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方法論記事

内視鏡的甲状腺手術における新しい対側腋窩-両側乳房アプローチ

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DOI:

10.3791/70996

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2026年7月28日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Thyroid, Parathyroid, Breast and Hernia Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

本プロトコルは、手術の位置と手術スペースを最適化しつつ、優れた美容効果を達成する新しい対側腋窩-両側乳房-内視鏡的甲状腺切除アプローチを提示します。

要約

甲状腺がんの発生率は大幅に増加しており、外科的切除が依然として主要な治療法となっています。従来の開腹甲状腺切除術では、首に目に見える瘢痕が残り、患者にとって大きな美容上の懸念を引き起こします。本プロトコルは、対側腋窩-両側乳房法(CABBA-ET)を用いた新しい内視鏡的甲状腺切除術を記述しています。主な革新には、(i) 脚の分離を伴わない仰向け姿勢の改善、外科医の不快感および患者の股関節の負担リスクの軽減、(ii) 手術視野の閉塞を最小限に抑える最適化されたカメラおよび器具の位置取り;(iii) 優れた瘢痕隠蔽を提供する乳輪切開。2019年から2025年にかけて治療を受けた130人の患者コホートでは、このアプローチは従来の甲状腺摘出術と同等の手術安全性を示し、美容的にも優れた結果を示しました。この技術は、広範囲のリンパ節転移がない乳頭状甲状腺癌≤最大直径2cm)および良性結節<6cmに適しています。すべての患者は恒久的な合併症なく満足のいく美容的結果を得ました。このアプローチは、美容的に有利な甲状腺手術を求める患者にとって安全かつ実現可能な代替手段を示しています。

概要

過去20年間で甲状腺がんの発生率は劇的に増加し、女性の間で3番目に多い悪性腫瘍となっています。外科的切除は甲状腺疾患管理の基盤として残っています。コッチャー切開による従来の開腹甲状腺切除術は、特に襟の低い服装を好む患者に深刻な心理的苦痛をもたらす永久的な首の瘢痕を残します。3,4。肥大性瘢痕などの術後合併症はさらに生活の質に影響を与えます5.

これらの懸念に対処するため、経口6、胸下7、経腋8、胸部-乳房、両側腋窩-乳房法(BABA)技術など、さまざまな子宮頸部外内視鏡的アプローチが開発されています。しかし、それぞれのアプローチには固有の限界があります。経口アプローチは精神神経損傷や感染リスクに関する懸念を生じさせます。胸-乳房アプローチ(CBA)および片側腋窩-乳房アプローチ(UABA)は、同側鎖骨および胸鎖乳突筋からの干渉を受けることがあります。さらに、BABAアプローチでは患者を脚を分割して配置することが必要で、これは股関節の負担の原因となり、外科医が患者の脚の間に立つ必要があるため、長時間の手術中に腰椎の不快感が生じます。

これらの制限を最適化するために、内視鏡的甲状腺切除術において「対側腋窩-両側乳房アプローチ(CABBA-ET)」と呼ばれる修正アプローチを開発しました。この技術には3つの大きな利点があります。まず、患者は脚を分離せずに標準的な仰向け姿勢を維持し、股関節の負担リスクを排除し、手術中も人間工学的な姿勢を維持できることです。次に、カメラポートを同側乳輪に設置し、外科医は反対側から手術を行うことで、器具とカメラの干渉を防ぎ、手術視野の可視化を最適化します。第三に、すべての切開は乳輪を通じて行われ、標本採取のために切開を延長する必要があっても優れた美的隠しが可能となります。

このプロトコルはCABBA-ET技術の詳細な段階的な説明を提供し、経験豊富な内視鏡外科医から子宮頸部外甲状腺摘出術初心者まで正確な再現を可能にします。当機関で実施された130件の連続症例の代表的な結果を通じて、このアプローチの安全性と実現可能性を実証しています。

