膀胱内化学療法中の治療関連膀胱炎:発生率、リスク因子、看護経路との関連

サマリー

膀胱内化学療法中に治療関連膀胱炎はよく見られ、治療完了に影響を及ぼすことがあります。この後ろ向き単一施設コホートは膀胱炎の発生率を定量化し、関連する臨床的および手技的要因を特定し、予防看護経路が膀胱炎負担の軽減や治療中断の減少と関連しているかどうかを検討しました。

要約

膀胱内化学療法は、非筋肉侵襲性膀胱がんの経尿道腫瘍切除後に日常的に用いられますが、治療関連膀胱炎(TRC)は計画された治療を妨げる可能性があります。この後ろ向きの単一施設観察コホート研究は、TRCの発生率を定量化し、関連する臨床的および手技的要因を特定し、予防看護経路とTRC関連アウトカムとの関連を検証しました。膀胱内化学療法を受けた120名の患者を分析し、標準治療下で管理された患者(n = 60)と予防看護経路で管理された患者(n = 60)を比較しました。TRCは各記録された注入後7日以内に評価され、膀胱内治療期間中に中断なしの完了が評価されました。TRCイベントは、あらかじめ定義された症状記録とフォローアップ記録を用いて電子カルテから取得されました。リスク因子は多変数回帰分析を用いて評価し、TRCに起因する治療中断を評価するために事象発生までの時間分析を用いました。TRCは患者の45.8%で発生しました。経尿道切除から初回挿入までの間隔が短く(OR = 0.83/7日増加)、複数回カテーテル挿入(OR = 1.41)、および高い基線症状負担がTRCリスクの増加と関連していました。調整後、予防看護経路による管理はTRCのオッズが低下したと関連していました(aOR = 0.54、95%信頼区間:0.29–0.98;P = 0.043)。本研究は非ランダム化で、通常のケア経路割り当てに基づいていたため、これらの結果は因果介入効果の証拠ではなく、調整された関連として解釈されるべきです。これらの発見は、膀胱内化学療法中のTRCが現実世界で大きな負担であり、構造化された看護記録、ベースライン評価、カテーテルの品質管理、症状モニタリング、早期エスカレーションがリスク層別追跡を支援できる可能性を示唆しています。直接的な粘膜やバイオマーカーの測定が得られなかったため、尿路上皮関門損傷は実証された効果というよりはもっともらしいメカニズムとして議論されています。

概要

非筋浸潤性膀胱がん(NMIBC)は再発率の高い異質疾患であり、術後の管理は再発の減少と筋肉浸潤性疾患への進行を制限することに重点を置いています^1,2。膀胱腫瘍の経尿道切除術(TURBT)と膀胱内治療は、術後管理における中心的な戦略として残っています。膀胱内管理には、ゲムシタビン、ミトマイシンC、ピラルビシンなどの化学療法薬や、カルメット菌(BCG)^3,4などの免疫療法が含まれます。本研究は特に膀胱内化学療法を受けている患者に焦点を当てています。BCGは膀胱内治療の広範な文脈の一部としてのみ言及されており、化学療法として分類されません。

膀胱内薬剤への局所曝露は、尿尿頻度、切迫感、排尿、恥骨上不快感、夜尿、血尿などの下部尿路症状を引き起こす可能性があります。本研究では、これらの投与後の刺激事象を、あらかじめ定められた観察期間内に発生し電子カルテに記録されている場合、治療関連膀胱炎(TRC)と呼びます。過去の文献では、膀胱内曝露が粘膜炎症による尿路上皮刺激や、グリコサミノグリ^{カン層を含む}膀胱関門機能の障害に寄与する可能性があると提案されています。本研究は粘膜バイオマーカーを直接測定していなかったため、尿路上皮関門損傷は直接観察されるエンドポイントではなく、もっともらしい説明メカニズムとして扱われています。TRCは症状負担、患者耐性、計画された注入スケジュールの継続性に影響を与えるため、臨床的に依然として重要^です。

TRCは日常的なケアにおいても実務的な課題を生み出します。点滴後の刺激症状は生活の質を低下させ、治療に関する不安を増大させる可能性があります。^7,8。化学的または非感染性膀胱炎は細菌性尿路感染症に似ていることもあり、症状記録、尿検査、尿培養結果が不完全または一貫性がない場合、臨床的鑑別が困難になります。この重複は、一部の場面で経験的抗生物質使用に寄与するかもしれませんが、抗生物質関連の結論は、感染証拠が^{明確に文書}化されていない限り、慎重に解釈する必要があります。これらの問題により、症状負担、感染関連事象、薬剤使用、治療中断を区別する運用的定義を用いてTRCを記述することが重要となります。

ランダム化試験や比較研究は膀胱内治療の腫瘍的有効性および毒性プロファイルに関する重要な証拠を提供してきましたが、試験集団や厳しく管理されたプロトコルは、日常的な臨床実践で見られるばらつきを完全に反映していない可能性があります。実際の電子カルテデータは、特に併存疾患、基礎尿症状、術後の回復、または手技に関する困難を抱える患者において、TRCが日常ケアでどのように記録・管理されているかを特徴づけるのに役立ちます(^10,11)。しかし、本研究は回顧的で単一センター限定かつサンプルサイズが控えめであったため、その発見は広く一般化可能な因果証拠ではなく、文脈特有の観察的証拠として理解されるべきである。

したがって、本研究では、単一のセンターから遡って抽出された臨床および看護記録を用いてTRCの発生率を推定し、タイミングと重症度パターンを記述し、TRCに関連する臨床的および手技的要因を特定し、予防看護経路での管理がTRC負担の軽減と治療継続性の向上に関連しているかどうかを検討しました。本研究は、無作為化介入効果の証明ではなく、看護プロセスの最適化に関する実践的で監査可能なエビデンスを生成することを目的としていました。早期TURBT挿入、繰り返しカテーテル挿入、ベースライン症状負荷、感染リスク記録などの高リスクポイントを明確にすることで、膀胱内^{化学療法中の}構造化された症状モニタリング、エスカレーション、治療継続管理を支援することを目指しています。

