鼠径ヘルニア嚢内の大腸穿孔のハイブリッド内視鏡-腹腔鏡的管理

サマリー

本症例報告は、鼠径ヘルニア嚢内に閉じ込められたまれな医原性大腸穿孔に対して、即時内視鏡閉鎖と確定的な腹腔鏡切除というハイブリッド戦略を用いた多職種的管理経路を示しています。

要約

大腸内視鏡検査は大腸がん検診のゴールドスタンダードですが、医原性穿孔のリスクも伴います。まれで危険な亜型として、大腸鏡の収束と鼠径ヘルニア嚢内の穿孔があり、離脱時に機械的に駆動される「ヒンジ効果」によって駆動されます。狭い解剖学的空間は典型的な腹膜症状を隠し、診断が難しいことが多いです。71歳の男性(体格指数:24.2 kg/m²)が、通常のスクリーニング大腸内視鏡検査を受けている症例が提示されています。離脱時にS状結腸で有意な抵抗が見られ、全厚1.0cmの欠損が明らかになりました。まず、ナイロン製のエンドループとチタンクリップを組み合わせたスルー・ザ・スコープ・パースストリング縫合法を用いた即時の内視鏡的「ダメージコントロール」戦略が用いられ、15分以内に欠損を急性に封じました。重要なのは、事後1時間に行われた緊急造影強化CT(CT)スキャンで、左鼠径ヘルニア嚢4cmに挟まった穿孔セグメントが特定され、内臓虚血リスクから保存的観察のみの手術を検討することが示唆されたことです。その結果、患者は10cmの区画の腹腔鏡下部分S状結腸切除術と、ヘルニア嚢の高結紮術、内環閉合、安定した12 mmHgの気胸の下で受けました(手術時間:165分、失血量:15 mL)。患者は問題なく回復し、術後7日目に退院しました。1か月と3か月の定量的なフォローアップにより、完全な機能回復と再発ゼロが確認されました。この症例は、手術前のヘルニア評価の必要性を強調し、即時の内視鏡的封じ込めと計画的な外科的修復を組み合わせたハイブリッドアプローチが、この稀な緊急事態を管理するための実現可能な代替経路を提示する可能性を示唆しています。

概要

大腸内視鏡検査は、大腸がん(CRC)のスクリーニング、診断、治療介入におけるゴールドスタンダードとして広く認識されています。CRCスクリーニングのグローバルな拡大により、大腸内視鏡検査の数は劇的に増加しています。大腸内視鏡検査は一般的に安全ですが、依然として侵襲的な処置であり、手技上のリスクが本質的に伴います。穿孔は、アメリカ消化器学会(ACG)の品質指標で最も重篤な有害事象の一つとされており、診断用大腸内視鏡検査の0.01%〜0.1%、治療手技の最大0.3%で発生します^1,2。ほとんどの医原性穿孔はS状結腸または直腸S状結腸接合部に関わり、ループ形成、過剰なトルク、または気圧外傷などの直接的な機械的損傷によって生じます。しかし、穿孔が離散的な解剖学的区画、特に鼠径ヘルニア嚢内(ヘルニア内穿孔)内で起こると、臨床症状、診断評価、治療的意思決定が著しく複雑になります。

鼠径ヘルニアは高齢男性に非常に多く見られます。以前の報告では、このような大腸内視鏡検査患者に明確な合併症が記録されており、大腸内視鏡がヘルニア嚢^3,4,5内に閉じ込められることがありました。この現象は解剖学的歪みから直接生じます。左側の鼠径ヘルニアでは、スライド式S状結腸がしばしば嚢内に存在します。スコープの前方では、ヘルニア頸部は固定された剛性のある支点として機能し、Koltunらによって「プーリー」と呼ばれ^ます。大腸鏡がこの区間を通過する際、軸方向の力は支点側方向に方向を変え、腸壁に垂直なせん断応力を生じさせます。この生体力学的変化は一般に「ヒンジ効果」と呼ばれ、全層の機械的裂け目を下げ、最小限^{の力をかけ}ても組織を穿孔に脆弱にします。

ヘルニア嚢内に完全に限定された穿孔の確定例は医学文献上で極めて稀^です。このようなヘルニア内穿孔は、その隠匿的な臨床症状のため、診断において大きな課題となります。通常、急性全身性腹膜炎を引き起こす腹腔内穿孔とは異なり、板のような硬直と反跳の圧痛が特徴で、腔内内容物の急速な流出後に発症します。ヘルニア嚢内に収容された穿孔は典型的な腹膜症状を欠き、認識が遅れることが多いです。

