方法論記事

全身内視鏡的トランスカンビン三角腰椎椎間固定術:外科的技術

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DOI:

10.3791/71020

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2026年7月3日

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, 2Department of Orthopaedic Surgery, Osaka University Graduate School of Medicine

この記事について

サマリー

ここでは、全身内視鏡的トランスカンビン三角腰椎間固定術(KLIF)を行うプロトコルを紹介します。このプロトコルは、カンビン三角法を用いた後外側アプローチを用いて、安全に拡張可能なケージ挿入と神経減圧を行いながら、背側の椎間面構造を保存し軟部組織の損傷を最小限に抑えます。

要約

このプロトコルの目的は、完全な内視鏡的トランスカンビン三角腰椎間固定術(KLIF)を行う再現可能な方法を提供することです。腰椎椎間固定術(LIF)は、腰椎不安定性および狭窄症に対する広く確立された外科的治療法です。外側アクセス手術(例:斜外側体間固定術(OLIF)、極限側体間固定術(XLIF))は大腰筋や腰神経叢への損傷リスクがありますが、本記事ではKLIFのプロトコルを紹介し、カンビン三角線を通じた代替の側面アクセス経路を提供します。

処置は経皮的ペディクルスクリュー挿入から始まり、特定のスクリューロックシーケンスを用いて椎骨縮小を容易にします。その後の内視鏡フェーズは、制御された部分腹側フェイテクトミーによって少なくとも12mmの安全開口を作ることに厳密に焦点を当てます。これにより、カニューレとケージを収容できる十分なスペースを確保しつつ、排出する神経根を傷つけずに済みます。プロトコルは、安全かつ再現性の高い結果を確保するために、正確な段階的な実行を重視しています。その後、拡張可能なケージを挿入してディスクの高さを回復します。この技術は、軟部組織の破壊を軽減した低侵襲の腰椎間固定術を必要とする変性腰椎疾患の患者に適用可能です。

解剖学的には、従来のTLIFとは異なり、通常は顔面切除術と硬膜嚢の引き戻しが必要です。KLIFは「椎間面保存」アプローチを採用しており、上関節突起の外側から椎間板にアクセスすることで出血や硬膜断裂のリスクを最小限に抑えます。そのため、この手術は一般的にドレーンのない術後経過を許容します。KLIFは低侵襲で安全な腰椎固定術を提供します。このプロトコルはKLIFの実施のための標準化された枠組みを提供し、低侵襲脊椎手術での採用を支援する可能性があります。

概要

腰椎椎間固定術(LIF)は、腰椎不安定性および狭窄症に対する広く確立された外科的治療法です。このプロトコルの目的は、KLIFを再現可能かつ段階的に実行する方法を提供することです。これまでに、伝統的な後方LIF(PLIF)や経孔LIF(TLIF)から、より最近の側面的アプローチである斜眼LIF(OLIF)や極外側LIF(XLIF)など、さまざまなアプローチが開発されてきました。側方アプローチは脊髄側の筋肉損傷を最小限に抑えますが、腰大筋、腰神経叢、主要血管への損傷リスクを生じさせます。これらの制限は、後方筋の損傷と外側の内臓や神経の合併症を避ける低侵襲アプローチの必要性を強調しています。

しかし、低侵襲固定術の採用が進んでいるにもかかわらず、体間固定術における標準化された内視鏡的アプローチは限られており、明確に定義された手技ガイドラインの必要性が生じています。

全身内視鏡的脊椎手術(FES)は、その誕生以来大きく進化してきました。もともとは土方1号およびカンビン2号によって経皮的核切断術として開発され、その後、標的椎間板切除術3,4へと発展しました。現在、FESは骨の減圧のための多用途なツールとなっています。これらの進歩にもかかわらず、体内融合への完全な内視鏡的技術の適用は標準化されておらず、進化し続けています。2020年、AOSpineのコンセンサス論文は、名称を標準化するために統一用語「全内視鏡脊椎手術(FESS)」を定めました。

FESの論理的な進展は、脊椎関節固定術への応用です。文献では「経皮的内視鏡的TLIF」(PETLIF)6 や「経皮的内視鏡的LIF(PELIF)7 」などの名称が使われていますが、基本的な概念はカンビンの三角形2を通じて椎間板空間にアクセスすることに依拠しています。従来のTLIFやOLIFアプローチと比較して、この方法は組織の破壊を減らしつつ、直接的な可視化と解剖学的保存を維持することを目指しています。