プロトコル

本研究は温州医科大学第二附属病院倫理委員会により承認されました(承認番号:B2025461X;承認日:2025年1月10日)。個別のインフォームドコンセントの要件は、研究が後ろから収集された定期ケア記録を使用し、患者との直接的な接触や臨床管理の変更を伴わなかったため免除されました。分析前に、氏名、医療記録番号、電話番号、住所を含むすべての患者識別子は削除されました。非識別化されたデータセットは、認可された研究担当者のみがアクセスできるパスワード保護ファイルに保存されていました。

研究デザインとデータソース

これは、非筋肉浸潤性膀胱がんに対して膀胱内化学療法を受けている患者を対象とした後ろ向きの単一施設観察コホート研究でした。本研究では治療関連膀胱炎(TRC)を定量化し、TRCに関連する臨床的および手技的要因を特定し、予防看護経路による管理がTRC関連アウトカムと関連しているかどうかを検討しました。経路割り当てが無作為化されなかったため、すべての経路関連所見は因果介入効果ではなく調整された関連として解釈されました。

患者は2023年1月1日から2024年12月31日までスクリーニングを受けました。インデックス日は、研究期間中に初めて適格な膀胱内化学療法の点滴でした。TRCは各記録された点滴後7日以内に評価されました。インデックス設置から計画された完了までの中断なし完了、TRC関連の遅延または中止、TRC以外の理由による中止、フォローアップの喪失、または2025年1月31日の管理終了までの完了が評価されました。データは2025年1月15日から2025年2月28日まで抽出されました。

データソースには、電子カルテ、化学療法指示書、注入実行ログ、看護評価記録、カテーテル挿入記録、教育記録、フォローアップ記録、検査報告書、尿検査結果、尿培養結果が含まれていました。膀胱内化学療法の曝露、手技的要因、TRC表現型、看護過程の結節、下流ケアアウトカムを結びつけた概念的なデータ抽出フレームワークは図1に示されています。

参加者の資格とコホート構成

対象患者は、2023年1月1日から2024年12月31日までに非浸潤性膀胱がんに対して少なくとも1回膀胱内化学療法を点滴を受けた18歳以上の成人でした。疾患リスクカテゴリーは術後の病理報告書および治療泌尿器科医が電子カルテに記録したリスク評価から抽出されました。本研究では、低リスク疾患を、現地がんや他の高リスク特徴を伴わない単独の低グレードTa腫瘍と定義しました。中間リスク疾患とは、低リスクまたは高リスクの基準を満たさないNMIBCを指し、再発性、多焦点性、またはより大きな低グレードのTA腫瘍、または治療泌尿器科医が中間リスクとして記録したその他の症例を含みます。選択された高リスク疾患は、高グレードのTa/T1疾患や現地がんなど高リスクNMIBC特徴を持つ患者で、臨床判断、患者適性、BCGの入手困難、不耐症、禁忌、局所治療計画により膀胱内化学療法が計画された患者を指します。カルメット菌単独または他の非化学療法膀胱内免疫療法を受けている患者は除外しました。

患者は、投与後7日以内に追跡可能な化学療法指示、投与執行記録、看護記録、および症状またはフォローアップの記録を備えることが求められました。各患者は1回ずつ対象にしました。患者が複数の適格治療コースを有する場合、スクリーニング期間中の最初のコースがインデックスコースとして使用され、同じ患者識別子の下で繰り返しの遭遇がリンクされました。

活動性尿路感染症、発熱、または治療日に点滴の延期が必要な医師が記録した感染症がある場合は除外されました。インデックス挿入の7日前に活動性尿路感染症に対して全身抗生物質を投与;BCG単独または他の非化学療法による膀胱内投与を受けました。曝露、結果、グループ割り当てを分類するために必要な記録が不足していること。または7日間のアウトカムウィンドウ内にフォローアップ記録がなかった場合。

対象患者は、電子カルテに記録された通常の臨床経路に基づき、標準ケアグループまたは予防看護経路群に分類されました。割り当てメカニズムは導入前後のプロセスでした。構造化された予防看護経路の実施前に治療を受けた患者は標準ケアグループに割り当てられ、実施後に治療を受けた患者は予防看護経路グループに割り当てられました。基準変数と手続変数を比較・調整し、選択および時間的交絡を減らすために調整しました。スクリーニングおよびグループ割り当てのプロセスは 図2に示されています。

膀胱内化学療法曝露と手技的要因の定義

膀胱内化学療法の曝露は化学療法の指示および挿入執行記録から抽出されました。変数には薬剤の種類、用量、調製量、投与経路、計画された保持時間、実際の保持期間、治療段階、累積滴入回数が含まれていました。各注入ごとに、投与場所、カテーテル挿入方法、薬剤調製量、投与経路、点滴手順、計画滞在時間、実際の滞在時間、排尿指示、患者が予定保持期間を完了したかどうかなどが投与記録をレビューしました。膀胱内化学療法は、患者の治療環境に応じて泌尿器科治療室、外来処置エリア、または入院泌尿器科病棟で実施されました。無菌尿路カテーテルによる膀胱排出後、処方された化学療法溶液は、通常の学科の慣行に従い、ゆっくりとした手動注射または重力補助滴入によってカテーテルを通じて膀胱内に注入されました。その後、記録された方法に従ってカテーテルを除去またはクランプし、患者は重度の不快感、血尿、発熱、またはその他の臨床的に懸念される症状がない限り、予定された滞在期間中溶液を保持するよう指示されました。適格な化学療法薬は、ゲムシタビン、ピラルビシン、ミトマイシンC、エピルビシンでした。カルメット・ゲラン菌は化学療法には分類されませんでした。

