腰椎除圧のための単孔内視鏡的手法：椎間板切除術（椎間アプローチ）、椎弓切除術（椎間アプローチ）、および椎間孔外側アプローチによる椎間板切除術

サマリー

ここでは、腰椎除圧術のための3つの単一孔内視鏡プロトコルを紹介します。これらの手技には、椎間孔間マイクロディスク切除術、椎間孔間椎弓切除術、および椎間孔外側アプローチによるマイクロディスク切除術が含まれます。

要約

内視鏡下脊椎手術は、他の脊椎手術手技と比較して、脊柱傍構造への組織損傷を最小限に抑えながら、標的部位の神経減圧を可能にします。    視認範囲が限られているため、内視鏡下脊椎手術は困難を伴う場合があります。   本記事では、3つの主要な単一ポータル腰椎内視鏡手技（椎間関節内微小椎間板切除術、椎間関節内椎弓切除術、および椎間孔経由微小椎間板切除術）について、段階的な概要を提示します。       統合された手術映像を通じて、各アプローチに固有の適応、ポータルの軌跡、および重要な解剖学的指標を解説します。   

正中および傍正中椎間板ヘルニアに対する椎間孔間マイクロ椎間板切除術の手法を解説し、内視鏡視下での安全な黄色靭帯の剥離、硬膜の保護、および断片の直接的摘出に重点を置いて説明します。椎間孔間椎弓切除術のセグメントでは、中心管および外側陥凹狭窄の管理について詳細に述べ、段階的な骨切除、走行根および脱出根の除圧、および限定的な術野内での制御された止血について強調します。椎間孔経由マイクロ椎間板切除術のシーケンス では、Kambin's triangleを通じたアプローチ、 椎間孔形成術、および脊柱管を侵害することのない標的断片の切除を実演 します。 手術のヒントでは、ポータルの配置、灌流の制御、および神経損傷の回避に焦点を当て、さらに人間工学に基づいた手の位置決めや術中のトラブルシューティングについての議論を加えています。  

これらのビデオデモンストレーションを合わせることで、内視鏡下腰椎手術へ移行する外科医にとって包括的な視覚的リファレンスとなります。手技のステップを標準化し、解剖学的方向性を強調することで、本 メソッド論文は、再現性の向上、技術的 習熟度の拡大、および腰椎椎間盤および脊柱管病変に対する内視鏡下除圧術の安全な導入を促進することを目的としています。 

概要

内視鏡下椎間板手術は1970年代に創始され、低侵襲手術へのトレンドを象徴しています。¹脳神経外科は技術的進歩の最前線にあり、世代ごとに手術の精度、効率性、および臨床結果を向上させる新しいツールが導入されてきました。²内視鏡による可視化と外部モニターの組み合わせにより、この術式は腰椎から胸椎および頸椎の病変へと適応が拡大しています。³.

内視鏡下脊椎手術は、椎間板ヘルニアなどの一般的な脊椎疾患に対する精度が高く低侵襲なアプローチであるため、普及し続けています。これらのアプローチは、腫瘍切除、感染症、および分節的不安定性へと拡大しています⁴。この手法には、組織損傷の最小化、入院期間の短縮、および患者のアウトカムの改善などの多くの利点があります。内視鏡アプローチは、慎重な剥離、連続的な拡張、およびワーキングカニューレの留置によって行われます⁵。適切な位置に配置された後、適切な軌道と解剖学的指標が視認できるまで、軟部組織を剥離しながら内視鏡を前進させます。

研究により患者への肯定的な結果が示されており、最近の研究では、従来の顕微鏡下椎間板切除術と比較して同等またはそれ以上の臨床結果が得られることが示されています⁵。外科医が指摘する内視鏡的アプローチの制限の一つとして、解剖学的構造の視覚化、および適切な位置、軌道、深度感覚の確認が困難であることが挙げられます⁶。これらの課題は、特にトレーニングの初期段階や、意思決定のための解剖学的指標やガイドが限られている独立した診療において顕著に現れます。

