経皮椎形成術後の超遅延心内セメント塞栓症:症例報告および管理戦略のレビュー

サマリー

椎骨形成術から2年半後に発見された超遅延心内骨塞栓症の稀な症例が報告されています。診断画像、心肺バイパスによる外科的摘出、並行冠動脈バイパス移植が実証されています。

要約

心臓セメント塞栓症は、経皮的椎骨形成術のまれでありながら生命を脅かす可能性のある合併症で、通常は手術中またはその直後に起こります。遅延発表は依然として十分に認識されていません。ここでは、椎骨形成術から2年半後に起きたまれな心内骨セメント塞栓症の症例を報告します。腰椎形成術の既往がある76歳の男性が、進行性運動不耐症と断続的な胸痛を訴えました。経胸心エコーおよび心臓断層撮影で、右心室に3つの桿状の高密度異物が確認され、そのうち1つは心室心筋に埋め込まれていました。冠動脈造影では左前降行動脈に重度の狭窄が認められました。心臓穿孔および共存冠動脈疾患のリスクを考慮し、心肺バイパス法の下でセメント塞栓の同時外科的除去と冠動脈バイパス移植が行われました。すべての異物は無事に除去され、右心室壁は補強されました。患者は異常なく回復し、6か月間の追跡期間中に症状が解消され、心機能も維持されました。本報告書は、椎骨形成術後の超遅延性かつ無症状の心内セメント塞栓症の可能性を強調しています。原因不明の心肺症状を示す椎骨形成術の既往歴がある患者には、長期的な心血管監視が必要となることがあります。以前の椎骨形成術後の画像診断は利用できませんでしたが、塞栓経路は肺循環を通過して右心室に留まる可能性が高いです。無症状潜伏期を考慮すると、選択的胸部画像診断は高リスクの漏洩パターン患者での早期発見に役立つ可能性がありますが、定期的なスクリーニングは依然として非現実的です。

概要

経皮的椎骨形成術(PVP)は、骨粗鬆症性椎骨圧迫骨折の治療に広く用いられている低侵襲手技です。ポリメチルメタクリレート骨セメントを崩壊した椎体に注入することで、PVPは椎骨の安定性を効果的に回復し、迅速な痛みの緩和を提供します^。臨床的利益にもかかわらず、セメント漏れは依然として認識された合併症であり、報告された発生率は検出方法やセメントの性質によって大きく異なります^。

ほとんどのセメント漏れは臨床的に無言で、椎間板、椎間板、または脊髄管に限られます^。しかし稀なケースでは、セメントが椎骨静脈叢に入り、下腔静脈を通って肺動脈や心室へ移動し、肺または心臓セメント塞^{栓症を引き起こす}ことがあります。これらの合併症の中で、心臓セメント塞栓症は特にまれで、PVP関連の有害事象の約0.1%〜0.5%を占めますが、心臓穿孔、タンポナーデ、不整脈、ショックなどの重篤な転帰のリスクが高い^5。診断は、手術履歴と画像診断の特徴を統合することにかかっています。セメント塞栓は、CT(CT)では線状/桿状の高密度(≥1,000ハウンズフィールド単位)として現れ、血栓、粘液腫、石灰化植生とは異なります。鑑別診断には右側血栓塞栓症、転移性シーディング、またはカテーテル断片の保持が含まれますが、椎骨形成術の既往歴および断片形態はセメント塞栓症を優先します^。

以前の報告では、心セメント塞栓症は通常、術中またはPVP⁶後数時間から数か月以内に急性または亜急性に発症することが示されています。臨床症状としては、突然の胸痛、呼吸困難、血行動態の不安定性が挙げられ、多くの場合緊急介入が必要^{となります。}一方で、遅発性または無症状の心内セメント塞栓症は依然として十分に認識されておらず、初期手術から数年後に発見される症例は非常に稀です。このような超遅延的な発症の潜在的なメカニズムはまだ十分に解明されていませんが、残留する椎間セメントの徐々の断片化とゆっくりとした移動、さらに線維化や被膜化を含む心筋の適応変化が関与し、慢性的な異^{物存在にもかかわらず}一時的に不整脈性や穿孔リスクを軽減する可能性があります^7,8。

さらに、心内セメント塞栓症の最適な診断戦略や管理アルゴリズムについても、現在合意はありません。文献で報告されている治療法は、セメント破片の大きさ、位置、臨床的影響に応じて、保存的観察療法や抗凝固療法から経皮的採出や開腹手術的摘出まで多岐にわ^{たります。}

