この非ランダム化比較試験では、外来看護師を対象とした可視化および標準化されたナラティブ看護コミュニケーショントレーニング（SNNCT）プログラムを評価しました。SNNCTは、共感、リフレクティブ・プラクティス、コミュニケーションの忠実度、および患者のコミュニケーション体験の向上に関連していました。これらの知見は、構造化された視覚的コミュニケーションパスウェイが、多忙な外来診療現場におけるヒューマニスティック・ケアを強化する可能性を支持するものです。
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研究記事
外来看護師における共感およびリフレクティブ・プラクティスのための可視化標準化ナラティブ・コミュニケーション訓練：非ランダム化比較試験
この記事について
サマリー
要約
外来看護師は、しばしば厳しい時間的制約と高い精神的負担の下で勤務しており、一貫して共感的かつ省察的なコミュニケーションを行うことが困難な状況にあります。この非ランダム化比較前後研究では、視覚化・標準化されたナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）が、外来看護師の共感能、省察的実践、コミュニケーション能力、および患者のコミュニケーション体験の改善に関連しているかどうかを評価しました。中国四川省南充市の三次病院に勤務する外来看護師68名を、非ランダムに介入群（n = 38）または対照群（n = 30）に割り当てました。介入では、標準化されたナラティブコミュニケーショントレーニングに、フローチャートなどの視覚的なワークフローツールと、構造化された省察的デブリーフィングを組み合わせました。アウトカムとして、看護師が報告した共感能、省察的実践、コミュニケーション自己効力感、患者中心の価値観、ならびに患者が報告したコミュニケーション体験、実施忠実度、および観察者が評価したコミュニケーションの質を評価しました。介入効果の評価には、混合効果モデルおよび媒介分析を用いました。対照群と比較して、SNNCTを受けた看護師は、共感能、省察的実践、コミュニケーション自己効力感、省察能力、実施忠実度、観察者評価によるコミュニケーションの質、および患者報告によるコミュニケーション体験において、より大きな改善を示しました。媒介分析の結果、共感能と省察的実践の改善が、患者のコミュニケーション体験の改善を部分的に説明していることが示されました。これらの知見は、視覚化・標準化されたナラティブコミュニケーショントレーニングが、多忙な臨床現場において人間味のあるコミュニケーションを強化し、質の高い外来看護ケアを支援する可能性があることを示唆しています。
概要
外来看護は、ヘルスケアサービスにおいて最も頻繁に接する構成要素の一つであり、患者体験に直接的な影響を与えます1,2。患者中心のケアモデルが広く採用されるにつれ、看護におけるコミュニケーションの目的は、単なる情報の伝達にとどまらず、理解と信頼の醸成、共同意思決定の支援、コンプライアンス行動の向上、そして精神的苦痛の軽減へと拡大しています3,4,5。近年、臨床および看護教育における主要な改善アプローチは、主にコミュニケーションスキルトレーニング、状況シミュレーション、およびフィードバックに基づく指導に重点が置かれており6、ナラティブ・ナーシングの手法を取り入れる傾向が強まっています。これらのアプローチでは、患者の語り（ナラティブ）の中での意味づけを優先し、共感的な関わりを促進することを目指しています7,8,9
共感に基づいたコミュニケーショントレーニングは、臨床医と患者の関係および患者報告アウトカムを向上させるため、多様な臨床集団において実施されています10,11。また、リフレクティブ・プラクティス（省察的実践）は、複雑な状況に対する医療従事者の感受性と自己調整能力を向上させる手段として認識されています12,13。これらの進歩は、外来看護師間のコミュニケーションの質を向上させるための重要な指針となります。しかし、プレッシャーの多い外来環境がもたらす課題に対処するには、持続可能なフレームワークが必要です14。
外来診療の現場において、看護師は通常、多くの患者数、短い診察時間、情報の過多、そして多大な感情的負担など、複数のプレッシャーに直面しています15,16。患者は多くの場合、不安や悩み、苦痛を抱えて来院し、自分の話を聞いてもらい、理解され、明確で実行可能な治療計画を提示されることを期待しています17。実際には、コミュニケーションが手技的なタスクによって中断されることが頻繁にあり、その結果、語りが断片化したり、感情的なサインを見逃したり、指示的または説明的な回答に偏ったりする傾向があります18。これらの問題は、治療プロトコルに対する患者の理解や信頼を損ない、繰り返される問い合わせや紛争のリスクを高め、医療提供者のバーンアウトを招く要因となる可能性があります19,20
ナラティブ・ナーシングの実践的な観点からは、多くの実施上の障壁は概念的な不備からではなく、概念を臨床的行動に変換するための構造化されたツールの不足、スキルを強化するための持続可能な監督およびレビューメカニズムの不足、そして実施品質を監視するための定量化可能なプロセス指標の不足から生じています21。リフレクティブ・プラクティス（省察的実践）は継続的な改善に不可欠ですが、簡潔なフレームワークとフィードバックループがなければ、外来患者数が多い環境において安定した習慣となることはない可能性があります22。SNNCTに対する看護師の認識された必要性や受容性に関する、実施前の測定値は記録されていません。臨床への統合時、およびトレーニング後とフォローアップの評価において、受容性は、参加率と完了率、満足度・有用性・使いやすさ・自信に関する5段階評価、システムユーザビリティスケール（SUS）、継続利用意向、報告された障壁、疲労、およびトレーニングに関連する有害事象を通じて評価されました。
現在のアプローチは、外来診療への適応において依然として重要な限界を抱えています。第一に、一部のエビデンスは主に看護学生やインターン、あるいは入院患者や専門診療の環境での研究から得られたものであり、外来の状況への一般化が制限されています23。第二に、多くのナラティブおよび共感トレーニングプログラムは、概念的な講義やライティング演習、または単発のコースに限定されています24。これらのアプローチは態度や認知を改善させる可能性がありますが、モジュール化されたコミュニケーションチェックリストや行動評価システムを欠いているため、現実の外来診療における反復可能で観察可能な行動へと変換されない可能性があります25。第三に、経験レベル、専門分野、および業務量の異なる看護師は、異なるコミュニケーション上の要求や時間的圧力に直面しています。これらの相違は、確立された因果関係の主張としてではなく、効果修飾を検討するためのa prioriな根拠として扱われました。同様に、プロセスモニタリングと層別化された実施が行われなければ介入効果が希釈される可能性があることは、a prioriな実施上の根拠となりました。最後に、系統的レビューにおいて、トレーニングアプローチの不均一性、日常診療への移行に関するエビデンスの不足、および自己報告によるアウトカムへの頻繁な依存が指摘されており21,24、本研究においてフィデリティ（忠実度）および独立した行動指標を導入することを支持しています。
したがって、本研究では、外来診療設定に向けた視覚化および標準化されたナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）のパスウェイを開発した。このパスウェイは、ナラティブ・ガイダンス、共感的応答、およびリフレクティブ・キャリブレーションを、トレーニング可能で実行可能、かつ評価可能な技術パッケージとして統合したものである。臨床現場への導入を支援するため、フローチャートや決定木を用いて外来のワークフロー内に主要なステップを組み込んでいる。事前に設定した仮説は、通常の外来トレーニングと比較して、SNNCTは看護師の共感性とリフレクティブ・プラクティスのベースライン（T0）からトレーニング直後（T1）およびフォローアップ（T2）にかけてより大きな改善をもたらし、また、実施忠実度が高いほど、観察されたコミュニケーションの質および患者が報告するコミュニケーション体験が向上するというものであった。
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プロトコル