本稿の主な目的および教育的意図は2点あります。第一に、腰椎除圧術に用いられる内視鏡下の手技について、再現可能なステップバイステップの視覚的ガイドを提供することです。第二に、内視鏡下脊椎手術の有効性を検証しつつ、手技の標準化を向上させることです。ここでは、詳細な手順説明と対応する視覚的記録を伴う3つの主要な手技を紹介します。これらの手技には、椎間板切除術（椎間アプローチ）、椎弓切除術（椎間アプローチ）、および椎間孔経由椎間板切除術が含まれます。本稿は、各手技の明確な可視化、定義された解剖学的指標による手技の標準化、および内視鏡アプローチの習熟を目指す外科医へのトレーニング上の有用性を提供することで、既存文献の重要な空白を埋めるものです。本研究では、技術的な解説と視覚的な根拠を組み合わせることで、手技の妥当性の検証と、実装のための実践的なガイドの両方として機能させたいと考えています。

プロトコル

本プロトコールは、カリフォルニア大学の人間研究倫理委員会のガイドラインに従い、ヘルシンキ宣言に準拠して実施されました。

1. 椎間椎弓切除術（図1）  

1. 層間腔を確認する。 
   1. 頭側椎弓板の下縁を特定する。ここが処置の開始点となる。   
2. L4の同側椎弓切除術を行う。 
   1. 頭側椎弓板の下縁をドリルで削る。外側から内側へ進め、棘突起基部をアンダーカットしながら頭側に拡げていく。    
   2. 骨の除去が完了するまで黄色靭帯の外側に留まり、硬膜を安全に保護する。方向性を確認せずに中心部をドリリングすることは避ける。 
3. 黄色靭帯の中線を確認する。 
   1. 黄色靭帯の中線を特定する。  これらの指標は、安全な黄色靭帯切除および神経減圧のガイドとなる。    
4. 対側ドリリングを行う。 
   1. 対側において、椎弓板の縁に沿って黄色靭帯が露出するまで、尾側椎弓板の上内側縁をドリルで削り、薄くする。 
   2. 骨粉を除去し、視認性を向上させ、熱損傷を最小限に抑えるために、絶えず洗浄を行う。 
5. 対側黄色靭帯を剥離する。 
   1. Kerrisonロンジャーを用いて、黄色靭帯の付着点を特定し、尾側の骨縁から剥離する。    
   2. 硬膜に牽引をかけないよう慎重に操作し、靭帯を骨から分離させる。   
6. 同側ドリリングを行う。 
   1. 作業スペースを広げ、黄色靭帯を完全に剥離させるために、必要に応じて同側椎弓板に追加のドリリングを行う。    
7. 同側から黄色靭帯を剥離する。 
   1. Kerrisonロンジャーを用いて、黄色靭帯を頭側の骨縁から剥離する。
   2. 肥厚や石灰化がある場合は、硬膜破裂を避けるため、慎重に靭帯下剥離を行う。 
8. 黄色靭帯を除去する。 
   1. 下垂体ロンジャーを用いて、遊離した黄色靭帯を把持して除去する。通常は尾側から頭側に向かって操作し、硬膜外腔を開放する。  
   2. 特有の光沢を持つ硬膜外脂肪を露出し、硬膜外腔への安全な剥離を確認する。  
9. 椎弓切除術を完了させる。 
   1. 鈍性剥離子で神経要素をそっと動かし、硬膜嚢と神経根が自由に可動することを確認する。これにより十分な減圧がなされたことが示される。  
   2. 電気焼灼凝固またはトロンビンを用いて硬膜外出血を制御する。 
   3. 止血後、作業用カニューレを抜去し、吸収性縫合糸1本と皮膚用接着剤で皮膚切開部を閉じる。   

2. 層間 微小椎間板切除術 (図 2)