膀胱腫瘍の経尿道切除術を受けた患者では、手術から初回挿入までの間隔を数日単位で計算しました。この区間は7日間の増加ごとに連続変数として分析され、記述的および事象発生までの時間分析のために≤7日、8〜14日、>14日に分類されました。

カテーテル挿入の試み回数は各挿入ごとにカウントされました。カテーテル挿入が成功したのは一度きりの試みとコード化されました。離脱後の再挿入や繰り返し記録された挿入試みは追加試みとしてカウントされました。カテーテル挿入困難とは、繰り返しの試み、挿入時の抵抗、上級看護師や医師の支援が必要、挿入の困難によるカテーテルサイズの変化、または不快感による中断の記録と定義されました。カテーテル関連の目視出血は、粗大な血尿、血染み尿、またはカテーテル挿入中または直後にカテーテルや排液材に見られる血痕と定義されました。

カテーテル挿入方法、カテーテルサイズ、断続的または留置カテーテル使用、膀胱排出または洗浄、保持時間、手技上の不快感、カテーテル挿入の試み、困難なカテーテル注入、カテーテル関連出血は記録された際に抽出されました。正確な管理速度が数値で記録されない場合は、仮定ではなく「未記録」としてコード化されました。再現性のために抽出された投与変数には、挿入が遅い手動注射、重力補助注入、または不特定投与として記録されているか、薬物投与前に膀胱が排膿されていたかどうか、カテーテルが挿入後に除去されたかクランプされたか、また、予定された滞留時間の完了前に早期の空薬が発生したかどうかも確認しました。

標準ケア経路

標準ケアは、構造化された予防看護経路が導入される前に用いられた通常の看護経路でした。医師の指示による確認、患者の本人確認、発熱や重度の尿症状に関する定期問い合わせ、無菌カテーテル挿入、処方された膀胱内化学療法薬剤の投与、保持時間の指示、重度の不快感、発熱、粗大な血尿、その他の懸念すべき症状を報告するための一般的な助言が含まれていました。

標準ケアでの看護記録は主にナラティブやタスクベースで、チェックリストベースではありませんでした。看護記録には通常、指示の確認、患者の本人確認、カテーテル挿入の完了、投薬、処置中の一般的な耐性、そして記録された挿入後の簡単な指示が記録されています。基準的な尿症状、カテーテルの困難さ、カテーテル挿入の試み回数、目に見える出血、保持時間の完了、挿入後の症状追跡の記録は標準化された形式で必要とされませんでした。これらの項目は、ナラティブナーシングノート、治療実行記録、外来記録、またはフォローアップ記録に現れた場合にのみ抽出されました。

標準ケアにおけるベースライン症状評価は通常、ナラティブナーシングノートに記録されました。尿検査は医師の指示または通常の診療所の慣行に従って行われました。患者教育には通常、保持時間の指示、水分補給のアドバイス、警告症状が含まれていましたが、チェックリストに基づく教育は必須ではありませんでした。追跡は通常の外来または看護診で行われ、構造化された24〜72時間の追跡は必須ではありませんでした。医師のエスカレーションは、看護師の判断、患者主導の接触、発熱、重度の血尿、重度の排尿痛、または治療不耐症に基づいていました。

予防看護のバンドルと実施の忠実度

予防看護の道は5つのモジュールで構成されていました。「予防的」と定義されたのは、各膀胱内化学療法の点滴前、最中、直後にこの経路を導入し、基線尿リスクを特定し、回避可能なカテーテル挿入関連刺激を減少させ、患者教育の標準化、投与後の早期症状を検出し、症状が治療の遅延や中断につながる前に臨床医のレビューを促すためです¹³.この経路は医師主導の治療を置き換えたり、因果介入効果を証明することを目的としたものではありません。むしろ、膀胱内療法の安全性に関する推奨事項と術後注入看護の原則を、監査可能な看護ステップ¹⁴に翻訳しました。標準ケアが主に物語の記録、患者主導の接触、看護師の判断に依存していたのに対し、予防的経路は構造化されたチェックリストの完了、あらかじめ定義されたエスカレーション基準、固定期間のフォローアップ、そして臨床医と看護師の文書化されたコミュニケーションを必要としました。

導入前に泌尿器科看護師はこの経路に関する部門レベルの研修を受けていました。研修では、注入前リスクスクリーニング、尿の状態確認、カテーテル品質の記録、症状認識、患者教育内容、24〜72時間のフォローアップ記録、医師のエスカレーショントリガーが含まれていました。研修は泌尿器科看護責任者と監督泌尿器科医が、定例の部門研修中に実施しました。看護師はインスタレーションレベルでチェックリストを完了するよう指示され、初期実施時にチェックリストの完了を確認して文書の一貫性を高めました。

モジュール1:導入前リスク評価および感染スクリーニング。各注入前に、担当泌尿器科看護師は基礎的な尿路症状、発熱、排尿困難、粗大な血尿、12か月以内の尿路感染症の既往歴、糖尿病、免疫抑制、最近の抗生物質曝露、TURBTから滴入までの間隔、および利用可能な場合の尿検査結果を評価しました。評価は、ナラティブ看護ノートだけでなく、構造化された事前検査リストを用いて記録されました。チェックリストには体温状態、現在の尿頻、尿急性、排尿障害、夜間尿または恥骨上不快感、目に見える血尿、最近の抗生物質曝露、尿路感染症の既往、糖尿病または免疫抑制の有無、最近のカテーテル挿入の困難、利用可能な尿検査結果が含まれていました。発熱、疑われる感染症、重度の基礎尿症状、粗大な血尿、異常な尿所見がある場合は、点滴前に医師の診察が行われ^ました。このモジュールは標準治療とは異なり、標準治療では発熱や重症症状に関する定期的な問診や指示された尿検査が含まれていましたが、予防経路では各注入前にリスクスクリーニングが文書化されていました。