本研究は、ヒト参加者を対象とする研究に関する施設内ガイドラインに従って実施されました。また、首都医科大学北京安貞南充病院および南充中心病院の医学倫理委員会による承認を得ています（承認番号：2026 Ethics Review No. 159）。データ収集に先立ち、すべての看護師および患者の参加者から書面によるインフォームドコンセントを得ました。
研究デザイン
本研究は、四川省の三次病院の外来診療科において、非ランダム化並行群対照訓練デザインを用いて実施され、視覚化されたSNNCT実践パスウェイが外来看護師のコミュニケーション関連のアウトカムに及ぼす影響を評価しました。逐次プロトコルは、リクルート、ベースライン評価、介入の実施、訓練直後の評価、およびフォローアップで構成され、日常の外来診療における訓練の転移とプロセスの品質管理に重点を置きました。コミュニケーションと健康教育を担当する最前線の外来看護師を、あらかじめ指定された単一の登録期間の開始から終了まで継続的にリクルートしました。グループ間の相互汚染を軽減するため、参加者は勤務体制に基づいて非ランダムに割り当てられました。割り当ては既存のスケジュールに基づき、一次クリニック/勤務表レベルで行われ、同じクリニックで勤務する看護師は同じ研究条件に従いました。SNNCT介入の内容と構成は、表1にまとめられています。
| モジュール | 主要目的 | 標準化された主要行動 | プロンプト例 | 視覚的ツール/教材 | 用量および提供方法 | 1回の面接/1週間あたりのフィデリティ指標 |
| 1. 導入と同意 (M1) | 迅速に信頼関係を構築し、患者のナラティブを正当化する | 役割の紹介、身元の確認、懸念事項について話し合うことへの同意を得る、1～2文でアジェンダを設定する | 「こんにちは。本日の外来看護師を務めます。今、あなたにとって最も重要なことについて、数分お話ししてもよろしいでしょうか？」 | 1ページのワークフローマップ、「30秒導入」カード | 18分のマイクロレクチャーと9分のデモンストレーション、2回のロールプレイ | 45秒以内に導入を完了、同意を要請、アジェンダを提示 |
| 2. ナラティブの誘出 (M2) | 時間的な制約の中で患者のストーリーを促す | 開かれた質問を使用する、早い段階での遮りを避ける、タイムラインまたは影響について1つのフォローアップ質問を行う | 「今日ここに来られた理由を、あなた自身の言葉で教えていただけますか？」「これが始まってから、何が一番お辛かったですか？」 | 「ストーリー → 重要情報」決定木、質問バンクカード | 26分のシミュレーション、1シフト中のオンサイト臨床コーチング | 少なくとも1つの開かれたナラティブ質問を使用、最初の20秒間は遮りを回避、1つの明確化のためのフォローアップ質問を実施 |
| 3. 感情的手がかりの認識 (M3) | 感情的な手がかりを迅速に検知し、特定する | 言語的および非言語的な手がかりを特定する、暫定的に感情にラベルを付ける、助言を提示する前に間を置く | 「このことについて、本当に不安に思われていたようですね」「これについて話すのはストレスが溜まることだと思います」 | 感情的手がかりチェックリスト、簡潔な手がかり例 | 14分のマイクロレクチャー、1分のビデオケース | 少なくとも1つの感情的手がかりを記録、手がかりが存在する場合にラベリングを試行 |
| 4. 共感的妥当化 (M4) | 苦痛を軽減させる共感的な反応を提供する | 感情を妥当化する、反応を正常化する、懸念を軽視することを避ける、支持的な沈黙を用いる | 「これまで経験してこられたことを考えれば、そのように感じられるのは当然のことです」「あなただけではありませんよ」 | 共感フレーズ集（ポケットカード） | 2分のロールプレイ、12分のピアフィードバック | 感情的な手がかりの後に妥当化を提供、拒絶的なフレーズを使用しない、患者への承認を記録 |
| 5. 反映的傾聴と要約 (M5) | 正確性を確保し、共通理解を促進する | 内容と感情を反映させる、2～3のポイントで要約する、正確性を確認する | 「私の理解が正しいか確認させてください」「つまり、主な懸念はA、B、Cであり、あなたは……と感じているのですね」 | 「2分間要約」テンプレート | 24分のシミュレーション、2～3回の面接中のオンサイト臨床コーチング | 120秒以内に要約を完了、患者が要約を確認または訂正、主要ポイントを記録 |
| 6. 意味付けとリフレーミング (M6) | 患者が懸念事項を対処戦略や目標に結びつけるのを支援する | 価値観と目標を引き出す、懸念事項を制御可能なステップへとリフレーミングする、早急な安心感の提供を避ける | 「あなたにとって最も重要な結果は何ですか？」「今日、次の一歩として何ができれば良いと感じますか？」 | 価値観プロンプトカード、簡潔な目標シート | 16分のマイクロレクチャー、15分の練習 | 適切なタイミングで価値観/目標に関する質問を使用、患者によって次の一歩が述べられる |
| 7. 共同計画とティーチバック (M7) | 対話を実行可能な計画に変換する | 計画を共同で作成する、2～4つの明確なステップを提示する、ティーチバックを用いる、潜在的な障壁を確認する | 「私の説明が明確だったか確認したいので、ご自宅でどのように行うか教えていただけますか？」「妨げになりそうなことはありますか？」 | ティーチバックチェックリスト、ワークフロー内の計画ボックス | 8分のデモンストレーション、19分のロールプレイ | ティーチバックを実施、少なくとも2つのステップを記録、障壁の確認を完了 |
| 8. 安全境界とエスカレーション (M8) | 安全性を維持し、高リスクのシグナルを管理する | レッドフラッグをスクリーニングする、必要に応じてエスカレーションする、行動を記録する、プライバシーを確保する | 「胸痛や激しい息切れが出た場合は、すぐに急患診療を受けてください」 | レッドフラッグ決定木 | 13分のマイクロレクチャー、17分のシナリオドリル | 該当ケースにおいてレッドフラッグチェックを完了、トリガー時にエスカレーションを記録 |
| 9. 短時間の反映的デブリーフィング (M9) | 学習を定着させ、バーンアウトを軽減する | 60～90秒のデブリーフィングを行う、1つの成功点と1つの改善点を特定する、日記に内省を記録する | 「この会話でうまくいったことは何か？」「次はどのようなアプローチを試みるか？」 | 週間内省日記、ピアレビューシート | 21分の週間ハドル、1日6～8分の日記記入 | 週に少なくとも4回の日記記入、週に1回のピアフィードバックセッション、デブリーフィング完了率を記録 |
| 10. 実装パッケージ (IP) | 日常的な臨床現場での一貫した提供を確実にする | ワークフローマップ、決定木、フィデリティチェックリスト、およびフィードバックループを使用する | 「最初の2週間はマップを使用し、その後はクイックリファレンスカードのみに移行してください」 | ワークフローマップ、決定木、フィデリティチェックリスト | 3.5週間のオンザジョブ統合 | 面接チェックリスト完了率 ≥85%、コーチング出席率 ≥78% |
表1：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）介入の内容と構成。本表は、各介入モジュールの目的、標準化されたコミュニケーション行動、代表的なコミュニケーション促し文句、視覚的補助教材、トレーニングの回数および提供方法、ならびに実施忠実度の指標をまとめたものである。M1～M9は個別のコミュニケーションモジュールを、IPは実施パッケージを示す。略語：IP：実施パッケージ、M：モジュール、SNNCT：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法。こちらのリンクから本表をダウンロードしてください。
