児の直腸出血の多くは良性で自己制限的ですが、持続的または再発性の血便症は、根本原因を特定し長期的な後遺症を防ぐために厳密かつ体系的な診断評価^{が必要です。}小児LGIBの多様な原因の中で、大腸ポリープが最も多く、臨床現場で有意な直腸出血を呈する小児患者の約12%から15%を占めています^。3。小児ポリープの組織学的スペクトルの中で、幼児ポリープ(保持ポリープとも分類)は最も一般的なサブタイプであり、通常は3歳から10^歳の子どもに現れます。これらの病変は主に嚢胞性拡張した甲状腺と拡大した炎症性間質を特徴とし、局所的な粘膜の冗長や慢性炎症刺激によって引き起こされることが多い⁵。若年ポリープは伝統的に良性炎症性ホマートーマと見なされていますが、見過ごせないいくつかの重要な臨床リスクと関連しています。⁶.ポリープの充血性で脆弱な表面からの慢性的な出血は、重度の鉄欠乏性貧血を引き起こし、子どもの発達の節目や認知的進展に悪影響を及ぼす可能性があります^。さらに、大きなポリープは腸重重の先駆けとなることや、間欠性腸閉塞を引き起こし、急性腹部緊急事態を引き起こし、緊急手術が必要となる^{こともあります。}散発的な症例では稀と考えられていますが、孤立した報告では長期または複数の幼年ポリープにおけるアデノマ変質転換およびその後の悪性進行の可能性も記録されており、早期かつ完全な切除の臨床的必要性を強調しています^。

小児臨床での繰り返しの課題は、これらのポリープの微妙かつしばしば非特異的な症状であり、誤診の発生率が高い^{ことです。}小児血便症はしばしば痛みがないため、プライマリケア提供者によっては内痔核や肛門裂肛など、より一般的な良性肛門疾患に誤って帰属されることが多いと述べています¹¹。この臨床的誤分類は、長期間にわたる非効果的な保存的管理や親の不安を引き起こすことが多い¹²。本件で示されたように、患者は確定診断を受けるまでに1年間間欠性出血に苦しみました。これは小児内視鏡検査が通常優先されていない地域では残念ながらよく見られる^{ことです。}このような遅延は、慢性的な栄養不足や^{家族単位の}持続的な心理的ストレスのリスクを含む、子どもの生理的負担を大幅に悪化させます。最近の疫学的研究では、小児大腸ポリープの検出率が世界的に増加していることが示唆されており、これは高解像度内視鏡検査などの診断のアクセス性の向上、環境要因の変化、西洋化した食生活の影響によるものと考えられます¹⁵。小児ポリープの正確な病態生理は現在も研究が続いており、現在の理論では遺伝的素因と大腸粘膜¹⁶における局所的な炎症反応が複雑に組み合わさっているとされています。

小児ポリープの解剖学的分布も、臨床医が初期の診断検査で考慮すべき重要な要素^です。これらの病変の約90%は直腸S形結腸領域に局在していますが、多くの患者は近位部や複数のポリープを抱えており、単純な指状直腸検査や限定的なシグモイ^{ドスコピー}では見逃せません。この分布パターンは、同期病変^を見落とさないよう限定的な検査ではなく、完全な大腸内視鏡検査を行う必要性を強調しています。歴史的に、小児の大型大腸ポリープの管理には開腹手術介入や経肛門切除が必要であり、いずれも術後の癒着、長期入院、発達^{中の子どもへの}重大な身体的外傷のリスクを伴います。治療的内視鏡の登場はこの分野に革命をもたらし、単一の処置で同時に診断と決定的な治療を可能にする、より安全で侵襲の少ない代替手段^{を提供します。}内視鏡的ポリープトミー、特に内視鏡的粘膜切除術(EMR)は、成人および小児の集団において直径10mmを超える大腸直腸病変の管理においてゴールドスタンダードとして浮上しています²²。

EMRは、従来のコールドスネアまたはホットスネアポリペクトミーに比べて、いくつかの明確な技術的および生体力学的な利点を提供します。食塩水ベースの溶液を粘膜下腔に注入することで、病変を高くし、粘膜と固有筋の間の安全マージンを広げる保護液クッションを作ります。これまでで最大規模の単一施設小児EMR研究を含む基礎的な小児アウトカムデータによると、EMRは小児において非常に効果的であり、従来のポリープト切除術と比較して低副作用プロファイルを維持しつつ、大きな病変に対して優れた一括切除率を達成^{しています。}小児における従来のスネアポリープトミーではなくEMRを選択するための具体的な実用的選択境界には、(1) 15–20 mmの定着性または有柄下ポリープ;(2) 基底が広い病変で、単一ステップの従来型スネア捕獲が技術的に困難またはマージンクリアランスが不確実な場合;(3) 熱損傷のリスクが高い解剖学的に不安定な部位(例えば薄壁の右結腸)に位置するポリープ²⁴。粘膜下クッションの設置は、治療的^内視鏡で最も恐れられている合併症である深部熱損傷およびそれに伴う穿孔遅延のリスクを効果的に軽減します。これらの明確な利点にもかかわらず、20mmを超える大型ポリープに対する電子磁気回復(EMR)は、小児大腸の狭い口径と安定した全身麻酔の提供に伴う複雑さから、技術的に依然として困難なままです。

