複雑な口頭顔面欠損の再構築:前外側大腿皮弁に基づく複合組織フラップの予備的経験

Summary

本研究では、汎用性の高い前外側太ももの弁と他の皮弁(大胸筋、腓骨、耳耳、両側前外側大腿弁)の組み合わせによる広範な口顔面欠損の再建について詳述します。重症例での再建を促進するために、解剖学的設計、手術技術、機能と審美の統合を重視した臨床枠組みを提示します。

Abstract

本研究は、複雑な口腔顔面欠損に対する多用途前外側大腿(ALT)皮弁を中心とした複合組織弁再建戦略の体系的な要約を示します。単一施設での21名患者(平均年齢56.4歳)を後ろ向きに分析し、4つの相乗型フラップの組み合わせの理論、手術プロトコル、転帰を詳細に示しています。これには以下が含まれます:1) 大きな口咽頭頸部貫通欠損に対する大胸筋皮弁を伴うALT;2) 下顎および軟部組織の複合欠損に対する腓骨骨筋皮弁を用いたALT;3) 大きな軟部組織および特殊なサブユニット(例:アラーリム)欠損の複合に対する自由耳包複合弁を用いたALT;4) 広範囲で三次元的に複雑な軟部組織欠損のための二重ALTフラップ。この手技フレームワークは、正確な適応選択、穿孔器マッピングに基づく解剖学的設計、標準化された手法による綿密な逐次フラップ収穫、そして微小血管吻合の重要な技術的側面を詳述しています。コホートの代表的な結果は、フラップの生存率が100%であることを示しました。術後合併症は管理可能(9.5%)で、口内瘻1件とドナー部位血清腫1件が含まれ、いずれも最終転帰に影響を与えませんでした。この発見は、信頼性の高い手術技術と機能的・審美的な目標を統合した実用的かつ個別化された臨床枠組みを確立し、重度で多面的な口顔面欠損の正確な再建のための実用的かつ適応的なアプローチを提供します。

Introduction

微小血管吻合技術の進歩により、遊離皮弁移植は口腔および顎顔面の欠損を再建するための重要な方法となっています^1,2。さまざまな自由皮弁の選択肢の中で、前外側太もも(ALT)フラップは、その顕著な解剖学的および機能的利点から、頭頸部再建において一般的に用いられる選択肢となっています^。3.

このフラップの利点は主に以下の点に表れています。第一に、十分な軟部組織の容積を提供し、死角を埋めるための筋肉アイランドとして柔軟に準備でき、凹面の欠損を修復するための脂肪フラップとして機能^{すること。}第二に、「単一ペディクル・マルチアイランド」設計により複数のパーフォレーターフラップを同時に準備でき、複雑な貫通欠陥^5,6の精密な再構成が可能である。さらに、異なる部位から組織を採取することで、薄いものから厚いものまで様々な厚さのフラップを得ることができ、再^建部位のかさばりを避けられます。さらに、ALTフラップはドナー部位が隠れていること、ドナー部位の傷を主に閉じられること、そして対側頸部血管への吻合を容易にする長い血管ペディクルなど、手術の実現可能性と安全性を大幅に向上させる利点があります。

ALTフラップはほとんどの口腔および顎顔面の欠損の再建に適していますが、複数の組織タイプ、大規模領域、または特殊な機能サブユニットを含む複雑な複合欠損の場合は、他のフラップと組み合わせて行う必要があることが多いです。ALTフラップは複雑な顎顔面再建において多用途な基盤となります。大胸筋皮弁、腓骨骨筋弁、耳弁複合弁など他の皮弁と相乗効果を持つことで、骨の支持、正確な輪郭修復、機能的再建など、特定の欠損要件に応じた個別の修復が可能です。本研究は、ALTフラップを用いた複合再建戦略を体系的に要約し、複雑な顎顔面欠損の個別化された機能的再建を導く構造化された外科的枠組みを提供することを目指しました。

Protocol

2005年1月から2025年12月まで中央南大学第二湘雅病院で再建手術を受けた複雑な顎顔面欠損症患者21名を対象とした後ろ向き研究が実施されました。全患者は前外側自由大腿皮弁を主成分とし、追加の皮弁タイプを組み合わせて同時再建を受けました。研究プロトコルは中央南大学第二湘雅病院倫理委員会(承認番号2020030)で承認され、臨床写真公開の書面による同意も全参加者から得られました