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プロトコル

1. 患者選択および術前評価

  1. 参加基準
    1. 以下の基準に基づいてCABBA-ETの適応性を評価する患者:(i) 患者が甲状腺手術の標準適応症(例:確定または疑わしい悪性腫瘍、症状性良性甲状腺腫、進行性結節肥大、難治性甲状腺機能亢進症)を満たしていること;(ii)患者が首の目に見える瘢痕について美容上の懸念や不安を表明する場合。
    2. 良性甲状腺結節の場合は、超音波測定で最大直径が<6cmであることを確認してください。
    3. 外科的治療が必要な甲状腺機能亢進症については、1994年のWHO分類によれば、甲状腺腫グレードII以下であることを確認してください(ステージ0:首を完全に伸ばした状態で甲状腺腫が見えたり触覚したりしない;ステージ1A:触覚のみで、首を完全に伸ばしても見えません。ステージ1B:首を完全に伸ばした時のみ触覚があり、見える;ステージ2:首が正常な位置で甲状腺腫が見える;ステージ3:かなり遠くからでも非常に大きな甲状腺腫が確認)、身体検査(首を中立位置に置き、触診による組織感や結節の確認)および甲状腺の容積と結節の大きさを測定する頸部超音波で確認されました。
    4. 甲状腺悪性腫瘍の場合は、術前の高分解能頸部超音波検査(記録された最大の寸法である3つの直交面での測定)で最大直径2cm<を確認してください。
      1. 隣接臓器の関与がないことを、超音波検査で甲状腺包が完全な証拠、腫瘍と気管・食道間のスライドサインの保存、主要血管への侵入がないことをカラードップラーで確認します。不明な症例では、造影CTまたはMRIが行われ、甲状腺外の大きな伸展を除外します。
        注:経験と機器の能力が進むにつれて、特に豊富な内視鏡的専門知識を持つセンターでは適応症を適切に拡大する可能性があります。
  2. 除外基準
    1. 制御不能な心不全、最近の心筋梗塞(<6か月)、重度のCOPD、非償逆肝硬変、末期腎疾患、または矯正不能な凝固障害など、選択的手術を禁忌とする重篤な全身疾患の患者は除外します。
    2. 胸部、鎖骨、または手術的アクセス経路における変形(例:重度の漏斗胸、鎖骨不全、頸の伸長制限)や活動性感染症(例:蜂窩織炎、膿瘍、帯状疱疹)を持つ患者は除外します。
    3. 過去の頸部手術や放射線治療、首の瘢痕、肥満(体格指数>30 kg/m²)、または過去のアブレーション治療など、相対的な禁忌を考慮してください。
    4. 術前画像で頸部IまたはVゾーンにリンパ節転移が認められ、胸鎖骨関節レベルより下でリンパ節転移が認められている患者、鎖骨下または上縦隔リンパ節の浸潤、またはいかかなる部位における癒合、固定、または嚢胞性転移リンパ節が認められている患者は除外する。
  3. 術前準備
    1. 必要な機器の利用可能性を確認してください:10mm 30度内視鏡付き腹腔鏡画像システム、CO2 吸入器、超音波メス、内視鏡手術器具、電気焼灼フック、内視鏡神経モニタリング鉗子、神経モニター、腹腔鏡記録装置。
    2. 手術前24時間は軽食をとり、十分な睡眠を確保し、手術の少なくとも2週間前は禁煙するよう指示してください。
    3. 疑わしい結節に対して細針吸引(FNA)生検を行い、術前で病理診断を確認します。
    4. すべての患者の声帯機能の基礎記録のために術前喉頭鏡検査を実施してください。これは特に術中神経モニタリングが行われる甲状腺手術において必須です。
    5. 術前で血清カルシウム、副甲状腺ホルモン(PTH)、および25-ヒドロキシビタミンDレベルを測定し、術後の低カルシウム血症の解釈を助けます。
    6. 手術、潜在的なリスク、利点、代替治療の選択肢について患者と十分に話し合った上で、インフォームドコンセントを取得してください。

2. 麻酔管理

  1. 口管挿管を伴う全身麻酔を施します。
  2. 術中の反発喉頭神経モニタリングを促進するために、専門的な筋電図(EMG)気管内チューブ(例:NIM™ など)を声帯に接触させ、神経刺激と波形取得によって正しい位置を確認してから手術用ドレーピングを行います。
  3. 筋弛緩の調整を慎重に行いましょう:挿管時のみ短時間作用型神経筋遮断剤を単回投与し、信頼性の高い神経モニタリング信号を維持するために、手技中に追加の筋弛緩剤を投与しないでください。
  4. 皮下作業部のCO₂吸入圧6〜8 mmHgを受け入れつつ、ノルモカプニアを維持するために機械換気を調整します。血行動態パラメータを継続的にモニタリングし、特にCO₂の長期吸入に関連する高炭酸血症やガス塞栓症の可能性に注意してください。