研究プロトコルをFigure 1に示す。評価対象となった外来看護師131名のうち、不適格、参加拒否、またはベースライン評価の未完了により63名が除外された。解析データセットには除外者の総数のみが保持されていたため、これら3つの理由は個別のカテゴリー数ではなく、一括して報告されている。残りの68名の看護師がベースライン評価（T0）を完了し、SNNCT群（n = 38）または通常トレーニング対照群（n = 30）に割り当てられた。これらの数値は、要旨、結果、Figure 1、およびTable 2の間で一貫している。介入では、9つの標準化されたコミュニケーションモジュールと視覚的なワークフローツールを組み合わせた。これは3.5週間にわたって実施され、正式なトレーニングの平均投与量は3.5 ± 0.6 h、シミュレーション/OSCEセッションの中央値は4回、オンサイトコーチングの平均回数は2.7 ± 0.8回であり、週次のハドルおよびリフレクション日記も併用された。トレーニングは、グループマイクロレクチャー、デモンストレーション、シミュレーション、ロールプレイ、ドリル、オンサイトコーチング、およびデブリーフィングを通じて提供された。指導は、シミュレーションとナラティブ・コミュニケーションのトレーニングを受けた上級外来看護教育者からなるプロジェクト看護チームが行った。実技演習は小グループで構成され、看護師8～10名に対し指導者約1名の割合で配置された。対照群は、ワークフロー、安全性、患者教育、標準的なサービスコミュニケーションを網羅する日常的な外来トレーニングを継続したが、SNNCTモジュール、視覚的ツール、構造化されたSNNCTデブリーフィング、およびフィデリティフィードバックは含まれていなかった。日常的な教育は、定例のスタッフ会議や勤務中の指導を通じて、同じ3.5週間の期間に継続して行われ、本研究固有の追加コンタクト時間は設定されなかった。T1は3.5週間の実施期間直後に、T2はトレーニングの8～12週間後に実施された。プロセス指標には、トレーニング投与量、シミュレーション/OSCEへの参加、コーチング回数、ハドル、日記の記入、チェックリストの完了、コアステップの完了、ティーチバックの使用、リフレクティブサマリー、視覚的ツールの使用、スーパーバイザーによるスポットチェック、独立した評価、およびデータの完遂度が含まれた。トレーニングの実現可能性、実施プロセス指標、看護師が報告した受容性、視覚的コミュニケーションツールのユーザビリティ、認識された実施上の障壁、およびトレーニングに関連する有害事象について、Table 3にまとめる。
図1参加者のフローおよび評価スケジュール。 中国四川省南充市で適格性を評価した外来看護師131名のうち、不適格、参加拒否、またはベースライン評価の未完了により63名が除外された。68名の看護師がベースライン評価（T0）を完了し、SNNCT群（n = 38）または通常トレーニング群（n = 30）に非ランダムに割り当てられた。T1は3.5週間の実施期間直後に、T2はトレーニング後8〜12週に実施された。割り当てられた68名すべての看護師が、利用可能な反復測定値を用いた群別混合モデル分析の対象となった。分析データセットには除外者の総数のみが保持されていたため、カテゴリー別の除外数は再構成しなかった。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 特性 | SNNCT (n = 38) | 対照 (n = 30) | P 値 |
| 人口統計学的および職業的特性 | |||
| 年齢、歳（平均値 ± 標準偏差） | 32.0 ± 6.1 | 31.6 ± 6.4 | 0.812 |
| 女性、n (%) | 34 (89.5) | 27 (90.0) | 0.945 |
| ボディマス指数（BMI）、kg/m²（平均値 ± 標準偏差） | 22.5 ± 2.6 | 22.0 ± 2.9 | 0.458 |
| 最終学歴、n (%) | 0.931 | ||
| 準学士号 | 7 (18.5%) | 6 (20.0%) | |
| 学士号 | 30 (78.9) | 23 (76.7) | |
| 修士号以上 | 1 (2.6%) | 1 (3.3%) | |
| 既婚、n (%) | 23 (60.5) | 19 (63.3) | 0.811 |
| 看護師としての総経験年数、年（中央値 [四分位範囲]） | 8.4 (5.2–12.8) | 8.1 (4.9–12.4) | 0.756 |
| 外来看護経験、年数（中央値［四分位範囲］） | 4.2 (2.1–7.5) | 4.0 (2.0–7.0) | 0.842 |
| 職業的肩書き、n (%) | 0.911 | ||
| ジュニア | 16 (42.1) | 12 (40.0) | |
| 中級 | 18 (47.4) | 14 (46.7) | |
| 上級 | 4 (10.5) | 4 (13.3) | |
| 正規雇用、n (%) | 30 (78.9) | 23 (76.7) | 0.824 |
| 交代制勤務パターン、n (%) | 12 (31.6) | 10 (33.3) | 0.874 |
| 過去のフォーマルなコミュニケーショントレーニングの受講歴（過去12か月間）、n (%) | 14 (36.8) | 10 (33.3) | 0.770 |
| ナラティブ・ナーシング概念への事前の接触経験、n (%) | 7 (18.4) | 6 (20.0) | 0.864 |
| 主な担当クリニック、n (%) | 0.988 | ||
| 内科学 | 12 (31.6) | 9 (30.0) | |
| 手術 | 9 (23.7) | 7 (23.3) | |
| 小児科学 | 5 (13.2) | 4 (13.3) | |
| 産婦人科学 | 4 (10.5) | 3 (10.0) | |
| 腫瘍学 | 4 (10.5) | 4 (13.3) | |
| その他のクリニック | 4 (10.5) | 3 (10.0) | |
| ベースライン時の看護師報告アウトカム（T0） | |||
| 共感スコア（平均値 ± 標準偏差） | 105.1 ± 10.6 | 104.3 ± 11.4 | 0.777 |
| リフレクティブ・プラクティス・スコア（平均値 ± 標準偏差） | 3.44 ± 0.40 | 3.38 ± 0.44 | 0.563 |
| 人間中心的ケア能力スコア（平均値 ± 標準偏差） | 127.3 ± 12.3 | 126.1 ± 13.5 | 0.702 |
| コミュニケーション自己効力感スコア（平均値 ± 標準偏差） | 72.2 ± 8.5 | 71.4 ± 9.2 | 0.705 |
| 患者中心の専門的価値観（平均値 ± 標準偏差） | 4.13 ± 0.45 | 4.08 ± 0.49 | 0.648 |
| 情緒的消耗感（中央値［四分位範囲］） | 21 (16–26) | 22 (15–29) | 0.689 |
| ベースライン時の受診特性 | |||
| シフトあたりの管理患者数（平均 ± 標準偏差） | 38.5 ± 9.1 | 37.8 ± 10.4 | 0.792 |
| 平均エンカウント時間、分（中央値 [四分位範囲]） | 4.6 (3.9–5.4) | 4.5 (3.6–5.5) | 0.840 |
| 1シフトあたりの高感情的な遭遇回数、% (中央値 [四分位範囲]) | 22.0 (15.4–30.1) | 23.6 (14.8–31.0) | 0.761 |
| 週あたりのフォローアップ連絡回数（電話/オンライン）（中央値 [四分位範囲]） | 6.1 (3.1–9.1) | 5.4 (2.9–8.2) | 0.556 |
| ベースライン時の患者コミュニケーション体験スコア（平均値 ± 標準偏差） | 78.4 ± 7.6 | 79.5 ± 8.3 | 0.588 |
| 看護師1人あたりのベースライン観察遭遇数（平均値±標準偏差） | 3.2 ± 0.8 | 3.0 ± 0.9 | 0.410 |
表2：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）群および対照群における外来看護師のベースライン時の人口統計学的、職業的、臨床的特性およびアウトカム特性。連続変数は、データの分布に応じて、平均値 ± 標準偏差（SD）または中央値（四分位範囲［IQR］）で示している。カテゴリー変数は、件数（%）で示している。P値は、ベースラインにおける群間比較を表す。略語：BMI：ボディマス指数、IQR：四分位範囲、SD：標準偏差、SNNCT：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法、T0：ベースライン評価。この表をダウンロードするには、こちらをクリックしてください。
| ドメイン/指標 | 値 |