解剖学に基づく命名法を明確にするため、キムらは骨切除の範囲に基づいて技術を区別しました。従来のTLIFがケージを挿入するための全フェイステクルーミーとは異なり、KLIFはカンビン三角にケージを挿入し、部分的な腹側孔形成術のみを施すことで背側椎間関節構造を保存します。この解剖学的概念に基づき、用語8,9を統一するために以前にKLIFという命名法を提案しました。この技術は、後部要素の保存と軟部組織損傷の最小化が望まれる変性腰椎疾患の患者に特に適しています。

KLIF技術は内視鏡的視点を活用し、大腰筋のすぐ後方にあるカンビン三角筋を安全に移動します。したがって、この技術の安全かつ再現性を確保するためには、詳細かつ標準化されたプロトコルが必要です。OLIFやXLIFとは異なり、KLIFの手術領域には主要な血管や臓器が存在せず、側面アプローチと比べて血管や内臓の合併症のリスクを減らす可能性があります。このプロトコルは、KLIFを実行するための包括的かつ再現可能なステップバイステップガイドを提供し、カンビンの三角形を安全にケージ挿入するために必要な重要な技術的ステップを強調しています。

プロトコル

ここに記載されたすべての手続きは、機関および/または国家研究委員会(徳島大学病院倫理委員会、承認番号:3642)および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正または同等の倫理基準に従って実施されました。研究に関与したすべての被験者からインフォームド・コンセントが得られました。

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図1:KLIF手術ワークフローの概説図。 図は手技の7つの主要な段階を示しています:(1) 患者の位置調整と神経モニタリングのセットアップ、(2) 選択的ロックシーケンスを伴う経皮的ペディクルスクリュー挿入、(3) カンビン三角位への内視鏡的アプローチ、(4) 12mm安全開口を得るための椎間孔形成術、(5) 椎間板準備と気離脱装置の拡張、(6) 骨移植と拡張可能なケージ挿入、および (7))最終鎖のロックと創傷の閉鎖。インセットはカンビンの三角形における12mmの安全口径測定を強調しています。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

注: 図1 は、7つの異なる段階に分かれたKLIF手術ワークフローの包括的な概観を示しています。詳細なプロトコルの手順を進める前に、このワークフローを参照することを強くお勧めします。

1. 術前準備と位置取り

注: 図2 は、このプロトコルで使用されるすべての器具(ペンシルダイレーター、斜めカニューレ、オープンスクエアカニューレ、Sガイド)の概略的な概要を示しています

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図2:KLIF手順で使用される主要な機器。(A) 初期ディスクスペースアクセス用の鉛筆拡張器。(B) 斜めカニューレ(作業チャネル、エレベータータイプ;Ø8.0 mm、長さ 165 mm)。(C) ケージ挿入用の開放型四角いカニューレ(8 × 10 mm)。(D) 安全なガイドワイヤー(Sガイド)。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

  1. 気管挿管を用いて全身麻酔を患者に投与します。皮膚切開の60分前には、予防的静脈内抗生物質(例:セファゾリン1〜2g)を投与してください。
  2. 患者を放射透膜手術フレーム(例:伏せ位置の放射線透膜フレーム)に伏せさせ、腹部を自由に垂らすことで硬膜外静脈圧を下げます。
  3. Cアーム透視鏡を設置し、前後部(AP)をクリアに観察し、対象椎間板レベルの側面の側面視界を妨げずに取得できるようにします。
  4. 経頭蓋運動誘発電位(TcMEP)および自由走行筋電図(EMG)の神経モニタリングシステムを設置し、手技中ずっと出る神経根(ENR)を監視します。
  5. 進行前に基礎的な神経モニタリング信号を確認してください。胸、前上腸骨棘、膝などのすべての圧迫点にパッドを敷いて圧迫損傷を防ぎます。
  6. 解剖学的ランドマーク(L4–L5の腸骨稜)を用いて透視検査で標的椎間板のレベルを確認し、エンドプレートの整列と棘突の中心化によって真のAPおよび外側突出を確認します。

