この前向きコホート研究により、腸管ストーマ造設術を受けた女性において、親密なパートナーによる暴力が、心理的適応の悪化、コルチゾールの持続的な上昇、早期ストーマ血流の低下、看護指示への遵守率の低下、および術後合併症の増加と関連していることが明らかになりました。早期スクリーニングと部門横断的な個別支援を行うことで、回復と生活の質（QOL）を向上させることができる可能性があります。
研究記事
女性の腸瘻造設術患者における親密なパートナーからの暴力が術後の心理的適応および看護アウトカムに及ぼす影響：コホート研究
* These authors contributed equally
この記事について
サマリー
要約
複数の診療科にわたる人工肛門造設術を受けた女性患者において、親密なパートナーからの暴力（IPV）が術後の心理的適応および看護アウトカムに及ぼす影響を評価するため、前向きコホート研究を実施した。2024年1月から12月の間に、産婦人科、大腸外科、および一般外科で人工肛門造設術を受けた女性188名を登録し、11か月間追跡した。術後1週間以内にIPVへの曝露状況を評価し、参加者をIPV群（n = 54）または非IPV群（n = 134）に分類した。IPV曝露率は28.7%であった。非IPV群と比較して、IPV群では不安および抑うつのスコアが高く、術後の各時点において血清コルチゾール値が持続的に高く、また早期のストマ粘膜血流スコアが低かった。追跡期間終了時までに、IPV群ではストマ合併症（38.9%）および再入院（24.1%）の割合が高く、あわせてストマケアのコンプライアンスが悪く、看護コンプライアンススコアおよび生活の質（QOL）の各ドメインのスコアが低かった。多変量ロジスティック回帰分析の結果、IPV曝露はストマ合併症と独立して関連していることが示された（OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030）。これらの知見は、IPVが人工肛門造設術を受けた女性患者の術後ストレス反応を増幅させ、リハビリテーションを阻害することを示唆している。臨床的には、科をまたいだスクリーニング経路の構築と、IPV曝露患者に対する個別の術後サポートが、回復および看護アウトカムの改善に寄与する可能性がある。
概要
腸瘻造設術は、産婦人科（例：腸管浸潤を伴う婦人科悪性腫瘍）、大腸外科（例：大腸がん）、一般外科（例：重症の腸閉塞）など、さまざまな外科的分野で管理される生命を脅かす腸管疾患に対する重要な治療的介入です1。正常な排便生理が変化し、ストマ装具の長期的な使用が必要となるため、腸瘻造設術は不安やうつなどの心理的苦痛や、心理社会的適応の困難さを引き起こす可能性があり、これらの要因が術後の回復やリハビリテーションを妨げることがあります2。親密なパートナーによる暴力（IPV）は、世界的な公衆衛生上の重大な懸念事項であり、慢性的な心理的ストレスや健康増進行動の妨げを通じて、症状の負担を悪化させる可能性があります。腸瘻造設術を受ける女性にとって、術後の期間は特に脆弱な段階であり、この時期にIPVにさらされることは、心理的適応や看護感受性指標に増幅された影響を及ぼす可能性があります3。
先行研究により、腸瘻造設患者において術後の不適応がクオリティ・オブ・ライフの低下に関連していることが示されており2、またレビューやエディトリアルにおいても、女性におけるIPVの深刻な身体的および心理的負担が強調されています4,5,6。それにもかかわらず、依然としていくつかの知識の空白が存在します。既存の研究の多くは単一診療科のコホートに焦点を当てており、腸瘻造設の根本的な適応における診療科間の相違を捉える能力に限界がありました7。さらに、女性の腸瘻造設患者におけるIPVと術後アウトカムとの関連性は十分に探索されておらず、利用可能な前向きデータも不足しています8。最後に、発表されている報告の多くは主に叙述的な記述に依存しており、回復の軌跡や主要な臨床アウトカムの伝達を向上させ得る視覚的表現の導入が不十分です9。したがって、本研究では、診療科横断的な視点から、女性の腸瘻造設患者におけるIPV曝露と術後心理適応との動的な関連性を明らかにし、それが看護アウトカムに及ぼす影響を検討することを目的としました。臨床的な解釈を容易にするため、コホートの構築、フォローアップのプロセス、および主要指標の経時的変化をフローチャートとトレンドグラフを用いて提示しました。本結果は、診療科間でハイリスク患者を共同で特定し、心理適応を強化してリハビリテーション成果を改善するための標的を絞った術後看護戦略の開発を支援することを意図しています。