1. オリエンテーション および 可視化  
   1. ワークカニューレを用いて層間アクセスを確立し、焼灼および洗浄によって方向と視認性を確認する。
   2. 外科手術の改善 術野の視認性の確保、および電気凝固による止血。   
2. 軟組織を除去する。
   1. 解剖する 軟組織 および ～を用いた脊柱起立筋 バイポーラ電気焼灼器および 下垂体把持鉗 へ 確立する 遮るもののない作業スペース。 黄色靭帯が露出するまで継続します。 L5/S1においては、通常、椎間孔窓が十分に広いため、椎間板腔へのアプローチにドリルによる切除を必要としません。 
3. 黄色靭帯を切除する
   1. 黄色靱帯を慎重に切開し、切除する。マイクロロンジュールを用いて靱帯の欠損部を広げ、硬膜と神経根を露出させる。 およびケリソンパンチ。
   2. 黄靱帯を通過する通路を広げ、 みなされる 必要である ケリソンパンチを用いて。  
4. 神経構造の遊離
   1. 神経根の外側縁および硬膜を特定する 嚢（のう） マイクロロンジュールを用いて神経周囲膜を探索し、除去する。硬膜嚢と神経根が進入してくるのを確認する。 クリア 表示 
   2. 鈍端プローブを神経孔に挿入し、神経根を可動化させる。神経根リトラクターを用いて神経を緩やかに牽引し、あらゆる方向に慎重にプローブを挿入して、神経が周囲組織から離脱していることを確認する。 確立する 椎間板ヘルニアの鮮明な像。 
5. 線維輪を切開し、ディスクを除去する。  
   1. カニューレを椎間腔のより深い位置まで挿入する ウィンドウを作成し、神経構造を牽引して、椎間板ヘルニアを露出させます。
   2. 鉗子を用いて、脱出した椎間盤組織を除去します。 断続的な方法で 神経要素を減圧するため。
6. 残存ヘルニアの有無を確認する。
   1. カニューレを回転させ、椎間板腔のあらゆる角度を可視化します。完全な除圧を確実にするため、残存するヘルニア組織をピンセットで特定し、除去します。 
7. 適切な減圧を確認してください。
   1. 神経根の弛緩と自由な可動性、および硬膜嚢の拍動を確認することで、十分な除圧が行われたことを確認する。これが本手技の終点となる。
   2.  以下の方法で止血してください。 切除および止血剤。最終点検を行い、 確認 神経は 減圧された および出血がないこと 遺骸  

3. 経椎間孔 椎間板切除術 (図 3)

1. 経椎間孔アプローチの方向を決定し、術野の視認性を最適化する。
   1. 経椎間孔アプローチを確立し、焼灼と洗浄を通じて方向と視認性を確認する 。
   2. 止血を行いながら、出血している血管を焼灼 し、手術視野 の視認性 を向上させる   。
2. 組織を除去し、解剖学的構造を確認する。
   1. 周囲組織を除去し 、重要な指標（尾側 Pedicle、上関節突起、椎間板組織、走行神経根）を特定 する 。
   2. 正確に特定することで、神経損傷や硬膜破裂を防止する 。
3. アニュラーリリースおよび椎間板切除を行う。
   1. 内視鏡下ロンジュールを用いて、椎間板片を神経構造に固定している線維性癒着をリリースする。
   2. 鈍的プローブまたは内視鏡下ペンフィールドを用いて、神経構造を可動化し、癒着や線維性組織から分離する。
   3. 可動化した後、内視鏡下 Kerrison パンチ を用いて破片を除去する 。必要に応じて、これらの器具を交互に使用する    。
4. 十分な減圧がなされたことを確認する。
   1. 最終的な減圧 を行う 。成功の判断基準は2点あり、硬膜嚢の拍動 は圧迫が解除されたこと を示し、神経根が拘束なく自由に可動することは十分な減圧がなされたことを裏付ける 。
   2. 鈍的プローブを神経根の上方および下方に通過させて確認する   。
5. 止血を行い、最終確認を実施する 。
   1. 高周波 アブレーション および止血剤を用いて出血を制御 する。
   2. 最終点検を行い 、神経が減圧されていることを確認 し 、止血を得る   。