3. トロカーの設置と作業空間の作成(図1および図2)

  1. 手術の位置
    1. 患者を仰向けに寝かせます。外科医は患者の左側に立ち、助手は右側に立つ。内視鏡モニターを患者の頭に置く。
  2. カメラポートの位置(同側乳輪)
    1. 影響を受けた側の12時から3時の位置から、乳輪縁に沿って1.2cm(12mm)の切開を入れます。
    2. 電気焼灼を使って皮下組織を脂肪層まで剥離します。
    3. 皮下脂肪層の近く、浅い筋膜面に10mmのトロカーを挿入します。
    4. トロカールを胸骨上切痕の約3cm下まで前進させて観察ポートを確立します。
    5. このポートから10mm、30度の内視鏡を挿入してください。
  3. 最初の手術ポート配置(対側乳輪)
    1. 対側乳輪の9時から12時の位置に0.8cm(8mm)の切開を入れます。
    2. 皮下脂肪層に5mmのトロカーを挿入します。
    3. トロカーを内視鏡による直接的な視覚化のもとで、前頭部のカメラポートに収束するまで前進させます。
    4. このポートに電気焼灼フックを挿入し、皮下作業空間を広げ始めます。
  4. 第2手術ポートの位置(対側腋窩)
    1. 対側の胸鎖乳突筋を露出した後、反対側の前腋幹線を特定します。
    2. 対側前腋線の自然な皮膚の折り目に沿って0.8cm(8mm)の切開を入れます。
    3. 2つ目の作動ポートとして5mmのトロカーを挿入します。
      注:外科医は影響を受けた甲状腺葉の反対側に立ち、内視鏡を持つ助手は影響を受けた側に立っています。

4. フラップ解剖および作業空間の設置

  1. 初期空間の作成
    1. CO₂吸入システムを接続し、ガス流量を10 L/min、初期圧力4 mmHgに設定します。
    2. 針の拡張を使って皮膚のすぐ下に皮下空間を作ります。
    3. 横のスペースを広げて、2つ目のトロカールを設置します。浅い筋膜の下を胸骨上窩まで解離を続けます。次に、電気焼灼フックを使って扁桃筋のすぐ上の平面に沿ってフラップを分離します。
    4. さらに上方を甲骨軟骨のレベルまで、胸鎖乳突筋の前縁まで上方に解離を続けます。
  2. 作業スペースの拡張
    1. CO₂圧力を6 mmHgに上げます。
    2. 両側に手術空間を胸鎖乳突筋の後方境界まで拡大します。
    3. 吸入圧を8 mmHgに上げ、この圧力を手術中ずっと維持してください。
  3. 正中線アクセスと甲状腺曝露
    1. 内視鏡的可視化で白線(ストラップ筋間の正中線)を特定します。
    2. 胸骨上窩の中央線の鎖骨を下側から上方の輪状甲状腺軟骨にかけて切開し、甲状腺の地峡を露出させます。
  4. リンパ節マッピングとストラップ筋の縮減
    1. 気管前腔を切開して甲状腺の狭間と前気管壁を分離します。
    2. 超音波メスで甲状腺の地峡を切断してください。
    3. リンパ節の特定を促進するために、標的結節周辺の甲状腺実質に0.2mLのナノカーボントレーサー(濃度:50 mg/mL)を注入します。注射前に吸引して血管内挿入を除外してください。
      注意:潜在的な副作用には、軽度の局所的な皮膚染色(通常は自己治癒)やまれなアレルギー反応が含まれます。20 mL(18 G)の注射針を刺し鞘として使うことで、皮膚の着色を防ぐことができます。
    4. 甲状腺および地域リンパ節全体にトレーサー拡散を5分間確保してください。
    5. 皮膚を通して縫合糸を通し、ストラップ筋の周りを通し、皮膚を通って再び外に出すことで、経皮的ストラップ筋サスペンションを行います。
    6. サスペンション縫合糸を弾性トラクションバンドに固定し、外側トラクションをかけて甲状腺を完全に露出させます。