プロトコル
倫理規定
本研究は、厦門大学第一附属病院の倫理委員会によって承認されました（承認番号：[2024]152）。本研究で使用したすべての材料は、材料表に記載されています。
研究デザイン
厦門大学第一附属病院の産婦人科、大腸外科、および一般外科において、単一施設での科横断的な前向きコホート研究を実施した。2024年1月から12月の間に腸瘻造設術を受けた女性患者を対象とした。術後1週間以内に、改訂版コンフリクト・タクティクス・スケール（CTS2）の被害項目および構造化面接を用いて、パートナーからの暴力（IPV）への曝露を評価した。発生の有無と頻度は個別に分析した。発生のスコアリングでは、過去12か月間に当該行為が一度もなかった場合は0、少なくとも一度はあった場合は1として各被害項目をコード化した。CTS2の被害項目のうち少なくとも1つに該当したか、あるいは構造化面接で経済的コントロールが認められた場合をIPV曝露と定義した。暴力に関連する外傷の診療記録、写真、および警察の記録を補完的証拠として使用したが、分類に必須とはしなかった。2名の研究者が独立して評価を行い、全188名の参加者について同一のベースライン分類に達した。二値的な曝露定義を満たした54名の参加者をIPV群に、該当する曝露がなかった134名を非IPV群に割り当てた。その結果、IPV曝露率は28.7%（54/188）であった。頻度のスコアリングでは、CTS2の回答カテゴリーを0、1、2、4、8、15、25の推定頻度に変換し、被害項目全体で合算した。IPV曝露が認められた54名の参加者のうち、観察された頻度スコアは9から44の範囲であり、スコアは < 15、15–30、および >30名はそれぞれ、低頻度、中頻度、および高頻度と定義された。これらの研究上のカテゴリーは記述的な提示にのみ使用され、グループ割り当ての決定には用いられなかった。ベースライン時のグループ分けは、その後のIPV（親密なパートナーによる暴力）曝露の報告内容の変化にかかわらず、追跡期間を通じて維持された。研究の流れ、コホートの構築、および追跡スケジュールは、以下にまとめられている。 図1.
サンプルサイズの算出
サンプルサイズはPASS 15.0ソフトウェアを用いて推定した。先行研究10に基づき、6か月時点での良好なストマ適応の割合は、非IPV群で65%、IPV群で35%であると想定した。両側αを0.05、検出力（1−β）を0.90とし、潜在的な脱落率として15%を見込んだ場合、必要最小限のサンプルサイズは168となった。
研究参加者
研究期間中、大腸がん、腸管に及ぶ婦人科腫瘍、腸閉塞、腸穿孔、またはその他の適応で腸瘻造設術を受けた女性188名の適格性を評価した。重度の精神疾患または認知障害（n = 0）、重度の主要臓器不全または予想生存期間が11か月未満（n = 0）、緊急再手術を要する重度の術後合併症（n = 0）、腸瘻造設術または主要臓器移植の既往（n = 0）、あるいは必要なフォローアップおよび客観的評価の完了を拒否または不能（n = 0）による除外者はなく、結果として188名全員が登録された。登録された参加者188名全員が11か月のフォローアップを完了し、観察された脱落率は0%であった。これらの患者は2024年1月から12月の間に、産婦人科、大腸外科、および一般外科で治療を受けた。参加者の内訳は、産婦人科から30名、大腸外科から82名、一般外科から76名であった。潜在的な参加者は、まず電子カルテのスクリーニングを通じて特定された。その後、トレーニングを受けた研究者が対面インタビューを行い、研究の目的と手順について説明した。書面によるインフォームドコンセントを得た後、適格な参加者が登録され、親密なパートナーからの暴力（IPV）の曝露状況に応じて分類され、個別のフォローアップファイルが割り当てられた。人口統計学的特性、疾患および手術に関連する変数、心理的評価、客観的な生理学的指標、および看護アウトカムに関するデータが、フォローアップ期間を通じて系統的に収集された。