結果

本研究では、椎間板ヘルニアに伴う腰椎減圧術を低侵襲な内視鏡的アプローチで受けた3名の患者を対象としました。経過記録によれば、3名全員において症状の改善が認められました。内視鏡による術中視認により、硬膜嚢および/または神経根の減圧が確認されました。

椎間ラミネクトミーでは、まず椎間腔を特定し、次にラミネクトミーを行いました。黄色靭帯を剥離し、その後除去しました。続いて硬膜嚢を遊離させ、完全な除圧を確認しました。これらの手順を両側で行いました（図1）。

椎間板切除術（椎間孔間アプローチ）において、周囲の軟部組織を除去した。黄色靱帯を確認後、開口部を作成し、それを拡げた。硬膜嚢を確認後、ワーキングカニューレで保護した。その後、椎間板脱出部を切除し、硬膜嚢の除圧が視覚的に確認された（図 2）。

経椎間孔的微小椎間板切除術において、カンビン・トライアングル（Kambin's triangle）にアプローチした。周囲の軟部組織を剥離および除去した。線維輪と椎間板ヘルニアを確認し、これを除去した。その後、神経根を視診し、適切に除圧されていることを確認した（図3）。

図1: 椎間椎弓切除術。椎間椎弓切除術の内視鏡像であり、椎間空間の特定、黄色靭帯の除去、および硬膜嚢の両側除圧を示している。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

図2椎間板切除術（椎間孔内アプローチ） 黄色靱帯の開窓、ワーキングカニューレによる硬膜嚢の保護、および椎間盤ヘルニアの摘出と減圧の確認を示す内視鏡下椎間孔間微小椎間板切除術。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 3: 椎間孔外側 approach による微小椎間盤切除術。Kambin's triangle を介した内視鏡下椎間孔外側微小椎間盤切除術において、椎間盤ヘルニアの可視化および除去を行い、除圧された神経根を確認している様子。こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

ディスカッション

腰椎椎間板ヘルニアは腰痛疾患の5%を占め、脊椎手術の最も一般的な適応症の一つであり続けています⁷。神経根性疼痛があり、重度の神経学的欠損がない患者に対しては、4〜6週間の保存的療法が推奨されます。保存的な非手術療法にもかかわらず、症状が進行または持続する患者には、顕微鏡下椎間板摘出術が適応となります。顕微鏡下椎間板摘出術は伝統的にオープンアプローチで実施されてきましたが、現在はチューブ状アプローチまたは内視鏡的アプローチでも行うことが可能です⁴。内視鏡的顕微鏡下椎間板摘出術とオープンアプローチを比較した5年間の長期データでは、疼痛、機能的スコア、または再手術率に有意な差は認められていません⁸。他のアプローチと比較して、内視鏡的顕微鏡下椎間板摘出術は最も低侵襲です。内視鏡的手技は、オープンテクニックと比較して、早期の職場復帰、入院期間の短縮、および感染症の減少といった良好な結果が示されており、普及が進んでいます⁹}

内視鏡下微小椎間板切除術の合併症発生率は9%～10%であり、最も一般的な合併症は再発（6.6%）および再手術（4.3%）である¹⁰。このアプローチには、約20～50例というラーニングカーブが存在する⁵。さらなる利点として、習熟後に手術時間が50%短縮されることが挙げられる¹¹。オープン法と内視鏡法を直接比較すると、患者の疼痛および機能スコアに関しては同等である¹²。最近のメタ解析では、内視鏡下微小椎間板切除術はオープン手術と比較して再手術率も低いことが示されている¹³。内視鏡的アプローチには、出血量の減少、術後の即時的な疼痛緩和、早期の社会復帰、放射線曝露の低減など、周術期における明確な利点があることが証明されている¹²。

