本研究では、胃切除術後の胃がん患者に対する退院後の経口栄養補助食品（ONS）の効果を評価します。得られたエビデンスは、特に胃全摘術後の早期から中期のリハビリテーションにおいて、栄養補助が有害事象を明らかに増加させることなく、術後の体重減少を軽減させる可能性を示唆しています。しかし、身体組成、握力、臨床検査値、および長期的な持続的転帰への影響については、依然として不明な点が多く残っています。
この記事について
サマリー
要約
胃切除術後の栄養介入は術後回復の中心となるが、最適な外来での補充戦略は依然として不明である。本系統的レビューでは、胃癌に対する胃切除術を受けた患者における退院後の経口栄養補充（ONS）の有効性と安全性を評価した。2025年9月までに行われた5つのデータベースから、適格なランダム化比較試験（RCT）を特定した。抽出したアウトカムには、有害事象、臨床検査指標、身体組成、握力、および体重変化が含まれた。1,736名の参加者が含まれる7件のRCTがレビュー基準を満たしたが、各プールアウトカムに寄与した試験数は異なっていた。対照群のケアと比較して、ONSは絶対的な体重減少（WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11～1.40）および体重減少率（WMD: 1.42; 95% CI: 0.78～2.07）を有意に抑制した。バイアスリスク評価では、ほとんどの試験においてランダム化と割付の報告はおおむね適切であることが確認されたが、試験数の少なさ、主要評価項目である体重における実質的な異質性、および正式なGRADE評価の欠如により、確実性は限定的である。身体組成、握力、または臨床検査マーカーについては、群間に有意な差は認められなかった。異質性が最小であるとして選択された固定効果モデルで分析した結果、有害事象の発生率は群間で有意な差はなかった（RR: 1.17; 95% CI: 0.92～1.49）。これらの知見は、退院後のONSが、明らかな安全性への悪影響なく、胃切除術後の早期から中期の体重減少を軽減させる可能性があることを示唆している。ほとんどのエンドポイントが8週間から3か月の間に評価されたため、この期間を超えた効果の持続性は不明である。
概要
胃がんは依然として世界的な健康負担となっており、がん関連死亡の重要な原因となっています。GLOBOCAN 2022の推定によれば、胃がんは世界的に見てがんの発症数および死亡数において主要な原因の一つであり続けています1。化学療法、標的療法、および免疫療法は向上していますが、局所進行の近位部腫瘍、弥漫型疾患、およびその他の選択的な胃がんに対しては、胃切除術が依然として主要な根治的選択肢となっています。また、CDH1変異を有する個人のがんリスクを軽減するための予防的切除にも用いられます2。しかし、胃の全部または一部を切除すると、消化管の解剖学的構造が変化し、消化や摂取が損なわれる可能性があり、その結果、体重減少、ダンピング症候群、消化器系の不快感、栄養不良などの持続的な術後問題につながります3
胃癌手術後の持続的な栄養不良は、全生存期間および無病生存期間の悪化、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）の低下、術後合併症リスクの上昇、入院期間の長期化、および術後補助療法の耐性低下に関連しています4。したがって、早期に積極的かつ構造的な栄養介入を行うことは、術後の回復計画において重要な構成要素となります5。
ONS（経口栄養補助剤）は、個別の食事指導、症状に合わせた食事調整、経管栄養、あるいは経口摂取が不十分な場合の静脈栄養などを含む、より広範な栄養ケア経路における外来での選択肢の一つです。経管栄養や静脈栄養によるアプローチと比較して、ONSは侵襲性が低く、退院後の継続も容易ですが、その有効性は耐容性、嗜好性、投与量、およびアドヒアランスに大きく依存します。既存のガイドラインや周術期栄養に関する文献では、患者が食事のみでエネルギーやタンパク質の必要量を満たせない場合、ONSは実践的な第一選択の経口戦略として支持されています6,7,8,9。したがって、ONSは普遍的に最適な介入策としてではなく、術後の栄養サポートにおける標的を絞った個別的な構成要素として捉えるべきです。
胃切除術後のONS（経口栄養補充剤）の使用について、臨床研究やシステマティックレビューによる評価が行われてきましたが、その結果は一貫していません。胃の手術後は、悪心、早期満腹感、ダンピング症候群、味覚の変化、疲労などにより1日の摂取量が制限されるため、アドヒアランスの維持が困難です。また、ONSの製剤によってエネルギー密度、タンパク質含有量、特殊成分が異なるため、試験間での直接的な比較が困難となっています。さらに、多くの研究が短期間のフォローアップ期間を重視している一方で、サルコペニア、握力、身体組成、QOL（生活の質）など、持続的な回復において重要なアウトカムに関する報告は一貫性に欠けています。これらの限界により、現在のエビデンスは退院後の体重維持に寄与する可能性を支持してはいるものの、長期的な回復や機能的な改善をもたらすことはまだ確立されていません10,11。