2. 経皮的ペディクルスクリュー(PPS)の設置

  1. 透視ガイドのもと、APビューのペディクル入口点を横突起と上関節突起の接合点(右ペディクルの約10時位置、左の2時方向)を特定します。カニューレ入りのペディクルアクセスニードル(骨生検針)をペディクルに挿入し、APビューで針先端がペディクルシャドウ内に入っているかを確認してから前進させます。次に、目標レベルで頭蓋椎と尾椎両方の脚にガイドワイヤーを挿入します。横方図で椎間板との平行な位置を確認してください。
  2. ねじのサイズに合った皮膚切開を行い、ガイドワイヤーの上にカヌレート経皮的ペディクルスクリュー(PPS)を挿入します。AP透視および側方透視の両方でスクリューの軌道を確認してください:APビューでは、スクリュー先端が内側ペディクル壁を横切ってはいけません。横方向から見ると、スクリューは椎骨体の前方3分の1で終わるはずです。
  3. あらかじめ輪郭が整ったチタンロッドを、ロッドパス装置を使ってペディクルスクリューのチューリップ型のヘッドにねじ込みます。ロックする前に、側方透視検査で両側ロッドの座着を確認してください。
  4. 椎骨の滑りの方向に基づいてスクリューロックシーケンスを行い、縮小を容易にします。
    1. 頭蓋椎の前方滑り(前滑り症)の場合:尾部ねじのセットスクリューを最終トルク(最終ロック)まで締めます。頭蓋螺のセットスクリューはゆるく締めておきましょう(一時的な固定)。
    2. 注:この構成により、ケージ挿入後に頭蓋固定ネジが最終的にロックされた際の前方の滑りを抑えられます(図3)。
    3. 頭蓋椎の後部滑り(後部滑り症)の場合:頭蓋スクリューのセットスクリューを最終トルク(最終ロック)まで締めます。尾部ネジのセットスクリューは緩く締めておきましょう(一時的な固定)。
      注:この構成により、ケージ挿入後に尾方向のセットスクリューが最終的にロックされた際のロッド曲率に沿った後方の滑りを軽減できます。

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図3:経皮的ペディクルスクリュー(PPS)固定装置。経皮的ペディクルスクリュー(PPS)挿入後および内視鏡挿入前のセットアップを示す側方透視図。L4前方滑りの矯正のために、尾側(L5)スクリューは「ファイナルロック」され、頭蓋(L4)スクリューは「緩め」(一時固定)状態に保たれます。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

3. カンビンの三角形に対する内視鏡的アプローチ

  1. 内視鏡的アプローチの皮膚入口点を決定し、通常は正中線から8〜12cm外側に位置し、カンビン三角を水平面に対して約20°〜30°の角度で狙います。針挿入前にAPおよび側方透視の両方で予定された軌道を確認してください。AP視点では、標的は椎間盤の外側側面である必要があります。
  2. 透視ガイドのもと、カンビンの三角形を通じて18Gの脊椎針を標的椎間板の中心に挿入します。
  3. 内側のスティックを外し、針を通して2mLの藍色カーマイン染料を注射して、髄核と内線維環を染色します。
  4. 針にガイドワイヤーを通し、針を抜き、ガイドワイヤーはそのままにします。
  5. ワイヤーの入口に約8mmの皮膚切開を入れます。
  6. ガイドワイヤーの上にテーパー状の拡張器(直径約7mm)を挿入します。
  7. 拡張器を線維環に触れるまで前進させます。
  8. 最初の斜めカニューレ(作業チャネル、エレベータータイプ;Ø8.0 mm、長さ 165 mm)を拡張器の上に置き、上関節突起(SAP)にしっかりと固定します。
  9. 拡張器を外し、ガイドワイヤーとカニューレはそのままにします。
  10. 針の位置は、横透視(図4A)およびAP(図4B)で確認します。
  11. 内視鏡カメラシステムと灌漑ポンプをカニューレに接続してください。連続的な生理食塩水灌漑圧力を20〜30 mmHgに設定し、内視鏡の視野をクリアに保つ。内視鏡を椎間板内に差し込む前に、十分な流量と可視化を確認してください。

4. 椎間孔形成術:安全枠の拡大

  1. 内視鏡(25°または30°の視野角)をカニューレに挿入し、連続的な生理食塩水灌漑を行います。
  2. バイポーラ高周波プローブを使ってSAP表面の軟組織をクリアにし、頭蓋および腹側に位置するENRを特定します。
  3. 作業チャネルに直径3mmのダイヤモンドバリを備えた高速内視鏡ドリルを挿入します。
  4. SAPの腹側を掘ってカンビンの三角形を広げてください。高速ドリルの設定は通常64,000rpmで、3mmのダイヤモンドバリを使用します。
    注意:掘削中はENRとの接触を避けるよう極めて注意してください。神経根は常に直接見える状態に保つか、カニューレで保護してください。
  5. 「12mmルール」:残った椎間関節とENRの距離が少なくとも12mmになるまでドリルを続けます。
  6. 3mmのダイヤモンドバリを測定ツールとして使い、ディスク表面には4つのバリ径に相当する幅(3 mm × 4)が確保されていることを確認してください(図4C)。
    注意:この12mmのクリアランスは、神経根を圧迫せずにその後の斜カニューレと融合ケージを安全に収容するために不可欠です。