5. 甲状腺葉の動員および上極の剥離

  1. 外側甲状腺解離
    1. 電気焼灼フックを使って甲状腺葉と胸甲骨筋の間の空間を切り離します。
    2. 解離を外側に甲状腺葉の外側境界まで延長します。
    3. 影響を受けた側の総頸動脈を露出させます。
  2. 上極解剖
    1. 電気焼灼フックで気管前空間を剥離し、ベリー靭帯の高さまで深く切ります。
    2. 甲状腺の上極と輪甲状腺筋の間の空間を特定します。
    3. 甲状腺の上側空間を鈍く動かします。
    4. 超音波メスで甲状腺包に近い上甲状腺血管を結紮し、上喉頭神経の外枝を保存します。
      注意:上喉頭神経の外枝が上甲状腺血管の近くを走るため、損傷を避けるよう細心の注意が必要です。

6. 中心リンパ節郭清

  1. 中心区画露出
    1. 甲状腺葉を上方および内側に引っ張り、中央区画の脂肪とリンパ組織を上昇させます。
    2. 超音波メスを使って気管前脂肪とリンパ組織を体系的に分割します。
  2. 甲状腺・後頭蓋靭帯に沿った側方解離
    1. 甲状腺・後頭蓋靭帯(ベリーの靭帯)を特定します。
    2. 甲状腺・頭蓋靭帯面に沿って外側甲状腺領域を上側および外側に解剖します。
    3. 慎重に下側副甲状腺を切り離し、露出させてください。
    4. 下副甲状腺への血流を維持するために、その血管基を維持できます。
  3. 迷走神経の特定
    1. 神経モニタリングプローブを使って総頸動脈の外側を探ります。
    2. 迷走神経信号を確認し、基準振幅を記録してください。
      注意:再発性喉頭神経損傷のリスクを最小限に抑えるため、手術中は継続的な神経モニタリングを行うべきです。

7. 回帰喉頭神経の特定および解離

  1. 反帰喉頭神経の局在
    1. 神経モニタリング鉗子を使って下副甲状腺の内側で鈍的解離を行います。
    2. 神経モニタリングシステムを用いて反発喉頭神経信号を特定します。
    3. 回帰喉頭神経の位置を目視で確認してください。
      注:回帰喉頭神経は通常気管食道溝を走りますが、解剖学的な変異は存在します。常に視覚的な識別と神経モニタリングの両方で神経の位置を確認してください。
  2. 反発喉頭神経管の形成
    1. 反回喉頭神経の周りに安全な解離トンネルを設置してください。
    2. 超音波メスを用いて外側血管筋膜組織を分割しつつ、神経の明確な視認を保ちます。
    3. 鈍い解離鉗子を使って回帰喉頭神経を下側に優しく動員し、食道と後甲状腺包の間に空間を作ります。
      注意:反回喉頭神経の近くで超音波メスを使用する際は、最低でも3〜5mmの距離を保つこと。刃がはっきり見える時だけ装置を作動させ、盲目での起動は避けてください。可能であれば鈍い側を神経から離して使ってください。
  3. 反回喉頭神経の上郭解離
    1. 回帰喉頭神経を上方に沿わせて解離を続けてください。
    2. 神経をたどって輪甲関節の高さにある喉頭への侵入点まで進みます。
    3. 甲状腺包に沿って上副甲状腺を慎重に特定し、保存してください。
    4. 上副甲状腺を甲状腺から分離しつつ、その血流を維持します。

8. 甲状腺葉切除

  1. ベリー靭帯の区分
    1. 鈍的解離で回帰喉頭神経を下側から優しく引き戻します。
    2. 回帰喉頭神経を直接観察しながら超音波メスを用いて甲状腺ベリー靭帯を分割します。
    3. 反帰喉頭神経の入口を喉頭に露出させます。
  2. 後方甲状腺郭離術
    1. 甲状腺葉を前方かつ上方に引っ込めます。
    2. 超音波メスを使って上甲状腺動脈の後枝を特定し、後甲状腺包に近い部分を分割します。
    3. 甲状腺葉の全アタッチメントの動員を完了させてください。
  3. 標本の除去
    1. 切除した甲状腺葉と中央区画リンパ節組織を無菌標本採取バッグに入れます。
    2. 標本バッグはカメラポート(同側乳輪切開)から取り出します。
    3. 必要に応じて、標本の除去を容易にするために乳輪切開を少し延長してください。
      注:乳輪横断の位置により切開部の延長が可能で、優れた見た目隠しが可能です。