モジュール2:標準化されたカテーテル治療および挿入。看護師は手の衛生、無菌準備、薬剤および用量の確認、カテーテルサイズの選択、穏やかなカテーテル挿入、カテーテル挿入の記録、目に見える出血や明らかな不快感の記録、困難なカテーテル挿入後のエスカレーションを行いました。カテーテル挿入手順には、患者の身元確認と化学療法の指示、プライバシー保護、無菌フィールド準備、手指衛生、尿道消毒、性別・解剖学的特徴、過去のカテーテル挿入の難易度に基づく適切なカテーテルサイズの選択、力を使わずゆっくりとしたカテーテル挿入、薬物投与前の膀胱排出の完全な実施、カテーテル挿入がスムーズだったか困難かの記録が含まれていました。挿入記録は、カテーテルの種類とサイズ、カテーテル挿入回数、挿入時の抵抗、患者の不快感、目に見える出血、挿入前の膀胱排出、カテーテルを通じた薬物投与経路、挿入後にカテーテルが抜かれたかクランプされたかを記録しました。2回の試みが失敗した場合、著しい抵抗が認められた場合、または目に見える出血が観察された場合、繰り返し操作が停止され、上級看護師または医師の^{審査が必要となり}ました。このモジュールは標準ケアとは異なり、通常ケアは主にカテーテル挿入と薬剤投与の完了を記録したのに対し、予防経路はカテーテル挿入の質指標の構造化された記録とあらかじめ定められた停止・レビュールールを必要としました。

モジュール3:インスタレーション後の教育。注入直後、患者には計画的な保持時間、排尿の注意事項、臨床的に適切な水分補給、予想される軽度の刺激症状、警告症状、接触手順、臨床評価なしの自主抗生物質使用回避に関する指示が受けました。教育チェックリストには、処方された滞在時間、患者が予定期間内に薬を保持できない場合の対応、保持期間終了後の予防措置の無効化、禁忌でない場合の水分補給のアドバイス、軽度の尿頻や灼熱感が予想される場合、臨床接触が必要な警告症状が含まれていました。警告症状には、発熱、粗大な血尿、重度の排尿痛、激しい膀胱痛または痙攣、48〜72時間を超えて持続的または悪化する症状、排尿不能、疑われる感染、または治療継続意欲に影響する症状が含まれていました。患者には外来ユニット、病棟看護師、治療臨床チームへの連絡方法も説明され^{、可能な限り臨床}評価や尿検査なしに抗生物質の服用を始めないように助言されました。このモジュールは標準医療とは異なり、標準医療の教育は通常一般的かつ物語的であったのに対し、予防的経路は保持時間の指導、予想される症状、警告症状、接触経路、抗生物質使用に関するアドバイスのチェックリストベースの記録を必要としました。

モジュール4:構造化された24〜72時間のフォローアップ。追跡調査は、注入後24〜72時間以内に外来診療、電話連絡、または電子記録を通じて実施されました。フォローアップチェックリストでは、尿頻、尿意、排尿、夜間尿、恥骨上不快感または膀胱痙攣、血尿、発熱、薬物使用、症状が日常生活活動や治療継続意欲に影響を与えるかどうかを記録しました。その後の放送フォーマットは標準化されました。症状の有無、おおよその発症時期、症状の重症度、持続または悪化、発熱状態、血尿の状態、予定された滞在時間終了前の早期排尿、症状緩和薬の使用、抗生物質の使用、予期外来または緊急接触、次の投与に医師の審査が必要か遅延の可能性を記録しました。フォローアップは責任ある泌尿器科看護師または訓練を受けた泌尿器科フォローアップ看護師によって実施されました。異常所見は、あらかじめ定められたエスカレーション基準に従い、治療泌尿器科医または当直泌尿器科臨床医に報告^{されました。}このモジュールは標準ケアとは異なり、固定された24〜72時間のフォローアップウィンドウや、各注入後の構造化された症状チェックリストを必要としませんでした。

モジュール5:階層的な管理と臨床医と看護師の協働。発熱、粗大な血尿、疑い感染、重度の排尿痛または膀胱痛、48〜72時間以降の持続または悪化症状、グレード≥2 TRC、陽性尿培養、経験的抗生物質開始、緊急受診、または次回投与の遅延または中断の計画性については医師の再審査が必要でした。審査プロセスは、看護師から臨床医へのエスカレーション形式で進みました。看護師は、注入日、化学療法薬剤、記録された予定および実際の滞在時間、早期排尿、カテーテル挿入の困難または目に見える出血、現在の症状、発熱状態、利用可能な尿検査または培養結果、薬物使用、治療遅延、尿検査、症状緩和治療、抗生物質評価または緊急評価の必要性を要約しました。1人の責任ある看護師がレビューを開始し、臨床判断は治療担当の泌尿器科医または当直泌尿器科の臨床医が下しました。最初の看護師がカテーテル挿入の困難や症状の重症度が不明瞭な場合、上級看護師は医師によるエスカレーション¹⁹前に再評価を求められることがありました。このモジュールは標準ケアとは異なり、標準ケアのエスカレーションは主に看護師の判断や患者主導の接触に依存していたのに対し、予防的経路はあらかじめ定義されたレビュートリガーと構造化された情報の引き継ぎを用いていました。

導入の忠実度は、導入前リスク評価、感染スクリーニングまたは尿の状態確認、標準化されたカテーテル挿入記録、注入後の教育、構造化された24〜72時間の追跡の5つのチェックリスト項目を用いてスコアリングされました。各項目は、完了して記録されている場合は1、欠席または記録されていない場合は0と評価されました。合計スコアは0から5の範囲でした。高忠実度は4〜5ポイント、低忠実度は0〜3ポイントと定義されました。チェックリストの欠落項目は、記録の他の部分で完了が明確に記録されていない限り0点と評価されました。忠実度スコアリングは看護記録に基づいており、アウトカムモデリングの前に完了しました。研究は後ろ向きであったため、忠実度は文書化された証拠のみに基づいて評価されました。未記録の完了は想定されていません。5つの忠実度項目は、予防経路と標準治療の主な運用上の違いを表しているため選ばれました。すなわち、強制的な事前検査、記録された尿の状態レビュー、構造化されたカテーテル品質記録、チェックリストベースの教育、固定期間の挿入後フォローアップです。このスコアリング方法は、^{個々の看護}師のパフォーマンスではなく、文書に基づく実装の完全性を評価するために用いられました。