選択基準および除外基準
選択基準：年齢18歳以上。意識があり、見当識が保たれていること。質問票、アセスメント、およびフォローアップの手続きを完了させるのに十分な言語コミュニケーション能力および読解力を有すること。初回の人為的肛門（永久的または一時的）の手術を受け、術後のストーマ形態が安定しており、直後に重篤な合併症が発生していないこと。現在、親密なパートナー関係（結婚または同居）にあり、パートナーからの暴力（IPV）にさらされる可能性があること。参加への同意があり、書面によるインフォームドコンセントを提供していること。
除外基準：重篤な精神疾患（統合失調症、大うつ病性障害など）または認知機能障害術前の診断がある場合。生存期間が11か月未満と予想される主要臓器（心臓、肝臓、腎臓など）の重篤な機能不全がある場合。緊急再手術を必要とする重篤な術後合併症（ストーマ壊死、重篤な感染症など）が発生した場合。腸瘻造設術または主要臓器移植の既往がある場合。参加への拒否、フォローアップ要件への不遵守、または客観的指標の評価への同意が得られない場合。
グループ分け
手術後1週間以内に、改訂版コンフリクト・タクティクス・スケール（CTS2）11と構造化インタビューを組み合わせて、IPVへの曝露状況を評価した。入手可能な場合は、補足資料（暴力に関連する傷害を記録した医療記録や身体的傷害の写真など）を収集した。ベースラインの曝露状況は、参加者のCTS2における発生に関する回答および構造化インタビュー中に行われた申告に基づいて決定し、医療記録、写真、警察の記録はあくまで裏付け証拠としてのみ使用し、分類の必須条件とはしなかった。何らかの形態の暴力（身体的暴力、精神的暴力、経済的コントロールなど）を報告した患者をIPV群に、IPVを報告しなかった患者を非IPV群に割り当てた。2名の研究者が独立して全188名の参加者について同一のベースライン曝露分類に達したため、合意による裁定を必要とした症例はなかった。最終的に、54名の患者がIPV群に、134名の患者が非IPV群に含まれた。
アウトカム評価項目
ベースラインデータ比較表：術後1週間以内に収集した。客観的指標には、年齢、手術時間、術中出血量、ストマ径、原疾患の種類、手術アプローチを含め、主観的指標には、教育水準および経済的収入を含めた。これらの変数は、群間のベースラインの同等性を評価するために使用された。IPV発生および客観的根拠表：ベースライン（術後1週間以内）および術後6ヶ月時に収集した。IPVの発生率と種類に加えて、評価を強化するために客観的指標（暴力関連の負傷による通院回数、負傷の写真証拠がある症例、および警察への届け出記録）を記録した。
長期的な心理的適応および客観的な生理学的指標：術後1、3、6、9、11か月時点で収集した。心理学的アウトカムは、ともに4段階の回答形式である20項目の自己評価式不安尺度（SAS）および20項目の自己評価式抑うつ尺度（SDS）を用いて評価した。標準スコアが高いほど症状が重いことを示し、臨床的に有意な不安症状および抑うつ症状の判定には、それぞれ50点以上および53点以上のスコアを用いた12。分析データセットには合計スコアのみを保持したため、コホート固有の内部一貫性係数は算出していない。生理学的指標には、血清コルチゾール（Cor）値およびストーマ粘膜血流スコア（0～3点；3点は正常な血流を示し、スコアが低いほど灌流が悪化していることを示す）を含めた。
主観的および客観的な看護アウトカム指標：11か月後のフォローアップ時点で収集した。客観的アウトカムには、ストーマ合併症の発生率、再入院率、ストーマケア遵守率（現地評価により判定。1 = 遵守、0 = 非遵守）、術後初回離床までの時間、および入院期間を含めた。主観的アウトカムには、術後看護計画への遵守状況を含め、本研究用に作成した12項目の尺度（項目あたり4つの回答選択肢があり、合計スコア範囲は12～48、スコア36以上で遵守度が高いことを示す）を用いて評価した。この尺度は正式な外部サイコメトリック検証を受けていないため、アウトカムは探索的なものとして扱った。生活の質（QOL）は、EORTC QLQ-C3013（身体的、情緒的、社会的機能を含む5つの機能的次元で構成され、スコアが高いほどQOLが良いことを示す）を用いて評価した。
