方法論記事

リハビリテーション治療仕様システムに基づく機械換気患者に対する通常ケア動員の記述

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DOI：

10.3791/70895

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2026年7月7日

 ,  ,  ,  ,  , 
1School of Rehabilitation Science, McMaster University, 2Niagara Knowledge Institute, St. Catharines, 3Department of Health Research Methods, Evidence and Impact, McMaster University, 4Department of Physiotherapy, Austin Health, 5Department of Physiotherapy, The University of Melbourne, 6Institute for Breathing and Sleep, 7Department of Physiotherapy, Ipswich Hospital, West Moreton Health, 8Research Institute of St. Joe's Hamilton

この記事について

サマリー

通常ケアの一環として、理学療法士およびICUの多職種チームによって実施される一般的な集中治療室(ICU)ベースの動員活動の特徴付け。活動内容はリハビリテーション治療仕様システムに従って記述されています。

要約

機械換気患者に対する集中治療室(ICU)での動員は複雑な介入です。集中治療リハビリテーションにおいて、患者の回復は病院の場所(例:ICUや病棟)によって制限されるべきではありません。重症患者は病院内で最も医療的に複雑な患者の一つであり、したがって、動員を行う臨床医には、重症疾患、患者の回復経路、利用可能なリハビリ技術についての深い理解が必要です。動員には、多職種チームメンバー間の調整、慎重な準備、そして優れた臨床評価と意思決定能力が必要です。ICU動員のランダム化比較試験では、通常ケアが最も多い比較群です。しかし、しばしば十分に限定されていません。その結果、通常のケアを構成する具体的な活動、臨床的意思決定過程、セラピストの行動についての理解は限られています。本稿では、機械換気ICU患者に対する一般的な通常ケア動員活動のプロトコルを記述するためにリハビリ治療仕様システム(RTSS)を適用しています。準備、臨床医の行動(例:指示、フィードバック、機器提供)、進行の考慮事項、臨床的意思決定が各活動ごとに説明され、透明性を高め、通常のケア動員実践の再現性を支援します。

概要

重篤な病気を生き延びた人は、集中治療室(ICU)での命を救う治療を受ける間の長期的な非動が主な原因で、身体的および機能的な障害を経験する可能性が高い1。リハビリテーションは機能の回復または改善を目的とした幅広い介入を含みますが、動員はリハビリテーションの一分野であり、運動の回復や改善を目的とした受動的または能動的な身体活動も含まれます。ICUで開始されるリハビリテーションおよび/または動員は、集中治療医学会(SCCM)によってこれらの不足を緩和し、ICU退院後の患者転帰改善を支援するために推奨されています。通常のケアの基準が進化し続ける中で、最近のガイドライン更新で通常のケアに加えて強化されたリハビリテーションや動員を推奨する中で、どの活動が通常のケアに含まれるのかを理解することが不可欠です。

臨床研究は、介入試験の結果が患者や臨床医にとって関連性があり、一般化可能で容易に適用できるよう、実際の実践を反映することを目的としています。その結果、「通常ケア」はICUリハビリテーション研究における比較対象として機能し、ICU5でリハビリテーションを提供する臨床家の日常的な実践を反映することを意図しています。通常のケアは通常、幅広い活動を含みます。通常のケアの提供は患者の能力、セラピストの技術、臨床的判断に依存します。したがって、通常のケアは非常にばらつきがあります。

ICUリハビリテーションにおける通常のケアは十分に理解されていません。二次解析6および点有病率研究7,8,9,10,11,12,13はICUでの通常ケアの詳細な記述を提供します。しかし、これらの説明は主に提供される活動や達成された最高レベルの活動に焦点を当てており、臨床的意思決定を反映していません。2016年に発表された動員の実践ガイドは臨床意思決定に関するものでした。しかし、モビリティセッション14におけるセラピストの行動の複雑さを反映した詳細は欠けていました。ICUベースの物理リハビリテーションに関する125件の試験のスコーピングレビューから、3分の2(n=80)が通常のケア比較群15を含みました。これら80件の試験で、55件のユニークなリハビリテーション活動が報告されました。5件に1件の試験では、用語の曖昧さが個々の活動(例:移動性)への分類を妨げていました15。比較を容易にするためには、リハビリ活動を明確かつ徹底的に記録することが不可欠です。

