脊髄性脊柱管狭窄症に対する単門内視鏡的頸椎減圧術

サマリー

本稿では、神経減圧と組織損傷の軽減を伴い、骨髄性脊髄性脊柱管狭窄症の正確かつ低侵襲的な治療を可能にする内視鏡的頸椎減圧技術を紹介します。

要約

本記事では、骨髄症性頸椎狭窄に対する内視鏡的頸椎減圧術の段階的な手術技術を示します。この手術は、連続的な内視鏡的可視化の下で正確な神経減圧を行い、筋肉の乱れを最小限に抑え、後方安定化構造の保存を目指します。主なステップには、門扉のドッキング、骨構造の制御されたドリル、そして神経損傷を避けつつ十分な脊髄減圧を実現するための靭帯の除去が含まれます。低侵襲の利点があるにもかかわらず、内視鏡的頸椎減圧術は、特に初期学習段階の外科医にとっては、狭い作業通路と重要な神経要素との近接性から技術的に難しい場合があります。したがって、本ビデオ記事では、一般的な技術的課題、解剖学的考慮点、そしてこれらの課題を克服するための実践的な戦略について、詳細な視覚的なガイドと説明を提供します。手順と潜在的な落とし穴の両方を強調することで、本プロトコルは内視鏡的頸椎減圧術の実現可能性を示し、代表的な施設的アウトカムを示します。このプログラムは、適切に選抜された患者において、この低侵襲治療法をより安全かつ効果的に採用することを目指しています。

概要

頸椎管狭窄症の患者の約5〜20%は、進行する脊髄症症状により最終的に外科的介入を必要とします^1,2。従来の広範囲後方減圧術(開放椎板切除術)は十分な神経減圧を提供します。しかし、後部筋および支持する^軟部組織への広範な損傷を伴うこともあります。このような組織の破壊は、術後の頸椎後蓋変形や節節不安定性に寄与することが報告されています。これらの変形を軽減するために、一部の症例ではスクリュー固定を用いた後方装置が用いられています。矢状体のアライメント維持には効果的ですが、このアプローチは術後の頸椎の動きを制限し、金器系の不全を含む合併症と関連しています^。

これらの制限を克服するために、筋肉や軟部組織の損傷を最小限に抑えることを目的とした低侵襲脊椎手術技術が頸椎にますます適用されています⁵。その中でも、内視鏡的頸椎減圧術は、外科的侵^襲を最小限に抑えつつ十分な神経減圧を実現できる点から注目を集めています。後方安定化構造を保存することで、術後の変形リスクを減らし、早期の機能回復を促進する可能性があります⁷.しかしながら、この手術は狭い作業回廊内で脊髄の近くで行われるため、合併症のリスクが無視できないほど高く、^{特に導入初期}の外科医にとっては厳しい学習曲線が必要です。

この方法の全体的な目標は、組織損傷を最小限に抑え、頸椎の安定性を維持しつつ、効果的な脊髄減圧を実現することです。本記事では、内視鏡的後方頸椎減圧術を詳細に段階的に実演し、特に予想される技術的課題、解剖学的な落とし穴、そして手技の安全性を高めるための実践的な戦略に焦点を当てています。この技術は、多層頸髄症を含む後方圧迫病変の患者や、顕著な頸椎変形のない選択的な症例に特に適している可能性があります。本記事では、比較有効性データではなく、代表的な機関的成果を支持する技術プロトコルを提示します。当施設で治療を受けた患者の代表的な術前・術後画像、放射線学的所見、臨床転帰を提示し、この技術が骨髄症性頸椎狭窄症の管理に適切な外科的選択肢かどうかを判断する助けとなります。

プロトコル

この記事で説明した手続きは、機関審査委員会(IRB番号)によって承認されています。HRS-IRB 2025-001)およびすべての患者から書面によるインフォームド・コンセントを取得し、参加、ビデオ記録、データ収集を行いました。

