腹腔鏡下胆嚢摘出術後の体格指数と急性術後疼痛の関連:後ろ向き臨床研究

サマリー

この回顧的研究は、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の急性術後痛み強度の増加およびオピオイド需要の増加と独立して関連し、BMIに基づく周術期疼痛評価および個別化された鎮痛計画を支持していることを示しています。

要約

肥満は痛みの知覚の変化や術後の鎮痛ニーズに関連する要因としてますます認識されています。しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の急性術後疼痛との関係は完全には定義されていません。この後ろ向き観察研究は、選択的腹腔鏡胆嚢摘出術を受ける成人患者における体格指数(BMI)と急性術後疼痛の重症度との関連を調査しました。中国成人のBMI基準に基づき、96名の患者が肥満と非肥満のグループに分類されました。人口統計的特徴、周術期変数、複数の時点における術後数値評価尺度(NRS)疼痛スコア、および経口モルヒネ換算(OME)へのオピオイド摂取量を収集しました。多変数ロジスティック回帰分析を用いて、BMIと中等度から重度の術後疼痛(24時間平均NRSスコア≥4)との関連性を評価しました。非肥満患者と比較して、肥満患者は術後6時間、12時間、24時間でNRSスコアが高く、麻酔後ケアユニットでの初回NRSスコアが高く、術後のオピオイド摂取量も増加しました。調整後回帰モデルでは、継続BMIは年齢、性別、米国麻酔学会分類、術中のオピオイド摂取量の調整後、中等度から重度の術後疼痛と独立に関連していました。これらの所見は、BMIの上昇が腹腔鏡胆嚢摘出術後の急性術後痛みの重症度や鎮痛の必要性の増加と関連していることを示唆しています。BMIに基づく周術期リスク評価は、この患者集団における個別の術後疼痛管理の指針となる可能性があります。

概要

腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)は、最も広く実施される低侵襲腹部手術の一つであり、一般的に組織外傷が少なく、開胸手術よりも回復が早いとされています。それでも、臨床的に関連性の高い急性術後疼痛はLC後も発生する可能性があり、鎮痛が不十分だと動員が遅れ、オピオイド曝露が増加し、患者の満足度が低下します。現在の術後疼痛管理は、すべての患者に対して統一的なオピオイドベースのレジメンよりも、手技ごとの評価、多モーダル鎮痛、オピオイド管理をますます重視しています^1,2。

肥満は手術患者に多く見られ、慢性低度炎症、呼吸力学の変化、腹壁厚の増加、オピオイド薬理動態学や薬理力学の変化など、いくつかのメカニズムを通じて周術期の痛みや鎮痛の必要性に影響を与える可能性があります^3,4。これらの特徴は特に長頸管(LC)後に関連し、術後初期に大腸部痛、気腹閉鎖に関連する内臓痛、肩や横隔膜の不快感が共存することがあります。しかし、LC後の術後初期痛の解釈は依然として困難であり、鎮痛技術、麻酔管理、術後の救急鎮痛、痛み評価のタイミングと方法(^1,5,6)によって痛みの予帰が影響を受ける可能性がある。

国際的な読者層のために、この研究は中国の成人に推奨される肥満閾値を用いていることを明確にしておくことが重要です。中国の成人体重分類基準によると、肥満はBMI≥28.0 kg/^m²と定義されており、これは西洋で一般的に用いられている世界保健機関(WHO)の基準BMI≥30.0 kg/^m² よりも低い値です。この区別は、体組成や肥満に関連する代謝リスクの集団特有の違いを反映しています。したがって、BMI≥28.0 kg/^m² を用いることは中国の外科コホートに臨床的に適しており、この集団における周術期リスク階層化の適用性を向上させる可能性があります⁷。

これまでの研究では、長頸椎間合後の術後疼痛が評価され、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、局所麻酔浸潤、局所ブロック、オピオイド省略戦略などの鎮痛技術が検討^{されています。}しかし、周術期共変量や標準化された術後鎮痛基準を考慮しつつ、BMIと術後初期の痛みの独立関連を具体的に定量化した研究は少ないです。さらに、肥満患者は気道閉塞、低換気、オピオイド誘発性呼吸抑制に関連するリスクの増加により、術後のオピオイド使用をより慎重に行う必要がある^{場合があります9。}これらの考慮事項は、特に重度の肥満やオピオイド関連^{呼吸リスクが高い}患者において、BMIに配慮した痛み評価と個別化された鎮痛計画の必要性を支持しています^1,8,9。