リハビリテーション治療仕様システム(RTSS)は、リハビリ治療と患者のアウトカムとの関係を透明かつ徹底的に記述するために開発されました16。RTSSは三者構造を持ち、リハビリ治療はターゲット(患者の機能の側面で臨床医が変えようと意図している)、成分(臨床医が目標に直接影響を与えるもの)、および作用機構(目標達成のために成分がどのように仮定されるか)に基づいて指定されます16,17。RTSSの範囲には、個別セッション中に個別患者に提供される治療が含まれます。17は、介入記述・再現テンプレート(TIDieR)18や運動報告テンプレート(CERT)などの一般的なリハビリテーション報告ツールでは扱えない細かさを提供します19.したがって、本論文の目的は、RTSSを応用してICUで機械的人工呼吸を行った患者に通常のケア動員を提供するプロトコルを記述することです。

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プロトコル

このプロトコルは、人間参加者を含む研究において機関のガイドラインに従っています。この記述的方法論論文には倫理承認は必要ありませんでした。下肢筋力向上のためのクリティカルケアサイクリング(CYCLE)ランダム化臨床試験(RCT)の倫理的承認が17の参加施設すべてで取得されました。写真公開に関する書面によるインフォームドコンセントは、 図1 および 図2に示された個人から取得されました。

CYCLE RCT20 は、早期のベッドでのサイクリングと通常のケアリハビリテーションが、通常のケアのみによる身体機能および安全性への影響を比較しました(NCT03471247)。この試験には3か国の16か所から360人の患者が登録されました。これまでにCYCLEは、この分野で最大の技術ベースの臨床試験であり、ICUベースのリハビリテーション試験の中では2番目に大きいものです。ここでは、CYCLE RCTで通常ケア中に行われる一般的な動員活動を記述します。

以前の補完論文では、RTSSがリハビリテーション報告申請の理由を含めて詳細に説明されています。RTSSは臨床記録に組み込むことで、通常のケア治療の詳細な記述を作成し、ケアの継続性を促進し、臨床的推論を支え、患者の回復過程を明確に記録できます。「SOAPノート」フレームワークは文書23の構造化に用いられ、評価には目標(問題が特定された場合の主観的・客観的解釈)と、客観的(観察可能なデータや身体検査結果)および計画(臨床医の治療計画)に含まれます。

1. 部屋のセットアップ

  1. 部屋の概要とレイアウト
    1. 患者ベイのレイアウトを特定し、調整可能なICUベッドおよび周囲の機器を含みます(図1 および 図2)。
    2. 患者のバイタルサインモニター(例:心拍数、リズム、血圧、酸素飽和度)、人工呼吸器、静脈内治療ポンプ、連続腎置換療法(CRRT)機器、患者用椅子、歩行補助装置(例:ウォーキングフレーム)、機械式リフトまたはホイスト(図1 および 図2)などの機器を特定します。
    3. 患者のアタッチメントや装置、ライン、ドレーン、留置カテーテルなどを特定しましょう。
    4. ICUのレイアウトバリエーションに応じて個別に部屋のセットアップと計画を行う24.
  2. 活動目的と部屋の設置
    1. 計画された動員活動のための安全な作戦環境を確保すること。
    2. 医療カルテを確認し、セッションの期待される最高機能レベルを決定してください。
    3. 計画された活動に合わせて部屋を整理しましょう。例えば、期待される機能レベルがベッドサイドから離れた歩行であれば、歩行装置、アタッチメント用の移動ポール、携帯用酸素、患者に適した衣服(例:胴体を前後に覆い、滑り止め靴下)など、適切な機器がすぐに用意されていることを確認してください。
    4. 適切な装備(例:歩行器、取り付け用の移動ポール、携帯用酸素、滑り止めソックスや十分なカバーなど適切な患者用服)がすぐに用意されていることを確認してください。
    5. バックアッププランを特定し、チームに明確に伝えること14.例えば、患者が歩行中に休息を必要とする場合に備え、ベッドサイドチェアや車椅子などの機器や追加のスタッフを近くに配置することが考えられます。
    6. 必要に応じて、ベッドサイドチェアや車椅子などの緊急装備や追加のスタッフを準備してください。
  3. 部屋のセットアッププロセス
    1. 環境スキャン
      1. 動員に関する禁忌や注意事項の再スクリーニング。
      2. 心臓、呼吸器、神経学的不安定性に関連する禁忌(例:心筋梗塞、不安定または制御不能な不整脈、異常平均動脈圧、異常な心拍数、低酸素飽和度、神経筋遮断薬)20。
      3. 追加の禁忌(例:制御不能な痛み、活発な出血、重度の興奮)を特定する20.
      4. 頭からつま先まで患者に繋がるすべての機器、ライン、アタッチメントを目視で確認し、識別してください。
      5. 多職種チームと協力して、どのアタッチメントを除去または統合できるかを決定します。
      6. 感染管理リスクをスクリーニングし、それに応じて計画を立てましょう。
      7. すべての機器が清潔で正常に動作していることを確認しましょう。
      8. 手動取り扱いのリスクを評価し、適切な機械的補助装置(例:ベッドメカニクス、機械式ホイスト、立ち型装置)を特定します。
    2. 環境、チーム、患者の準備
      1. 環境スキャンで特定されたアタッチメントは取り外しまたは統合してください。
      2. 患者が十分な鎮痛を受けていることを確認し、必要に応じて鎮静を減らすか中止してください。
      3. チームメンバー間で役割を割り当て、チームリーダーを指定します。
      4. 気道モニタリングの責任は適切なスタッフ(例:看護スタッフや呼吸療法士)に割り当てます。
      5. 予期せぬ挿管手術が発生した場合に備え、気道機器と適切に訓練された人員が待機していることを確認しましょう。
      6. 施設の方針、治療目標、臨床医の専門知識、スタッフの利用可能性に基づき、十分な数のスタッフが配置されていることを確認してください。
      7. 動員計画とバックアッププランをチームと確認してください。
      8. 患者さんに計画を伝え、質問があれば答えましょう。