1. 術前計画と患者準備

1. 術前評価と採点
   1. 術前手持ちドップラー超音波で前外側大腿動脈の穿孔筋マッピングを行い、術中の意思決定を導きます。以下の表面ランドマークをマークしてください:1) 推定スキンパドルの領域;2) 前上腸骨棘と膝蓋骨の上外側境界をつなぐ表面突出線。
2. 患者の体位と麻酔
   1. 患者を仰向けにしてください。同側の臀部の下に柔らかい隆起を置き、ドナー太ももを中程度に内旋させ、前内側側面を十分に露出させて内側アプローチを容易にします。ドナー部位と頭部・頸部の受領部位の両方を同時に準備し、ドレープします。
   2. 気管挿管を伴う全身麻酔を行います。安全な静脈内アクセスを確立する。術前30分に予防的抗生物質を定期的に投与してください。
3. 頭部および頸部の受容者血管準備
   1. フラップを採取している間、2つ目の手術チームが受領部位の準備を行います。下顎骨・頸部領域で綿密な解離を行い、適切な受容動脈と静脈を特定します。
      1. 動脈の準備:上甲状腺動脈が受け入れの好ましい動脈です。適切な長さまで解剖し、満足のいく口径と血管壁の完全性を確保します。
      2. 静脈準備:少なくとも2本の受容静脈を準備します。通常、内頸静脈の主要な支流(例:共通顔面静脈)と外頸静脈の主幹を選択します。動員後の通忍性、長さ、皮弁静脈との大きさの一致を評価してください。
   2. 計画された吻合部位の近位および遠位にクランプを当てた後、血管を分割します。ヘパリン化された生理食塩水で腔を洗浄し、吻合のために取っておきましょう。
4. 微小血管吻合技術
   1. フラップの完全上昇とレシピンの準備後、フラップを一時的に欠損部に挿入し、ペディクルの長さ、向き、計画された吻合部位でのねじれや緊張のなさを確認します。
   2. 手術顕微鏡(5倍拡大)で血管吻合を行います。従来の順序は「動脈から静脈」から始まります。
      1. 動脈吻合:外側環状大腿動脈(またはその主幹)の下支と上甲状腺動脈の間で端から端への吻合を行います。ポリプロピレン縫合。
      2. 静脈吻合:皮弁の大きな伴行静脈と内頸静脈の支流の間の端から端への吻合を優先します。8-0での中断縫合ポリプロピレン縫合が推奨されます。別の皮弁静脈と外頸静脈の間に第二の静脈吻合(端から端または端から側)を設け、二重静脈排液を作ります。
         注意:適切な人工内線トリミング、正確な内膜間接合、縫合間隔や噛み合わせ深さの確保を必ず行ってください。吻合を完了する前に、ヘパリン化生理食塩水で腔内を洗浄してください。クランプを順次(静脈から動脈へ)緩め、すぐにフラップの再灌流を確認し、急速な頬の赤面、縁からの活発な出血、迅速な毛細血管の再充填が確認されます。
5. 術後のフラップモニタリング
   1. 術後、患者をモニタリング付きケアユニットに移し、標準化されたモニタリングプロトコルを実施してください。最初の24〜48時間は重要な時間帯です。フラップの色、温度、毛細血管の充填時間、膨張度(ターガー)を毎時間評価してください。警告サインとしては以下のものと考えてください:色が濃くなったり青白くなったり、隣接組織と比べて>2°Cの温度低下、毛細血管の充満時間>3秒以上が経たない、進行性の腫れは血管の不全を示唆しています。
      注意:温度監視プローブは補助的に使用可能です。
6. 経営原則
   1. 血管の損傷が疑われる場合は、外部圧迫を除外した後、迅速な外科的再探索が推奨されます。同時に、患者の正常な母症、安定した血圧、十分な循環量を維持してください。処方通りに抗凝固薬および解痙薬薬を投与してください。