5. 円板の準備と拡張

  1. 12mmの安全窓が確認されたら、内視鏡を外し、斜めカニューレはそのままにします。
  2. 鉛筆用拡張器をカニューレを通して挿入します。
  3. ステップ2.4で一時的に締めたまま(完全にロックされていない)PPSのセットスクリューを緩めてください。
  4. APおよび側方向透視ガイドのもとで、マレットで椎間板を叩いて鉛筆拡張器を中心に差し出します(図4D)。
  5. 椎間板の高さが鉛筆拡張器によって気をそらされているか確認してください。
  6. 最初のカニューレを鉛筆拡張器に沿って椎間板に挿入します(図4E)。
  7. 気を散らした高さを保つために、PPSのセットスクリューを一時的に締めます。
  8. カニューレを通してロンジュールを使って、できるだけ多くの残留椎間板繊維を除去します(図4F)。
  9. セーフガイドワイヤー(Sガイド)をディスクに差し込みます。斜めのカニューレを外し、Sガイドはそのままにします。
  10. 8×10mmのディストラクターとTハンドルを組み立てます。組み立て済みのディストラクターをセーフガイドワイヤーを通してディスクの高さを広げます。一時的に締めていたセットスクリューを緩めてください(図5A参照)。
  11. ディストラクターを90°回転させて椎間板の空間を垂直に拡大し、椎骨の滑りを軽減します(図5A)。注意:前方滑脱症の左側アプローチでは、時計回りに回転します。後部すべり症の場合は反時計回りに回転させます。
  12. ディスクの高さを拡大し、滑りが減ったら、セットスクリューを締めて気を散らした位置を固定します(図5B参照)。
  13. ディストラクターを90度後ろに回転させ、元の8mm幅の向きに戻します。
    注意:小柄な患者には8mm×8mmのディストラクターを使用してください。大きな患者には8 × 10 mmまたは10 × 12 mmのディストラクターを使用します。
  14. ディスクの高さが崩れていて気動装置の挿入が難しい場合は、まずセーフガイドワイヤーを通してスターティングロッドを挿入してください。必要に応じてマレットを使って優しく進めてください。
    一時停止:椎間板の注意をそらすことに成功した後、カニューレ挿入前に横方向透視で椎間板の高さが回復しているか確認してください。
  15. 気をそらす装置からハンドルを外してください。8×10mmの開いた正方形カニューレのU字型開口部を椎間関節(頭蓋方向)に向けて、透視誘導のもとでディストラクターに沿って挿入します(図5C)。
    注意:小柄な患者には8×8mmのカニューレを、大きな患者には10 × 10mmのカニューレを使用してください。
  16. APおよび側方透視でカニューレの位置を確認してください。ハンドルをディストラクターに再び取り付け、ディストラクターを外して、開いた四角いカニューレのままにします。
  17. 神経モニタリング信号が標準的なカニューレ挿入に反応した場合は、逆向きに挿入して神経根を保護するための代替向きの開放型スクエアカニューレ(レスキュースクエアカニューレ)に切り替えます。
  18. モーター式シェーバーとリングキュレットを用いて、残留椎間板の残留物を除去するために、椎間板内部でキュレテージを行います(図5D)。
    注:ステップ3.3に注入された藍色のカーマイン染料は椎間板の素材を青色に染め、椎間板組織の識別を助けます。
  19. リングキュレットに移行する際は安全なガイドワイヤーを外してください。キュレッテージ後に内視鏡を再度挿入して椎間板の間を検査してください。
  20. 内視鏡的で直接視覚化しながら、内視鏡的鉗子とシェーバーを用いて完全な椎間板切除術を行います。
  21. モーター式シェーバーを用いて、頭蓋椎と尾椎の軟骨末板を徹底的に剥離し、点状出血する骨が露出して癒合を促します。
    注意:ケージの沈下を防ぐために、エンドプレートの骨性皮質縁を保存してください。
    注:内視鏡で均一に出血している骨面が確認できる場合、十分な準備が確認されます。