最近のいくつかのメタ解析において、胃切除術または関連する胃腸手術後のONS（経口栄養補助食品）の効果が評価されています12,13,14,15,16。しかし、これまでの統合解析では、対象集団の範囲、補充のタイミング、およびアウトカムの分類が異なっています。周術期と退院後の補充を組み合わせたものや、より広範な胃腸手術または固形癌手術の集団を含めるものがある一方で、退院後のフォローアップ期間、胃切除の範囲、安全性、および実現可能性を明確に区別して解析しているものは少数です。したがって、本レビューでは、胃癌に対する胃切除術後の患者における退院後のONSに焦点を当て、アウトカムの種類、フォローアップ期間、手術解剖学的構造、および安全性プロファイルに基づいて有効性を解釈します。
プロトコル
本系統的レビューおよびメタ解析では、過去に発表された集計データのみを使用しており、ヒト参加者への直接的な接触や、個人を特定可能な患者レベルの情報へのアクセスは行っていません。したがって、施設審査委員会（IRB）の承認およびインフォームドコンセントは不要でした。使用したソフトウェアおよびデータベースは、材料表に記載しています。
登録および検索戦略
本レビューは、計画、実施、および報告の各段階においてPRISMA 2020報告ガイドラインに従い、また、適格基準、アウトカム、および解析の指針として、事前に登録されたPROSPEROプロトコル（CRD420251245644）を使用した17。
PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、およびChina National Knowledge Infrastructureを用い、各データベースの開設から2025年9月までを対象に検索を行った。「gastric neoplasms（胃新生物）」、「gastrectomy（胃切除術）」、「oral nutritional supplements（経口栄養補助食品）」、および「ONS」に関する制御語と自由語を組み合わせて検索した。抽出されたすべての記録を文献管理ファイルにエクスポートして重複記録を削除し、PubMedの完全な検索戦略は〜に記載している。 付随表1.
選定基準
研究の適格性を決定するために、PICOSフレームワークを適用した。対象（Population）は、胃がんに対して根治的全胃切除術、遠位側胃切除術、部分胃切除術、または近位側胃切除術を受けた成人とした。介入（Intervention）は、退院後に少なくとも1か月間開始または継続された経口栄養補助食品（ONS）と定義した。追跡期間は、退院後早期（<（8週間のエンドポイントを含む3か月間）、または、短期的なエンドポイントを耐久性のある長期的結果として過剰に解釈することを避けるための中間的または長期的なフォローアップ（3か月以上）とした。対照群は、標準的な術後食事管理、食事カウンセリングのみ、またはONS（経口栄養補充剤）の投与を受けなかった患者と定義した。適格なアウトカムには、BMI（体格指数）、体重の絶対変化量および変化率、握力、身体組成、血清バイオマーカー、および有害事象が含まれた。リスク比、標準化平均差、または加重平均差を算出するのに十分な情報が報告されているランダム化比較試験（RCT）を対象とした。
症例報告、非対照症例シリーズ、レビュー、メタ解析、解説、学会抄録、動物実験、および in vitro 研究を含む、不適格なデザインの研究は除外した。胃がんまたは胃切除術のない集団を対象とした研究、周術期または入院中の補給のみに限定された介入、1か月未満の追跡期間、または同一の研究コホートによる重複出版も除外した。術後補助化学療法または粘膜炎予防の枠組みで実施された試験は、胃切除後のONS（経口栄養補充剤）の安全性または耐容性に直接関連するアウトカムを抽出できる場合にのみ含めた。これらの試験は、栄養学的アウトカムが報告されていない限り、術後の栄養学的有効性の一次根拠とは見なさなかった。
データ抽出および品質評価
タイトルおよび抄録をPICOS基準に照らして独立してスクリーニングし、適格である可能性のある全文論文を抽出した。不一致については、著者2名間の協議によって解決した。PRISMAフローチャートの再現性を確保するため、全文論文を除外した理由をそれぞれ記録した。
筆頭著者、出版年、地域、研究期間、研究デザイン、および登録識別子を含む研究特性を抽出した。また、胃切除術の種類、介入および対照プロトコル、ONSの投与量と期間、サンプルサイズ、フォローアップ期間、年齢、性別、およびベースラインの栄養状態を含む臨床的詳細も抽出した。絶対的および百分率的な体重変化、体組成、握力、生化学的マーカー、および有害事象を含むアウトカムデータは、標準化されたデータ抽出フォームを用いて抽出した。