figure-protocol-1
図1:気管内チューブとベイのセットアップを用いた模擬ICU患者。
一般的なICU機器、付属品、装置(例:ライン、ドレーン、留置カテーテル)にはラベルが付けられています。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図2:気管内チューブとベイのセットアップを備えた模擬ICU患者。(A) 典型的なICUベイと周囲の機器および患者アタッチメント。
(B)患者用機器をベッドの人工呼吸器側に集約し、ベッドの端に座りやすく配置。セラピストは患者を助けつつ、ラインやアタッチメントの十分なたるみを保つ立場にあります。歩行装置がサポートとして使われます。
(C)患者がベッドの端に自立して座るようになりました。必要に応じて歩行用の歩行装置も用意されています。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

2. ケース患者

  1. このプロトコルでは、腹部手術後に急性呼吸不全を起こした61歳男性が対象となりました。
  2. 患者が気管内チューブ を通じて 機械的に人工呼吸されていることを確認します。
  3. 右内頸静脈中心静脈カテーテル、末梢静脈カテーテル、腹部外科ドレーン、尿採取バッグに取り付けられたフォーリーカテーテルの存在を特定します。
  4. ベッドサイドのモニタリング機器を使って心拍数、血圧、酸素飽和度、呼吸数をモニタリングします。
  5. ICUの可動性スケール(IMS)25、26、27を用いてベースライン可動性を評価します。
  6. 前回のセッションで、患者は初期IMSスコア1を達成しました。セラピストはセッション中にベッドの端に独立して座ること(IMS = 3)を治療目標に設定しました。