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図4:12mm安全開口の確立と内視鏡装置。 (A) カンビン三角の内視鏡的標的化を示す横方向透視図。(B)前後方透視による器具の位置確認。(C) 約4 mmの3 mmドリル直径に対応する12 mm安全開口を示す内視鏡的ビュー。(D) 椎間板に鉛筆拡張器を挿入した側面透視図。(E) 前後方透視図で、作動カニューレが椎間板空間内に配置されていることを示す。(F) 椎間板内準備の内視鏡的観察。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

6. 骨移植とケージ挿入

  1. 腸骨稜から採取した自己骨移植片および/または異種移植片骨の代替品を準備します。
  2. 骨の漏斗を開いた四角いカニューレに挿入します。
  3. 骨タンピングとマレットを使って前椎間板と外側の椎間板のスペースを骨移植材で埋めます。
  4. 拡張可能な体間融合ケージの適切なサイズを選択し、インサーターに取り付けます。
    注意:挿入前にケージが崩壊(膨張していない)状態であることを確認してください。
  5. APおよび側方向蛍光導引のもと、拡張ケージを椎間板空間に挿入します(図5E、5F)。
  6. ケージを所望の高さまで拡張することで、椎間板の高さと椎間孔の高さを適切に回復させます(図5G)。
  7. ケージの挿入および展開中はEMG信号を継続的に監視します。持続的な神経刺激が検出された場合は一時停止。
  8. 最終的なケージの位置と膨張高さを透視で確認してください。APビューでケージが椎間板面積の≥40%を覆っていること、横方向では椎間孔の高さが回復していることを確認しましょう。
    一時停止:最終スクリューロックに進む前に、透視検査でケージの位置を確認してください。
    注意:ケージの位置が最適でない場合は、ケージを部分的に倒して再配置し、その後再展開して位置を確認してください。ケージは椎間板空間の中央かやや前方に位置していることを確認してください。
  9. ケージインサーターと開いた四角いカニューレを外してください。

7. 最終的な固定と閉鎖

  1. AP透視と側透視でケージとペディクルスクリューの最終位置を確認してください。
  2. トルク制限ドライバー(例:後部固定システム脊椎系では90インチポンド[約10N·m];該当する装置IFUを参照)を用いて、PPS構造のセットスクリューを完全に締結します(図5H)。
    注:ステップ2.4で説明したように、この最終締め付けは椎骨の滑りを減らすのに役立ちます。
  3. (任意)中心性狭窄症または外側浸凹狭窄症が続く場合は、この段階で追加の内視鏡的減圧(腹側顔面切除術または椎板切開術)を行います。
  4. 生理食塩水で手術創を洗浄してください。
  5. 筋膜層は吸収性縫合糸(例:ポリグリコール酸2-0)で閉じます。吸収性の縫合糸や皮膚ホチキスで皮膚を閉じます。滅菌ドレッシングを敷きましょう。通常、排水は必要ありません。
  6. 患者を麻酔後ケアユニットで仰向けにしてモニタリングしてください。
    注:術後の吸引ドレーンは通常、出血が最小限で、硬膜嚢の引き込みや露出を伴う手術がないため必要ありません。

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図5:椎間板の注意散漫、ケージ挿入、縮小の連続的なステップ。 (A) 頭部スクリューが緩んだ状態でディストラクター挿入を視覚的に見せる透視図。(B)引き離し装置を90°回転させて椎間板間を広げ、その後頭蓋スクリューをロックして注意を逸らす。(C) 引き離し装置の向きを変え、開放した四角いカニューレの挿入。(D) キュレットを用いた椎間板内組織摘出。(E) 収縮状態における拡張可能なケージ挿入の横透視図。(F)ケージの配置を示す前後透視図。(G) ケージの拡張によるディスクの高さ回復。(H) 頭蓋骨のセットスクリューを締めることで最終的な縮小が達成され、L4椎骨の後方並行が起こります。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

結果

代表例としては、L4変性脊椎すべり症とL4/5中心脊柱管狭窄症と診断された72歳の女性が挙げられます。彼女は10年間にわたり腰と脚の症状の歴史があり、過去2年間で著しく悪化していました。主な訴えは、両股から太ももの外側、下腿にかけて放散する痛みと、両足の裏のしびれでした。彼女は約150mの徒歩距離で間欠性跛行を示しました。皿洗いなどの立った姿勢は症状を悪化させました。神経学的検査では、すべての下肢筋肉で筋力(手動筋力検査(MMT)5/5)は正常でしたが、アキレス腱反射が低下し、軽度の膀胱・直腸の乱れが認められました。術前画像検査では、手術計画の指針となるように、滑りの度合い、椎間板の高さ、椎間板の高さ、狭窄の重症度、ケージの高さ、椎間孔形成術の範囲などを評価する必要があります。術前X線およびMRIでは、L4の前方滑りとL4/5レベルでの重度の中心性狭窄が認められました(図6A-D)。これらの画像診断結果は、中等度の脊椎すべり症で、保存された椎間板空間があり、カンビン三角地帯を安全にアクセスできるというKLIFの対象基準を満たしました。