良好な結果を得るためには、患者の選択が重要である。45歳未満の患者、症状の発現から12か月未満の患者、および著明な腰痛を伴わない孤立性神経根症の患者は、一般的に転帰が良好である¹⁴。不適応となる候補には、脊椎不安定症のある患者、馬尾症候群などのより重症な病態を呈する患者、または線維性癒着のある患者が含まれる⁷。

この手法には、さらなる注意を要するデメリットがあります。第一に、習熟までの学習曲線が存在し、十分な技術を習得するには20～50例の症例数が必要です。第二に、ワーキングカニューレと内視鏡が適切に配置されれば解剖学的構造を良好に視認できますが、そこに至るまでの過程は困難であり、かなりの熟練度を要します。第三に、術野に入った後は、参照すべき周囲の解剖学的構造が視認できず、すべての必要な操作をカニューレ内で行わなければなりません。これらの課題から、明確な手順書と視覚的なガイダンスの必要性が浮き彫りになります。

椎間孔開放術には、言及しておくべきいくつかの技術的なバリエーションがあります。第一に、外科医が主病変の反対側からアプローチする対側アプローチがあります。この軌道を採用することで、外科医の自由度が向上し、よりエルゴノミクスに優れた状態で標的に対してより直接的なラインを確保できます。Kimらは、棘突起の偏位や facet の肥大により同側からのアクセスが制限される非対称性の脊柱管狭窄症において、この手法が有用であることを見出しています¹⁵。また、黄色靭帯を除去するタイミングと方法も異なる場合があります。多くの場合、骨性の減圧が完了するまで黄色靭帯は温存されます。これにより、最終的に剥離させるまで、ドリルやその他の鋭利な器具から下層の神経要素を保護することができます¹⁶。その後、靭帯を一塊として（en bloc）または断片的に（piecemeal）除去します¹⁷。一部の外科医は、en bloc 切除の方がより効果的で安全な選択肢であると報告していますが、その根拠はまだ限定的であり、さらなる研究が必要です¹⁸。

外科医は、これらの手技に特有の合併症に対処できるよう準備しておく必要があります。一例として偶発的な硬膜破裂があり、その大きさと特性に応じて処置されます。小さな破裂は、多くの場合、保存的に管理されるか止血剤を用いて処置されますが、より大きな欠損（>10 mm）では、内視鏡によるパッチ修復または開創術への移行が必要となる場合があります^19,20。灌流の制御も考慮すべき重要な外科的変数です。持続的な灌流は術野を維持し止血をサポートしますが、持続的な高圧にはそれ自体のリスクが伴います。正式な閾値は確立されていませんが、現在の推奨事項では、灌流圧を30 mmHg以下に維持することが支持されています²¹。報告されている合併症には、頭痛、頸部痛、痙攣、自律神経過反射、および頭蓋内圧亢進が含まれます^22,23。制御されていない灌流は避けるべきです。灌流に関連するリスクについて、術前に患者と話し合っておく必要があります。さらに、患者が回復期に予期しない神経学的欠損を示した際、外科医は灌流に関連した損傷を考慮すべきです。

内視鏡下脊椎手術は良好な結果をもたらしますが、率直に検討すべき実際のリスクを伴います。合併症には局所的なものと全身的なものがあり、即時的に現れるものと遅発性のものがあります。臨床的に最も重要なのは、神経構造への損傷、硬膜およびその他の構造的な裂傷、残存痛、そして持続的な神経学的欠損です²⁴。