| トレーニングの実現可能性 | |
| ベースライン評価（T0）完了者数 n (%) | 38 (100) |
| トレーニングカリキュラムを修了した人数、n (%) | 37 (97.4) |
| トレーニングセッションへの出席率 80%以上、n (%) | 33 (86.8) |
| 総合出席率、%（平均 ± 標準偏差） | 92.4 ± 7.9 |
| 総トレーニング投与量、h (平均 ± 標準偏差) | 3.5 ± 0.6 |
| 看護師1人あたりのシミュレーション/OSCEケース完了数（中央値 [四分位範囲]） | 4.0 (3.0–5.0) |
| 看護師1人あたりのオンサイト臨床コーチング実施回数（平均 ± 標準偏差） | 2.7 ± 0.8 |
| 週次リフレクティブ・デブリーフィングへの参加、n (%) | 32 (84.2) |
| 週あたりのリフレクション日記の記入数（中央値 [四分位範囲]） | 4.0 (3.0–6.0) |
| SNNCTに起因する1回あたりの診察の追加時間、分（中央値［四分位範囲］） | 0.8 (0.5–1.3) |
| 実装可能性（プロセス指標） | |
| フィデリティチェックリスト完了率、%（平均値 ± 標準偏差） | 85.2 ± 9.1 |
| すべてのコアステップ（導入、共感的応答、および共同計画/ティーチバック）を完了した面接回数、n (%) | 29 (76.3) |
| ティーバック法を1シフトにつき少なくとも1回実施した割合 n (%) | 31 (81.6) |
| エンカウンターに記録されたリフレクティブ・サマリーの割合、％（平均 ± 標準偏差） | 70.6 ± 13.8 |
| 看護師1人あたりのスーパーバイザーによるスポットチェック回数（中央値 [四分位範囲]） | 2.0 (1.0–3.0) |
| T0、T1、T2におけるデータの完備性、n (%) | 36 (94.7) |
| 許容性（看護師報告） | |
| SNNCTトレーニングの総合的な満足度 (1–5)、平均値 ± 標準偏差 | 4.39 ± 0.55 |
| 外来診療における有用性の認識 (1–5)、平均値 ± 標準偏差 | 4.53 ± 0.47 |
| 経路の学習しやすさ (1–5)、平均 ± 標準偏差 | 4.16 ± 0.63 |
| 日常診療におけるパス適用の自信度 (1–5)、平均値 ± 標準偏差 | 4.11 ± 0.64 |
| SNNCTを同僚に勧めたいか、n (%) | 34 (89.5) |
| 8～12週におけるSNNCTの継続利用意向、n (%) | 32 (84.2) |
| システムユーザビリティスケール（SUS）スコア（0–10）、平均値 ± 標準偏差 | 83.1 ± 8.4 |
| 特定の視覚的ツールの許容度（1–5、平均値 ± 標準偏差） | |
| ワークフローマップ・ポケットカード | 4.48 ± 0.56 |
| ナラティブおよび感情的手がかりに関する決定木 | 4.31 ± 0.62 |
| 共感フレーズ集 | 4.19 ± 0.69 |
| ティーチバック・チェックリスト | 4.35 ± 0.60 |
| 簡潔な省察的デブリーフィング・テンプレート | 4.07 ± 0.72 |
| フィデリティ・チェックリスト（面接・介入回ごと） | 3.88 ± 0.79 |
| 一般的な障壁（複数回答可）、n (%) | |
| 外来診療のピーク時間帯における時間的圧力 | 20 (52.6) |
| 患者の焦燥感または遮り | 14 (36.8) |
| 業務量によるリフレクティブ・プラクティスの維持の困難さ | 12 (31.6) |
| 機密性の高いナラティブに関する議論のための限定的なプライベート空間 | 10 (26.3) |
| トレーニングに関連する有害事象 | |
| トレーニングに関連する有害事象、n (%) | 0 (0) |
| 導入初期に報告された感情的疲労の増加、n (%) | 6 (15.8) |
表3：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）介入の実現可能性、実施状況、および看護師が報告した許容度。 本表は、標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）介入群に割り当てられた参加者のトレーニング完了率、実施の実現可能性、プロセス指標、看護師が報告した許容度、視覚的コミュニケーションツールのユーザビリティ、認識された障壁、およびトレーニングに関連する有害事象をまとめたものである。連続変数は、適宜、平均値 ± 標準偏差（SD）または中央値（四分位範囲 [IQR]）で示し、カテゴリ変数は件数（%）で示す。特に断りがない限り、パーセンテージは介入群の参加者に基づいている。 略語： IQR：四分位範囲、OSCE：客観的構造化臨床試験、SD：標準偏差、SNNCT：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法、SUS：システムユーザビリティスケール、T0：ベースライン、T1：トレーニング後、T2：フォローアップ。 こちらのリンクから本表をダウンロードしてください。
群間汚染を最小限に抑え、実施の整合性を高めるため、統一されたトレーニング資料、シナリオシミュレーション、フィードバック手順、および文書化が用いられた。フィデリティは、各コミュニケーション構成要素について事前に定義された基準を含む、面接ごとのSNNCT実施フィデリティチェックリストを用いてモニタリングされた（表1および4）。主要な閾値には、少なくとも80%の遭遇における視覚的ツールの使用と、少なくとも70%の遭遇における少なくとも6つのコアコンポーネントの完遂が含まれていた。指導者は記録を伴うスポットチェックを行い、独立した評価者がモジュールあたり0〜10点の構造化されたナラティブ・コミュニケーション・コーディング・プロトコル（合計スコア：0〜70点； 表5チェックリストに基づいてトレーニングを受けたユニット看護師スーパーバイザーが、3.5週間の導入期間中に少なくとも週1回のモニタリングを実施した（中央値：看護師1人あたり2回のスポットチェック）。視覚的ツールの使用は直接観察可能であったため、スーパーバイザーは盲検化されなかった。2名の独立した評価者が、T0、T1、およびT2でサンプリングされたコード化済みの音声・ビデオ録画を評価した。なお、評価者はグループ割り当ておよび時点についてマスクされていた。
| 指標（看護師レベル） | SNNCT (n = 38), n (%) | 対照群 (n = 30), n (%) | P 値 |
| 導入および許可の遵守（面接の70%以上） | 34 (89.5) | 19 (63.3) | 0.02 |
| ナラティブ抽出の遵守（面接の70%以上） | 31 (81.6) | 12 (40.0) | <0.001 |
| 感情手がかり認識の遵守（面接の70%以上） | 29 (76.3) | 1 (36.7) | <0.001 |
| 共感的検証の遵守（面接の70%以上） | 28 (73.7) | 10 (3.3) | <0.01 |
| リフレクティブ・サマライゼーションの遵守（面接の70%以上） | 30 (78.9) | 13 (43.3) | <0.01 |
| 共同プランニングおよびティーチバックの遵守（面接の70%以上） | 25 (65.8) | 1 (36.7) | 0.04 |
| 安全境界の遵守（面接の70%以上） | 26 (68.4) | 14 (46.7) | 0.024 |
| 視覚的ツールの使用（面接の80%以上） | 31 (81.6) | 4 (13.3) | <0.001 |
| 全シークエンスの完了（面接の70%以上で6つのコアモジュールを完遂） | 28 (73.7) | 9 (30.0) | <0.01 |
| 平均フィデリティスコア (0–10), 平均 ± SD | 82.6 ± 9.4 | 63.8 ± 1.5 | <0.01 |
| 平均面接時間, min (平均 ± SD) | 7.9 ± 1.2 | 7.6 ± 1.3 | 0.219 |