1. 実験的術前準備

1. 患者選択
   注:本手術の主な適応症は、主に後方圧迫病変を伴う多層変性頸部脊髄症です。
   1. 歩行障害、手の不器用さ、上位運動ニューロンの症状など、頸部脊髄症の臨床症状を示す選択的な患者。
   2. 術前磁気共鳴画像(MRI)およびコンピュータ断層撮影(CT)を用いて、標的頸椎レベルでの脊髄圧迫を確認します。
   3. 圧迫病変が主に後方または背側に位置し、後方内視鏡的減圧が可能であることを確認しましょう。
      注意:側方レントゲンでC2–7コブ角が術前後蓋性アライメントが10°を超えると定義される重大な頸椎変形(例:白鳥首変形)、術前頸部不安定性、または必須の前方減圧が必要な疾患を含みます。これには、大きな頸椎椎間板ヘルニアや後方縦靭帯の骨化(OPLL)など、後方内視鏡的アプローチだけで十分な減圧が得られない主な腹側病変を持つ患者が含まれます。
2. 患者準備
   1. 標準的な検査室での血液検査や胸部レントゲン撮影を含む定期的な術前評価を行い、患者の全身麻酔および外科的介入の適性を確認します。
   2. 運動能力、感覚機能、脊髄症の兆候など、基礎的な神経学的状態を記録するために、術前神経学的検査を徹底的に実施します。
   3. 手術当日に予防的抗生物質(第一世代セファロスポリン)を投与し、通常は術前から開始され、術後も定期的に継続されます。
3. 装備
   1. 内視鏡付きの内視鏡、作業チャネル、光源、灌流システム、高精細ビデオ表示を含む全身内視鏡脊椎手術システムの利用を確保してください。
      注:本プロトコルで説明されている原理と技術は、一般的にほとんどの現代の脊椎内視鏡システムに適用可能です。
   2. 動作カニューレ、逐次拡張器、軟部組織アブレーションや止血用の高周波(RF)プローブ、内視鏡用ピンプ、ケリソンパンチ、ダイヤモンドおよび切断バリを備えた高速内視鏡ドリルなど、標準的な内視鏡脊椎手術器具(材料表)が用意されていることを確認してください。

2. 手術準備

1. 麻酔
   1. 米国麻酔学会(ASA)の身体状態分類を用いて患者の手術リスクを評価します。
   2. 少なくとも1本の大口径末梢静脈内ライン(14 Gまたは16 G)を設置してください。
   3. 心電図、自動カフを用いた血圧、パルスオキシメトリー、尿量、体温を継続的にモニタリングしてください。
   4. 鎮静剤と神経筋遮断薬を投与し、全身麻酔下で気道を確保するための気管挿管を行います。
   5. 処置終了後、逆麻酔を行います。
   6. 術中の神経モニタリング(例:体性感覚誘発電位および運動誘発電位)は、手技の安全性を高めるために可能であれば使用されることがあります。当院では神経モニタリングは日常的に行われず、直接的な脊髄操作を避けるために慎重な手術技術が用いられています。
2. 操作設定(図1)
   1. 外科医を患者の手術側に位置させ、内視鏡モニターの正面を向けることで、人間工学的な器具の取り扱いと手術視野への直接的な視線を確保します。
   2. 手術中の器具交換の補助を担当するスクラブナースを外科医の隣に配置し、内視鏡器具、RFプローブ、ドリル、その他の機器の管理を担当します。
   3. 麻酔科医は患者の頭に立って、手術中は気道アクセスと生理学的モニタリングを継続的に行ってください。
   4. Cアーム透視ユニットを手術台に垂直に配置し、局所化および術中の確認時に前後および外側の画像を妨げずに行います。
   5. 内視鏡用ビデオタワーと画像処理システムを、外科医の直接視軸内にある反対側に設置し、手と目の協調を最適化します。
3. 患者の体位と手術用ドレーピング(図2)
   1. 患者をウィルソンフレームを備えた放射透光型手術台に伏せ、首をわずかに屈曲させ、軽い逆トレンデレンブルグ姿勢で静脈排液を促進し、後方頸部への露出を最適化します。
   2. 頭部、肩、背中に三点固定技法を用いて患者を固定し、手術中は頸椎の安定したアライメントを維持します。
   3. 目、鼻、口などの圧力に敏感な部分を保護するためにポリウレタンフォームパッドを貼り、圧力によるけがを防ぎましょう。
   4. 患者を幅広い安全ストラップで手術台に固定し、すべての骨の突出部に十分なパッドを確保してください。
   5. ヨウ素ポバクリレックスとイソプロピルアルコールを用いて後頸部の無菌皮膚準備を行い、その後無菌ドレープを施して内視鏡機器や透視指導の妨げなくアクセスできるようにします。