病態生理学的には、鼠径ヘルニアの構造内に長く閉じ込められたり滑り込んだ大腸ループは局所的な微小循環障害に特有に素因^{があります。}狭いヘルニア頸部の機械的収縮は静脈逆流やリンパ排膿を妨げ、進行性の壁浮腫や間質性うっ血を引き起こすことが多い^8,9。この既存の低コンプライアンス環境で機械的穿孔が発生すると、圧力⁷の下で嚢内の圧縮空間が汚染されたルミナル内容物をトラップします。この特定の微小環境は局所的な組織壊死を大幅に加速させ、鼠径筋膜面に沿った進行性壊死性軟部組織感染を促進し、構造的リスクに積極的に対処しなければ急速な敗血症の劣化を引き起こす可能性があります^7,8,9。

これらの病態生理学的複雑さを踏まえ、穿孔部位の迅速な認識とヘルニア嚢に対する正確な解剖学的定位が患者の転帰を決定づける重要な要素です。マルチ検出器コンピュータ断層撮影(MDCT)は、この緊急状況において不可欠な役割を果たします。光外自由空気の検出に加え、MDCTは損傷の空間マッピングを決定的に可能にします。CTで鼠径ヘルニア嚢内に空気泡や液体の蓄積が厳密に局在していることは、ヘルニア内穿孔と自由腹腔穿孔を確実に区別する支持的な診断証拠を提供します¹⁰。発表された臨床シリーズに基づき、この局所的な放射線症状は、保存的観察の失敗の可能性を臨床医に警告し、解剖学的区画リスクを考慮すると、早期手術探索の実現可能性を示唆しています(^10,11)。

治療面では、医原性大腸穿孔の管理は開腹手術から低侵襲戦略へと進化しています。小さくてきれいですぐに認識される穿孔に対しては、スルー・ザ・スコープ(TTS)クリップやオーバー・ザ・スコープ・クリップ(OTSC)を用いた内視鏡閉鎖が手術の安全な代替手段として確立されており、開腹手術の罹患率を回避^{できます。}

しかし、ヘルニア内穿孔の特定の文脈では、単独内視鏡閉鎖は臨床的制約を伴います。内視鏡クリッピングは即時の粘膜癒着や気密密閉を実現できますが、ヘルニア頸部の外部機械的収縮を緩和したり、基礎となる解剖学的欠損を矯正したりは^{しません。}専門家のコンセンサスガイドラインによれば、持続的な内臓閉鎖に続発する微小血管虚血のリスクがある場合、内視鏡のみの管理は高リスクとなる可能性があります。なぜなら、組織灌流が自発的な一次治癒を著しく損ない、部位が遅れて裂開しやすくなるからです^。15,16,17 .したがって、即時の内視鏡的財布閉鎖を即時のダメージコントロール手段として行うハイブリッド戦略と、計画的な腹腔鏡的探査を組み合わせるハイブリッド戦略が、内臓損傷と解剖学的欠損の両方に同時に対処するための実用的かつリスク層別化された代替経路を提示^します。

読者に明確な実践的適用性の指針を提供するため、単独な内視鏡クリッピングよりもこのハイブリッドアプローチの選択が3つの客観的基準に基づいて推奨されます:(1) 穿孔部位が非縮小可能なヘルニア嚢内で完全に区画化されていることの放射線学的確認;(2) 局所的な虚血、構造的閉鎖、または成功したにもかかわらず持続する局所的な痛みの臨床症状;(3) 長期的な腸の生存可能性を確保し、再発性絞殺のリスクを排除するために必須の外科的修復が必要な大きなまたは症状を伴う腹壁欠損の存在。「離脱抵抗性」の処置中の認識から放射線学的確認、そして決定的な手術的矯正に至るまでの段階的な意思決定プロセスを詳述することで、本記事は内視鏡医や外科医に対し、この稀でありながら潜在的に壊滅的な合併症を管理するための実践的なガイドを提供することを目指しています。

ケースプレゼンテーション:

体格指数(BMI)24.2 kg/m² 、米国麻酔学会(ASA)クラスIIの71歳男性が、通常のスクリーニング大腸内視鏡検査のために入院しました。患者は長期間にわたり可縮小可能な左鼠径ヘルニアの既往があり、手術前に手術で修復されていませんでした。大腸内視鏡検査は、標準的な大腸内視鏡を用いた静脈内鎮静下で室内空気吸入で実施されました。内視鏡の挿入は盲腸まで成功し、粘膜異常は認められませんでした。しかし、撤退段階では、オペレーターが一時的に抵抗が増加する現象を経験しました。肛門縁から約30cm離れた位置(S状結腸領域)でさらに検査したところ、約1.0cmの全層欠損が確認され、目に見える漿膜と軽度の出血があり、医源性穿孔が確認されました(図1A)。血行動態の安定性は維持されましたが、急性の損傷制御措置として直ちに内視鏡的介入が開始されました。