習得までのハードルが高く、ほとんどの外科医はレジデント期間中にこれらの手技に触れることがないため、ステップバイステップの視覚的なリファレンスが極めて重要となります。次の障壁はコストです。器具が高価であり、発展途上地域や医療サービスの不十分な地域では、そもそもツールを入手できないことがよくあります。症例の選択も重要です。下方へ移動した断片、石灰化したヘルニア、あるいは併発している中心性狭窄がある場合は、依然として従来のオープンアプローチが適していることがあります。また、内視鏡手技では正常な曲率の維持やバイオメカニカルなアライメントの回復がより困難であり、再手術が必要になった場合の当該分節の修正もより難しくなります²⁴。

本稿の目的は、適切な腰椎除圧術を行うために必要な現在の技術および手順を実演することです。本プロトコルでは、椎間板ヘルニア後の脊髄除圧に向けた一連のアプローチを提示します。椎間孔間微小椎間板切除術は、椎間孔間ウィンドウを通じて椎間板ヘルニアの除去を可能にします。椎間孔間椎弓切除術は、骨の除去を伴い、同様に椎間板ヘルニアに有用です。椎間孔外側アプローチ微小椎間板切除術は、椎間孔および椎間板腔への側方からのアクセスを可能にし、除圧のための代替的な経路を提供します。

新たな革新技術により、内視鏡的アプローチの機能はさらに拡大しています。これには、より大径のワーキングチャンネル、拡張可能なケージ、3D内視鏡、ロボティクス、および拡張現実（AR）³が含まれます。総じて、これら3つの内視鏡的アプローチは、組織損傷を最小限に抑え、迅速な回復を可能にしつつ、椎間盤ヘルニアに対して有効な治療を提供できると考えています。この手法は、今後も進化し続けるでしょう。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Cアーム移動式透視装置 (OEC)	GE HealthCare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging	術中腰椎透視用。施設ごとのOECモデルを使用
ChloraPrep	BD (Becton Dickinson)	930815	皮膚消毒剤。グルコン酸クロルヘキシジンおよびイソプロピルアルコールによる術前処置用
Dermabond Advanced	Ethicon (Johnson & Johnson)	DNX12	組織接着剤。皮膚局所閉鎖用
ダイヤモンドバー、ボールチップ (abrasor)	Joimax	JSBDA323534C	内視鏡下骨切除用。3.5 x 320 mm、および 4.5 x 265 mm (JSBDA274544C)
内視鏡カメラヘッド (1788) およびカプラー	Stryker	1788	内視鏡ビデオ用
高速ドリルおよびシェーバーハンドピース (Shrill)	Joimax	https://www.joimax.com/en/shrill/	骨および軟部組織切除用。ダイヤモンドバーを駆動
iLESSYS Pro	Joimax	https://www.joimax.com/en/ilessys/	椎間孔間内視鏡システム。ワーキングチャンネル内視鏡および器具セット (ロンジュール、Endo-Kerrisonパンチ)。椎間孔間アプローチ用
灌流チューブセット (Versicon)	Joimax	JTSB350D	単回使用。Versicon JISP3000 灌流ポンプ用
Jamshidi (11 G x 6 in)	BD (Becton Dickinson)	DJ6011X	骨アクセス針。経皮的骨アクセス用
Surgiflo	Ethicon (Johnson & Johnson)	2994	トロンビン含有止血マトリックス (組換えトロンビン [Recothrom] と併用する流動性止血マトリックス)
3種類のリーマーを含む経椎間孔アクセスキット (TESSYS)	Joimax	TDAK0020	椎間孔形成術用シリアルダイレーターおよびリーマー
経椎間孔内視鏡システム (TESSYS)	Joimax	https://www.joimax.com/en/tessys/	ワーキングチャンネル内視鏡および器具セット (グラスパー、カッター、Endo-Kerrisonパンチ)。経椎間孔アプローチ用
Vaporflex	Joimax	JVP32024	バイポーラ高周波プローブ。ボールチップ。320 mm および 275 mm (JVP28024)。止血および組織焼灼用
Vicryl Plus	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP864D	吸収性縫合糸、ポリグラクチン 910 (3-0, 18 in)。皮下および皮膚閉鎖用