報告されている急性または亜急性塞栓症の多くとは異なり、本報告は冠動脈バイパス移植(CABG)と組み合わせて外科的に管理された超遅延(>2年)の無症状心内セメント塞栓症を記録しています。私たちの目的は、(1) 遅発心内セメント塞栓の多様性診断経路の詳細を明らかにすること;(2) 併発セメント除去およびCABGのための一段階手術戦略を示し、段階的介入を避けること;および(3)椎骨形成術後も長期的な警戒の必要性を強調し、これは周術期合併症に焦点を当てた以前の文献ではあまり強調されていなかった側面である。

ケースプレゼンテーション:
本研究は、腰椎形成術の既往があり、手術後2.5年で進行性の運動不耐症と間欠的な胸痛を訴えた76歳の男性を対象としています。初期評価では急性心肺の非償償性は認められませんでしたが、その後の画像検査で予期せぬ心内異物と重篤な冠動脈疾患(CAD)が確認されました。

診断、治療、計画:
経胸腔心エコー、心臓CT血管造影、冠動脈造影を含むマルチモーダル画像診断により、右心室内に3つの桿状セメント塞栓が確認され、そのうち1つは心筋に埋まっており、左前降行動脈(LAD)の重度の狭窄も確認されました。多職種的相談の後、単一段階の外科的戦略が考案されました。心肺バイパス(CPB)下の心内セメント除去とCABGを組み合わせて両方の病理を同時に対処するというものです。

プロトコル

本研究はヘルシンキ宣言に従い実施され、遼城第二人民病院倫理委員会(承認番号:XY2024-LC-038)により承認されました。患者から書面によるインフォームドコンセントを取得し、本症例報告書および付随画像の公開に同意しました。プロトコルの手順は 補足図1に示されています。

1. 術前評価

1. 心腔内異物の特定および心機能評価のために経胸腔心エコー検査を実施しました。
2. セメント塞栓の大きさ、形状、位置を特定するために心臓CT血管造影が行われました。 図1に示すように、心内セメント塞栓症が確認され、これらのCT所見により血栓や腫瘍は除外されました。
3. 冠動脈造影検査は、併発するCADを評価するために実施されました。 図2で二重病理が確立され、重度のLAD動脈狭窄と放射不透過性セメント片が示されました。
4. 心臓科、心臓外科、放射線科、整形外科を含む多職種的な相談が行われました。塞栓の起因は 図3の腰椎近くの椎間セメント漏れに起因しています。
   1. 血管内射検査で塞栓の可動性および心筋の関与が評価されました。症状がセメントの刺激とより関連しているか、あるいは基礎となる冠動脈疾患とより関連しているかを評価した。複合手術と段階的手術のリスクを比較しました。塞栓に高リスクの埋まりが認められ、冠動脈病変が同時修復に適した場合には、単段階セメント除去とCABGを組み合わせて実施しました。

2. 手術準備

1. 標準的な術前鎮静が投与され、気管挿管による全身麻酔が誘導されました。十分な換気と酸素供給が確認されました 。カプノグラフィーとパルスオキシメトリー。
2. 動脈血圧カテーテル、中心静脈カテーテル、連続心電図を含む侵襲的血行動態モニタリングが確立され、手術中は活性凝固時間(ACT)が監視されました。
3. 酸素装置、動脈フィルター、心麻痺器投与システムなどのCPB機器が準備・試験され、顕微外科機器、双極性焼灼、心室壁修復材の入手が整いました。
4. 正中胸骨切開術は、胸骨を垂直に分割することで行われました。胸骨縁は大きく後退し、心膜と前縦隔構造を明確に露出させました。
5. 心膜は縦方向に切開され、胸骨縁に吊り下げられ、上行大動脈、両大静脈、右心房、右心室が完全に露出しました。
6. 左内乳動脈(LIMA)はバイパス移植片として採取され、血流を保ち隣接構造への損傷を防ぐために慎重に剥離されました。収穫されたLIMAは、痙攣を防ぐために湿ったパパベリン浸したガーゼで包まれました。