2. フラップ収穫技術

1. 前外側大腿(ALT)フラップ収穫
   1. 内側アプローチでフラップを採取してください。前上腸骨棘から上外側膝蓋骨までの皮膚線をマークし、これは大腿直筋と外側広筋の間の筋中隔の表面突出を示しています。穿孔器は通常、この線に沿ってまたは横に見られます。
   2. この線の内側2cmに平行な切開を入れます。適切な穿孔筋を特定しましょう。前内側大腿穿孔筋の場合は、大腿直筋を切開して外側環状大腿動脈の下降枝から起源を確認する。選択された穿孔筋を逆行させて主幹まで追跡してください。
   3. 大腿直筋と外側広筋の間の筋肉間空間では、外側環屈大腿血管の下行枝と横枝を分離して脚根解離を完成させます。
2. 腓骨筋皮弁採取
   1. フィブルフラップ採取時は、フィブルヘッドと外側の大槌をマークしてください。穿孔血管が通常存在する部分である、すめ筋筋と骨骨長筋の間の筋中隔の表面突出線を描き出します。
   2. その後、投影線の内側約1cmに縦方向の切開を行い、その投射線に平行にします。層状解離の後、腓骨血管から鼻中隔または筋皮穿孔を特定・確認します。腓骨長筋と短筋の付着部を腓骨の外側縁に切開し、2〜3mmの筋肉カフを保存します。
   3. 次に、長指伸筋、長眼角筋、腓骨前方の骨間膜を分割します。腓骨節を前方に引き戻し、腓骨血管柄を近位から遠位まで綿密に切り離し、その筋枝を結紮します。血管束を保護するためにカフの一部を残しつつ、幻角屈筋を腓骨の後方から切り離します。最後に、腓骨を必要な長さまで骨切り手術を行います。
3. 大胸筋肌皮弁採取
   1. 胸筋皮弁の採取は、鎖骨の中央点から剣突突起までの線を引くことから始めます。これは胸肩動脈の胸支の表面突出を表します。この軸に沿って皮膚島を設計し、通常は鎖骨から4〜6cm下から剣突の上側にかけて広がる範囲内に設置します。
   2. 皮膚島の上縁と外側縁を切開し、皮膚の縁を下の筋膜に縫合して剪断を防ぎます。大胸筋の深部の平面で下外側から上内側へと解離を進めます。
   3. 胸胸肩筋の胸支と大胸筋の共存静脈を、大胸筋と小胸筋の間の空間内に特定し保存します。必要な脚根の長さと回転弧を達成するために、大胸筋の鎖骨起点と胸骨起点を必要に応じて部分的に分割し、この神経血管基部を基に筋皮弁を作ります。
   4. フラップを鎖骨上または鎖骨下トンネルを介して頭部と頸部の受け入れ部位に張り直します。挿入後、綿密な止血の後にドナー部位を層ごとに閉じます。
4. 耳孔複合フラップ収穫
   1. 術前ドップラー超音波検査で遊離耳頭複合弁の採取を開始し、耳の前方にある浅い側頭動脈とその前耳支をマッピングします。受容者の形態に応じて、皮膚と耳の軟骨を包み込み、ヘリックスのコンチャ(クルス)を中心にした複合フラップを設計します。マークされた皮膚、皮下組織、軟骨膜を切開します。
   2. 前耳腔領域の近位部の血管柄(浅側頭血管)を切り離し、十分な長さと口径を得る。皮膚と軟骨からなる全層複合皮弁を軟骨下面で鋭く持ち上げ、軟骨とその上にある皮膚パドルとの解剖学的な連続性を維持します。完全可動後、血管柄を分割し、弁を移します。主に十分な動員後にドナー部位を閉じ、耳の輪郭を慎重に再形成します。

3. 連続フラップ再建のための主要な技術的実行戦略

1. 腓骨(骨筋皮)皮弁+ALT皮弁
   1. この組み合わせは、広範囲にわたる口腔内および/または口腔外軟部組織の喪失を伴う大きな下顎欠損の同時再建に用いてください。まず線骨皮弁の動脈および静脈吻合を行い、骨骨格への灌流を確立し、その後硬直固定を行います。その後、ALT皮弁の血管柄を線維弁弁血管の遠位端または別の受容血管群に吻合します。ALTフラップを最適な軟部組織のカバーと輪郭を得るために位置と挿入を行います。
2. 大胸筋皮弁+ALT皮弁
   1. この組み合わせは、大きな口咽頭・頸部貫通欠損に使用してください。大胸筋皮弁を位置付けて口内粘膜欠損を再構築し、口咽腔を隔離します。その後、遊離ALTフラップを挿入して外部頸部顔面の欠損を再構築したり、追加の軟部組織容積を提供したりできます。
3. ALTフラップ+自由耳複合皮弁
   1. この方法は、広範囲にわたる軟部組織の再建と、小さく特殊化された三次元顔面サブユニット(例:アラーリム)を伴う欠損に用いられます。まず、ALTフラップペディクルを主要な受容血管に吻合します。次に、耳の複合弁柄(例:直径0.8〜1.5mm)をALT弁柄の遠位穿孔または側枝に吻合します。各フラップを独立して挿入することで、追加の受容器を必要とせずに最適な三次元再構成を実現します。
4. ダブルALTフラップ
   1. この方法は、大規模で三次元的に複雑な軟部組織欠損に大規模な再建が必要です。両側の太ももから独立したALTフラップを2枚採取します。片方のフラップを主要受容血管に微小血管吻合を行います。次に、第2フラップを第1フラップの遠位端または枝に吻合します。フラップを別々に挿入し、口内および口外の構成要素や異なる三次元平面を再構築します。

[図1234をここに置く]