治療関連膀胱炎の定義とグレード付け

主要アウトカムはTRC(膀胱内化学療法後7日以内に新発または明らかに悪化した下部尿路刺激症状)と定義されました。適格な症状には、尿頻、尿尿、排尿障害、恥骨上不快感または膀胱痙攣、夜間尿の増加、粗大な血尿、または医療、看護、外来、電話フォローアップ、治療遅延記録に記録された臨床的に意味のある刺激性不快感が含まれていました。

TRCの重症度は、症状負担、機能的影響、介入要件に基づくCTCAEスタイルの研究特有の規則を用いて評価されました。これは、定期看護や電子カルテから遡って記録された化学療法関連膀胱炎に特化した普遍的に採用された評価システムが存在しないためです²¹。グレード1のTRCは、処方薬、予期せぬ訪問、治療の遅れ、機能制限なしの軽度の刺激症状でした。機能制限とは、尿路症状が睡眠、通常の日常活動、自宅や病棟外での移動能力、仕事や日常活動への出席能力、継続する意欲、または計画された保持期間を完了できる能力を証明していることと定義されました。グレード2のTRCは中等度の症状で、症状緩和薬、追加の臨床接触、尿検査、または看護や医師の管理が記録され、緊急治療や治療中止はなかった。グレード3のTRCは、緊急受診、予期外の侵襲的泌尿器科評価、投与遅延が少なくとも7日、治療中断、中止、または医師が記録した予定スケジュール継続不能を伴う重度の症状でした。予期せぬ侵襲的泌尿器科評価とは、重度の血尿、尿閉、疑われる血栓貯留、重度の膀胱痛、または挿入後の持続症状により行われる症状に基づくカテーテル再挿入、膀胱洗浄、膀胱鏡検査、膀胱鏡検査、またはその他の予期せぬ器具による尿路評価を指します。計画された化学療法手技のための定期的なカテーテル注入は、TRCグレーディングの侵襲的評価とはみなされませんでした。グレード≥2 TRCは、薬物治療、追加の臨床評価、尿検査、看護または医師の管理、治療遅延、中断、または緊急レベルのケアを必要とする症状を反映しており、臨床的に有意なTRCと定義されました^。

アウトカムの決定は、あらかじめ定められたルールを用いて訓練を受けた2人の臨床データ抽出者によって実施されました。両抽出者はデータ抽出前に研究コードブックを用いて訓練されており、7日間のアウトカムウィンドウ、適格なTRC症状、重症度グレード基準、感染関連表現型基準、ケア利用変数、曖昧または不完全な文書処理のルールが指定されていました。最初の抽出機は、医療、看護、外来、電話フォローアップ、検査室、治療遅延記録をスクリーニングしました。2つ目の抽出者は独立してすべてのグレード≥2事象、感染関連事象、治療遅延事象、曖昧な症例をレビューしました。曖昧な症例は別の研究者によって検討され、泌尿器科の臨床医と合意により解決されました。判断を任された臨床医は膀胱内治療の経験を持つ泌尿器科医または泌尿器科臨床医であり、患者を標準ケアまたは予防看護経路グループに割り当てる責任はありませんでした。審査官は抽出された証拠、症状のタイミング、尿検査結果、投薬記録、治療遅延記録、臨床医の文書を確認し、事象がTRCの定義および重症度に該当するかどうかを判断しました。審査員は元のケアパスウェイの割り当てには関与していませんでした。看護記録が経路要素を示す可能性があるため、グループ割り当てへの完全な盲検は必ずしも可能ではありませんでした。分類バイアスを減らすため、審査フォームでは抽出者に対し、両グループに同じ症状ウィンドウ、重症度閾値、感染関連基準、治療遅延ルールを適用することが求められました。意見の相違は合意により解決され、患者が予防看護経路グループに属しているからといって結果が格上げされることはありませんでした。

TRC関連のケア利用には、症状緩和薬の使用、膀胱炎に関連する抗生物質の使用、予期外来または緊急受診、症状による内診遅延、膀胱炎に起因する治療中断または中止が含まれます。ケア利用イベントは、記録が投与、受診、遅延、中断、または中止と、定められたアウトカムウィンドウ内での尿路症状、疑わしい膀胱炎、血尿、膀胱痛、または感染症関連評価と関連付けた場合に限りTRCに帰属しました。

感染関連表現型分類

TRCイベントは感染関連または非感染性に分類されました。この表現型分類は、感染支持的な証拠を伴う挿入後の刺激症状イベントと、化学的または非感染性膀胱刺激により一致する事象を区別するために用い^られた。感染関連事象は、投与後7日以内に以下のいずれかが記録された場合に分類されました:尿培養が臨床的に有意な細菌尿の局所検査閾値を満たす陽性、尿検査または培養エビデンスにより医師が診断した尿路感染症;発熱を伴う尿路症状と抗生物質治療;または、疑わしいまたは確定された尿路感染症に対して明確に処方された抗生物質療法で、臨床的支援文書が記載されている場合。

尿検査の証拠には、尿尿、亜硝酸陽性、白血球エステラーゼ陽性、または治療医が感染を支持する証拠と解釈した他の検査指標が含まれていました。培養確認なしの経験的抗生物質使用は、医師が評価した尿路感染症または支持的な尿検査所見が記録されていない限り、自動的に感染関連と分類されませんでした。この分類における刺激症状は、膀胱内化学療法後に尿尿頻、尿意、排尿、夜間尿、恥骨上不快感、膀胱痙攣、刺激性膀胱痛、または膀胱内化学療法後に起こる粗い血尿を指す²⁴。これらの刺激性症状はあるものの、発熱、尿培養陽性、感染を支持する尿検査、医師診断の尿路感染症、感染指向性抗生物質使用理由は非感染性または化学的TRCに分類されました。感染証拠が不完全な事象は一次TRC解析に保持し、感度分析で検証しました。このアプローチは、すべての挿入後の尿路不快感を尿路感染症と誤分類しつつ、一次安全性解析で不確かな症例を保持するために用いられました。