3. 心肺バイパスおよび心停止

1. 全身ヘパリンナトリウムを300〜400 IU/kgの投与で投与し、480秒のACTを達成>;ACTはカニュレーション前に現場検査で確認されました。
2. 上行大動脈は動脈カニューレでカニューレされました。右心房 を通って 上大静脈と下大静脈を標的とした二頭カバルカニュレーションが行われ、完全な胸腔結界(CPB)を確立しました。
3. CPBは安定した全身灌流を維持するために徐々に血流調整を行って開始されました。心筋保護のために患者は32〜34°C(全身性低体温症)まで冷却されました。
4. 動脈カニューレの近位に、上行大動脈に大動脈クロスクランプが設置されました。冷たい結晶体型心筋麻痺(4°C)を大動脈根に15〜20 mL/kgの投与で投与し、急速な電気機械的心停止を誘発しました。
5. 心筋低体温症と電気機械的静寂を維持するために、心筋麻痺の点滴は20〜30分ごとに、または必要に応じて繰り返されました。心筋温度は継続的にモニタリングされました。

4. 心内セメント塞栓の除去

1. 右心室(RV)セメント断片の位置は、直接目視検査および術中の経食道心エコー(TEE)を用いて確認されました。埋め込まれた破片はRVフリーウォールにマッピングされました。
2. 追加の心筋損傷を避けるため、埋め込まれたセメント破片から離れた部位で限定的な右心室切開術が行われました。優しい牽引と引き戻しを用いて、3本の棒状の高密度セメント塞栓を露出させました。
3. 心室心筋に埋め込まれた断片については、周囲の心筋線維をマイクロシザーで鋭く切り離し、強制的な操作なしにセメントを解放しました。隣接する心筋の擦りむきや剥離は避けられました。
4. 3つのセメント塞栓はすべて顕微外科的鉗子で完全に摘出されました。完全な除去は、残留破片を排除するために直接検査とTEEによって確認されました。すべての心内セメント塞栓の採取が成功し、形態学は術前画像と一致することが図 4で検証されました。
5. RVの壁は、出血を防ぎ、以前のセメント埋め込み部分を強化するためにフェルト補強材付きの断続的なマットレス縫合を設置して修復しました。心室切開は層状にしっかりと閉じられていました。
6. 三尖弁装置およびRVキャビティは、弁状構造や残留異物の損傷がないか慎重に検査されました。

5. 冠動脈バイパス移植

1. 病変の遠位にあるLAD動脈の重度に狭窄した区間が特定されました。標的血管はマイクロナイフで動脈切開を開き、優しく散開することで準備されました。
2. 採取したLIMA移植片の遠位端とLAD動脈間で、連続7–0ポリプロピレン縫合糸を用いて両端吻合が行われました。移植片狭窄や出血を防ぐために正確な縫合位置が確保されました。
3. 吻合は移植片を通じて穏やかな血流を放出することで開通性と止血性を検査しました。吻合部位での漏れは確認されませんでした。
4. 移植中は必要に応じて間欠性の冷心麻痺を用いて心筋保護を維持しました。正確な吻合のために手術領域はきれいで出血を止めていました。

6. バイパスからの離脱と閉鎖

1. 患者はCPB投与中に徐々に36〜37°C(全身性正常性)まで再温められました。必要に応じて除細動によって自然な心電活動が回復しました。
2. イノトロピクス薬および血管活性薬は適切な血圧と心拍出量を維持するために調整されました。患者はTEEの指導のもと、CPBから徐々に離乳されました。
3. プロタミン硫酸硫酸塩を逆ヘパリン化のために投与し、通常は初期ヘパリン投与量に基づく1:1の比率で行われ、ACTは適切な止血を確認するために正規化されました。
4. 残留液を排出しタンポナードを防ぐために、心膜ドレナージチューブと縦隔ドレナージチューブを1本設置しました。すべてのチューブはしっかりと固定されていました。
5. 胸骨は複数のステンレス鋼ワイヤーで閉じられていました。皮下組織と皮膚は、それぞれ吸収性および非吸収性縫合糸の層で近似されました。

7. 術後管理およびフォローアップ

1. 患者は心臓集中治療室(ICU)に入院し、継続的な血行動態、心電図、呼吸モニタリングを受けました。1時間ごとのバイタルサイン、胸腔ドレーン排出量、尿排出量を記録しました。心臓バイオマーカー、血球数、凝固、電解質を毎日検査しました。
2. 移植片の通順性のために長期アスピリンおよび短期クロピドグレルが処方されました。予防的抗生物質、ベータブロッカー、スタチンが術後の定期治療として使用されました。
3. 術後24時間以内に経胸心エコー検査を実施し、セメントの完全除去と正常な心機能を確認しました。ドレーン除去まで胸部レントゲン撮影を行いました。
4. 患者は臨床的に安定した状態で退院しました。6か月後に臨床評価と心エコー検査を行ったフォローアップが予定されました。新たな心肺症状があれば速やかに報告することが推奨されました。

