本レビューは、下垂体腺腫に対する内視鏡および顕微鏡下接形骨手術後の内分泌転帰を比較し、内視鏡的アプローチに対する慎重かつエビデンスが限られている支持を強調します。
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本レビューは、下垂体腺腫に対する内視鏡および顕微鏡下接形骨手術後の内分泌転帰を比較し、内視鏡的アプローチに対する慎重かつエビデンスが限られている支持を強調します。
経蝶形骨手術は、機能的かつ症状のある非機能性下垂体腺腫の多くに対する主要な治療法であり続けていますが、内視鏡的経形形骨手術(ETS)と顕微鏡的経形形骨手術(MTS)の相対的な内分泌および安全性については議論の余地があります。本システマティックレビューおよびメタアナリシスは、2010年1月から2025年3月に発表された比較研究のPubMed/MEDLINE、Embase、Web of Scienceコアコレクション、Cochraneライブラリ、Scopus、ClinicalTrials.gov および参考文献リストを検索しました。内分泌成功分析には769人の患者を含む8件の研究が含まれ、そのうち392人がETSで治療され、377人がMTSで治療されました。統合されたランダム効果推定値は、混合および非機能コホートにおける機能性腺腫の生化学的寛解または下垂体機能の維持と定義される複合内分泌成功エンドポイントのETSを支持しました(リスク比[RR] 1.26、95%信頼区間[CI] 1.13–1.41;I2 = 17.8%)。機能のみのサブグループは不正確で有意でない推定値(RR 1.06、95% CI 0.63–1.80)であったのに対し、混合コホートはETSを支持しました(RR 1.22、95% CI 1.11–1.34)。尿崩症および脳脊髄液(CSF)漏れはまれに報告され、広いCIを持っていました。新たな下垂体機能低下症は、イベントが稀で研究間の異質性が大きいため、意味のあるプール化はされませんでした。したがって、生の研究レベルのカウントが提示されます。利用可能な文献ではETSと内分泌の成功率改善との関連が示唆されていますが、解釈は異質なアウトカム定義、適応症による混同、そして後ろ向きコホートの優勢により制限されています。合併症の結果は依然として弱く、アプローチ間の術後罹患率の違いについて決定的な結論を導くことはできません。
下垂体腺腫は一般的なセラー腫瘍であり、原発頭蓋内腫瘍のかなりの割合を占めます。また、集団ベースデータによれば、臨床的に認められた腺腫は偶発的な放射線学的または解剖所見よりも発生頻度が低いことが示されています1,2。臨床的影響は、先端肥大症やクッシング病のようなホルモン過剰分泌から、視覚障害を伴う質量効果、頭痛、下垂体機能低下症にまで及びます。特にプロラクチノーマなどの特定の腫瘍サブタイプでは内科的治療が中心的であり、外科的切除は迅速な生化学的制御を必要とする機能性腺腫や、圧迫を引き起こす症状のある非機能性腺腫に対して頻繁に用いられます3,4。
経形形骨手術(TSS)は、初期の顕微外科的アプローチから現代の鼻内鏡技術へと進化してきました。TSSの歴史的記述は、視覚化、解剖学的アクセス、周術期安全性の段階的な改善を強調しています5,6。完全内視鏡的鼻腔アプローチは1992年にヤンコウスキーらによって記述され、その後、肩上部、肩上部、傍部、海綿洞洞領域のパノラマ的な可視化と角度による視点を提供する広く採用された技術へと改良されました 7,8。これらの視覚的利点は選択的腺摘出術や正常なリン腺組織の保存を改善する可能性が高いが、手術経験、腫瘍の解剖学的特徴、内分泌サブタイプが依然として主要な結果を決定する要因である。
ETSとMTSを比較した従来の系統的レビューでは、総切除、内分泌寛解、合併症9、10、11に関して異質な結論が報告されています。機能性腺腫の生化学的寛解は、機能性腫瘍における下垂体機能の維持とは臨床的に異なるため、内分泌エンドポイントの合成は特に困難です。先端巨大症および疾患特異的内分泌寛解基準の合意基準は時間とともに変化してきましたが、手術後の下垂体軸の報告は依然として一貫していません12,13。したがって、本レビューは、内分泌成功定義の概念的異質性、ランダム化データソースの少なさ、観察コホートにおける適応症による交絡の可能性に明確に注意を払いながら、現代の比較文献を評価します。