診断戦略は、術前計画のための重要な支援ツールとして非侵襲的な画像診断法も含むように進化しています。大腸内視鏡検査が決定的なゴールドスタンダードである一方で、3Dコンピュータ断層撮影(3D CT)や高周波超音波などのマルチモーダル画像診断は、特に緊急時に病変の大きさ、血管の大きさ、血管の位置、正確な解剖学的位置に関する貴重な予備データを提供し、他の急性病変を除外することができます²⁶。EMRは大きなポリープに対しては確立されていますが、小児人口統計学におけるその詳細な技術的応用はさらなる文書化が必要です。この例は、急性小^児緊急事態として最初に現れる遅延診断の大型直腸ポリープを安全に管理するために必要な具体的な技術的ニュアンス、機器設定、多段階の臨床意思決定を詳細に説明することで、既存の小児EMR文献に意義ある貢献をしています。

ケースプレゼンテーション:
7歳の女性が急性下部消化管出血で救急外来に来院し、その後2025年10月に消化器内科に入院しました。間欠性血症の1年にわたる病歴が明らかです。症状は当初、便の先端に少量の鮮やかな赤い血が走り、約1〜2週間に1回現れました。出血は時折軽い肛門痛を伴いました。入院前、患者は一般外科クリニックで内痔核と診断され、臨床的に診察を受けていました。当時の管理は、軟便を維持するために食物繊維と水分の摂取を増やすことを含む保守的な食事の修正、しかし、正式な内視鏡的評価は行われませんでした。これらの指示を守ったにもかかわらず、血便は続き、入院前の1週間で悪化し、排便後に鮮やかな赤い血が滴る現象が見られ、直ちに緊急医療機関の診察を受けました。患者は時折排便困難や乾便も報告しました。腹痛、嘔吐、下痢、めまい、疲労感、著しい体重減少の関連症状は認められませんでした。

患者には顕著な過去の病歴はなく、成長や発達の軌跡は正常でした。家族歴は消化管悪性腫瘍や遺伝性ポリポーシス症候群の寄与性はありませんでした。身体検査の結果、患者は意識が清醒し、血行動態も安定していました。結膜と強膜には貧血や黄疸の兆候は見られませんでした。表層リンパ節は触知できませんでした。腹部検査では、触診可能な腫瘤や臓器肥大、腹膜刺激の兆候はなく、柔らかく圧痛のない腹部が認められました。全血球計数(CBC)、肝腎機能検査、電解質、超感度C反応タンパク質(CRP < 0.5 mg/L)、プロカルシトニン(PCT 0.04 ng/mL)、凝固プロファイルなどの検査はすべて正常な基準範囲内にありました。便潜血検査(FOBT)は陽性でした。胸部レントゲンおよび心電図では臨床的に有意な異常は認められなかったが、軽度の洞性不整脈と短いPR間隔が認められた。

診断、評価、計画:

診断: 慢性間欠性血便を伴う大型直腸保持ポリープ(幼年ポリープ)。

評価: 入院時の臨床的焦点は、長引く下部消化管出血の原因を特定することでした。入院前の症状が急性に悪化していたことから、腹部造影剤強化3DCT検査が初期スクリーニングツールとして厳格に優先され、腸重積やメッケル憩室からの出血など、小児に多い急性外科手術を迅速に除外しました。CTでは直腸に約15mm×12mmの結節状高密度突出部が確認され、血管充血ではなくポリポーズ病変を示唆しました。その後の診断大腸内視鏡検査で、左直腸壁に20mm×25mmの大きな有根ポリープが認められました。ポリプは充血症で「イチゴのような」表面に点状の白色堆積物を示していました。「痔の罠」は決定的に除外されました。鑑別診断としては、炎症性腸疾患(IBD)関連ポリープおよびプーツ・ジェガース症候群、しかし、単独で存在する性質と特徴的な形態は、散発性の幼体(保持型)ポリプであることを強く示唆していました。病変の大きさ(>20 mm)は自発的なねじれ、進行中の出血、腫瘍変異のリスクが高く、治療的介入の明確な適応を示しました。