結果

診断画像により、3つの桿状心内セメント塞栓が確認され、そのうち1つはRV心筋に埋まっており、重度のLAD動脈狭窄が確認され、椎体側セメントは静脈移動経路を示唆しています。すべての塞栓は無事に除去されました 。 CPB補助右心室切開術、直ちにLIMAからLADへの移植が行われました。手術の総時間は215分で、CPB時間は112分、大動脈クロスクランプ時間は78分でした。患者は術後1日目に気管抜管され、3日目にICUから移管されました。胸痛は完全に解消し、運動耐性も徐々に改善しました。しかし、この症状緩和は、セメント除去と冠動脈再血管化の複合効果によるものとされており、虚血と機械的刺激が術前症状に相乗的に寄与したと考えられています。入院中に不整脈、心嚢液貯留、血行動態の不安定性は認められませんでした。6か月追跡時、経胸腔心エコー検査では両心室機能が維持され、左心室駆出率は55%–60%、左心室部分面積変化は45%、残留異物はなく、三尖弁機能も正常でした。6か月後の心臓CT血管造影で、狭窄や再発なしの移植片通位が確認されました。右心室壁運動は安定しており、前...

ディスカッション

心臓セメント塞栓症はPVPの稀でありながら深刻な合併症です。報告された症例の多くは急性または手術後短期間で発生し、明らかな心肺症状と関連しています^4,5,7。これに対し、本症例は心内セメント塞栓症が長期間無症状のままで、初回手術から2年以上経っても発見できることを示し、この合併症の既知の臨床的スペクトラムを拡大しています。肺塞栓症(PE)プロトコルを用いたコンピュータ断層撮影(CT)による肺血管造影により、検出可能な肺セメントのない孤立した心内塞栓が確認され、右心への手術計画が指示されました。

この場合の診断上の課題は、セメント塞栓症と併発するCADによる症状の重複でした。運動不耐症や胸痛は両疾患の一般的な症状であり、椎骨形成術の既往が見落とされると誤診や診断遅延のリスクが高まります(^10,11...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
アスピリン	バイエル	www.bayer.com	冠動脈バイパス術後の血管内移植の開存を維持するために使用される抗血小板剤
ベータ遮断薬	施設固有のサプライヤー	www.astrazeneca.com	術後の心血管保護に使用
心肺バイパスシステム	ゲティング	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	酸素化器と動脈フィルターを備えた完全な灌流システム
クロピドグレル	サノフィ	www.sanofi.com	短期的な二重抗血小板療法に使用
コールド結晶質心肺停止液	施設固有のサプライヤー	N/A	心筋保護および心停止の誘導に使用
ヘパリンナトリウム	ファイザー	NDC 0069-0057-01*	心肺バイパス中に使用される全身性抗凝固剤
左内胸動脈収穫セット	メドトロニック	www.medtronic.com	左内胸動脈の収穫に使用される器具
マイクロナイフ	ファインサイエンスツールズ	10056-12	冠動脈切開と精密な外科的解離に使用
マイクロはさみ	ファインサイエンスツールズ	14060-09	埋め込まれたセメント断片の周りの鋭い解離に使用
マイクロ外科用鉗子	ファインサイエンスツールズ	11003-12	心内セメント塞栓の除去に使用
パパベリン塩酸塩	ファイザー	www.pfizer.com	左内胸動脈バイパス移植片の痙攣を防ぐために適用
ポリメチルメタクリレート（PMMA）骨セメント	ヘラエウスメディカル	66004906（PALACOS R+G）	椎体形成術中に使用される骨セメント
ポリプロピレン糸、7-0	エチコン	8701H（PROLENE 7-0）	左内胸動脈から左前下行枝への吻合に使用
プロタミン硫酸塩	ファイザー	NDC 0069-0925-01	心肺バイパス後のヘパリン化を逆転させるために使用
スタチン	施設固有のサプライヤー	www.pfizer.com	冠動脈バイパス術後の長期的な二次予防に使用
外科用フェルトプレッド	B.ブラウン	1021355	右心室壁修復の補強に使用
経食道心エコーシステム	GEヘルスケア	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	セメント塞栓を局在化し、完全な除去を確認するために術中に使用