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図6:代表症例の術前画像(A)術前前後方(AP)レントゲン写真。(B)術前側方レントゲン。(C) 術前矢状体T2加重MRI。(D) 術前軸位T2加重MRI。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

患者は上記のプロトコルに従ってL4/5 KLIFを受けました。成功した結果は、特に12mmの安全開口を得るための十分な孔形成術と、透視指導下での正確なケージ設置など、重要なプロトコルの厳格な遵守に起因しています。術後の経過は特に問題なく進みました。神経損傷や過剰出血などの術中の合併症は認められず、手術の安全性が示されました。脚および背中の痛みについては視覚アナログスケール(VAS)を用いて痛みの改善を評価しました。両側の脚痛は手術直後に有意に改善しました(術前VAS脚痛スコア:8/10、術後6ヶ月時の脚痛スコア:1/10、術前VAS腰痛スコア:7/10、術後VAS腰痛スコア:2/10)。成功したアウトカムは、適切なケージ配置(AP/側方透視で椎間板空間の中央またはやや前方)、椎間板の高さ回復、椎骨の滑りの減少、術後MRIでの神経要素の適切な減圧によって定義されました。術後の画像検査でケージの設置と滑りの減少が確認されました(図7A、B)。術後の画像診断では、中心性ケージの位置、椎間板および椎間孔の高さの回復、残留神経圧迫の有無を評価する必要があります。さらに、MRIは脊柱管狭窄症の効果的な減圧効果を示しました(図7C, D)。これらの発見は、KLIFプロトコルが機械的安定化と神経減圧の両方を効果的に達成していることを示しています。手術創は最小限であり、手術の低侵襲性を示しています(図8)。最適でない場合、不十分な孔形成術や不適切なケージの位置取りが減圧不足や持続症状を引き起こすことがあり、厳格なプロトコル遵守の重要性を強調しています。

総じて、この代表的な事例は、KLIFプロトコルが効果的な神経減圧、安定した体間固定ケージの配置、そして精密な網孔形成術、体系的なスクリューロック、綿密なエンドプレート準備などの重要な処置を行うことで、軟部組織の破壊を最小限に抑えることを示しています。

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図7:代表症例の術後画像(A)術後前後(AP)レントゲン写真。(B)術後の側方レントゲン。(C) 術後の矢状体T2加重MRI。(D) 術後の軸流T2加重MRI。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図8:術後の美容治療結果。患者の背中のマクロスコープビュー。手術傷は最小限です。「PPS」とラベル付けされた長方形の領域は、経皮的ペディクルスクリュー挿入のための小さな切開を示し、「内視鏡」とラベル付けされた丸の領域はトランスカンビン三角形アプローチのポータルを示しています。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

ディスカッション

KLIFは従来の核融合技術に代わる明確な代替手段を提供します。包括的なレビュー10,11に基づき、KLIF手術は他の固定術と比べて4つの明確な利点を持っています。

低侵襲ケージ挿入
特殊な開放型四角いカニューレ(8 mm x 10 mm)を用いることで、約12〜15mmの小さな皮膚切開からケージ挿入が可能です。これにより、他のフュージョン技術と比べて筋肉の損傷が最小限に抑えられます10,12。

重大な内臓合併症の回避
前方LIF(ALIF)、XLIF、OLIFとは異なり、主要な血管、尿管、腸の周りを慎重に移動する必要がありますが、KLIF回廊にはこれらの腹腔内または後腹膜器官が存在しません(10,12)。ENRが最優先事項であり、手術中は視覚化され保護されます。

血腫および硬膜損傷のリスク低減
従来のTLIFまたはPLIFでは、椎板切除術や全顔面切除術が必要になることが多く、術後血腫や硬膜裂裂のリスクが高まることがあります13。KLIFはこれほど広範な骨切除を必要としないため、これらのリスクは大幅に軽減されます8,10。したがって、術後の吸引ドレーンの使用は一般的に不要(ドレーンフリー)とされています。