9. 副甲状腺評価と止血

  1. 神経機能の検証
    1. 神経モニタリングプローブを使って再確認・再確認。
    2. 迷走神経信号を確認し、神経の完全性を確認してください。
    3. 基準値と比較するために最終的な神経モニタリング振幅を記録します。
    4. モニタリング中に反回喉頭神経で信号喪失(LOS)が発生した場合、以下のアルゴリズムを適用します。
      1. 解剖をすぐに停止してください。
      2. 電極の位置と神経の完全性を確認してください。
      3. 同側のLOSが確認された場合は、対側葉摘出術の進行を検討してください。
      4. 開腹手術への転換の必要性を評価してください。術後のLOSを記録し、患者に知らせてください。
  2. 副甲状腺の生存可能性評価
    1. 下甲状腺と上甲状腺の両方を検査し、十分な血流を確認してください。
    2. 副甲状腺の色と毛細血管の充満を評価してください。
    3. 副甲状腺の血流が抑制されている(色が濃く、毛細血管が充たない)場合は、直ちに胸鎖乳突筋への自己移植を行います。
  3. 止血確認
    1. CO₂の吸入圧を4 mmHgに下げて、漏れ箇所を特定します。
    2. 超音波メスまたは双極性電気焼灼を用いて綿密な止血を達成してください。
    3. 手術部位を温かい生理食塩水で洗浄し、完全な止血を確認してください。

10. 創傷の閉鎖

  1. ストラップマッサルの再近似
    1. 経皮的ストラップ筋の懸留縫合糸を外してください。
    2. 4-0のバーブド吸収性縫合糸を使って、連続走行しながら正中線のストラップ筋を再現します。
  2. 排水の設置
    1. 5mmの動作ポートのいずれかに閉鎖吸引ドレインを設置します。
    2. ドレーンの先端を甲状腺床に位置させます。
    3. ドレインを縫合糸で皮膚に固定します。
  3. 港湾の閉鎖
    1. 直接内視鏡で視認しているすべてのトロカールを除去してください。
    2. 乳輪切開部は4-0吸収可能な皮下縫合糸で閉じます。
    3. 腋下切開部は4-0吸収性皮下縫合糸で閉じます。
    4. すべての切開部に滅菌接着テープを貼り付けてください。
  4. 圧迫包帯
    1. 胸部の穿刺箇所を滅菌ガーゼで覆いましょう。
    2. 皮下液の蓄積を最小限に抑えるために、胸部圧迫バンドを12時間装着してください。

11. 術後ケア

  1. 術後即時管理
    1. 術後6時間、鼻カニューレで2〜4L/分の補助酸素を供給します。
    2. 痛みのコントロールのために必要に応じて鎮痛剤を投与してください。
    3. 吐き気が起きた場合は制吐薬を用意してください。
    4. 最初の12時間は2時間ごとにバイタルサインをモニターしてください。
  2. 排水管理
    1. 4時間ごとに排水量を監視してください。
    2. 通常、術後1日目か2日目に、24時間で30mL<排出した場合にドレーンを取り外します。
  3. 検査室でのモニタリング
    1. 術後1日目に血清カルシウムと副甲状腺ホルモンの値をチェックしてください。
    2. 低カルシウム血症が検出された場合は、経口カルシウムとビタミンDを補給してください。
  4. 退役計画
    1. 患者の退院準備状況を評価する:十分な痛みのコントロール、経口摂取の耐受性、ドレーン除去、カルシウムの安定。
    2. 退院時の指示として、創傷ケア、活動制限、投薬計画などを提示してください。
    3. 術後1週間後にフォローアップの予約を入れてください。