表4：外来診療時における標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）の実施忠実度および遵守状況。 本表は、標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）群と対照群の間で、個々のコミュニケーションモジュールの遵守率、視覚的ツールの使用、全体的な実施忠実度、および診療時間を比較したものである。遵守率は、各コミュニケーションモジュールの事前定義基準を満たした観察外来診療の割合に基づき、看護師レベルで算出した。連続変数は平均値 ± 標準偏差（SD）で、カテゴリ変数は件数（%）で示した。P値は群間比較の結果を表す。略語： SD：標準偏差、SNNCT：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（Standardized Narrative Nursing Communication Technique）。 こちらのリンクから本表をダウンロードしてください。
| モジュール (0–10) | SNNCT、平均値 ± 標準偏差 | SNNCT、中央値 (四分位範囲)` | コントロール、平均値 ± 標準偏差 | 対照群、中央値（四分位範囲） | 平均差 | P 値 | ICC (95% CI) |
| 開始および許可 | 7.9 ± 1.1 | 8.0 (7.2–8.7) | 6.6 ± 1.3 | 6.6 (5.8–7.5) | 1.3 | <0.001 | 0.86 (0.78–0.91) |
| ナラティブ・エリシテーション | 7.6 ± 1.2 | 7.6 (6.8–8.5) | 5.7 ± 1.5 | 5.6 (4.7–6.8) | 1.9 | <0.001 | 0.83 (0.74–0.89) |
| 感情手がかりの認識 | 7.2 ± 1.3 | 7.3 (6.3–8.2) | 5.4 ± 1.4 | 5.3 (4.5–6.3) | 1.8 | <0.001 | 0.81 (0.71–0.88) |
| 共感的妥当性確認 | 7.4 ± 1.2 | 7.5 (6.6–8.2) | 5.1 ± 1.6 | 5.0 (4.0–6.2) | 2.3 | <0.001 | 0.85 (0.77–0.91) |
| リフレクティブ・サマライゼーション（内省的要約） | 7.5 ± 1.1 | 7.6 (6.9–8.3) | 5.5 ± 1.4 | 5.4 (4.5–6.6) | 2 | <0.001 | 0.84 (0.75–0.90) |
| 共同計画とティーチバック法 | 6.9 ± 1.4 | 7.0 (6.1–7.9) | 5.2 ± 1.5 | 5.1 (4.1–6.2) | 1.7 | <0.001 | 0.79 (0.67–0.87) |
| 安全境界 | 7.1 ± 1.2 | 7.1 (6.3–8.0) | 5.9 ± 1.3 | 5.8 (5.0–6.8) | 1.2 | <0.001 | 0.82 (0.72–0.89) |
| 総合クオリティスコア (0–70) | 52.6 ± 6.3 | 52.9 (48.6–56.8) | 39.4 ± 7.8 | 39.1 (34.4–44.8) | 13.2 | <0.001 | 0.88 (0.81–0.93) |
表5：外来診察時におけるナラティブ・コミュニケーションの質の独立評価。この表は、各コミュニケーションモジュールおよび総合的なコミュニケーションの質のスコアについて、標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）群と対照群の間でスコアを比較したものである。連続変数は平均値 ± 標準偏差（SD）および中央値（四分位範囲［IQR］）で示されている。平均差は群間差を表す。95%信頼区間（CI）を伴うクラス内相関係数（ICC）は、評価者間信頼性を示す。略語：CI：信頼区間、ICC：クラス内相関係数、IQR：四分位範囲、SD：標準偏差、SNNCT：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法。こちらのリンクから本表をダウンロードしてください。
設定および参加者
本研究は、四川省にある三次病院の外来診療部で実施されました。研究環境は、トリアージと受診前コミュニケーション、健康教育、検査および治療スケジュールの調整、服薬指導、フォローアップガイダンスを含む、日常的な外来看護ワークフローで構成されています。同部門は、患者数が多く、コミュニケーション時間が限られており、情報負荷が高いという特徴がありました。したがって、実用的適用性を支持するため、トレーニングと評価は日常的な臨床業務負荷の下で実施されました。
研究参加者は外来の第一線で勤務する看護師であり、適格性評価と登録のために継続的に募集が行われた。組み入れ基準は、患者とのコミュニケーションおよび教育を担当し、研究期間を通じて勤務し、トレーニングおよびフォローアップ評価を完了できる看護師とした。除外基準は、臨床ローテーション中または長期休暇中である看護師、第一線のコミュニケーションに主に従事していない看護師、介入の汚染（コンタミネーション）を招く可能性のある同様の集中的なコミュニケーショントレーニングを最近受講した看護師、または研究評価を完了できない看護師とした。合計131名の外来看護師の適格性を評価し、そのうち63名を除外した結果、68名の看護師がベースライン測定（T0）を完了した。研究プロトコルに従い、38名の参加者が介入群に、30名が対照群に割り付けられた。
ベースラインデータの収集では、年齢、性別、教育レベル、外来経験、専門分野、1日あたりの患者数、および過去のコミュニケーショントレーニングを含む、両群の人口統計学的特性および職業的特性を調査した。看護師は、T0、T1、T2において同一の看護師報告アウトカム評価を実施した。患者のコミュニケーション体験は、適格な外来診察の直後に、本研究専用の患者コミュニケーション体験質問票を用いて測定した。この質問票では、「話を聞いてもらえたと感じたか」、感情的サポート、情報の分かりやすさ、および共同意思決定を評価した。ドメインスコアは0–10のスケールに変換され、スコアが高いほどコミュニケーション体験が良好であることを示す。認知的パイロットテストにより、質問票の明快さと実現可能性が支持されたが、外部妥当性は主張していない。回答はコード化された識別子を用いて記録された。質問票は、トレーニングを受けた研究助手によって診察直後に配布され、主に紙形式で自己記入された。支援が必要な場合は、項目が逐語的に読み上げられた。質問票は8項目（各ドメイン2項目）で構成され、1（全く同意しない）から5（強く同意する）までの5段階の回答肢が設けられていた。ドメインスコアは (平均項目スコア − 1)/4 × 10 として算出し、総合スコアは4つのドメインスコアの平均として算出した。診察ごとの回答は、各看護師および評価期間ごとに集計された。したがって、縦断的分析では、評価期間ごとに介入群で最大38名、対照群で最大30名の看護師レベルの集計スコアを使用した。急性重篤状態にある患者、または重大な認知機能障害やコミュニケーション障害を持つ患者は除外された。
介入
介入は、共感とリフレクティブ・プラクティス（省察的実践）を核心的な原則とした、外来看護師を対象とする3.5週間にわたるグループベースのSNNCTトレーニングで構成された。9つのモジュールでは、ナラティブの引き出し、感情的な手がかりの認識、共感的な検証、リフレクティブ・リスニングと要約、協調的な計画策定、ティーチバック、安全境界、および実施ルーチンを標準化した。視覚的なフローチャート、決定樹、ポケットカード、フレーズバンク、およびチェックリストを用いて、これらの行動を外来のワークフローに組み込んだ。平均的な正式トレーニング時間は3.5 ± 0.6 hであり、マイクロレクチャー、デモンストレーション、シミュレーション、ロールプレイ、ドリル、およびOSCE練習が含まれていた。臨床への転移は、平均2.7 ± 0.8回のオンサイト・コーチング、週次ハドル、リフレクション日記、フィードバック、および構造化されたデブリーフィングを通じて強化された。トレーニングは、シミュレーションとナラティブ・コミュニケーションの訓練を受けた上級外来看護教育者を含むプロジェクト看護チームによって提供され、看護師8～10名につき約1名の指導者が配置された。