計画:多職種での協議と法定後見人のインフォームド同意の得後、患者は内視鏡粘膜切除術(EMR)の予定が組まれました。初期の診断大腸内視鏡検査における即時の従来のスネア・ポリープトミーは、病変の規模と小児患者における重度出血のリスクが許容できないことから安全でないと判断されました。そのため、手術は意図的に、より深い気管内麻酔下での予定されたEMRセッションに延期され、専門的な電気外科および止血機器の利用が確保されました。EMR技術は、より安全で深い切除縁を確保し、比較的薄い小児直腸壁を保護するために、単純なスネアポリープティックミーよりも選択されました。この計画には、粘膜下注射による液体クッションの形成と、その後高周波のスネア切除が含まれていました。術後出血や穿孔のリスクを軽減するため、粘膜欠損をエンドクリップによる機械的閉鎖が計画されました。術後管理には、空腹時食、経腔栄養補佐、遅延合併症の監視のための保守的入院観察が含まれていました。

プロトコル

このプロトコルはヘルシンキ宣言に基づき実施され、統合物流支援部隊第922病院の倫理委員会(承認番号:2025-12)によって承認されました。以下のステップでは、この例示的な単一症例報告で用いられる具体的な臨床ワークフローを概説します。手技パラメータはこの患者に合わせて調整され、個々の患者のニーズ、病変の特徴、一般診療の施設基準に基づいて調整されるべきです。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 患者選択と術前準備

1. 初期の保存的管理が失敗し、慢性間欠性血便症を患う小児患者および大きなポリポーズ病変を選定しました。
2. 包括的な身体検査と基礎検査(全血球計数、凝固プロファイル、炎症マーカーなど)が実施され、手術の適性を確保しました。
3. 標準的な小児腸の準備法が投与されました。ポリエチレングリコール(PEG)3350を電解質とともに25 mL/kg/hの投与し、直腸排水が透明になるまで投与しました。
4. 患者は処置の少なくとも8時間前から 無反応( NPO)を保ちました。

2. 術前画像診断および診断評価

1. 急性出血の緊急症状では、生命を脅かす急性外科的腹部(例:腸重積やメッケル憩室)を迅速に除外するために腹部造影強化3Dコンピュータ断層撮影(CT)が実施されました。
2. 気管内全身麻酔が施され、気道を確保し、治療介入期間中の小児患者の安定性を確保しました。
3. 診断用大腸内視鏡検査は高精細消化管内視鏡システム(材料 表参照)を用いて、ポリープの大きさ、部位、亜有柄形態を確認しました。
4. 粘膜表面は、充血や点状白色堆積物などの特定の形態的特徴を慎重に検査しました。

3. 内視鏡的粘膜切除術(EMR)手技

注意: 電気外科用接地パッドは患者にしっかりと取り付けられ、切除時の予期せぬ電気火傷を防ぎました。

1. 粘膜下注射液は、生理食塩水に1:100,000エピネフリンおよび0.004%のインディゴカーマイン染料を混ぜて調製されました。
2. 使い捨ての内視鏡注射針が大腸内視鏡の作業チャネルに差し込まれました。
3. 調製された溶液の約8mLがポリープの基部の粘膜下層に注入されました。
   注: 粘膜下注射の比容は、病変の大きさと形態に応じて調整され、適切な浮力標識を確保しました。この量は他のケースでは大きく異なります。
4. 病変が十分に上昇しており、基礎の固有筋に繋がっていないことを確認するために陽性の「浮上兆候」が観察されました。
   注: 病変が十分にリフトしない場合、EMR手技は中止されました。この浮き上がりの兆候は深部粘膜下浸潤または重度の線維化を示唆していたためです。
5. 25mmの硬い編み込みスネアが作業用の溝を通り、ポリプの隆起した基部の周囲にしっかりと配置されました。
6. スネアはマイクロプロセッサ制御の電気外科装置に接続されていました。
7. 切除はEndocut Qモードを用いて行われました。パラメータは効果3、カット持続時間1、カット間隔3に設定され、最適な同時切断と凝固¹⁰を実現しました。
   注: これらの電気外科的設定は、発生モデルおよび対象組織の生体力学的特性に合わせて特別に調整されており、より広範な実践において個別化する必要があります。
8. 切除傷口床はすぐに活動性出血や筋肉損傷の兆候がないか検査されました。
9. 粘膜欠損部に機械式エンドクリップを設置し、完全な予防的閉鎖と遅延出血のリスク軽減を図りました。