12. フォローアッププロトコル

  1. 短期的なフォローアップ
    1. 術後1週間で患者を評価し、切開部の治癒状況を確認し、吸収性でない縫合糸を使用した場合は残留縫合糸を除去します。
    2. 甲状腺機能検査を確認し、必要に応じて甲状腺ホルモン補充療法を調整してください。
  2. 長期的なフォローアップ
    1. 術後1か月、3ヶ月、6ヶ月後にフォローアップの予約をしてください。
    2. 各受診時に甲状腺機能検査と頸部の超音波検査を実施してください。
    3. 悪性の場合は、血清チログロブリン値を測定し、病理結果とリスク層別に基づいて放射線ヨウ素治療を検討してください。

13. 両側甲状腺切除術(必要に応じて)

  1. 全甲状腺切除が必要な患者には、同じ手順を対側葉にも行います。
  2. 同側葉切除術が終わった後、外科医と助手は反対側に体勢を変えてもらいます。前述の技術を用いて、対側の反喉頭神経および副甲状腺を特定し保存します。
    注:この手順は追加のポート設置なしで単一段階の操作として実施可能です。

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結果

この代表的な症例では、右甲状腺葉に1.2cmの乳頭状甲状腺癌(AJCC 第8版 T1aN0M0)10を持つ29歳女性がCABBA-ETを成功させました(表1)。患者は大きな美容上の懸念を示し、傷跡のない首の外観を望んでいました。術前の細針穿刺により乳頭状甲状腺がんが確認されました。患者は禁忌なし、すべての選択基準を満たしていました。

手術(図3)は以下のパラメータで成功裏に完了しました:総手術時間85分、推定出血量10 mL、CO₂吸入率は8 mmHgに維持されていました。右甲状腺葉摘出術と地峡筋摘出術および中心区室リンパ節郭清(レベルVI)が実施されました。術中の神経モニタリングにより、回帰喉頭神経および迷走神経の機能が保存され、手技中は信号振幅が安定していることが確認されました。下側および上側副甲状腺の両方が同定され、血液供給が完全な状態で保存されました。

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ディスカッション

CABBA-ET技術は、既存のアプローチの主要な限界を克服しつつ、腫瘍学的安全性を維持しつつ、子宮頸部外内視鏡的甲状腺摘出術における大きな進歩を示しています。このプロトコルは、さまざまな経験レベルの外科医が正確な再現を可能にする詳細な段階的な指示を提供します。

CABBA-ETの成功にはいくつかのステップが不可欠です。まず、正確なトロカールの配置が不可欠です。同側の乳輪カメラポートは、甲状腺床全体と中央区画を最適に観察できるように配置する必要があります。対側のアレオラと腋下の操作ポートは、三角測量を維持しつつ計器との衝突を避けるために適切に収束しなければなりません。次に、適切な組織面(亜骨板)での綿密なフラップ剥離が、上層皮膚への損傷を最小限に抑えつつ十分な作業スペースを作るために不可欠です。第三に、視覚および神経モニタリング技術を用いた系統的な反帰喉頭神経の特定と解離が神経損傷の予防に極めて重要です。神経は解離の早期に特定し、甲状腺動員およびベリー靭帯分割の間ずっと継続的に可視化されるべきです。第四に、術後の低カ...

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開示事項

著者らは、本研究に関して競合する利益や利益相反は一切ないと宣言しています。

謝辞

この活動は上海第六人民病院プロジェクトの支援を受けました(助成金番号YNLC201905)。上海第六人民病院の看護スタッフおよび麻酔科チームの皆様、これらの処置のご支援に感謝申し上げます。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
10 mm 30-degree 内視鏡Karl Storz26003BA標準的な腹腔鏡カメラ
4-0 バーブ付き縫合糸CovidienVLOC180縫合筋の閉鎖用
閉鎖式吸引ドレインAiyuanAY-Y12-G15012 フレンチ
CO2 注入器Karl Storz264305 208 mmHg の圧力を維持
内視鏡神経モニタリング鉗子Medtronic8225490刺激鉗子
ナノカーボントレーサーChongqing LummyN/Aリンパ節マッピング
神経モニタリングシステムMedtronicNIM 3.0継続的なモニタリング
超音波メスEthiconHARMONIC ACE血管シーリング用

参考文献

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