3. 通常のケア活動の記述

  1. ターゲット
    1. リハビリテーション活動を表象、臓器機能、技能と習慣に分類する17.
    2. 表象とは、認知的および/または感情的情報処理(例:集中治療後症候群に関する知識の増加)を通じて、知識、態度、行動、または感情的反応の変化を目指す活動です17。
    3. スキルと習慣活動とは、構造化された反復と練習を通じて、スキル習得や行動の自動化を目的とした活動(例:ベッドの端に座る独立性を高める)17。
    4. 臓器機能活動とは、臓器、臓器系、または体構造の変化(例:大腿直筋筋力の増加)、生理学的または構造的機能の変化を対象とした活動を指します。
    5. 進行(例:難易度の向上)を重要な要素として取り入れ、変化を促進する17。
  2. 活動
    1. ベッド中の運動からベッドサイドから離れた歩行へと動員活動を進めましょう。
    2. 各活動の目標と成分(臨床医の行動や器具)を特定しましょう。各活動には複数のターゲットが含まれている場合があります。
    3. なお、この症例の患者の選択された活動には、表現目標は適用されません。
    4. 準備、評価、再評価、進捗の決定など、重要な臨床医の行動を活動全体で適用します。
  3. 可動域(図3)
    1. ターゲット例
      1. 臓器機能 - 関節の可動性を維持または改善すること。
      2. 臓器機能 - 拘縮の発生を防ぐ。
      3. 臓器機能 - さらなる動員の準備状況を評価する。
      4. 臓器機能 - 心血管循環の改善。
      5. 臓器の機能 - 筋力を高める。
      6. 臓器機能 - 筋持久力の向上。
      7. スキルと習慣 - 移動能力の向上。
      8. スキルと習慣 - 注意力と参加力の向上。
    2. 成分
      1. 臨床医の行動
        1. チーム、患者、環境を準備し、部屋の準備を整えましょう。
        2. ターゲット関節(例:肩、肘、手首、手、股関節、膝、足首)を選択します。
        3. 動きが受動的(患者が補助できない)か、アクティブアシスト(患者が動きを始め、必要に応じて臨床医が補助する)、または能動的(患者が助けなしで利用可能な範囲内で自力で移動できる)かを決定します。
        4. 患者を仰向けにし、頭を少し高くします。
        5. 近位関節と遠位関節を適切に支えてください。
        6. 関節を解剖学的な平面をゆっくり動かします。
        7. 痛みや抵抗がある場合は動かないようにしましょう。
        8. 臨床判断で許容される動きを繰り返します。高品質なムーブメントを優先しましょう。
        9. 生理的な不安定性、痛み、疲労が生じて代償的運動が生じた場合は、活動を中止してください。
        10. 患者を中立の姿勢に戻してください。
        11. 耐性と安全性を継続的に監視してください。
        12. 活動の開始および停止の基準は合意ガイドラインに従って適用されます。
        13. 患者の進行に伴い実践の機会を提供すること。患者が非意志的(受動的)運動から意志的(能動補助または能動的)運動へと進むにつれて、手足を自立して動かす練習の機会、筋力の発達、そして身体的な支援の必要性が減ります。
        14. 指示、フィードバック、結果の知識、モチベーションを提供しましょう。
        15. 患者の反応に応じて進行を調整してください。
      2. 装備
        1. ベッドメカニクスを使って患者の位置を調整しましょう。
        2. 補助器具(例:アームまたはレッグサイクルエルゴメーター、連続受動運動マシン)を使いましょう。
        3. 難易度を上げるために、フリーウェイトやレジスタンスバンドなどのレジスタンス用具を使いましょう。
  4. ベッドの端に座る(図4)
    1. ターゲット例
      1. 臓器機能 - 頭、首、胴体の筋肉の活性化と持久力を高めます。
      2. 臓器機能 - 座ったときの姿勢コントロールの向上。
      3. 臓器機能 - 覚醒度を高める。
      4. 臓器機能 - 直立姿勢に対する心血管耐性を高める。
      5. 臓器機能 - 呼吸機能の改善。
      6. スキルと習慣 - 嘘をつくことから座ることへの移行における自立性を向上させます。
      7. スキルと習慣 - 自立した座り方のバランス(静的・動的)を改善する。
    2. 成分
      1. 臨床医の行動
        1. チーム、患者、環境を準備し、部屋の準備を整えましょう。
        2. 患者が反対側の膝を曲げ、座る側に手を伸ばすのを助けます。
        3. スタッフを患者の両側に配置し、必要に応じて横向きの姿勢を助けます。
        4. 患者の下肢をベッドの端から動かしながら、ベッドの頭を持ち上げます。
        5. 患者を座ったまま起立させてください。必要に応じて支援を提供してください。患者の臨床状態が改善するにつれて、必要なスタッフの支援量は減少することがあります。
        6. ベッドを下げて、患者の足が床につくまで下ろします。
        7. 頭、首、胴体のコントロールを評価し、支援レベルを決定します。
        8. 手術を逆にして患者をベッドに戻します。
        9. 練習の機会を提供し、時間や複雑さを増やしましょう。
        10. 動的な座り方(例:手を伸ばす、傾く)への進歩。
        11. 立ち上がる準備状況を評価してください。
        12. 安全を常に監視し、必要に応じて介入してください。
        13. 活動の開始および停止の基準は合意ガイドラインに従って適用されます。
        14. 指示、フィードバック、結果の知識、モチベーションを提供しましょう。
      2. 装備
        1. 移行を支援するためにICUのベッドメカニクスを活用しましょう。
        2. 必要な場合は機械式ホイストを使用して安全な位置を確保しましょう。

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図3:RTSSの可動域への応用。
この図は、可動域の標的を定量化するために用いられる模範的な標的、仮説化された作用機序、成分、および測定方法の概要を示しています。受動的、能動補助的、能動的可動域に対応する非意志的活動から完全意志活動までの連続体が示されています。点線の矢印は、治療セッションを通じて適用される成分や投与量を示します。例えば、受動的および能動的支援の可動域には四肢補助が必要です。詳細は本文をご覧ください。図はVan Stanらの情報に基づく16,32。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図4:ベッドの端に座るRTSSの適用。
この図は、ベッドの端に座るための標的を定量化するために用いられる模範的なターゲット、仮説的な作用機序、成分、そして指標の概要を示しています。受動的から能動的な補助、能動的な座りまで、非意志的から完全意志的活動までの連続体が示されています。点線の矢印は、治療セッションを通じて適用される成分や投与量を示します。例えば、臨床医は受動的、能動補助、能動的座り方に対応してベッドの高さや手すりを調整します。詳細は本文をご覧ください。図はVan Stanらの情報に基づく16,32。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