IPVの頻度と客観的なストレス指標との関連：ベースライン時にIPV曝露ありと分類された参加者を対象に、術後1、3、6、9、および11か月時点におけるCTS2頻度スコアと、同時期の血清コルチゾール濃度との関係を分析した。
ストーマ合併症の客観的な診断と介入：術後1～11ヶ月にわたって収集した。合併症の数と割合、診断根拠（身体診察および/または画像診断）、および各合併症の種類（例：ストーマ周囲皮膚炎、ストーマ脱出）に対する介入回数を記録した。
IPV曝露と客観的ストレス指標の部署間比較：部署間でのIPV曝露率および平均Corレベルを比較するため、術後1週間以内に収集した。
不良転帰のリスク因子：11ヶ月目のフォローアップエンドポイントで収集した。不良な看護アウトカム（合併症の発生と定義）に対するオッズ比（OR）および95%信頼区間（CI）を推定するため、客観的なリスク因子とIPV暴露状況を含めた。
品質管理
すべての研究者は、評価ツールおよび客観的指標の検査手順について標準化されたトレーニングを受けた。データの正確性を向上させるため、データは二重入力され、相互照合が行われた。アウトカム評価者はIPVの状態について正式な盲検化はされていなかったが、血清コルチゾール値は標準化された検査手順を用いて測定され、ストマ合併症は事前に規定された臨床基準に従って評価された。フォローアップの完遂は、テキストメッセージによるリマインドと専任のフォローアップスタッフによってサポートされた。全188名の参加者が11ヶ月のフォローアップを完了し、脱落者はなかった。測定誤差を最小限に抑えるため、客観的指標の検査は検査標準および臨床評価基準に準拠して実施された。
統計解析
統計解析にはSPSS 26.0を用い、両側αを0.05とした。カテゴリ変数についてはn (%)で表記し、χ2検定を用いて比較した。連続変数については平均値 ± 標準偏差（SD）で表記した。正規分布かつ等分散のデータには独立標本t検定を適用し、非正規分布のデータにはMann-Whitney U検定を用いた。SAS、SDS、および血清コルチゾールの経時的変化の比較には反復測定分散分析を用い、群、時点、および群×時点の交互作用を評価した。残差分布はグラフにより確認し、分散の均一性はLevene検定で、球形性はMauchly検定で評価した。球形性が満たされない場合はGreenhouse-Geisser補正を適用した。オムニバス経時的効果が有意であった場合、そのアウトカムにおける5つの時点別の群間比較に対してBonferroni補正を適用した。CTS2頻度スコアと血清コルチゾール濃度の5つの相関についても同様の補正を適用した。あらかじめ設定された個別の副次アウトカム間での全体的な調整は行わず、正確な両側p値を用いて個別に解釈した。ストマ粘膜血流スコアは0から3までの順序尺度であるため、術後の各時点における群間比較にはMann-Whitney U検定を用いた。CTS2頻度スコアと血清コルチゾール濃度の関連性の評価にはPearson相関分析を用いた。術後不良転帰の独立したリスク因子の特定には多変量ロジスティック回帰分析を用いた。最終解析に含まれたすべてのベースライン変数および経時的変数は、参加者188名全員について完備されていた。ストマ合併症のない参加者の合併症の種類や、IPV曝露のない参加者の裏付け根拠など、条件付きフィールドの空欄は、データの欠損ではなく、不在または適用外であることを示している。したがって、統計的な補完は行わなかった。
結果
群間のベースラインデータの比較
ベースライン特性を表1にまとめる。年齢、手術時間、術中出血量、ストマ径、患者の転院元、手術アプローチ、または教育水準において、群間に統計的に有意な差は認められなかった。しかしながら、月間世帯収入の分布は群間で有意に異なっていた（p < 0.05）。月間世帯収入は群間で有意に異なっていたが、ほとんどのベースライン特性は群間で同等であった。
群間におけるIPVの発生率および客観的証拠の比較