各モジュールには、観察可能な行動指標、代表的な促し文、視覚的サポート、および事前定義されたフィデリティ基準が含まれていました。正式なトレーニング後、介入群の看護師は、日常的な外来コミュニケーションにおいてSNNCTツールキットを使用しました。遵守状況は、エンカウンターチェックリスト、リフレクション日記、ティーチバック記録、スーパーバイザーによるスポットチェック、および独立した評価を用いて記録されました。チェックリストの完了率および主要ステップの閾値は表3および表4に示されています。対照群は、同じ研究期間中、SNNCTモジュール、視覚的ワークフローツール、構造化されたSNNCTデブリーフィング、またはフィデリティフィードバックを受けることなく、外来のワークフロー、安全性、患者教育、および標準的なサービスコミュニケーションに関する日常的なトレーニングを継続しました。日常的な教育は、部署の定例スタッフ会議および勤務中の指導を通じて、同じ3.5週間の期間に実施され、研究特有の追加の接触時間は設けられませんでした。看護師が報告した共感性、リフレクティブ・プラクティス、および二次アウトカムはT0、T1、T2で評価され、一方で、患者報告および観察者評価によるエンカウンターアウトカムは、対応する評価期間中に収集されました。
視覚経路
本研究では、時間的制約があり負荷の高い臨床現場において、看護師が一貫性と再現性のあるナラティブ・コミュニケーション行動を実践できるよう支援するための、視覚化され実行可能な外来コミュニケーションパスウェイとしてSNNCTを制度化しました。全体的な枠組みは図2に示されており、トレーニングのインプット、実施への遵守、共感およびリフレクティブ・プラクティスのメカニズム、そして看護師および患者レベルのアウトカムという順序で構成されています。この枠組みは、主要なコミュニケーションステップをモジュール化し、日常の外来ワークフローに統合するものです。
図2SNNCT視覚経路、実装メカニズム、および測定結果。 この概略図は、SNNCTトレーニングパッケージ、7段階の臨床コミュニケーション経路、リフレクティブ・デブリーフィング、フィデリティ・モニタリング、スーパーバイザーおよび独立評価者によるフィードバック、提案された共感およびリフレクティブ・プラクティスのメカニズム、ならびに本研究で評価された看護師および患者レベルのアウトカムを示している。アウトカムは、付随する表および図に報告されているものに限定される。T0：ベースライン、T1：トレーニング直後、T2：8〜12週後のフォローアップ、OSCE：客観的構造化臨床試験、SNNCT：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。
図2に示すように、この視覚化ツールキットはワークフローマップと意思決定ツリーを中心に構成されており、ポケットカード、フレーズバンク、ティーチバック・チェックリスト、および構造化されたデブリーフィング・テンプレートによってサポートされています。SNNCTは、外来でのコミュニケーションを、「導入と許可」、「ナラティブの抽出」、「感情的な手がかりの認識」、「共感的妥当性の確認」、「内省的な要約」、「共同計画」、「ティーチバック」という7つの臨床ステップに標準化しています。各エンカウントにおける遵守状況は、SNNCT実施忠実度チェックリスト、スーパーバイザーによるスポットチェック、リフレクション記録、および独立した評価を用いて、モジュール固有の基準に照らして評価されました。少なくとも80%のエンカウントで視覚的ツールを使用し、少なくとも70%のエンカウントで6つ以上のコアコンポーネントを完了することを、あらかじめ定義した実施しきい値としました。改訂後の図には、付随する表および図に提示されたアウトカムのみ、すなわち看護師の共感性、リフレクティブ・プラクティス、コミュニケーション関連のコンピテンス、観察されたコミュニケーションの質、および患者が報告したコミュニケーション体験が描かれています。
測定項目
測定フレームワークは介入論理モデルに従い、看護師のコンピテンス、患者の体験、および実施プロセスの質を含んでいた。看護師のアウトカムはT0、T1、T2で測定された。共感性は、20項目のJefferson Scale of Empathy–Health Professionals (JSE-HP)を用いて評価され、7段階の回答選択肢を用い、総スコアは20から140の範囲で、スコアが高いほど共感性が高いことを示す。本研究では、Chengら26によって記載された検証済みの中国語版ヘルスケアプロバイダー用スケールが使用され、代替または短縮版のJSEは適用されなかった。リフレクティブ・プラクティス（省察的実践）は、Reflective Practice Questionnaire (RPQ)を用いて評価された。元の尺度は6点尺度で評価される40項目で構成され、平均スコアは1から6の範囲となり、スコアが高いほど省察能力が高いことを示す27。元の40項目版は、2名のバイリンガルの看護研究者による独立した順翻訳、調整、逆翻訳、およびパイロットテスト前の臨床レビューを経て、中国語で実施された。看護師の二次アウトカムには、ヒューマニスティック・ケア・コンピテンス、コミュニケーション自己効力感、患者中心の専門職的価値観、およびリフレクティブ・コミュニケーション・コンピテンスが含まれた。提供された資料によると、いくつかの二次アウトカムには研究固有の事前テスト済み尺度が使用された。ヒューマニスティック・ケア能力は、本研究の37項目、7段階の複合尺度（総スコア：37–259）を用いて集計された。コミュニケーション自己効力感は0から10でスコア化された。患者中心の専門職的価値観は、1–5の項目スコアの平均として報告され、グラフ表示のために0–10の尺度に線形変換された。リフレクティブ・コミュニケーション・コンピテンスは、省察的傾聴、感情のラベリングと検証、要約とティーチバック、境界設定という4つの領域と、0から10までの総合スコアで構成された。独自に開発された尺度は、参加者の登録前に内容レビューと認知的パイロットテストが行われたが、外部妥当性は主張されていない。
患者のアウトカムとして、話を聴いてもらえた感覚、情緒的サポート、情報の分かりやすさ、および共同意思決定を含む、外来診療時のコミュニケーション体験を評価した。対象となる診療の直後、患者は匿名またはコード化された識別子を用いて、本研究専用の患者コミュニケーション体験質問票に回答した。ドメインスコアは0–10のスケールに変換され、数値が高いほど良好なコミュニケーション体験であることを示す。コグニティブ・パイロットテストにより、質問票の明快さと実現可能性が確認されたが、外部妥当性は主張していない。本ツールは8項目（1ドメインにつき2項目）で構成され、各項目は1（全く同意しない）から5（強く同意する）までで評価された。ドメインスコアは(項目の平均スコア − 1)/4 × 10として算出し、総合スコアは4つのドメインスコアの平均として算出した。トレーニングを受けたリサーチアシスタントが、診療直後に主に自記式の紙ベースの質問票を配布および回収した。診療ごとの回答は、看護師ごとおよび評価期間ごとに平均され、評価期間あたり最大で介入群38名、対照群30名の看護師レベルの集計スコアが得られた。患者に介助が必要な場合は、項目をそのまま読み上げ、解釈を加えずに応答を記録した。
実施強度および忠実度を評価するために、プロセス指標を用いた。運用上の指標には、正式なトレーニング時間、シミュレーション/OSCEセッション、オンサイトコーチングの回数、ハドルへの参加、日記の記入、チェックリストの完了、主要なコミュニケーションステップの完遂、視覚的ツールの使用、ティーチバック、振り返り要約、スーパーバイザーによるスポットチェック、独立した評価、およびデータの完備性が含まれた。エンカウンター時の行動は、7つのモジュールのそれぞれに0〜10点を割り当てる構造化されたNarrative Communication Coding Protocolを用いてスコア化された（合計スコア：0〜70点）。モジュールごとの95%信頼区間を伴うクラス内相関係数（ICC）により、評価者間信頼性を定量化した（表5）。受容性は、研究特有の5段階評価および0から10点までスコア化される10項目のSUSを用いて評価した28。トレーニングを受けた2名の看護研究者が、練習用録音を用いた標準的なキャリブレーションの後、匿名化されランダムに順序付けられた録音データを独立してスコア化した。評価者間信頼性は、95%信頼区間を伴う二元配置ランダム効果モデル、絶対一致、単一評価者のクラス内相関係数［ICC(2,1)］を用いて要約した。評価者はグループ割り当ておよび時点について盲検化され、スコアは独立した検証を経て、パスワード保護された電子症例報告書に入力された。