この単一施設後ろ向き観察研究は、選択的LCを受けた成人患者を分析しました。本研究は、選択された術前および術中因子の調整後、BMIが中等度から重度の急性術後疼痛(24時間平均NRSスコア≥4)と独立して関連しているかどうかを評価することを目的としました。単一疼痛評価や未調整群比較に焦点を当てた従来のアプローチと比較して、本研究は術後連続疼痛スコア、経口モルヒネ換算薬(OME)として表される術後オピオイド摂取、標準化された救急鎮痛基準、および周術期共変量の多変数調整を統合しました。この結果は、BMIに基づく術後疼痛評価およびLC後の個別化された鎮痛管理の実践的な証拠を提供する可能性があります。

プロトコル

この回顧的観察研究は安吉県中医病院倫理委員会により承認されました(承認番号2025-13)。書面によるインフォームドコンセントの要件は、本研究が非特定化された後ろ向き臨床データを用い、追加の患者介入を含まなかったため、倫理委員会によって免除されました。本研究は「疫学における観察研究報告強化(STROBE)」ガイドラインに従って報告され、完成したSTROBEチェックリストは補足ファイル1として提供されています。使用される試薬、機器、ソフトウェアは材料表に記載されています。

1. 対象集団と患者スクリーニングの研究

2025年1月から9月にかけて安吉県中医病院で選択的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた成人患者を対象に、病院の電子カルテ(EMR)システムおよび麻酔情報システムを用いて後ろ向きスクリーニングを行いました。スクリーニングのプロセスは 補足図1にまとめられています。最初に132名の潜在的適格患者がスクリーニングされ、36名は事前定められた適格基準または不完全なキーデータにより除外されました。最終的に96名の患者が最終解析に含まれ、そのうち50名が非肥満群、46名が肥満群に含まれました。

患者は以下のすべての基準を満たしていれば適格でした:年齢18歳から65歳;初回の選択的腹腔鏡下胆嚢摘出術;アメリカ麻酔学会(ASA)の身体的地位I-II;気管挿管を伴う全身麻酔、身長、体重、周術期変数、術後疼痛スコア、術後鎮痛剤投与の完全な記録。慢性疼痛の既往歴や鎮痛薬、鎮静剤、抗うつ薬、抗うつ薬、または抗不安薬の使用歴がある患者は除外されました。重度の心臓、肺、肝、腎機能障害、またはASAの身体的状態≥III;オピオイドまたはアルコール乱用の既往歴;腹腔鏡手術から開腹手術への転換;複合神経軸麻酔または局所神経ブロック;または、痛みのスコア、周術期用薬記録、オピオイド用量情報などの欠落または不明瞭な重要なデータ。

2. BMIのグループ分け

術前の身長と体重はEMRシステムから抽出されました。BMIは体重(キログラム)を身長(メートル)で割ったもので計算されました。患者は中国の成人体重分類基準に従って分類され、肥満はBMI≥28.0 kg/^m² 、非肥満はBMI <28.0 kg/^m²と定義されています。BMIはグループ間比較のカテゴリー変数として、また多変数ロジスティック回帰モデルの連続変数として用いられました。

3. 成果指標と定義

主要アウトカムは中等度から重度の術後疼痛で、24時間平均NRSスコア≥4と定義されました。24時間の平均NRSスコアは、手術後6時間、12時間、24時間のNRSスコアの平均として算出されました。副次的アウトカムには、麻酔後ケアユニット(PACU)での最初のNRSスコア、術後6時間、12時間、24時間後のNRSスコア、術後のオピオイド摂取量を経口モルヒネ換算(OME)、手術期間、麻酔期間、初歩行までの時間、入院期間、術後24時間以内の吐き気と嘔吐(PONV)が含まれます。

手術期間は、皮膚切開から皮膚閉鎖完了までの期間と定義されました。麻酔持続時間は、麻酔誘発開始から気管挿管の完了までの期間と定義されました。最初の歩き回りまでの時間は看護記録から抽出されました。入院期間はEMRシステムの入院および退院記録から算出されました。