連続変数が範囲または四分位範囲を伴う中央値として報告されていた場合、WanおよびLuoによって記載された推定法18,19を用いて平均値および標準偏差に変換した。バイアスリスクの評価は、オリジナルのCochrane Risk of Biasツール（バージョン1.0）を用い、ランダム配列生成、割り付けの隠蔽、参加者および職員の盲検化、アウトカム評価者の盲検化、アウトカムデータの不完全性、選択的報告、およびその他のバイアス源の各ドメインにわたって実施した20。根拠のない全体的な「中〜高クオリティ」という格付けを割り当てるのではなく、ドメインごとのバイアスリスク判定を報告した。
統計解析
統計解析は、Rソフトウェア（バージョン 4.5.1）およびmetaおよびmetaforパッケージを用いて実施した。アウトカムが同一の測定尺度で報告されている場合は平均差を算出し、異なる尺度が使用されている場合は標準化平均差を算出した。有害事象などの二値アウトカムについてはリスク比を算出した。95%信頼区間（CIs）を伴うフォレストプロットを作成し、不均一性はI2統計量およびCochranのQ検定21を用いて評価した。I2が50%を超えるか、またはQ検定でp < 0.10となった場合にはDerSimonian-Lairdランダム効果モデルを適用し、それ以外の場合は固定効果モデルを使用した。十分なデータが得られた場合には、追跡期間および胃切除術の術式に基づいた事前規定のサブグループ解析を実施した。少なくとも3件の研究が寄与している主要アウトカムについては、leave-one-study-out感度分析を行った。研究数が10件未満の場合、これらの解析は検出力が不足し信頼性が低いため22、メタ回帰およびEgger検定またはBegg検定は実施しなかった。
結果
検索結果および患者の特性
図1にPRISMA 2020のスクリーニングワークフローを示す。データベース検索により214件の記録が特定された（PubMed: n = 53、Web of Science: n = 64、Embase: n = 47、Cochrane Library: n = 27、China National Knowledge Infrastructure: n = 23）。レジストリまたはその他のソースからの記録は特定されなかった。重複する65件の記録を除去した後、149件の記録をスクリーニングした。タイトルおよび抄録のスクリーニングにより79件の記録が除外され、70件の報告書が全文評価の対象となった。特定の理由により63件の報告書が除外され（それぞれの件数は図1に詳述）、最終的に7件のRCTが系統的レビューに含まれた。
胃切除術後の胃がん患者1,736名を対象とした7件の研究が含まれた6,23,24,25,26,27,28。各定量的統合に寄与した試験数は、アウトカムの可用性によって異なっていた。栄養学的有効性のアウトカムについては6件の試験から得られたが、Toyomasuらの研究は、介入が術後補助化学療法および口腔粘膜炎の文脈で行われていたため、安全性および耐容性の解釈にのみ用いられた。2件の試験では複数の胃切除層が報告されており、これにより手術解剖学的なサブグループ解析が可能となった。分析上の役割、筆頭著者、出版年、登録識別子、試験期間、手術術式、介入内容、およびサンプルサイズを含む主要な特性を表1にまとめる。
バイアスリスク
コクランのバイアスリスク評価の結果、組み入れられた試験の大部分で適切な乱数を用いた割付シーケンスの生成および割付の隠蔽化が報告されており、組み入れられたコホート全体を通じて明確な選択的報告の懸念は認められませんでした。しかしながら、盲検化の手順およびアウトカムデータの不備は研究によって異なり、試験数が少ないため、研究レベルでの全体的な品質分類における信頼性は限定的です。したがって、バイアスリスクの結果は、単一の中〜高精度な品質評価としてまとめるのではなく、ドメインごとに報告しています（図2）。
体重の絶対変化量
4件のランダム化比較試験（RCT）のプール解析6,23,24,25 1,564人の患者（ONS群：n = 793、対照群：n = 771）を対象とした結果、ONSはルーチンケアよりも絶対的な体重減少が有意に少ないことが示された（WMD：0.75 kg、95% CI：0.11〜1.40）。不均一性は相当な程度であったが（I2 = 87%）、1研究除外感度分析（付随表2）の結果、宮崎の試験を除外するとI2が87%から0%に低下したことが明らかになり、この単一の試験が観察された統計的異質性のすべてを主導していたことが示された。 >3カ月群のサブグループ解析では、点推定値はONSに有利であったが、統計的有意差には至らなかった（加重平均差 [WMD]: 0.66 kg; 95% 信頼区間 [CI]: -0.06～1.38）。 <3ヶ月のサブグループは1件の試験のみで構成されており、有意な効果が認められたが（WMD：1.18 kg；95% CI：0.07～2.29）、この結果は堅牢なサブグループ効果ではなく、単一研究によるエビデンスとして解釈されるべきである（図3).