3. 表面マーキングとドッキング(図3)⁹

1. 前後方および外側頸部の透視指導のもとで皮膚マーキングを行い、間隙間空間の外側縁と椎間関節の内側境界(V点)の接合部を対象にします(図3A,B)。
2. マークされたVポイントに約1cmの長さの縦方向の皮膚切開を入れます。
3. 単一レベル減圧の場合は、切開を目標レベルのV点の真上に中心に置きます。
4. 2段階減圧の場合は、単一の皮膚切開を行い、作業チャネルの頭蓋-尾スライドによる内視鏡アクセスを実現します。この場合、切開部を2つのターゲットレベルのV点の中間点に合わせます。
5. 三層減圧の場合は、切開を中央のV点の上に中心に置き、頭部と尾部への十分な到達範囲を確保するために、単一の皮膚切開を行います。
   注意:多段減圧時には、過度な軟部組織の緊張を防ぐために内視鏡の過度な角度調整を避けるべきです。骨回廊に沿って作業チャネルを制御した頭蓋-尾のスライドが推奨されます。過度の組織の負担なしに十分なアクセスが得られない場合は、位置の再調整や追加の皮膚切開を検討すべきです。
6. 閉鎖装置と作業スリーブを順番に挿入し、目標の骨のランドマーク(図3C,D)にドッキングします。
   注意:閉鎖筋および作業スリーブ挿入時は、脊柱傍筋や血管の不必要な損傷を避けるため、意図した骨の通路に沿って厳密に前進してください。
7. 前後方および外側透視で動作するスリーブ先端の最終位置を再確認します。

4. 内視鏡的減圧

注:このセクションでは、内視鏡的後方頸椎減圧の基本的なステップについて説明します。手術中、水ポンプの圧力は30〜50 mmHgに保たれます。適切な灌漑圧力を維持し、過剰な圧力の蓄積を防ぐために継続的な液体の流出に注意を払う必要があります。手術中は厳密な術中観察が推奨されます。多層手順では、同じシーケンスが各レベルで繰り返され、2レベル解圧のワークフローは図に示されています(図4)。

1. 骨ドリル(椎板切除術)
   1. V点を覆う筋繊維を、無線波アブレーションと鈍的解離を組み合わせて除去し、上関節突起(SAP)と下関節突起(IAP)の骨解剖学が明確に見えるまで行います。
   2. 内側下側部分を掘ってSAPの内側上方部分を露出させます(図4A)。
      注:このステップは通常、最初に特定されたV点まで約3〜4 mm横方に延びており、十分な横方向作業余裕を確保するための基本的な要件を表します。
   3. 露出したSAPを内側に沿ってたどり、尾椎板の頭蓋部分を特定します。
      注:ドリル後の椎間関節からの出血は、凝固モードでのRFアブレーションを用いて制御します。持続的なカンセロス骨滲出は、出血面を機械的にタンポナードするための追加の穴で管理されます。
   4. 尾椎板を内側および後方にドリルして、靭帯の下縁と正中側の側溝を露出させます。
   5. 同様に頭蓋板の尾部をドリルし、靭帯の上縁を露出させ、減圧を正中線および反対側に広げ、解剖学的終点となる対側上関節突起の内側が可視化されるまで進みます(図4B)。
      注:反対側に渡る際に亜層間ドリルを行うこともできますが、脊髄圧迫のリスクがある場合は、制御されたアンダーカットや脊柱突起周辺の限定的な追加骨穴掘削が行われ、後方のテンションバンド構造を保存し、棘突起の完全な剥離を回避するために安全に作業回廊を確保することができます(図4A)).多層手術では、同じ減圧戦略を各レベルで順次適用し、単一の切開を通して作業チャネルを頭蓋尾側にスライドさせ、連続した層流通路を維持します。
2. 靭帯脱出
   1. 靭帯の側面縁を慎重に剥離してください。
      注意:靭帯のフラバム操作に進む前に、十分な穴を開けて十分な骨の減圧を行う必要があります。
   2. 硬膜と脊髄を露出させるために軟膜靭帯を一括で除去し、両側側方の肋骨減圧を確認します(図4B,C)。
      注意:靭帯脱出後は、パンチなどの器具は慎重に使用し、脊髄接触が回避されていることが確認された場合にのみ使用してください。