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このシステマティックレビューは、システマティックレビューおよびメタアナリシスの優先報告項目(PRISMA)2020フレームワーク14に準拠しました。このレビューはPROSPEROには登録されませんでした。INPLASY(登録番号:INPLASY202650157)に登録され、対象基準、アウトカム、解析計画が特定されてからアウトカムデータ抽出が行われました。研究スクリーニング、データ抽出、統計的検証は2名の独立レビュアーによって行われ、シニアレビュアーによって判断されました。PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Scienceコアコレクション、コクラン図書館、Scopusを2010年1月1日から2025年3月1日まで検索し、ClinicalTrials.gov および参考文献リストの追加スクリーニングを行いました。2010年の開始日は、現代の高精細内視鏡、角度付き内視鏡可視化、内視鏡下垂体手術後の多層頭蓋骨再建の普及により、現代のETS実践に焦点を当てる日が選ばれました。PubMedの戦略は、下垂体腫瘍、内視鏡、顕微鏡または経接形骨手術、内分泌または合併症の結果に関するフリーテキスト用語と医学的主題見出し(MeSH)を組み合わせました。以下は(「下垂体性腺腫」または「下垂体腫瘍」または「下垂体腫瘍」または「下垂体腫瘍」または「先端肥大症」または「クッシング病」)および(「内視鏡的」または「内視鏡的」または「鼻腔内視鏡的」)および(顕微鏡的または経形形骨側、または「経接形骨性」)および(内分泌系、ホルモン、垂体機能低下症、寛解、または「尿崩症」[MeSH]または「脳脊髄液漏れ」[MeSH])。データベース特異的な構文は研究デザインフィルターなしで適応され、英語を対象とした人間研究もスクリーニングされました。
適格研究では、放射線学的または組織学的に確認された垂体腺腫を持つ成人を対象に、純粋なETSと従来のMTSを直接比較しました。非腺腫性の鞍状病変、小児集団、再手術、放射線治療後の救済手術、腺腫特異的結果なしの混合頭蓋底病理、または単一アームシリーズに限定された研究は除外されました。主要評価項目は内分泌成功であり、出典記事によると、機能腫瘍の生化学的寛解、または混合または非機能コホートの下垂体機能の維持と定義されました。この複合評価項目は比較研究で最も一貫して抽出可能な内分泌アウトカムを示したため、定量合成に用いられました。しかし、臨床的に異なるアウトカムを組み合わせており、単一の生物学的エンドポイントではなく広範な比較シグナルとして解釈されます。副次的アウトカムには術後尿崩症、介入が必要な脳脊髄液漏れ、新たな術後垂体機能低下症が含まれていました。
記録は参考文献管理で管理され、重複は削除され、タイトルと要旨はWang WCとZhang HDが独立して評価しました。全文は同じ査読者によって適格基準に照らして評価され、意見の相違はZhang Fとの合意と協議によって解決されました。検索で3,542件の記録が確認されました(PubMed/MEDLINE n = 1,050;Embase n = 1,200;Web of Scienceコアコレクションn = 750;スコパス n = 450;コクラン図書館 n = 85;ClinicalTrials.gov/reference n = 7 をリストアップ);重複記録は695件削除され、重複削除後に2,847件がスクリーニングされました。タイトルおよび要旨の審査の結果、2,802件の記録が除外され、45件の全文記事が適格性を評価されました。37本の全文記事は、顕微鏡比較対象がなかった、層別的な内分泌または合併症アウトカムを提供しなかった、腺腫と他の病理が混在している、集団が重複している、サンプル数が不足していた、または英語で入手できないことを理由に除外されました。 図1に示すように、定量的合成には8つの比較研究が含まれていました。データ抽出スプレッドシートと解析スクリプトは補助ファイルとして提供されています。