ベースライン時、IPV群で最も頻繁に報告されたIPVのサブタイプは情緒的暴力であり、次いで身体的暴力、経済的コントロールの順であった。患者の16.7%がこれら3つの形式すべてへの曝露を報告した。非IPV群ではIPVの報告はなかった。裏付けとなる証拠については、IPV群において14例（25.9%）に暴力に関連する外傷の診療録があり、10例（18.5%）が身体的損傷の写真証拠を提示し、4例（7.4%）で警察の介入があったが、非IPV群ではそのような証拠は認められなかった。術後6ヶ月時点で、ベースライン時のIPV群の参加者54名のうち45名（83.3%）がIPVの継続を報告し、9名（16.7%）は報告しなかった。それにもかかわらず、縦断的解析においては54名全員をベースラインのIPV群として維持した。新しい形態の暴力を報告した3名の参加者は、すでにベースラインのIPV群に属しており、ベースラインの非IPV群の参加者でIPVを報告した者や、追跡期間中に群を変更した者はなかった（表2）。
術後の心理的適応および客観的生理学的指標における群間の動的変化
術後の5回すべての評価において、IPV群ではSASスコアとSDSスコアが高く、血清コルチゾール濃度も高値を示した（すべてBonferroni補正後 p < 0.05）。IPV群における平均コルチゾール濃度の最高値は、術後1ヶ月時に観察された（270.0 ± 46.1 ng/mL）。ストマ粘膜血流スコアは、術後1ヶ月および3ヶ月においてIPV群で低かった（ともにBonferroni補正後 p < 0.05）が、6、9、11ヶ月時点での差は統計的に有意ではなかった（Figure 2）。Mauchlyの検定の結果、SAS（W = 0.903, p = 0.026）および血清コルチゾール（W = 0.883, p = 0.006）では球面性の仮定が棄却されたが、SDS（W = 0.959, p = 0.553）では棄却されなかった。そのため、SASおよび血清コルチゾールについてはGreenhouse-Geisser補正後の結果を報告した。群と時間の交互作用は、SAS（F[3.81, 708.00] = 3.200, p = 0.014）および血清コルチゾール（F[3.76, 699.35] = 7.204, p < 0.001）で有意であったが、SDSの交互作用は有意ではなかった（F[4, 744] = 1.999, p = 0.093）。
群間における術後の主観的および客観的な看護アウトカムの比較
ストマ合併症の発生率は、非IPV群よりもIPV群で高かった（p < 0.01）。また、IPV群では再入院率が高く、術後初回離床までの時間が長く、入院期間が長く、ストマケアのコンプライアンスが低かった（p < 0.05）。主観的なアウトカムについても同様にIPV群で不良であり、看護コンプライアンススコアが低く（33.9 ± 4.5 対 39.0 ± 3.5, p < 0.05）、各領域におけるクオリティ・オブ・ライフ（QOL）スコアも低かった（p < 0.05）（表3）。
CTS2頻度スコアと血清コルチゾール濃度の相関
ピアソン相関分析の結果、術後1、3、6、9、および11カ月において、CTS2頻度スコアと血清コルチゾール濃度の間に正の相関が認められた（それぞれ r = 0.535, 0.704, 0.745, 0.672, 0.604；すべてボンフェローニ補正後 p < 0.001）(図 3)。
グループ間におけるストーマ合併症の客観的診断および介入の相違
IPV群で最も一般的であった合併症はストーマ周囲皮膚炎（22.2%）であり、次いでストーマ脱出（9.3%）、ストーマ狭窄（7.4%）であった。非IPV群においても、最も一般的であった合併症はストーマ周囲皮膚炎（6.7%）であった。ほとんどの合併症は身体診察によって診断され、IPV群のストーマ脱出4例については腹部超音波検査によってさらに確認された。合併症に関連する介入の平均回数はIPV群の方が高く（1.9 ± 0.6 vs. 1.2 ± 0.5, p < 0.05）、外科的介入を必要とした割合もIPV群でより高かった（13.0% vs. 3.7%, p < 0.05）（表4）。