5. 止血と創傷閉鎖

1. 内視鏡的可視化下で、明確に特定された出血点のみを標的とする高周波凝固を用いて止血を実現します。
2. 必要に応じて硬膜外腔や骨面にゼラチン・トロンビン系の流動型止血剤(例:Floseal)を塗布し、止血を強化します。
3. 手術後の血腫形成リスクを減らすために、作業切開部から閉鎖吸引ドレナージカテーテルを挿入します。
4. 吸収性外科用縫合糸を用いて皮下閉鎖を行います。
5. 外用接着剤による完全な皮膚閉鎖。

6. 術後管理

1. 手術後は閉鎖吸引ドレクターを維持してください。ここでは、各階に少なくとも1つの排水口を設置し、約2日間排水を維持します。
2. 24時間で排出量が50mL未満の場合は、ドレナージカテーテルを抜いてください。
3. 患者の神経学的状態、創傷の状態、術後合併症の兆候を監視します。
4. 動員、経口摂取、基本的な日常生活活動は許容範囲で許可してください。
5. 適切な痛みのコントロールが得られ、自立した歩行や基本的な活動(食事、トイレなど)が可能になったら、通常はドレーンを除去した後に患者を退院させます。

結果

2023年8月から2024年8月の間に、当院で24名の患者が単門内視鏡下頸椎減圧手術を受けました。代表的なシリーズに含まれるすべての患者は、研究期間中に連続して治療された症例でした。事前定められた1年間の追跡期間を完了した患者に対してアウトカム解析が行われ、臨床結果に基づく除外患者は認められませんでした。合計15名の患者が>12か月の追跡期間を完了しました(平均15.2か月±2.5ヶ月、範囲12.0〜18.1か月)。約6人の患者が>1レベルの減圧を受けました。平均手術時間は1レベルあたり89.0分±37.6分、入院期間の平均は3.1日±1.4日(範囲2–6)でした(表1)。 表2では、連続的な放射線学的および臨床的アウトカムの測定を、分散の反復測定分析(ANOVA)を用いて時間経過の変化を評価しました。有意な全体効果が確認された場合、ボンフェローニ補正を用いた事後ペアワイズ比較が実施されました。p値<0.05は統計的に有意とされました。脊髄管の断面積(CSA)は、軸方向MRIを用いて最も狭窄な位置と最も...

ディスカッション

内視鏡的後方頸椎減圧術は、最も難易度の高い内視鏡脊椎手術の一つと見なされており、急な学習曲線と高度な技術的熟練度が求められ^ます。これらの課題は、初期導入フェーズ¹⁰での減圧不全や合併症リスクの増加につながることが多いです。本プロトコルは、安全かつ効果的な減圧のための重要なステップと実践的な戦略を強調することで、これらの困難に対処することを目的としています。これらの技術的考慮事項は、その後の主要な手続き段階や潜在的な落とし穴の議論の枠組みを提供します。

しっかりとしたドッキングと綿密な骨のドリルが、このプロトコルの最も重要なステップです。V点での正確なドッキングは安定した作業回廊を確立し、手順全体を通じて一貫した姿勢を確保し、安全性と減圧の適切性に直接影響を与えます。不十分なドッキングは、不必要な筋肉損傷、解剖学的ランドマークの喪失、出血の制御困難につながる可能性があります。連続的な内視鏡的可視化のもとで椎板を慎重かつ段階...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	灌漑システムコンソール
10K灌漑コンソール	Conmed	10k	灌漑システムコンソール
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	高速ドリル
32インチLCDモニター	Karl Storz	EX3220-3D	モニター
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		皮膚準備材料、26 mL
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	高周波プローブ
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	止血剤
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	コンソールとカメラシステム
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	高速ドリル
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	高速ドリル
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	高速ドリル
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		フェイススポンジ、脚ストラップ
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	高速ドリル
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	高周波プローブ
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	高周波プローブ
Vicryl	Ethicon		吸収性縫合糸、サイズ3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		レントゲン不透明