体重の変化率
1,182名の患者（ONS群：n = 598、対照群：n = 584）を対象とした5件のRCTのプール解析により、体重変化率を評価した。23,25,27,28ONSは、対照群のケアと比較して、術後の体重減少率を有意に抑制した（加重平均差［WMD］: 1.42; 95%信頼区間［CI］: 0.78～2.07）。サブグループ解析では、胃全摘術サブグループにおいて体重減少率の有意な減少が認められたが（WMD: 2.42; 95% CI: 0.41～4.43）、胃遠位切除術サブグループでは統計的有意性に達しなかった（WMD: 0.71; 95% CI: -0.40～1.81）。図4).
身体組成の絶対的変化
体組成（脂肪量および骨格筋量を含む）の絶対的な変化を報告した適格な研究は1件のみであったため、プールした定量的解析は不可能であった。その研究において23、遠位側胃切除術サブグループにおいて、脂肪量（WMD: 0.11 kg; 95% CI: -1.07 ～ 1.24; p = 0.85）および骨格筋量（WMD: -0.21 kg; 95% CI: -0.71 ～ 0.34;）に統計学的な有意差は認められなかった。 p = 0.46)。同様に、全胃切除術のサブグループにおいても、脂肪量について有意ではない結果が観察された（加重平均差 [WMD]: -0.31 kg; 95% 信頼区間 [CI]: -1.88 ～ 1.30; p = 0.71) および骨格筋量 (WMD: 0.59 kg; 95% CI: -0.47 ～ 1.70; p = 0.28)。これらの単一研究の結果は、経口栄養補助食品（ONS）が身体組成に明確な影響を与えることを支持していない。
検査パラメータの絶対変化量
2件のランダム化比較試験6,28 検査指標の絶対変化を検討した。両試験のプール解析の結果、ヘモグロビン値に統計的に有意な差は認められなかった（加重平均差 [WMD]: -0.23; 95% 信頼区間 [CI]: -0.86 ～ 0.39）。残りの指標に関するデータは1つの試験からのみ抽出可能であり、同様に、アルブミン（WMD: 0.03; 95% CI: -0.15 ～ 0.21）および総タンパク質（WMD: 0.11; 95% CI: -0.17 ～ 0.44）において群間に有意差はないことが報告されていた。 p = 0.44)、または総コレステロール（WMD: 5.37; 95% CI: -6.51 ～ 17.23; p = 0.37) (図5).