ベースライン症状負荷、感染リスクおよび共変量

下部尿路症状(LUTS)のベースライン負荷は、投与前の臨床記録または看護記録から評価されました。この回顧的研究は、前向きに実施された検証済み症状質問票ではなく、通常の電子カルテを使用したため、LUTSスコアは実用的な文書化に基づく症状スコアとして再構築されました。これは、検証済みLUTS機器の代替ではなく、膀胱内化学療法前のベースライン尿路症状負荷を捉えるために設計されました²⁵。LUTSスコアは0から12の範囲で、尿頻、尿尿、排尿痛、夜尿または恥骨上不快感の4つの領域を含んでいました。各ドメインは0から3のスコアが付けられました:0、欠如;1、軽度;2位は中程度;3は重度または日常生活に影響を与える活動。症状が軽度、偶発、または通常の活動に影響を与えないと記録された場合、スコアは1が割り当てられました。症状が中等度、再発性、注意が必要、または目に見える不快感を伴う場合にスコア2が割り当てられました。症状が重度、持続性、睡眠妨害、活動制限、治療継続意欲に影響を与える場合にスコア3が割り当てられました。総スコアは軽度(0–3)、中道党4–7名;重度は8〜12。中等度から重度のベースライン症状負担はスコア4以上と定義されました。症状の重症度が記録で明示的にグレード化されていない場合は、文書で支持される最も低い重症度レベルが割り当てられました。プリインスティメーション記録に症状が記載されていなかった場合、その記録は明らかに尿路症状がないことを示している場合にのみ欠如と評価されました。それ以外の場合、欠損症状の記録は存在しないものとして扱われ、欠如とみなされませんでした。このスコアは正式に検証されたアンケートではなく、通常の記録から再構築されたため、実用的な臨床症状スコアとして扱われ、リスク調整やサブグループの記述に用いられ、検証済み患者報告アウトカム指標としては用いられませんでした^。

高いベースライン感染リスクは、インデックス挿入前に以下のうち少なくとも2つの症状が存在していることと定義されました:12ヶ月以内の尿路感染症、糖尿病、免疫抑制または長期コルチコステロイドまたは免疫抑制剤の使用、基線膿尿または陽性尿感染マーカー、留置カテーテル挿入、または医師が記録した感染リスクの上昇。これらの要因は臨床記録で日常的に確認されており、尿路感染症への感受性の増加、挿入後の尿症状、感染関連膀胱炎と非感染性膀胱炎の診断不確実性を示す可能性があるため選ばれ^ました。基礎的な尿尿または陽性尿感染マーカーには、記録された膿尿、陽性の白血球エステラーゼ、陽性の亜硝酸塩、または治療医が感染の可能性を支持すると解釈したその他の尿検査所見が含まれていました。医師が記録した感染リスクの上昇は、記録に患者が感染リスクの増加、再発尿路感染症リスク、免疫不全状態、またはより厳密な感染監視の必要性を明確に記載されている場合のみ認められました。

共変量には年齢、性別、糖尿病、免疫抑制、12か月以内の尿路感染症の既往例、骨盤放射線治療歴、ベースラインLUTSスコア、ベースライン感染リスク状況、非筋浸潤性膀胱がん(NMIBC)リスクカテゴリー、膀胱内薬剤、治療段階、用量または容量、保持時間カテゴリー、累積滴入数、TURBTから初回挿入までの間隔、カテーテル注入方法、カテーテル挿入の試み、困難なカテーテル挿入、目に見える出血、 文書化の完全性、事前評価、教育実施、24〜72時間の構造化された追跡調査、症状スコアリング、そして適時なエスカレーション。これらの共変量はモデリング前に5つのドメインに分類されました:人口統計学的およびベースラインの臨床要因、腫瘍および治療関連要因、ベースライン尿路および感染症リスク要因、手技的要因、および看護過程因子です。人口統計学的および基準的な臨床要因には、年齢、性別、糖尿病、免疫抑制、既往尿路感染症、骨盤放射線治療歴が含まれていました。腫瘍および治療関連要因には、NMIBCリスクカテゴリー、膀胱内薬剤、治療段階、用量または容量、保持時間カテゴリー、累積滴入数、TURBTから初回滴入までの間隔が含まれていました。ベースラインの尿および感染リスク因子には、再構築されたLUTSスコアおよびベースライン感染リスクの状態が含まれていました。手技上の要因には、カテーテル挿入法、カテーテル挿入の試み、困難なカテーテル挿入、目に見える出血が含まれていました。看護過程の要素には、文書の完全性、事前評価、教育実施、構造化された24〜72時間の追跡、症状スコアリング、適時なエスカレーションが含まれていました。これらの変数は、この非ランダム化後ろ向きコホート²⁸におけるTRCの発生、症状検出、治療耐性、または経路割り当てに妥当に影響を与える可能性があるため含めました。

欠損データ処理

欠損度は、すべてのベースライン、曝露、手技的変数、看護過程、アウトカムの変数を評価しました。電子カルテ、化学療法指示書、注入実行ログ、看護記録、カテーテル記録、検査報告書、外来記録、フォローアップ記録の連携後にデータの完全性が確認されました。重複記録は患者識別子、挿入日、化学療法の順序、実行記録で特定されました。重複した記録が同じ注入に言及されている場合は、最も完全な記録を保持し、矛盾する情報は元の化学療法指示、看護処方記録、フォローアップ記録の確認で解決されました。データ抽出ワークフロー(ソースデータベース、スクリーニング、重複処理、結果裁定、欠損データ処理を含む)は 図1にまとめられています。