診療科間におけるIPV暴露率および客観的ストレス指標の差
IPV暴露率は、産婦人科の患者で最も高く（12/30, 40.0%）、次いで大腸外科（22/82, 26.8%）、一般外科（20/76, 26.3%）の順であった。診療科間におけるIPV暴露率の差は統計的に有意ではなかった（χ2 = 2.222, p = 0.329）。各診療科において、術後5つの全時点での平均Corレベルは、非IPV群よりもIPV群で高かった（p < 0.05）。IPV暴露患者において、Corレベルは術後1か月時点で診療科間に差が認められたが（F = 5.656, p = 0.006）、3、6、9、または11か月時点では認められなかった（p > 0.05）（表5）。
術後看護における不良アウトカムのリスク要因
術後看護における不良アウトカム（合併症の発生）を従属変数とし、年齢、ストマの種類、Corレベル、IPV曝露状況、およびその他の候補要因を独立変数として多変量ロジスティック回帰分析を行った（表6）。IPV曝露はストマ合併症と独立して関連していたが（OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030）、モデルに含まれた他の予測因子は統計的に有意ではなかった（表7）。
データの可用性：
本研究の生データは付録表1に提供されています。
図 1: 前向きコホート研究のフローチャート。前向きコホート研究における参加者のスクリーニング、IPV評価、グループ割り当て、追跡調査の時点、アウトカムの収集、および統計解析の流れを示している。こちらのリンクから、この図の拡大版を表示できます。
図2: 術後の心理的適応および客観的生理学的指標の動的変化。(A) SASの変化。 (B) SDSの変化。 (C) Corの変化。 (D) ストマにおける粘膜血流輸送スコアの変化。 *は非IPV群と比較して p < 0.05 であることを示す。IPV群と非IPV群の間で、術後の不安、抑うつ、血清コルチゾール、およびストマ粘膜血流供給スコアの推移を比較している。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
図 3: CTS2頻度スコアと血清コルチゾール濃度の相関。(A) 1ヶ月時点でのCorとIPVの関係。(B) 3ヶ月時点でのCorとIPVの関係。(C) 6ヶ月時点でのCorとIPVの関係。(D) 9ヶ月時点でのCorとIPVの関係。(E) 11ヶ月時点でのCorとIPVの関係。術後1、3、6、9、11ヶ月におけるCTS2ベースのIPV重症度スコアと血清コルチゾール濃度の相関を示す。ここをクリックして、この図の拡大版を表示してください。
表1：IPV群と非IPV群におけるベースライン特性の比較。IPV群におけるIPVの重症度とともに、ベースラインの人口統計学的特性、周術期特性、診療科、社会経済的特性、および外科的特性をまとめたものである。こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。
表2：IPV群における親密なパートナーによる暴力の発生と客観的な裏付け証拠。 IPVのタイプ、暴力に関連する外傷、客観的な裏付け証拠、持続的な暴力、および6ヶ月時点で新たに報告された暴力の形態をまとめている。こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。
表3：群間における術後の主観的および客観的看護アウトカムの比較。 ストマ合併症、再入院、回復指標、ケアコンプライアンス、看護コンプライアンス、およびクオリティ・オブ・ライフ（QOL）のアウトカムについて、2群間で比較している。こちらのリンクからファイルをダウンロードしてください。
表4：群間におけるストーマ合併症の客観的診断および介入 主要なストマ合併症の発生率、合併症に関連する介入回数、および外科的介入の必要性について、群間で比較します。 こちらのファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