握力における絶対的変化
ハンドグリップ力を評価したRCTが1件のみであったため、プール解析は行わなかった。28絶対的な握力（WMD: -0.91; 95% CI: -3.91～2.22; p = 0.56）または変化率（WMD: -0.68; 95% CI: -4.10～2.56）において、群間に有意な差は認められなかった。 p = 0.67)。ベースライン時の握力が低い患者のサブグループにおいて、数値的に高い保持効果が見られたが、この結果は統計的に有意ではなかった（WMD: 8.81; 95% CI: -4.92 ～ 22.51; p = 0.19) であり、本結果は仮説生成のみを目的としたものと見なされるべきである。
有害事象
1,286名の参加者を対象とした5件の試験において、有害事象の結果が報告された。6,25,26,27,28報告されたイベントは概して非深刻であり、胃腸症状または特定された治療に関連するイベントが含まれていた。特にToyomasuらの研究からは、補助化学療法および口腔粘膜炎という設定における安全性情報が提供された。不均一性が最小限であったため（I2 = 0%）、固定効果モデルを選択した。 p = 0.40)であり、ONS群と対照群との間に統計的に有意な差は認められなかった（RR: 1.17; 95% CI: 0.92 ～ 1.49; p = 0.21)。Toyomasuを除外した事後感度分析においても有意差は認められず（RR: 1.22; 95% CI: 0.94～1.57）、有害事象の明確な増加は検出されなかったという結論が支持された（図6; 補足表2).
出版バイアス
絶対的な体重変化、体重変化率、臨床検査マーカー、および有害事象に関するファンネルプロットを用いて、出版バイアスの視覚的評価を行った（図7A–D）。各解析に含まれる研究数が10件未満であったため、ファンネルプロットの解釈は探索的なものとし、正式なEggerテストやBeggテストは実施しなかった。したがって、明らかな視覚的非対称性が認められないことが、出版バイアスが存在しないことの決定的な証拠であると解釈されるべきではない。
データの可用性：
この系統的レビューおよびメタ解析で分析されたすべてのデータは、既報の研究から得られたものである。本研究において、新たな患者レベルのデータは生成されていない。
図 1: レコードの同定、スクリーニング、レポートの適格性評価、および研究の採用に関する PRISMA 2020 フローダイアグラム。このダイアグラムでは、データベース/レジストリのレコードとその他のソースを区別し、最終的に 7 件のランダム化比較試験を採用したことを示している。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2組み入れられた研究のバイアスリスク評価。 上段のパネルは各研究ごとの特定のバイアス領域の要約を示し、下段のパネルはCochraneフレームワークを用いて、評価されたすべての方法論的基準における全体的なリスク率を集計したものである。 こちらの図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 3: 絶対体重変化の詳細を示すフォレストプロット。この解析的統合では、追跡期間別に層別化し、介入群と対照群における絶対体重減少量の平均差を比較している。ここをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
図4体重変化率を示すフォレストプロット。 この図は体重の相対的な減少を示しており、胃切除の解剖学的範囲に基づいて統合結果を効果的に層別化しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 5: 検査パラメータの絶対変化をまとめたフォレストプロット。この定量的統合では、主要な生化学的マーカー、特に血清アルブミン値およびヘモグロビン値における術後の具体的な変動を評価している。ここをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
図6: 有害事象の発生率を解析したフォレストプロット。このチャートは、固定効果モデルおよび変量効果モデルの両方を用いて、術後合併症発生の相対リスクを示している。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
図7: 出版バイアスの可能性を評価するファンネルプロット。これらの散布図は、絶対体重変化（A）、体重変化率（B）、臨床検査パラメータ（C）、および有害事象（D）について、標準誤差を効果量に対して視覚的にプロットしたものである。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
表1：対象研究の特性および分析上の役割略語：DG：遠位胃切除術、TG：胃全切除術、PG：近位胃切除術、NA：利用不可、ONS：経口栄養補助食品。こちらのリンクをクリックして本表をダウンロードしてください。
付録表1：PubMed検索戦略。データベース検索戦略の例として、詳細なPubMed検索プロセスを示します。 こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。
補足表2：感度分析。絶対体重変化に関する1研究除外分析、および有害事象に関する事後的なToyomasu研究除外分析を、研究の影響および間接性の感度チェックとして示す。 こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。
ディスカッション