グループ割り当て、インデックス挿入日、または主要なTRCアウトカムが省略された患者は除外しました。これらの変数は、経路曝露、時間起源、主要アウトカムを定義するために不可欠とされました。対象患者では、共変量欠損が変数ごとに報告されました。モデリング前に、資料が利用できないものと発見が不在の文書を区別するために、欠損の範囲とパターンが検討されました。欠失率が低い場合は、一次モデルには完全症例分析が用いられました。低い欠損率は、解析サンプルを著しく減少させたりモデルの安定性に影響を与えない限定的な共変量欠損と定義されました。共変量欠損が臨床的に関連している場合、感度分析では欠損指標解析が用いられました。臨床的に重要な共変量で文書が不完全な場合、感度分析において欠損指標カテゴリーが作成され、1つの調整変数が利用できないという理由だけで患者が除外されないようにしました。一次・二次的アウトカム値は推定されず、主要なTRCアウトカムを分類する十分な文書がない患者は、^{イベントなしと}仮定されるのではなく除外されました。

インスタレーションレベルの記録では、未記録のチェックリスト項目が未完了と評価されました。手続き上の書類の欠如は、記録に明確に欠如が記載されない限り、困難や出血の欠如とは解釈されませんでした。例えば、カテーテル挿入の困難さ、目に見える出血、早期排尿、または保持時間の完了は、記録上にその出来事が起こらなかったことが明確に記録されている場合のみ欠如としてコード化されました。レコードがサイレントであれば、そのアイテムは手続き変数抽出のために未記録としてコード化されました。しかし、忠実度スコアリングでは、記録されていないチェックリスト項目は0点とされました。これは、忠実度スコアが実際の看護行動ではなく、文書化された実施の完全性を測るためのものだったためです。このルールは、回顧記録における経路忠実度を過大評価しないために用いられました。同じ欠損データルールが標準ケア群と予防看護経路群の両方に適用され、経路群のより詳細な記録による差分分類を軽減しました。

統計解析

連続変数は平均±標準偏差または四分位差間の中央値として報告されました。カテゴリ変数はカウントとパーセンテージとして報告されました。グループ間比較では連続変数にはt検定またはウィルコクソンランク和検定、カテゴリ変数にはカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定が用いられました。

患者レベルのTRC発生率は、観察された治療経過期間中に投与後7日間のウィンドウ内に少なくとも1回のTRCイベントが発生した患者の割合と定義されました。インスティレーションレベルのTRC発生率は、記録された100回のインスインプあたりのTRCエピソード数として定義されました。繰り返し挿入が患者内に集中していたため、挿入レベルの推論解析では堅牢な標準誤差を持つ一般化推定方程式が用いられました。患者レベルの分析が主に行われました。

標準ケア群と予防看護経路群間の調整されていない比較を行ったのは、任意のTRC、グレード≥2のTRC、再発、症状緩和薬の使用、膀胱炎関連抗生物質使用、予期せぬ訪問、症状による遅延または中断に関するものでした。これらの比較は記述的に解釈されました。

一次多変数モデルは従属変数として患者レベルのTRCを用いました。患者レベルのTRCイベントが55件観測されたため、モデルは簡潔に保たれました。コア調整モデルには、ケア経路、TURBTから初回挿入までの間隔、カテーテル挿入の試み、ベースラインLUTS負荷、ベースライン感染リスクの状態、および既往尿路感染症の既往が含まれていました。感度分析では追加の変数も検討されました。モデルの安定性は、変数ごとの事象、係数安定性、信頼区間幅、代替モデル仕様を用いて評価されました。ファースのペナルティ付きロジスティック回帰は、小サンプルのロバストネスチェックとして用いられました。

傾向スコア分析は、非ランダム化経路比較の二次交絡制御戦略として用いられました。傾向モデルは、年齢、性別、NMIBCリスクカテゴリー、膀胱内薬剤、TURBTから初回投与間隔、ベースラインLUTS負荷、ベースライン感染リスク状態、既往尿路感染症歴、糖尿病、およびアウトカム発生前に利用可能な基準または手技的カテーテル投与指標を用いて、予防的看護経路管理の確率を推定しました。一次傾向アプローチでは、治療の重み付けを安定化した逆確率法が用いられました。共変量バランスは標準化された平均差を用いて評価され、0.10未満の値は許容範囲とされました。傾向スコア共変量調整および傾向スコアマッチングを感度分析として用いました。

事象までの時間解析が実施され、最初のTRCまでの時間および中断なし完了が行われました。時間の起源はインデックス設置日でした。最初のTRCまでの期間について言えば、この出来事はTRCとして最初に記録されたエピソードでした。TRCを持たない患者は、最終記録された追跡調査、計画されたコース終了、非TRC中止、追跡欠損、または2025年1月31日のいずれか早い時点で検閲されました。中断なし完了の場合、イベントはTRC関連の遅延、中断、または停止でした。TRC以外の中止は検閲として扱われ、感度分析において競合する事象として検討されました。カプラン・マイヤー曲線と対数ランク検定が記述的に用いられました。調整済みハザード比が報告された際は、ロバスト分散推定を持つCoxモデルが用いられました。比例的ハザードの仮定は、グラフィカル検査とシェーンフェルド残差を用いて検証されました。

サブグループ解析では、高いベースライン感染リスク、TURBT後7日以内の早期挿入、中等度から重度のベースラインLUTS負荷、困難なカテーテル挿入または複数回の試みが検討されました。これらの分析は事前に定められていましたが、探索的なものでした。相互作用用語を検証し、サブグループ特異的な推定値は、相互作用検定が効果修正を支持しない限り、差異経路関連として解釈されませんでした。