統計解析
本研究では、参加者の特性を要約するために記述統計を用いた。連続変数は、データの分布に基づき、適切に平均値と標準偏差、または中央値と四分位範囲で表記し、カテゴリ変数は頻度と割合で示した。群間のベースラインの比較可能性は、変数の種類と分布に応じて、独立標本検定、非パラメトリック検定、またはカイ二乗検定を用いて評価した。
主要な介入効果は、適宜、線形混合モデルまたは一般化線形混合モデルを用いて評価した。固定効果には、グループ、時期、およびグループ×時期の交互作用を含め、勤続年数、外来診療科、およびワークロードを共変量として組み込んだ。看護師レベルのランダム切片により、看護師内の反復測定を考慮し、患者のエンカウントレベルの観察値は看護師内でクラスター化されているものとしてモデル化した。モデルの選択は、アウトカムの分布とリンク関数の要件に基づいて行った。ユニットレベルまたはシフトレベルの追加のランダム効果は適合させず、外来診療科/クリニックは固定共変量として含めた。連続的なアウトカムは、制限最大尤度法で推定したガウス恒等リンクモデルを用いて分析し、二値または順序的なアウトカムは、適切なリンク関数を用い最大尤度法で推定した一般化混合モデルを用いて分析した。反復観察値は、看護師レベルのランダム切片を考慮した後、条件付き独立であるとしてモデル化した。
メカニズムの検証には、SNNCT → 共感 → 省察的実践 → 患者報告によるコミュニケーション成果という経路について、連続多重媒介フレームワークを用いた。合計効果、直接効果、共感特異的な効果、省察特異的な効果、連続間接効果、および合計間接効果を、ブートストラップ信頼区間を用いて推定した（表6）。連続媒介効果は、ベースラインの成果値、勤続年数、外来専門分野、およびワークロードで調整し、5,0回の再サンプリングに基づいたバイアス補正済み95%ブートストラップ信頼区間を伴う頑健最大尤度法を用いて推定した。媒介分析は、R version 4.6.0のlavaanおよびbootパッケージを用いて実施した。患者の成果については、連続変数である成果には混合効果モデルを、二値または順序変数である成果には適切なリンク関数を用いた一般化混合効果モデルを用いて分析した。あらかじめ規定した頑健性分析により、専門分野、経験、およびワークロードによる異質性を検討した。
| 効果 | 推定値 (β) | 標準誤差 | 95%信頼区間 | P 値 |
| 患者報告によるコミュニケーションアウトカムに対するSNNCTの総効果 | 9.98 | 1.36 | 7.18から12.61 | <0.001 |
| 直接効果（媒介変数を制御した場合） | 4.78 | 1.44 | 1.92から7.58 | 0.001 |
| 共感による間接効果 | 2.64 | 0.7 | 1.3から4.16 | <0.001 |
| リフレクティブ・プラクティス（省察的実践）による間接的効果 | 1.58 | 0.6 | 0.62～2.87 | 0.003 |
| 連続的な間接効果（SNNCT → 共感 → 省察的実践 → アウトカム） | 0.98 | 0.37 | 0.30〜1.81 | 0.006 |
| 全間接効果（間接経路の合計） | 5.2 | 1 | 3.30から7.34まで | <0.001 |
| 媒介割合 (%) | 52.6 | — | — | — |
表6：標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）介入と患者報告によるコミュニケーションアウトカムとの関連に関する媒介分析。 本表は、共感およびリフレクティブ・プラクティスを介した媒介を含む、介入の全効果、直接効果、および間接効果を示す。回帰係数（β）、標準誤差（SE）、95%信頼区間（CI）、およびP値を報告している。媒介割合は、全介入効果のうち間接経路によって説明される割合を表す。略語： β、回帰係数；CI、信頼区間；SE、標準誤差；SNNCT、Standardized Narrative Nursing Communication Technique。 こちらのリンクから本表をダウンロードしてください。
欠損データは、割合およびパターンによって要約された。混合効果モデル内での最大尤度推定により、ランダム欠損の仮定の下で、反復測定に不備のある参加者も保持された。提供された表に個別の多重代入分析の記録はなく、代わりに感度分析を用いて、サブグループ間の整合性および燃え尽き症候群に対する追加調整を評価した（表7）。すべての統計検定は両側検定とし、α = 0.05とした。効果推定値は95%信頼区間とともに報告した。解析にはR version 4.6.0を用い、lme4、lmerTest、emmeans、lavaan、boot、およびperformanceパッケージを使用した。
| 層 | SNNCT (n = 38) | 対照 (n = 30) | 調整後効果 (β) | 95% 信頼区間 | P 値 |
| 全体（主要調整モデル） | 38 | 30 | 9.41 | 6.28から12.2まで | <0.001 |
| 医療クリニック | 12 | 9 | 10.18 | 5.62から14.7 | <0.001 |
| 外科クリニック | 10 | 8 | 8.64 | 3.21から13.1まで | 0.003 |
| 小児科およびその他のクリニック | 16 | 13 | 9.02 | 3.74から14.35 | 0.002 |
| 勤続年数 <5年 | 20 | 16 | 9.88 | 5.43から14.09まで | <0.001 |
| 勤続年数 5年以上 | 18 | 14 | 8.97 | 4.06から13.52まで | <0.001 |
| ワークロード：1日あたり30件以下の訪問 | 19 | 16 | 10.07 | 5.4から14.38まで | <0.001 |
| ワークロード >1日あたり30件の訪問 | 19 | 14 | 8.53 | 3.78から12.97 | 0.001 |
| 過去12か月以内に正規のコミュニケーショントレーニングを受けた参加者を除外する | 26 | 21 | 9.16 | 5.75〜12.41 | <0.001 |
| バーンアウトスコアの追加調整 | 38 | 30 | 8.92 | 5.98から1.71 | <0.001 |
表7：主要アウトカムに対する標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）介入の効果に関する感度分析およびサブグループ分析。 本表は、外来診療科、看護経験、業務量、過去のコミュニケーショントレーニング、およびバーンアウトの調整に基づき、事前に規定されたサブグループ分析および感度分析を用いて推定した調整済み介入効果を示している。調整済み回帰係数（β）、95%信頼区間（CI）、およびP値を報告する。略語： β、調整済み回帰係数；CI、信頼区間；SNNCT、標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法。こちらのリンクをクリックして、この表をダウンロードしてください。
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結果
ベースライン
外来看護師計68名が登録され、そのうち38名がSNNCT群に、30名がコントロール群に割り当てられました。利用可能な反復測定値を用いたグループベースの混合モデル分析には、割り当てられた68名全員が保持されました。一方、介入プロセスのデータは、介入群の38名のうち36名分が完全なものでした。両群の人口統計学的および職業的特性（年齢、性別、体格指数（BMI）、配偶者の有無、教育水準、看護経験、職位、雇用形態、過去のコミュニケーション研修の受講歴、およびナラティブ・ナーシングの概念への事前の接触経験を含む）は同等でした。
内科、外科、小児科、産婦人科、腫瘍科、およびその他のクリニックを含む外来診療科における参加者の分布は、2群間で均衡しており、診療設定によるコミュニケーション上の要求に系統的な差がないことが示唆された。ベースライン時の看護師による報告アウトカムについても同様に同等であり、共感性、リフレクティブ・プラクティス、人間的ケア能力、コミュニケーション自己効力感、患者中心の専門職...