手術部位感染(SSI)率の低下
低侵襲アプローチは、組織への曝露や死角を制限することで、手術部位感染(SSI)の発生率を低減すると期待されています。Parkerらによる系統的レビューでは、低侵襲TLIF(MIS-TLIF)と開放型TLIFを比較し、SSIの累積発生率が有意に低いことが示されました(0.6% 対 4.0%)14。当レビューのシステマティックレビュー11 および他の報告されたKLIFシリーズ(例:Nagahamaら6、Nakamuraら7)ではSSIは観察されず、全身鏡下でのKLIFが感染リスクをさらに低減する可能性を示唆しています。これらの発見は感染リスクの低下の可能性を示していますが、さらなる比較研究が必要です。

さらに、この技術は制御された椎間孔形成術や系統的なスクリューロックシーケンスなどの主要な手技の再現可能な実行を促進し、変性脊椎すべり症患者における臨床的利点に寄与しています。このプロトコルは患者の解剖学的特徴に応じて修正されることがあります。例えば、重度の椎間孔狭窄症の場合には入口角や範囲の調整などです。従来のTLIFやOLIF技術と比べて、KLIFはより直接的で組織を節約できるアプローチを提供しますが、より高い技術的専門知識や専門的な訓練が必要になる場合があります。

解剖学的には、この技術は通常硬膜嚢を内側境界として露出させるフェイテクトミーを必要とする従来のTLIFとは異なります。この方法は、解剖学的構造を保存しつつ、完全な内視鏡的アプローチで安全な体間固定を可能にすることで、低侵襲脊椎手術において大きな進歩を示しています。対照的に、KLIFは椎間関節構造をより多く保存し(部分的切除のみ)、内側壁がSAPと硬膜嚢からなるカンビン三角構造を通じて椎間板にアクセスします。したがって、「Trans-Kambin Triangle LIF」という名称は、「内視鏡的TLIF」よりも解剖学的に正確です8,9,12。トランスカンビン三角内視鏡融合の基本概念は、PETLIF、PELIFなど様々な名称で文献に紹介されていますが、現在のプロトコルはいくつかの重要な点で既に報告された技術とは異なります。まず、KLIFは骨切除の範囲を部分的な腹側孔形成術のみと定義しており、これにより背側椎間関節構造を保持し、椎間関節犠牲的アプローチと区別しています。次に、このプロトコルは椎骨の滑り方向に合わせた特定のスクリューロックシーケンスを取り入れており、減圧と減圧を同時に可能にしています。第三に、開放された四角いカニューレに12mmの安全開口部を通して挿入する拡張可能なケージを使用することは、以前の報告で十分に説明されていない標準化され再現可能なワークフローを表しています。これらの手技上の区別は、分野の標準化の欠如に対処し、外科医に採用に適した明確で段階的なプロトコルを提供することを目的としています。この方法は、変性脊椎すべり症で、低侵襲固定が必要な保存性椎間板空間の患者に特に適しています。

この手順の成功は、12mmの安全口径16の確立にかかっています。このプロトコルの最も重要なステップは、カンビン三角の正確な同定、12mmの安全開口を得るための制御された孔形成術、そしてケージ挿入時のENRの慎重な保護です。孔形成術でカンビン三角を少なくとも12mmまで拡大することは、ENRを圧縮せずにケージを収容するために非常に重要です。私たちの結果は、初期学習曲線で一時的な神経刺激のみを示し、その後の症例では全くなかったことから、厳格に従えばこのプロトコルの安全性を支持しています。視覚化が不十分または神経刺激が発生した場合は、作業中のカニューレの再配置とさらなる制御された孔形成術が必要となり、安全に作業回廊を拡張する必要があります。そのような場合は、カニューレの位置を再配置し、孔形成術の幅を広げ、直接内視鏡での再評価を行ってから進めてください。

制限としては、内視鏡手術に典型的な急な学習曲線があります。その他の制限としては、重度の解剖学的歪みの場合の視認制限、高度脊椎すべり症での適用範囲の制限、透視誘導への依存により放射線被曝が増加する可能性があることが挙げられます。外科医はKLIFを試みる前に基本的な内視鏡的減圧を習得しておくべきです。さらに、この代表的なケースの短期的な結果は良好であった。しかし、長期的な有効性を確認するには大規模な研究が必要です。