表5：各診療科におけるIPV曝露率と血清コルチゾール値。大腸外科、産婦人科、および一般外科におけるIPV群と非IPV群の症例数および連続的な血清コルチゾール値を示す。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
表6：多変量ロジスティック回帰分析における変数の割り当て。多変量ロジスティック回帰分析で使用したコーディングルールと変数の割り当てを記載しています。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
表7：術後の有害な看護アウトカムに関するリスク因子の多変量ロジスティック回帰分析術後の有害な看護アウトカムの予測因子における回帰係数、有意性検定、オッズ比、および信頼区間を示す。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
補足表 1：ロウデータ。 グラフの作成および解析に使用したすべてのロウデータの値を本表に記載しています。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
ディスカッション
この前向きコホート研究では、複数の診療科にわたる女性腸瘻造設術患者を対象に、親密なパートナーからの暴力（IPV）への曝露と術後回復との関連を調査しました。参加者の28.7%でIPVへの曝露が認められました。非IPV群と比較して、IPV群の個体は不安およびうつ病スコアが有意に高く、術後の時点における血清コルチゾール（Cor）値が上昇しており、早期のストマ粘膜血流スコアが低いことが示されました。術後11ヶ月までに、IPV群ではストマ関連の合併症および再入院の発生率が高く、看護コンプライアンスの低下とクオリティ・オブ・ライフの低下が見られました。特筆すべき点として、多変量解析において、IPVは術後不良経過の独立したリスク因子であることが明らかになりました。
心理的な適応に関しては、IPV群のSASおよびSDSスコアは追跡期間を通じて一貫して高く、3か月時点でピークに達した。このパターンは、心理的または身体的なIPVにさらされた女性は、そのような経験のない女性よりも不安や抑うつ症状の負担が大きいというエビデンスと一致している14。腸瘻造設後の術後回復という文脈において、本知見は、心理的適応に対するIPVの影響が時間依存的であり、ストマ回復の初期段階でその影響が最も顕著に現れることをさらに示している。生理学的観点からは、IPV群において血清コルチゾール濃度が高値で推移し、CTS2頻度スコアと正の相関を示した。これは、IPVにさらされた女性におけるコルチゾール調節の変調に関する previous reports と一致している15。これらの知見を女性の腸瘻造設患者に広げると、暴力に関連する慢性的ストレスが、ストマ粘膜灌流の低下を含む初期の生理学的回復を損なうというメカニズム上の経路を支持することになる。
パートナーからの暴力（IPV）にさらされた患者では、看護アウトカムも有意に悪化していました。IPV群は非IPV群よりもストマ合併症の発生率が高く、これはIPVのより強力な特定と対応を求める広範な看護学的議論を裏付ける結果となりました16。IPV群で観察されたストマケアおよび看護へのアドヒアランスの低下が合併症率の上昇に寄与した可能性がありますが、本研究の観察デザインでは媒介関係や因果関係を特定することはできません。この解釈は、体系的なストマ教育とセルフケア能力の向上に基づいた、ストマ関連合併症の減少との関連を示すエビデンスと一致しています17,18。加えて、IPV群における離床の遅延および入院期間の長期化は、リハビリテーション行動への参加が抑制され、医療リソースの利用が高まったことを示唆しています。診療科を横断した視点では、IPVへの曝露は産婦人科で最も頻繁に見られましたが、IPV曝露患者のコルチゾールレベルは1ヶ月時点では診療科間で差があったものの、それ以降は同程度でした。このパターンは、IPVが原疾患の診療科に関わらず、概ね一貫した生理学的ストレス効果を及ぼす可能性を示唆しており、連携したスクリーニングおよび対応パスウェイの正当性を裏付けています。先行研究の多くは単一の診療科に限定されており、このような診療科を横断した共通の特性を反映できていませんでした19,20。一方で、IPVがアウトカムに及ぼす影響は社会的支援によって調整される可能性を指摘した研究もありますが21、本研究ではこの調整変数を組み込んでおらず、さらなる検討が必要です。