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ディスカッション
本研究では、日常的な臨床実務における外来看護師を支援するため、標準化されたナラティブ・コミュニケーション・モジュールと視覚的な実装ツールを統合したSNNCTを提案した。介入後の結果から、看護師の共感力、省察的実践、コミュニケーションに関する自己効力感、患者中心の専門的価値観、および患者が報告したコミュニケーション体験の向上が示された。これらの観察結果は、ナラティブ・コミュニケーション訓練と構造化された省察的実践が、患者の感情的および経験的な手がかりの認識を促進し、より支援的なコミュニケーション行動を促進することを示唆した先行研究と一致している29。共感と省察的実践を標準化されワークフローに基づいたコミュニケーション手順に組み込むことで、SNNCTはこれらの概念を、患者数の多い外来環境に適した構造的なアプローチへと拡張している30。
提案されたアプローチの特筆すべき特徴は、ナラティブ・コミュニケーションの原則を、日常的な外来ワークフローに組み込み可能な視覚的パスウェイおよび標準化された行動...
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開示事項
利益相反： 著者に開示すべき事項はありません。
謝辞
本研究に貴重なご貢献をいただいた外来看護師および患者の方々に心より感謝申し上げます。本研究は、2021年四川省看護研究プロジェクト（プロジェクト名：ポジティブ心理学の観点からの心理的介入が正規研修看護師の脳機能および心理に及ぼす影響に関する研究）の支援を受けて実施されました。また、首都医科大学北京安貞南充病院看護部にも深く感謝いたします。 & 行政的支援を提供いただいた南充市中心医院に感謝いたします。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 音声・ビデオ録画機器 | 研究施設（機関所有のオーディオ・ビデオ録画装置） | 該当なし。原稿内で特定のメーカーまたはモデルは特定されていません。 | 看護師の記録に使用–盲検化された独立行動評価のため、T0、T1、およびT2において実施された患者とのコミュニケーション・エンカウンター。 |
| コミュニケーション自己効力感尺度 | 首都医科大学附属北京安貞南充医院 看護部 &および南充市中心医院 | 研究固有の、内容レビューおよび認知的パイロットテスト済みのバージョン；0–100点満点のスコアリング | 看護師が報告するコミュニケーションの自己効力感を測定するために、局所的に開発されたアウトカム指標。スコアが高いほど自己効力感が高いことを示す。外部妥当性の検証は行われていない。 |
| 共感スクリプトライブラリ | 首都医科大学北京安貞南充医院 看護部 &南充市中心医院 | 独自に開発した | 外来診療における感情的な手がかりの認識、共感的な妥当性の確認、反照的傾聴、および要約を支援する標準化フレーズバンク。 |
| ジェファーソン共感尺度–医療従事者 (JSE-HP) | トーマス・ジェファーソン大学；Chengら（2011）によって記述された、妥当性が検証済みの中国系医療提供者向けバージョン | 検証済み中国語版JSE-HP（医療従事者用）; 20項目; 7段階評価 | 看護師の共感性を測定する。合計スコアは20点から140点の範囲であり、スコアが高いほど共感性が高いことを示す。JSEの代替形式または短縮形式は使用しなかった。 |
| マイクロレクチャートレーニングモジュール | 首都医科大学北京安贞南充医院看護部 &および 南充市中心医院 | バージョン 1.0 | 3.5週間のSNNCTプログラム期間中に、デモンストレーション、シミュレーション、ロールプレイ、ドリル、およびOSCE演習とともに使用された指導モジュール。 |
| ナラティブ・コミュニケーション・コーディング・プロトコル | 首都医科大学北京安貞南充医院 看護部 &南充市中心医院 | 独自開発；7つのモジュールのスコアが0であった–各10点（合計点：0–70) | トレーニングを受けた2名の独立した評価者が、ランダムな順序で提示された匿名化済みの録画データを評価した。評価者は、グループ割り当ておよびタイムポイントについてブラインド化されていた。 |
| 患者中心のケア価値観インベントリ | 首都医科大学北京安貞南充医院 看護部 &南充市中心医院 | 研究特有の、内容検討および認知的パイロットテスト済みのバージョン；1–5項目の平均得点算出 | 患者中心の専門的価値観を評価します。スコアは1として報告されました。–5項目の平均値を算出し、0から1まで（または0を基準とした範囲に）線形変換した。–グラフ表示用の100段階スケールであり、外部妥当性は主張されていない。 |
| 患者コミュニケーション体験アンケート | 首都医科大学附属北京安貞南充医院 看護部 &および南充市中心医院 | 本研究用に作成し、認知的パイロットテストを実施した8項目の短縮版。4つのドメインで構成され、5段階で回答する。 | 「話を聴いてもらえたと感じたか」、感情的なサポート、情報の明快さ、および共同意思決定を評価します。ドメインスコアは、（項目平均スコアとして算出されました − 1)/4 × 100点とし、総合スコアは4つのドメインスコアの平均値とします。外部妥当性の検証は行われていません。 |
| ポケットカード（クイックリファレンスガイド） | 首都医科大学北京安贞南充医院 看護部 &および南充市中心医院 | バージョン 1.0 | 日常的な外来診療でのコミュニケーションにおいて、7段階のSNNCTパスウェイの活用を支援するクイックリファレンス用視覚的ガイド。 |
| リフレクティブ・プラクティス質問票（RPQ） | Priddis and Rogers (2018); doi:10.1080/14623943.2017.1379384 | オリジナルの40項目・6段階評価バージョン。中国での研究用翻訳は、前方翻訳、整合、および逆翻訳を経て作成された。 | リフレクティブ・プラクティス（省察的実践）を測定する。平均スコアは1から6の範囲であり、スコアが高いほど省察能力が高いことを示す。中国語版の翻訳は、パイロットテストの前に臨床レビューを受けた。 |
| R統計ソフトウェア | R Foundation for Statistical Computing, オーストリア、ウィーン | R version 4.6.0; lme4、lmerTest、emmeans、lavaan、boot、およびperformanceパッケージ | 記述統計分析、線形および一般化線形混合モデル、5,000回のブートストラップ再標本抽出を用いた直列媒介分析、およびロバスト性分析に使用した。 |
| 状況シミュレーションシナリオ | 首都医科大学北京安貞南充医院 看護部 &南充市中心医院 | バージョン 1.0 | 外来診療へのSNNCT行動の適用、および練習、キャリブレーション、フィードバックのために用いられるロールプレイおよびOSCEシナリオ。 |
| SNNCT実施忠実度チェックリスト | 首都医科大学北京安贞南充医院 看護部 &および南充市中心医院 | 独自に開発した1回あたりの面接チェックリスト | 各コミュニケーション構成要素について、あらかじめ定義された基準が含まれている。主要な閾値には、全エンカウントの80%以上での視覚的ツールの使用、および全エンカウントの70%以上での少なくとも6つのコア構成要素の完了が含まれる。 |
| 構造化リフレクティブ・デブリーフィング・テンプレート | 首都医科大学北京安贞南充医院 看護部 &および南充市中心医院 | バージョン 1.0 | 診察後の構造化されたリフレクション、フィードバック、リフレクティブ・サマリー、および週次デブリーフィングを支援するテンプレート。 |
| ティーチバック・チェックリスト | 首都医科大学北京安贞南充医院 看護部 &南充市中心医院 | バージョン 1.0 | ティーバック（teach-back）の記録および、治療とフォローアップに関する情報の患者による理解度を確認するために使用されるチェックリスト。 |
| 視覚化された標準化ナラティブ看護コミュニケーション技法（SNNCT）ツールキット（フローチャートおよび意思決定ツリー） | 首都医科大学附属北京安貞南充医院 看護部 &南充市中心医院 | バージョン1.0 | ワークフローマップ、意思決定ツリー、ポケットカード、フレーズバンク、ティーチバック・チェックリスト、および構造化デブリーフィングテンプレートで構成されるコア介入パッケージ。 |
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