無作為化データにはCochraneリスク2(RoB 2)原則を用い、観察研究ではROBINS-Iドメインを用いてバイアスリスクを評価しました15。統計解析はRバージョン4.3.0でmetaおよびmetaforパッケージを用いて実施され、robvisでバイアスリスクグラフィックスが作成され、 補足図S1 および 補足図S216、17、18、19として提供されました。95%信頼区間を有するリスク比はETSとMTSを比較しました。ランダム効果モデルは、機関、期間、手術の専門知識、腫瘍の種類、内分泌の定義における臨床的および方法論的異質性のため、主たるモデルとしてあらかじめ指定されていました。異質性は、該当する場合はI2、τ2、および予測区間で要約されました。ファンネルプロットは、一次解析に10件未満の研究しか参加しておらず、形式的な非対称性検定は信頼性が低いため、探索的な視覚表示としてのみ作成されました。
含まれた8つの研究は2014年から2025年にかけて発表され、ドイツ、デンマーク、タイ、ブルガリア、インド、トルコ、エジプトを代表しています(20,21,22,23,24,25,26,27)。1件はランダム化比較試験で、7件は観察比較コホートで、回顧的、前向き、混合前向き・後ろ向きデザインが含まれていました。イブラヒムらによるエジプト研究は、表1に合致する将来のコホートとして分類されました。表1は、Mollerらの内分泌成功解析およびIbrahimらのプール森林区画における分析分母を含む研究特性をまとめています。患者人口統計データは研究間で均一に抽出可能ではありませんでした。利用可能な最大の人口統計的記述はNoiphithakらによるもので、ETS群の平均年齢は48.8歳、138人中77人が男性、MTS群は平均年齢53.8歳、72人中44人が男性22歳でした。Savikらは全体で52人の患者を報告し、そのうち男性23人、女性29人でETSとMTS25が均等に分布していました。他の研究では年齢、性別、腫瘍大きさ、ホルモンサブタイプ、海綿状洞侵襲、または追跡調査が様々に報告されており、ベースライン比較の正式な調整は限定的でした。
一次内分泌成功解析には392名のETS患者と377名のMTS患者が含まれていました。ランダム効果モデルはETSをMTSより支持しました(RR 1.26、95% CI 1.13-1.41;I2 = 17.8%)、予測区間は1.06から1.51の範囲です(図2A)。腫瘍機能状態によるサブグループ分析では、機能のみのコホートでは有意で不正確な推定値(RR 1.06、95% CI 0.63-1.80)が示され、混合コホートではETSが有利(RR 1.22、95% CI 1.11-1.34; 図2B)。研究設計サブグループ化では、単一ランダム化試験の推定値がプール効果付近であった一方、観察研究もETSを支持しつつ残留交絡に影響しやすい傾向を示しました(図2C)。各研究の逐次省略を用いた感度分析では、RRが1.20から1.30の間でプールされ、一次ポイント推定値が単一の研究によって駆動されたわけではないことを示唆しました。
合併症解析は内分泌成功分析に比べて著しく不確実でした。2つの研究で術後尿崩症が報告されており、統合推定ではアプローチ間で統計的に信頼できる差は認められませんでした(RR 1.89、95% CI 0.72–4.96; 図2D)。2つの研究でCSF漏れが介入を必要としていると報告しましたが、これも信頼できる差はありませんでした(RR 1.15、95% CI 0.15-8.90; 図2E)。これらの分析は、寄与研究や事象の数が少なかったこと、そして広範な信頼関係に臨床的に重要な利益と害が含まれているため、力が不足しています。新たな術後下垂体機能低下症は意味のあるプール化されませんでした。Noiphithakら22 は138人のETS患者中24人、72人のMTS患者中17人で新たな欠損を報告し、Mollerらは30人のETS患者中1人、120人のMTS患者中41人に新たな下垂体欠損を内分泌 分析サブセットで報告しました。異質性とスパースETSイベントにより、計算的に不安定なプールCIが生まれました。したがって、 図2F は要約ダイヤモンドなしの生の研究レベルカウントと個別研究推定値を示しています。内分泌の成功に関するリーブワンアウト感度分析は 図2Gに示され、探索的漏斗プロットは 図3に示されています。