内視鏡的修復は15分以内に完了し、事後1時間に造影剤を用いた腹部および骨盤CTが緊急検査されました。画像診断の結果、大腸の穿孔区間が4cmの左鼠径ヘルニア嚢内に位置し、そこには少量の自由空気と炎症性滲出液が含まれていました(図2)。消化器外科医や内視鏡医を含む多職種チーム(MDT)のコンセンサスが2時30分に確定し、ヘルニア嚢の限られた空間内での遅延性虚血および修復失敗のリスクから、保存的観察のみ行うよりも最終的な外科的介入が必要であると判断されました。

診断、評価、計画

診断:収容された左鼠径ヘルニア嚢内に医原性結腸穿孔がある。

評価:臨床的優先事項は、広範な腹膜汚染を防ぐために穿孔の即時閉鎖を達成することでした。当初は内視鏡閉鎖で気密な密閉が達成されましたが、ヘルニア嚢内の穿孔がCTで発見されたことで、局所的な軟部組織感染および微小循環性虚血の長期リスクが大幅に増加しました。ヘルニア嚢の解剖学的空間が狭く、独特な血流があるため、自由腹内穿孔に比べて自然治癒は極めて困難です。

計画:緊急のMDTの話し合いと患者からの明確な書面による同意取得後、緊急腹腔鏡手術は2時55分に予定されました。この二重目的の手術計画には、(1) 10cm区画の腹腔鏡下探検および部分的なS状結腸切除術(一次の端から端へのホチキス吻合による健康で良好な灌流組織の境界を確保する)、および(2) メッシュ挿入なしの鼠径ヘルニア嚢の高接着術(メッシュ挿入なし)を行い、基礎的な解剖原因に対処し再発を防ぎつつ、汚染環境での異物を避けること。

プロトコル

この臨床プロトコルはヘルシンキ宣言に基づき実施され、蒲田市第一病院の倫理委員会(承認番号2024-168)によって承認されました。研究参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 事前リスク評価と準備

1. 高齢男性患者は、大腸内視鏡検査を開始する前に、身体的触診と医療記録 の確認を通じて 腹壁ヘルニアや鼠径ヘルニアの既往歴を体系的にスクリーニングしました。
2. 「ヘルニア嚢内の内臓拘束」や「ヘルニア内穿孔」などの具体的な医源性リスクは、既知ヘルニアを持つ患者の専門的なインフォームドコンセントフォームに記載・伝達されました。
3. 大きな(> cm)または症状のあるヘルニア患者に対しては、閉鎖合併症を防ぐために、選択的外科的ヘルニア修復術が推奨され、その後選択的手術による大腸内視鏡検査が推奨されました。

2. 腔内抵抗の手技内管理

1. スコープ撤去段階で抵抗が増大した場合、すべてのスコープの動きは直ちに停止されました。強制的な盲後退トラクションは適用されませんでした。
2. スコープの閉鎖の可能性は、緊張した腫れを確認するために鼠径部を即時触診するか、短時間の透視X線画像を用いて大腸内視鏡がループ状またはヘルニア嚢内に閉じ込められているかを確認することで特定されました。
3. スコープが罠にかかっていることが確認された後、安全な減速技術が用いられました。患者の体位は右側または仰向けに変更され、ヘルニアの開口部に直接手圧をかけ、大容量腔吸引を作動して大腸壁を崩壊させた後、さらに慎重な内視鏡抜きを試みました。
   1. 大腸鏡の縮小と解放の成功は、滑らかで制約のない軸の可動性の即時回復、内視鏡による直接視下での腔内ねじれの完全な消失、そして物理的触診時に緊張した外鼠径部腫れの完全な解消によって客観的に確認されました。