4. 標本の取り扱いと病理診断

1. 切除された標本は内視鏡採取ネットを用いて安全に回収され、大腸腔内の損失や断片化を防ぎました。
2. 採取直後、標本は組織のカールを防ぎ、正確なマージン評価のためにコルクボードに固定されました。
3. 固定試料は10%の中性緩衝ホルマリン溶液に完全に浸されました。
4. 検体は病理部門に運ばれました。
5. 組織は標準的なヘマトキシリンおよびエオシン(HE)染色のために処理され、低倍率(4倍)および高倍率(10倍)で組織病理学的評価が行われ、嚢胞性拡張腺と拡大した炎症性間質の存在を確認しました。

5. 術後管理およびフォローアップ

1. 患者は処置後24時間、 全開 (NPO)を保持しました。
2. 断食期間中は、5%のグルコースおよび小児特異的18AA-Iアミノ酸を含む静脈内支持療法が提供されました。
3. 経口摂取が再開された後に経口プロバイオティクス(例: 地衣菌)が投与され、腸内微生物叢の調節が図られました。
4. 患者は入院治療で腹痛、バイタルサイン不安定、再発出血の有無を厳重に監視されました。経過観察は、遅延EMR後出血のピークリスク期間(3日目から7日目)をカバーするために継続されました。
5. 症状が完全に消失し、臨床状態が安定することが確認された時点で退院しました。

結果

EMR手技は9分間で成功裏に実施され、周術期および術後直後の合併症はありませんでした。推定の即時術中出血量は1〜2 mLと最小限でした。ビデオ大腸内視鏡 による 初期内視鏡検査で、左直腸壁に20mm×25mmの大きな有根ポリープが発見され、肛門縁から約5cmの位置にありました。ポリプは充血症で「イチゴのような」外観を示し、表面に明確な点状の白色堆積物が見られました(図1、プロトコルステップ2.4に対応しています)。準備された溶液の粘膜下注射(プロトコルステップ3.3)後、有意かつ陽性のリフトサインが得られ、病変が固有筋に繋がっておらず内視鏡切除に適していることが確認されました。高周波スネアが使用され、完全な切断が行われました(プロトコルステップ3.7)。重要なのは、病変の巨視的 エンブロック 切除が明確に実現したことです。その結果できた粘膜欠損は穿孔や活発な出血の兆候がないか徹底的に検査されました。その後、機械的エンドクリップを正確に適用し、創傷部位の確定的な閉鎖を実現しまし...

ディスカッション

小児血盤胞の臨床的管理は、良性肛門疾患とより深刻な腔内病変の症状の重複により、消化器内学において依然として大きな課題となっています^。7歳の女児が大きな直腸保持ポリープを持つ今回の症例は、小児科診療で「痔窩性罠」と呼ばれる古典的な診断的ジレンマを示しています¹⁰。小児大腸ポリープは通常、排便中または排便後に痛みのない鮮やかな赤色の血液を呈するため、臨床医は客観的な内視鏡的評価を行わずにこれらの症状を内痔核や肛門裂孔に帰属させることが多い¹¹。本例で観察されたように、患者は¹³歳の確定診断に至るまでに1年間、効果のない保存的管理を受けました。このような遅延は単なる臨床的な不便ではなく、慢性鉄欠乏性貧血やポリープ誘発性腸重積の可能性など、子どもの生理的健康に重大なリスク^{をもたらします。}研究によると、既往症の門脈圧亢進症がない子どもでは痔核は...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Bacillus licheniformisカプセル	Northeast Pharmaceutical	N/A
使い捨て内視鏡注射針	Boston Scientific	M00516150
電気外科ユニット	Erbe Elektromedizin	VIO 300 D
エピネフリン注射液（1 mg/mL）	Pfizer	0069-3041-01
ヘマトキシリンとエオシン（HE）染色キット	Sigma-Aldrich	HT110116
止血クリップ（回転式）	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-F-26-195-C
高周波スナー（25 mm、硬い編組）	Cook Medical	M00562100
インジゴカルミン（0.8% 注射用）	Akorn	17478-501-02
中性緩衝ホルマリン（10%）	Sigma-Aldrich	HT501128
生理食塩水（0.9% NaCl）	Baxter	2B1324
小児用アミノ酸注射液（18AA-I）	Baxter	N/A
ポリエチレングリコール（PEG）3350	Braintree Laboratories	52268-0100-01
プロポフォール（1% 注射液）	AstraZeneca	N/A
組織回収ネット（Roth Net）	US Endoscopy (Steris)	711105
ビデオコロノスコープシステム	Olympus	CF-HQ190L