これらの結果に基づき、ルーチンのケアとして、理想的には術後1週間以内に開始される部署横断的なIPVスクリーニングメカニズムを検討することが推奨されます。術後3ヶ月間の強化された心理的サポートは、個別化されたストマケア教育およびアドヒアランスサポートとともに、IPVにさらされた患者にとって特に重要である可能性があります。本研究にはいくつかの限界があります。単一施設でのコホート研究であるため、外部への汎用性が制限される可能性があります。IPVの評価は、一部の客観的根拠で補完された自己報告に基づいており、報告漏れや想起バイアスの可能性があります。加えて、正式なアセッサーの盲検化が行われなかったため、特に質問票ベースのアウトカムにおいて測定バイアスが導入された可能性があります。11ヶ月間のフォローアップでは、1年を超える長期的なアウトカムを捉えることはできません。潜在的な媒介変数または調整変数（例：社会的サポートやコーピングスタイル）は評価されていません。各縦断的アウトカム内の繰り返し時間点別比較および5つの相関分析にはボンフェローニ補正を適用しましたが、すべての個別の副次アウトカムにわたる全体的な調整は行われていません。したがって、副次的な結果を解釈する際には、第I種の過誤の残留リスクを考慮する必要があります。本研究固有の看護アドヒアランス尺度は、正式な外部心理学的妥当性の検証を受けていないため、この探索的なアウトカムの比較可能性と解釈が制限されます。今後の研究では、因果経路と介入ターゲットを明確にするために、より大規模なサンプル、より長いフォローアップ、および追加の心理社会的変数を組み込んだ多施設共同設計を検討すべきです。
結論として、 IPVは、腸瘻造設術を受けた女性患者における術後の心理的ストレスの増大、生理的回復の遅延、および看護アウトカムの悪化に関連しており、術後不良転帰の独立したリスク因子であった。IPVスクリーニングと標的を絞ったサポートを部門横断的な術後ケアパスウェイに統合することで、この患者群のリハビリテーションおよびクオリティ・オブ・ライフ（QOL）を改善できる可能性がある。
開示事項
著者らは、本論文で報告された研究に影響を及ぼす可能性のある、既知の競合する財務的利益または個人的関係がないことを宣言します。
謝辞
本研究は、厦門科学技術プロジェクト（助成番号：3502Z20254ZD1085）の支援を受けて実施されました。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 医療用ストマ評価スケール | 独自開発（検証済み） | N/A | ストマ粘膜の血流評価 |
| マイクロプレートリーダー | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | ELISA吸光度測定に使用 |
| 冷蔵遠心機 | Eppendorf | 5810R | 血清分離 |
| 改訂版葛藤戦術尺度 (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | 親密なパートナーによる暴力への曝露を評価するために使用 |
| 自己評価式不安尺度 (SAS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | 標準化質問票 |
| 自己評価式抑うつ尺度 (SDS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | 標準化質問票 |
| Serum Cortisol ELISA Kit | Elabscience Biotechnology (China) | E-EL-H1585 | コルチゾール濃度の定量 |
| 統計解析ソフトウェア | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | データ解析 |
参考文献
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