4. 進行

  1. 動員活動を連続体として認識してください。
  2. 患者の関与、強さ、協力に基づく進展活動。
  3. 臨床的専門知識を活用して出発点を決めましょう。
  4. 初期評価を行い、治療対象を決定してください。
  5. 過去の実績と最高レベルを基に進行を導きます。
  6. 患者の臨床状態の変化に応じて進行を調整します。

5. 追加の考慮事項

  1. 追加の機器(例:胸腔ドレーン、ドレーン、頭蓋内圧モニター)を特定します。
  2. すべてのデバイス接続に十分なたるみを確保してください。
  3. 器具が活動に必要な可動域を許容できるか確認してください。
  4. 動員の安全性について多職種チームとコミュニケーションをとりましょう。
  5. 現場装置の動員に関する追加のガイダンスを参照してください 。29歳。

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結果

米国集中治療医学会(SCCM)の最近のガイドラインでは、重篤な成人に対してリハビリテーションや動員を通常のケアの一環として提供することを推奨しており、これは安全で実現可能であり、患者の転帰を改善する可能性があるとされています。本原稿は、ICUで機械人工呼吸を受けた患者に対して、訓練を受けたICU臨床医が実施可能な一般的な動員活動をどのように実施するかについて詳細な指針を提供します。

このプロトコルの実施後、訓練を受けたICU臨床医は共通の動員活動を実施し、リハビリテーション治療仕様システム(RTSS)を用いて記録できるようになります。RTSSを適用する際、臨床医は個別セッションの目標に基づいて治療計画を指定し、臨床的推論の透明性を高めます31。その後、臨床医の行動が選択対象の変化にどのように影響を与えるかを仮説的に考えて成分が選ばれます。RTSSの使用は、治療セッション中に観察された標的変化が臨床医の行動に起因するという...

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ディスカッション

このプロトコルは、ICUで機械人工呼吸を受けた患者の通常のケア動員時に一般的に行われる活動を記述しています。これらの活動を詳しく説明することで、ICU動員は一般的な認識とは異なり、単なる歩行以上のものを含んでいることが明らかになります。この説明は、ICU臨床医が特定の患者に適切な活動を判断する際に行う複雑かつ微妙な意思決定を、生理的状態や機能能力の絶えず変化する状況に基づいています。

通常のケア動員やその他のリハビリテーション治療の未仕様化は、特にICU物理リハビリテーション分野で臨床医や研究者にとって大きな障壁となっています。エビデンス基盤は急速に増加しています。15,33。臨床的観点からは、通常のケアの曖昧または不完全な報告は、臨床チームがどのような活動が行われ、どのように実施されたかを理解するのを妨げ、最終的には一貫性のないケア提供や治療およびアウトカムの再現性の低下に寄与します

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開示事項

著者たちは競合する利害関係を一切認めていない。

謝辞

模擬患者としての支援にマイケル・マルテロ。CYCLE RCTはカナダ衛生研究所(CYCL Vanguard Catalyst Grant #151715)からの助成金によって支援されました。プロジェクト助成金#155919;臨床試験加速 カナダ #184893)、カナダイノベーション財団、オンタリオ州研究イノベーション省。

著者らは、オーストラリア・メルボルン(ビクトリア州)オースティン病院の以下の理学療法士の皆様に感謝します。この原稿に関する有益な議論をいただいたスー・バーニー、ハンナ・ヴァースピュイ、セレステ・プラント、マイラ・キューイング、ステファニー・ビファロ、リヴ・ラムズデンです。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
中心静脈カテーテル患者や施設によって、機器の使用と利用可能性は異なる場合があります。
中心静脈カテーテル圧力バッグ
連続的受動運動（CPM）マシン
持続的腎臓置換療法（CRRT）マシン
サイクルエルゴメーター（腕/脚）
気管内チューブ
フォーリーカテーテル
フリーウェイト
歩行補助具
ICUベッド（機械と手すり付き調整可能ベッド）
静脈内（IV）注入ポンプ
機械式リフト/ホイスト（天井または移動式）
人工呼吸器
患者アタッチメント用移動ポール
患者チェア/ベッドサイドチェア
患者のバイタルサインモニター
末梢静脈カテーテル
レジスタンスバンド
立位デバイス
外科的ドレインコレクションバッグ
尿収集バッグ
歩行フレーム
車椅子

参考文献

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