3. 内視鏡穿孔によるポケットストリング縫合 による 内視鏡穿孔閉合

1. 全層欠陥が特定されると、即座に空気圧を管理しました。内視鏡的吸入器は室腔空気から二酸化炭素(_CO2)モードに切り替えられ、テンション性気胸のリスクを最小限に抑えるため流量は1.4 L/min未満に制限されました。
2. ナイロン製エンドループループ投与装置が内視鏡の単一チャネルを通じて展開され、ループの周囲を完全に開いて穿孔部位の縁を囲みました。
3. エンドループは健康な粘膜組織に固定されていました。複数のスルー・ザ・スルー・ザ・スコープ(TTS)チタン・エンドクリップが欠損の周囲に順次設置され、ナイロン紐と周囲の健康な粘膜縁の2〜3mmを捉えました。
4. 完全に密閉された閉鎖が確保されました。エンドループはプラスチックスライダー機構で組織欠損を収縮し、必要に応じて締め付け部位の中央に追加のチタンクリップが取り付けられました。
   1. 閉鎖の成功は、粘膜欠損が全く見られないこと、すべての固定クリップがきつく対称に配置されていること、そして活動性出血が全くないにもかかわらずしわが寄った粘膜の外観を確認することで確認されました。

4. 多職種的緊急対応および外科的介入

1. 緊急診断画像検査が開始されました。事後1時間以内に即時造影強化マルチ検出器を用いた腹部および骨盤コンピュータ断層撮影(MDCT)スキャンを実施し、外腔内ガスまたは液体の空間的局在を特定し、局所血管供給を評価する。
   1. MDCTスキャンは、1.0 mmのスライス厚さ、チューブ電圧120 kV、自動チューブ電流変調範囲(150〜250 mA)、そして100 mLの非イオンヨウ素化造影剤を3.5 mL/sの注入速度で静脈内ボーラス投与する標準化された高解像度プロトコルを用いて実施されました。
2. 外科的移行のための厳格な運用基準が設定されました。CT画像で穿孔がヘルニア嚢内に区画化されていることが確認されたり、組織虚血および腸の生存率低下の客観的基準が特定され、単独の内視鏡閉鎖だけでは不十分となった場合、直ちに緊急手術へとエスカレートしました。
   注:必須手術介入の基準には、局所的な腸壁肥厚が5mmを超えること、腸気閉の有無、造影CTにおける動脈相での壁膜増強が全くないことが含まれます。術中には、血清のくすんだ反応のない紫色変色が視覚的に確認され、局所的切開での活動的な周辺出血の欠如、そして目に見える大腸蠕動が全くないことが確認されました。
3. 腹腔鏡下での外科的探検が実施されました。標準的な技術を用いて気胸を確立し、安定した12 mmHgの吸気圧を維持しました。ヘルニア部分は体系的に検査され、腹部の汚染度(例:ヒンチー分類)および内視鏡クリップの構造的完全性を評価しました。
4. 決定的な内臓切除術が行われました。損傷した大腸の10cmの区画(部分的なS状結腸切除術)を切除し、完全に健康で良好な灌流された組織の縁を確保しました。消化管は、腹腔鏡用リニアまたは円形カッティングホチキスを用いた一次端から端へのホチキス吻合によって再建されました。
5. ヘルニア欠損は同時に管理されました。同じ腹腔鏡手術中にヘルニア嚢の高靭帯固定術も完了しました。合成メッシュ材料の設置は、局所的な汚染(ヒンチーステージI)が存在するため意図的に避けられ、異物感染の長期リスクを低減しました。

5. 術後管理および定量的なフォローアップ

1. 標準化された感染および栄養管理のレジメンが実施されました。術後静脈内抗生物質投与経路は厳格な臨床要件として維持され、これはヘルニア内汚染リスクのため厳格に定められ、セフトリアキソン(2.0gを24時間ごとに)とメトロニダゾール(8時間に0.5g)を3日連続で併用したものである。腸音やおならの回復に合わせて、全身経経栄養または厳格な水分摂取が提供されました。
2. 患者の回復動態は毎日モニタリングされました。白血球(WBC)数やC反応性タンパク質(CRP)の傾向を含む全身炎症パラメータがモニタリングされ、吻合漏れ、遅延出血、外科的創傷部位感染の身体的兆候が評価されました。
3. 構造化された定量的な長期追跡評価が実施されました。必須の臨床評価は退院後1か月と3か月に予定されていました。回復成功率は、正常な腸機能・習慣の回復、手術切開部の完全一次治癒、臨床検査での吻合狭窄の有無、身体検査でのヘルニア再発率0%の4つの客観的パラメータの検証によって定量化されました。