胃切除術は、局所的な胃癌に対する主要な根治的治療であり続け、術後の回復と予後に重要な影響を及ぼします29。胃容量の減少、胃腸運動能の変化、栄養吸収の障害、および手術ストレスは、エネルギー摂取不足、体重減少、および栄養状態の悪化を招く可能性があります30,31。これらの変化は、術後合併症、化学療法の耐性、治療遵守率、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）、および生存率に影響を与える可能性があります。したがって、退院後の栄養サポートは、特に経口摂取が制限され体重が急速に減少する可能性のある早期回復期において、臨床的に重要です。
この統合分析は、退院後の経口栄養補助食品（ONS）の摂取が、通常の食事管理と比較して、絶対的なおよび割合的な体重減少を抑制できる可能性を示唆しています。しかし、その効果は体重関連のアウトカムにおいて最も一貫しており、身体組成、握力、および血液検査指標については明確な改善は見られませんでした。安全性に関する統合分析では、有害事象の有意な増加は認められませんでした。これらの知見は、胃切除術後の体系的な食事ケアに対する実用的的な補助手段としてONSを支持するものですが、主要な体重アウトカムに相当な異質性が見られ、またいくつかの副次的なアウトカムが1つまたは2つの研究に基づいているため、結論については慎重であるべきです。
効果のタイムコースについては、慎重な解釈が必要です。含まれたエンドポイントのほとんどは8週間または3か月時点で測定されており、得られたエビデンスは、真の意味での長期的なものではなく、退院後の早期から中期的なものであると表現するのが適切です。絶対体重の分析において、>=3か月のサブグループではONSに好意的な結果でしたが、統計的に有意ではありませんでした。一方、<3か月のサブグループは単一の試験から得られた結果でした。このパターンは、術後の摂取量が最も制限される時期にONSが最も有用である可能性を示唆していますが、初期の回復期を超えて持続的な効果があることを証明するものではありません。強力な結論を導き出すには、一貫したアドヒアランス測定を伴うより長期のフォローアップが必要です。
実用的な観点から、組み込まれた試験では、比較的少量のボリュームで濃縮されたエネルギーとタンパク質を供給する、1日あたり約 400 kcal の元素栄養剤または重合栄養剤などの外来用レジメンが用いられました。これらのレジメンは、食事のみでは栄養要件を満たせない患者、特に貯留能の低下と排空能の変化により早期飽満感が強まる全胃切除術後の患者に特に適用可能です。経腸管栄養や静脈栄養と比較して、ONS（経口栄養補助食品）は侵襲性が低く、外来での自己管理に適しています。しかし、ONSは個別の食事指導に代わるものではなく、その有効性はアドヒアランスの低さに大きく左右されます。一般的な障壁としては、胃腸への不耐容、味への飽き、心理的負担などが挙げられます10,11。したがって、製剤の選択には患者の好みと耐容性を考慮する必要があり、今後の試験では、処方された補給量＝摂取量と仮定するのではなく、実際の摂取量と症状の負担を厳密に測定すべきです。
知見の堅牢性を確保するため、レビューのデザインには、確実な実行を保証するためのいくつかの重要な手順上のステップと方法論的な適応が明確に組み込まれました。事前登録されたPROSPEROプロトコルおよびPRISMAガイドラインを厳格に遵守することで、選択バイアスおよび報告バイアスを最小限に抑えました32。さらに、主要な体重分析で観察された実質的な統計的不均一性などの、メタ解析における一般的な課題に直面した際には、特定のトラブルシューティング戦略を実施しました。leave-one-study-out感度分析を用いることで、主要な絶対体重分析における実質的な不均一性の原因を特定することに成功しました。具体的には、Miyazaki試験を除外することで、I2が87%から0%に低下しました。これは、Miyazaki試験が統計的不均一性のほぼすべてを駆動していたことを示しており、この結果は、同試験の堅牢な第3相多施設共同設計、特定の栄養処方、または他の組み入れ研究と比較して異なる試験規模に起因している可能性があります。プールされた推定値はすべての除外シナリオにおいて方向性の一致を維持していましたが、この主要な要因を明確に特定したことで、観察された分散はエビデンスベース内の系統的な欠陥ではなく、むしろこの単一試験の特有の方法論的な足跡と過大な統計的影響を直接的に反映したものであることが明確になりました。同様に、補助化学療法の文脈で実施された試験（Toyomasu研究など）の臨床的な間接性を解決するため、方法論的な適応として、これらのエビデンスを安全性および耐容性のエンドポイントのみに限定し、その後に事後的な除外感度チェックを行いました。このような明確なプロトコル設計と適応的な分析上のトラブルシューティングは、我々の結論を直接的に裏付けるものであり、観察されたONSの早期の有益性が、外れ値の影響ではなく、厳格なエビデンス統合に基づいていることを保証しています。
これらの方法論的な安全策を講じたものの、本レビューにはいくつかの固有の限界がある。第一に、適格なRCTの数が少なく、一部のアウトカムは1つまたは2つの研究に基づいているため、本質的に統計的精度が制限される。第二に、感度分析によって主要な絶対体重アウトカムにおける大幅な不均一性に対処したが、この不均一性は、真の効果量が臨床的または外科的な設定によって依然として異なる可能性があることを示している。第三に、組み入れられた試験は、ONSの組成、エネルギー密度、タンパク質含有量、フォローアップ期間、および外科的解剖学的構造において本質的に異なっており、より詳細なサブグループ解析が困難であった。最後に、正式なGRADEエビデンス確信度評価が行われていないため、全体的なエビデンスベースが小さく、臨床的な不均一性が持続していることから、プールされた推定値の確信度は限定的であると考えられる33,34。