4. 局所創傷ケアのための標準化されたプロトコル

1. 傷口と周囲の傷口周囲の皮膚を無菌生理食塩水で洗浄してください。
2. ポビドンヨウ素溶液を塗布して抗菌効果を発揮します。
3. 排膿を助けるために、傷口の管にヨードホルムガーゼを芯として挿入します。部位を滅菌ガーゼの外側ドレッシングで覆います。
4. 4.1–4.3の手順を1日1〜2回繰り返し、傷口が完全に乾燥し上皮化するまで繰り返します。
5. 排水の様子、色、音量を定期的に監視してください。
6. 創部を感染の兆候(紅斑、局所熱の上昇、痛みの悪化など)評価してください。

Results

研究参加者とフラップ選択
本研究には、口腔顎顔面腫瘍の根治的切除による複合組織欠損を持つ21名の男性患者が含まれていました。平均年齢は56.4歳(範囲:48〜65歳)でした。再建戦略では、欠損の位置、範囲、機能的要求に基づき個別化されたフラップの組み合わせが用いられました。14名の患者は、線骨骨皮弁と前外側大腿皮弁(ALT)を組み合わせて再建し、下顎および広範囲の軟部組織の欠陥修復を同時に行いました(図1)⁹;3名の患者は大胸筋皮弁とALT皮弁を組み合わせて挿入され、大きな口咽頭頸部貫通欠損に適していました(図2)。また、ALTフラップと耳の複合皮弁を組み合わせた再建を受け、全層の頬欠損と部分的な鼻骨付着を伴う複雑な症例で1名が再建されました(図3)⁹。3名の患者は広範囲にわたる多領域軟部組織欠損に対処するため、二重ALTフラ...

Discussion

本研究では、ALTフラップを中心とした複数のフラップの連続使用を、比較臨床系列ではなく再現可能な技術的戦略のセットとして提示しています。代表的なケースは、これらの構成が異なる欠陥パターンに適用できることを示し、比較結果の優位性よりも手続きの実現可能性、フラップの統合、再建の柔軟性を強調しています。

再建の基盤としての前外側大腿弁の多様性
前外側大腿弁(ALT)は、豊富な組織の入手可能性、一貫した解剖学的特徴、そして設計の多様性(薄い、厚い、脂肪皮、筋皮、キメラ穿孔弁)として採取可能なことから、口腔および顎顔面部の軟部組織欠損を再建するための「働き馬皮弁」となっています^10,11.その高い柔軟性は、組織の容積、輪郭、厚さの多様な要件を満たすだけでなく、複雑な欠損を管理するための複合フラップ戦略の中核要素としても確立されています。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
カーブドシザーズ	双路医療	SL0014	軟部組織の鋭い剥離に使用されます
湾曲型止血鉗	双路医療	SL0006	大きな血管や組織束の掴みやクランプに使用されます。
湾曲型モスキート止血器	双路医療	SL002S	繊細な血管の精密なクランプや狭い空間での止血に使用されます。
セッペラゾン-スルバクタム	ハルビン製薬グループ株式会社	H19980085	手術周期抗菌予防のために手術部位感染を防ぐために使用されます。
ドップラー超音波	ベストマン	BV-520T	術前穿孔筋マッピングおよび術後フラップ灌流評価に使用されます。
低分子ヘパリン	南京王友	H20153092	使用先 血栓予防のための抗凝固予防。
マイクロピンセット	金中手術器具	WCC010	顕微鏡手術中に繊細な血管や神経を扱うために使用されます。
マイクロニードルホルダー	金中手術器具	WBA350	微細縫合による微小血管吻合に使用されます。
マイクロシザーズ	金中手術器具	WA1030	血管末端の微小血管解離およびトリミングに使用されます。
微小縫合	ジョンソン	W2777	微小血管動脈および静脈吻合術の実施に使用されます。
針ホルダー	双路医療	SL0035	軟部組織の縫合や創傷の閉鎖に使用されます。
振動式ノコギリまたは圧電システム	アスクラップ	GD670	正確な骨切り術に使用され、nbsp;
メスの柄	双路医療	SL0075	皮膚や組織の切開に使われます。
外科用ドレーン	バイヌス	A-100	術後の体液排出に使用
縫合	エティコン	VCP311H	軟部組織の近似や創傷閉鎖に使用されます。
温度監視プローブ	Med-linket	W0004LS	術後の皮弁皮膚温度の継続的なモニタリングに使用されます。
組織リトラクター	金中手術器具	J50130	手術視野の露出や組織の引っ張りに使用されます。
チタン再構築プレートとネジ	バイオメットマイクロフィクセーション	44-1018	下顎のブリッジングおよび硬直固定に使用され、正確な骨切り術を行うために使用されます。
血管クランプ	キングソン医療	KCMASB	吻合時の血管の一時的な閉塞に用いられます。