感度分析では、代替TRCウィンドウ、グレード≥2 TRC、感染関連事象の除外、非感染性および感染関連表現型、代替傾向スコア戦略、Firth罰則回帰、代替欠損データ処理が検討されました。主要評価項目は、あらかじめ定められた観察枠組み内の任意のTRC患者レベルでした。二次分析、サブグループ分析、インステレーションレベル解析、および事象発生までの時間分析は、探索的かつ仮説的生成として解釈されました。すべての検定は両側検定で、名目上の有意性閾値としてP < 0.05が用いられました。解析はRバージョン4.3.2を使用して実施されました。

結果

コホートの特徴と予防看護経路の記録された採用状況

膀胱内化学療法を受けた患者は合計120名で、標準診療群が60名、予防看護経路群が60名でした。コホートは主に男性(81.7%)で、中年から高齢者でした。基線の人口統計学的特徴および臨床的特徴は、一般的にグループ間で比較可能でした(表1)。TURBTから初回内滴までの中央値間隔は10日(IQR、7–14日)で、28.3%の患者がTURBT後7日以内に内滴を開始しました(表1)。

ベースライン尿の状態では、0–12スケールで平均LUTSスコアが4.8±2.6でした。ベースライン尿検査では、12.5%で高出力フィールド(HPF)あたり白血球(WBC)が10≥、18.3%で赤血球(RBC)が20%≥示されました(表1)。腫瘍リスク分布には、低リスク疾患が21.7%、中間リスク疾患が52.5%、BCGなしで管理された高リスク疾患が25.8%

ディスカッション

この後ろ向きの単一施設コホート研究では、膀胱内化学療法を受けている患者の間で治療関連膀胱炎(TRC)が頻繁に記録されていることが明らかになりました。コホートのほぼ半数が少なくとも1回のTRCエピソードを経験し、5分の1以上がグレード≥2TRCを発症しました。これらの結果は、膀胱内治療が臨床的に関連した尿毒性や治療関連の不快感を伴うことがあるという以前の報告と一致しています。³⁰。本コホートでは、TRCは刺激性症状だけに限定されませんでした。また、症状緩和薬の使用、膀胱炎に関連する抗生物質の処方、予期せぬ訪問、そして症状による膀胱内治療の遅延や中断とも関連していました。このパターンは、TRCを膀胱内治療中の軽度の一時的な訴えではなく、ケアを制限する事象として解釈することを支持しています³¹。BCG関連毒性と化学療法関連膀胱炎は機序的に異なりますが、膀胱内治療の耐容性に関する既存証拠は、尿路の有害事象が治療継続性や患者の遵守に影響を与える可能性も示しています

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨て滅菌尿道カテーテル、12–16 Fr	Well Lead Medical Co., Ltd.	メーカー製品情報ページ：Wellead 泌尿器科カテーテル / 全シリコンFoleyカテーテル	経膀胱カテーテル挿入および膀胱内注入手順に使用
電子医療記録システム	温州医科大学附属第二病院	該当なし；病院の電子医療記録システム	人口統計学的データ、診断、併存疾患、治療記録、臨床メモ、フォローアップ文書のソース
注射用エピルビシン塩酸塩	ファイザーまたは病院調達の同等製造業者	製造業者の処方情報または病院薬局調達記録	化学療法注文に記録された経膀胱化学療法剤
フォローアップ文書記録	温州医科大学附属第二病院	該当なし；病院の外来、電話、および看護フォローアップ記録	24–72時間フォローアップ完了、注入後の症状、ケアエスカレーション、および治療中断文書のソース
注射用ゲムシタビン	江蘇漢商製薬集団株式会社	製造業者製品情報ページ：注射用ゲムシタビン	化学療法注文に記録された経膀胱化学療法剤
経膀胱化学療法実行ログ	温州医科大学附属第二病院	該当なし；病院の治療実行記録	注入日、実行ステータス、保持時間、カテーテル挿入関連文書、および累積注入カウントのソース
Microsoft Excel	マイクロソフト株式会社	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	データチェック、予備データクリーニング、表の準備、および抽出された変数の検証
注射用マイトマイシンC	病院調達の同等製造業者	病院薬局調達記録	化学療法注文に記録された経膀胱化学療法剤
注射用ピラルビシン塩酸塩	深センメインラック製薬株式会社または病院調達の同等製造業者	病院薬局調達記録	化学療法注文に記録された経膀胱化学療法剤
R パッケージ：geepack	CRAN	https://cran.r-project.org/package=geepack	注入レベルのクラスター化された結果の一般化推定方程式分析
R パッケージ：ggplot2	CRAN	https://cran.r-project.org/package=ggplot2	分布プロットおよび出版準備済みの統計図の生成
R パッケージ：ipw	CRAN	https://cran.r-project.org/package=ipw	傾向調整分析のための安定化逆確率治療重み付け
R パッケージ：logistf	CRAN	https://cran.r-project.org/package=logistf	小サンプル堅牢性分析のためのFirthペナルティ付きロジスティック回帰
R パッケージ：MatchIt	CRAN	https://cran.r-project.org/package=MatchIt	傾向スコアマッチング感度分析
R パッケージ：survival	CRAN	https://cran.r-project.org/package=survival	Kaplan–Meier分析、Cox比例ハザードモデリング、および事象までの時間分析
R パッケージ：survminer	CRAN	https://cran.r-project.org/package=survminer	Kaplan–Meier曲線およびリスク数表の視覚化
R パッケージ：tableone	CRAN	https://cran.r-project.org/package=tableone	ベースライン特性表および標準化平均差の計算
R ソフトウェア、バージョン4.3.2	R 統計計算財団	https://www.r-project.org/	統計分析、回帰モデリング、事象までの時間分析、および図の生成
尿検査報告	温州医科大学附属第二病院臨床検査室	該当なし；病院の検査情報システム	ベースライン尿WBC、RBC、亜硝酸塩、白血球エステラーゼ、および感染リスク指標のソース
尿培養報告	温州医科大学附属第二病院臨床検査室	該当なし；病院の検査情報システム	感染関連表現型分類に使用される尿培養結果のソース