ETSと内分泌の成功との明らかな関連は生物学的にもっともらしいものです。内視鏡は照明の向上、パノラマのクローズアップ、顕微鏡では見えにくい側鞍溝の斜め検査を提供します。より良い可視化は、圧迫された正常な下垂体組織への牽引を減らしつつ、腫瘍のより完全な摘出を支援する可能性があります。多層再建や血管形成皮弁の選択的使用を含む内視鏡的頭蓋底閉鎖の改善も、初期内視鏡的アプローチが本質的により高いCSF漏れリスクを伴うという懸念を軽減しています28。
それでも、統合された内分泌成功推定値は優位性の決定的な証拠と解釈すべきではありません。なぜなら、複合エンドポイントは寛解と機能保持を統合しており、ほとんどの証拠は非ランダム化コホートから得られるからです。適応症による交絡は、この証拠基盤において重要な懸念事項です。含まれた8件の研究のうち6件は後ろ向き観察コホートであり、手術的アプローチは無作為配分ではなく、時代、外科医の好み、内視鏡の機関採用、腫瘍解剖学、または予想される技術的困難によって決定されることが多かった。ベースライン腫瘍の大きさ、海綿状洞浸潤、Knospグレード、鞍上伸展、既往治療、ホルモンサブタイプは一貫してバランスや調整されなかった。これらの要因は切除の完全性と内分泌の回復に強く影響します29。したがって、ETSの観察された利点は、可視化方法だけでなく、症例の選択、累積された機関経験、改善された画像技術、または現代的な内分泌評価を部分的に反映している可能性があります。
外科医の経験も解釈に影響を与えます。内視鏡下垂体手術の学習曲線は、手術時間、切除範囲、脳脊髄液漏れ、内分泌寛解、合併症率に影響を与えることがあります。含まれた期間のいくつかの研究は、内視鏡技術が大量の施設で確立された後に実施されており、これにより、初めて内視鏡を採用する低患者よりも経験豊富な下垂体チームにより適している可能性があります。このため、エビデンスは、あらゆる臨床文脈でMTSを自動的に置き換えるのではなく、慎重な機関的トレーニング、多職種間の頭蓋骨基盤の協働、アウトカムモニタリングを支持しています。
今後の比較研究では、標準化された内分泌指標と透明なベースライン腫瘍の特徴付けを持つ前向きデザインを優先すべきです。機能性腺腫のコホートは疾患特異的な生化学的寛解基準を用い、機能しない腺腫のコホートは手術前後に下垂体軸を別々に報告すべきです。研究では腫瘍の大きさ、侵襲性、Knospグレード、鞍上突出、過去の手術または放射線療法、外科医の経験、再建技術、フォローアップ期間を記録すべきです。十分に検出力のある多施設無作為または前向きレジストリ研究は、現状の解析が依然として事象の乏しさと広範な不確実性に支配されている合併症の結果において特に価値があります。費用、生活の質、視覚的アウトカム、再発率、長期ホルモン補充療法の必要性も含めて、各アプローチの患者中心の価値を明確にする必要があります。追加の観察研究は、腫瘍の特徴やホルモンレベルが寛解と関連していることも示しており、より完全に報告された比較データセットの必要性を強調しています。
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この系統的レビューおよびメタアナリシスは、ETSがMTSよりも内分泌成功率が高いことを示唆しています。これは、現代の下垂体腺腫手術の比較研究においてです。統合された一次推定値はETSを支持し、一つ抜ける感度分析では結果の責任を負う研究は一つも特定されませんでした。しかし、エンドポイントは機能性腺腫の生化学的寛解と混合および非機能コホートにおける下垂体機能の維持を組み合わせているため、エビデンスは慎重に解釈されるべきです。機能のみのサブグループは統計的に有意ではなく、ほとんどの研究は後ろ向きであり、ベースライン腫瘍の比較可能性は不完全に報告されていました。尿崩症、脳脊髄液漏れ、新たな下垂体機能低下症などの合併症転帰は、相対的な安全性について決定的な結論を出すにはあまりにも乏しかった。したがって、利用可能なエビデンスは条件付き解釈を支持しています。適切な訓練と多職種間の周術ケアを持つ経験豊富なセンターでは、ETSは選択された患者に内分泌の利点をもたらすかもしれませんが、現在のデータだけで普遍的に好まれるものとして位置づけるべきではありません。標準化された内分泌定義、詳細な腫...
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