結論として、KLIFは構造的で再現性の高いプロトコルを通じて安全かつ効果的な腰椎間固定術を可能にする低侵襲技術です。このプロトコルは、再現可能な手続きステップを持つ構造化されたアプローチを提供します。その成功は、カンビン三角形を正確に通過し安全開口部を維持するなど、重要な手順の遵守にかかっています。さらなる改良と広範な臨床検証により、この方法は低侵襲脊椎手術における役割を拡大する可能性があります。この技術の将来的な応用には、多層核融合手順への適応やナビゲーションやロボット支援システムとの統合が考えられ、精度と安全性の向上がさらに図られています。

開示事項

著者には利益相反を主張するものはありません。

データの利用可能性:

謝辞

この研究は、公共、商業、非営利分野のいかなる資金提供機関からも具体的な助成金を受けていません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
10K Arthroscope tube setZimmer BiometLC-10K0-100-00灌漑システムコンソール
10K Irrigation console Zimmer BiometLC-10K0-000-00灌漑システムコンソール
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35高速ドリル 
21G PTCD針、200 mmHakko ShojiU5099-MM局所麻酔針
32インチ4K LCDモニター SonyLMD-X3200MDモニター
Aquarius NETサーバーTeraReconN/ACT再建および分析ソフトウェア
Bone FunnelMERA501-BF0006骨移植挿入に使用
Bone TampMERA501-BT0008骨移植の圧縮に使用
Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint ClientGE HealthcareVersion 6.0 SP11.2.2MRI視覚化および分析ソフトウェア
CLICKLINEグリップ鉗子 Karl Storz28163FSI椎間板ロング
曲線ロング、WL 360 mm、φ2.5 mmRIWOspine89240.1044軟組織ロング
ダイレーター、Ø7.0 mm、有効長225 mm（2穴）Elliquence11-2311ダイレーター
DistratorMERA501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012Tディスクの高さを拡大（8×8、8×10、10×12 mm）
ENDOCAM® Logic 4KカメラコントローラRichard Wolf GmbH55253011 86-103カメラ
ENDOCAM® Logic 4KカメラヘッドRichard Wolf GmbH85525942 86-104カメラ
ファイバーライトケーブル（φ3.5 mm/3.0 mm）Richard Wolf GmbH806635301 86-124カメラ
Floseal止血マトリックスBaxterADS201844 5mLキット止血剤
ガイドワイヤー Nihon MDM28163GWTダイレーター
HammerMERA501-HM0001セーフガイドの挿入に使用
LED光源ユニット内視鏡用（LED 1.2セット）Richard Wolf GmbH51610011 86-164カメラ
オープンアングルカニューラMERA501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010Sケージ挿入用標準カニューラ
Primado2ドリルシステムNakanishiP200-CU-100高速ドリル 
Primado2フットコントローラーNakanishiFC-73高速ドリル 
Primado2スリムモーターハンドピース NakanishiP200-SMH-HS高速ドリル 
PTC針タイプB、18G × 200 mm Hakkou Shoji22411830ダイレーター
RELINE®脊椎システムNuVasive後方固定システム（ペディクルスクリュー（ポリアクシャル/リダクション）、Ti/CoCrロッドを含む）
Rescue-angleカニューラMERA501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R神経根刺激を避けるための代替カニューラ
リングキュレットMERA501-CU0007A椎間板材料除去に使用
RISE® Ti腰椎ケージシステムGlobus Medical制御された椎間板高さ回復機能付き拡張可能TLIF腰椎間体間ケージ
ロング、WL 360 mm、φ3.0 mmRIWOspine89240.1003軟組織ロング
Safe Guide (S-guide)MERA501-SW0012FEDカニューラを通して挿入されたガイド
シェーバーMERA501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012Tディスクスペース準備に使用
Starting PaddleMERA501-SP0608Tディスクの高さが低い場合に使用
ステップダイレーターセット（5ピース）ElliquenceCSD-5ダイレーター
Super Slimアタッチメント200 NakanishiP200-RA330-L高速ドリル 
Surgi-Max AirElliquenceIEC4-SP双極デバイス
TハンドルMERA501-TH0003TDistratorを操作するハンドル
Trigger-Flex ElliquenceDTF-40双極デバイス
VERTEBRIS腰椎、25°、6.9 mm、WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254硬質内視鏡
作業チャンネル、ダックビルタイプ、Ø8.0 mm、長さ165 mmRichard Wolf GmbH11-2910ダックビルカニューラ
作業チャンネル、エレベータータイプ、Ø8.0 mm、長さ165 mmRichard Wolf GmbH11-2916斜めカニューラ

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