結果

患者は高齢男性で、体格指数(BMI)は24.2 kg/m^² 、米国麻酔学会(ASA)の身体的状態はクラスIIでした。彼は標準的な室内空気吸入を用いた定期的なスクリーニング大腸内視鏡検査を受けました。大腸内視鏡検査は盲腸までスムーズに進み、粘膜異常は見られませんでした。しかし、離脱段階、特に肛門の縁から約30cm(S状結腸領域)で、操作者は一時的に抵抗の増加を検知しました。詳細な検査の結果、直径約1.0cmの全厚欠損と、目に見える漿膜および軽度の出血が確認されました(図1A)。被害のコントロール措置として即時内視鏡的介入が開始されました。スルーザスコープの「バッグストリング縫合」技術がナイロン製のエンドループとチタンクリップを組み合わせて用いられました。エンドループは穿孔を周囲の健康な粘膜に固定し、クリップでループを締め付けることで欠損を閉じ、密閉されたしわのある外観を作り出しました(図1B)。この即時の内視鏡的修復は穿孔認識から1...

ディスカッション

この症例は、希少でありながら機構的に異なる医源性損傷の形態を示しています。すなわち、大腸内視鏡¹時のS状結腸結腸陥生後、鼠径ヘルニア嚢内の穿孔です。大腸内視鏡は大腸がん(CRC)のスクリーニング、診断、介入において依然としてゴールドスタンダードですが、穿孔は最も重篤な手術合併症です。アメリカ消化器学会(ACG)および米国消化器内視鏡学会(ASGE)の実践基準委員会によるコンセンサス品質指標によると、診断用大腸内視鏡検査における穿孔の合計発生率は0.01%–0.1%、治療的手技では最大0.3%^です。重要なのは、ヘルニア嚢内でのみ発生する穿孔は、遊離した腹腔内穿孔や後腹膜穿孔とは異なり、独自の病的解剖学的存在であり、従来の穿孔管理アルゴリズムから逸脱した個別の診断および治療アプローチの検討を示唆しています。

基礎となる病態生理は生体力学的であり、解剖学的歪...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性縫合糸（1号）	Ethicon（Johnson & Johnson）	VCP359H	筋膜閉鎖に使用される被覆合成ポリグラクチン吸収性縫合糸（USP 1）。本文では「吸収性縫合糸」と呼ばれています。
二酸化炭素（CO2）注入器	オリンパス	UCR	医療内視鏡手術用の標準CO2調整ユニット。本文では「CO2注入器」と呼ばれています。
CTスキャナー	Neusoftメディカルシステムズ	NeuViz 128	診断用画像用のマルチディテクタコンピュータ断層撮影（MDCT）システム。本文では「MDCTスキャン」と呼ばれています。
エンドループ（ナイロンループ）	オリンパス	MAJ-254	30mm径のプリタイドナイロンループ縛鎖装置。本文では「エンドループ送達装置」と呼ばれています。
内視鏡用チタンクリップ	オリンパス	HX-610-090	回転可能な内視鏡チタン止血クリップ。本文では「チタンクリップ」または「エンドクリップ」と呼ばれています。
腹腔鏡撮像システム	オリンパス	Visera 4K	高解像度4K腹腔鏡カメラコントロールユニットとタワー。本文では「腹腔鏡システム」と呼ばれています。
腹腔鏡トロカール	Ethicon（Johnson & Johnson）	B5LT / B12LT	ブレード付きおよびブレードレス手術トロカール（5mmおよび12mm径）。本文では「腹腔鏡トロカール」と呼ばれています。
リニアカッターステープラー	Ethicon（Johnson & Johnson）	TLC55 / TLC75	消化管再建用のヘビーデューティリニア外科カッターとステープラー。本文では「リニア切断ステープラー」と呼ばれています。
陰圧ドレナージチューブ	パシフィック病院用品	シンプラスティック	医療用シリコン丸型陰圧ドレナージシステム。本文では「骨盤シリコンドレナージ」と呼ばれています。
シルクスチュア（1-0）	Ethicon（Johnson & Johnson）	EH7350H	非吸収性編み込みシルク外科縫合糸（USP 0）。本文では「シルクスチュア」と呼ばれています。
超音波スケーセル	Ethicon（Johnson & Johnson）	HARH36	軟組織の切開および凝固のための高周波超音波外科鋏。本文では「超音波スケーセル」と呼ばれています。
ヴェレスニードル	Ethicon（Johnson & Johnson）	UV120	無菌使い捨て気腹針（120mm長）。本文では「気腹針」と呼ばれています。
ビデオ大腸内視鏡システム	オリンパス	CF-H290I	高解像度単チャンネル電子ビデオ大腸内視鏡。本文では「標準大腸内視鏡」と呼ばれています。