得られた知見は、最近発表された研究との関連においても解釈されるべきである。絶対的な体重変化における加重平均差（WMD）が0.75 kgと同一であったことは、本レビューとLiangらによるメタ解析が、当該エンドポイントについて同じ中核となるランダム化比較試験（RCT）に基づいているためであり、想定通りである。13Choiらは同様に、経口栄養補助食品（ONS）が胃切除後の体重減少を抑制できると結論付けているが、本レビューでは、退院後のタイミング、体重減少率、手術部位（解剖学的構造）、安全性、および方法論的な限界について、より明確な区分を加えている。12Liuらは、固形腫瘍全般における術後の経口栄養補助剤（ONS）についてメタ解析を行い、Rowleyらはより広範に消化管手術について評価した。これらのレビューはONSの有用性の妥当性を支持しているが、胃がん術後の胃切除術に特化したものではない。14,35Omoriらは、個々の試験レベルにおける重要な長期フォローアップのエビデンスを提示したが、本統合解析ではこれを補完し、退院後のランダム化データを取りまとめることで、特に早期から中期のリハビリテーション期における利益の大きさを明確にする。15.
全体として、術後の早期体重減少のリスクが高い患者、特に胃全摘術後や通常の摂取量が不十分な患者に対しては、退院後のONSを検討すべきである。今後のRCTでは、ONSを構造化された食事カウンセリングや他の栄養投与経路と比較し、投与量と期間を標準化し、アドヒアランスと有害事象の種類を報告し、身体組成および機能的アウトカムを含め、さらにフォローアップ期間を6〜12か月以上に延長して検討する必要がある。
開示事項
著者に開示すべき事項はありません。
謝辞
原稿作成にあたり、全般的なサポートと貴重な助言をいただいた西安交通大学および復旦大学の同僚の方々に感謝いたします。また、本研究の質を大幅に向上させる建設的なコメントをくださった査読者および編集者の方々にも深く感謝いたします。著者らは、公的、商業的、または非営利セクターのいかなる資金提供機関からも、特定の助成金を受領していないことを宣言します。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| China National Knowledge Infrastructure (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | 適格レコードの検索に使用した中国語文献データベース |
| Cochrane Library | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | 適格レコードの検索に使用した系統的レビューおよび臨床試験データベース |
| Cochrane Risk of Bias framework | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | ランダム化比較試験のドメインレベルでのバイアスリスク評価 |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | 適格レコードの検索に使用した生物医学および薬理学文献データベース |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | 文献管理および引用形式の作成 |
| GRADE approach | GRADE Working Group | https://www.gradeworkinggroup.org/ | 制限事項で議論されたエビデンスの確実性評価フレームワーク |
| PRISMA 2020 reporting guideline | PRISMA Statement | https://www.prisma-statement.org/ | 系統的レビューの報告フレームワークおよびPRISMAフロー図 |
| PROSPERO registry | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | 系統的レビュープロトコルの事前登録レコード |
| PubMed | National Library of Medicine / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | 適格試験の検索に使用した生物医学文献データベース |
| R package: meta | CRAN / R package authors | https://cran.r-project.org/package=meta | 統合効果推定値およびフォレストプロットのためのメタ解析関数 |
| R package: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | 補足的なメタ解析計算および異質性チェック |
| R software | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.5.1; https://www.r-project.org/ | メタ解析および感度分析のための統計環境 |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | 適格レコードの検索に使用した引用および多分野文献データベース |
参考文献
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