4. NRSによる痛み評価

術後の痛みの強度は11点NRSを用いて評価し、0から10の範囲を測定しました。スコア0は痛みなし、1–3は軽度の痛み、4–6は中等度の痛み、7–10は重度の痛みを示しました。安静時の痛みは標準化されたプロンプトで評価されました:「安静時の現在の痛みを0から10のスケールで評価してください。0は痛みなし、10は想像しうる最も激しい痛みを示します。」本解析では安静時のNRSスコアのみが使用されました。

NRSスコアは、術後疼痛評価ルーチンに従い、訓練を受けたPACUまたは病棟看護スタッフによって記録されました。最初のPACU NRSスコアは、患者が意識を取り戻し、臨床的に安定し、自己申告の痛みスコアを提供できた後に得られた最初の有効な痛みスコアと定義されました。その後のNRSスコアは、手術後6時間、12時間、24時間に記録されました。最初のPACUのNRSスコアは通常、PACU到着後30分以内に評価されました。これは定期的な臨床ケアに基づく後ろ向き研究であったため、看護師はBMIの状態を特に盲検化されていませんでした。しかし、研究グループ分けや統計解析の前に痛みスコアは収集されました。同じ時刻に重複したNRS評価があった場合は、予定時刻に最も近いスコアが使用されました。

5. 周術麻酔およびモニタリング

すべての患者は、機関承認のプロトコルに従い、気管挿管を伴う標準化された全身麻酔を受けました。手術室入室後は、心電図、非侵襲的血圧、脈拍酸素飽和度、末潮時の二酸化炭素測定、体温モニタリングなどの定期的なモニタリングが確立されました。利用可能な場合、麻酔深度はバイスペクトル指数モニタリングを用いてモニタリングされ、麻酔深度は通常の機関の慣行に従って調整されました。

静脈内でプロポフォール1.5β2.5 mg/kg、スフェンタニル0.2–0.4 μg/kgまたは同等のオピオイド用量、およびロクロニウム0.6–0.9 mg/kg、シサトラクリウム0.15–0.2 mg/kgなどの非脱分極性神経筋遮断薬を投与しました。気管挿管は、意識が十分に失われ、神経筋弛緩が完了した後に実施されました。麻酔は、担当麻酔科医の通常の慣習に従い吸入麻酔および/または静脈内麻酔で維持され、血行動態の安定性と適切な鎮痛を維持するために必要に応じてオピオイドが投与されました。換気は、末潮時の二酸化炭素を臨床的に許容範囲内に保つよう調整されました。

術中オピオイド投与は麻酔記録から抽出され、オピオイド名、投与経路、用量、投与時間などが含まれていました。手術時間、麻酔持続時間、術中モニタリング変数は麻酔情報システムから取得されました。いずれのグループでも神経軸麻酔や局所神経ブロックは使用されず、局所鎮痛技術に関連する異質性が減少しました。麻酔期間中は体温を監視し、臨床的適応があれば周術期の正常な母乳維持のために温熱措置が適用されました。グループ間の主要な周術麻酔および鎮痛関連指標の一貫性は 補足表1にまとめられています。

6. 術後鎮痛プロトコルと安全性モニタリング

同じ術後疼痛評価スケジュールと救急鎮痛基準が肥満患者および非肥満患者の両方に適用されました。術後痛みはNRSを用いて定期的に評価されました。救急鎮痛は、NRS≥4の際に施設術後鎮痛プロトコルに従って実施されました。救済鎮痛の適応はグループ間で同一でした。救急鎮痛は、臨床判断、患者の状態、禁忌に応じた静脈内オピオイド補給および/または非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)で構成されていました。術後24時間以内のすべての鎮痛剤曝露は、薬剤名、用量、経路、投与時間、頻度を含む医療指示および看護管理記録から抽出されました。

術後オピオイド救済鎮痛を受ける患者については、術後看護の通常の実践に従いPACUおよび病棟で呼吸安全モニタリングが行われました。モニタリングには、意識レベル、呼吸数、脈拍酸素飽和度、過度鎮静、低換気、気道閉塞、酸素飽和度低下などの呼吸抑制の臨床兆候が含まれていました。肥満患者では、特に呼吸状態に注意が払われました。なぜなら、肥満はオピオイド関連の低換気や気道閉塞に対する感受性を高める可能性があるからです。臨床的適応が認められた場合、補助酸素投与、集中観察、または医師による再評価が、施設の術後ケア手順に従って提供されました。

7. PONV評価

術後24時間以内の吐き気と嘔吐(PONV)は看護記録および医療指示から抽出されました。PONVは、手術後24時間以内に記録された吐き気、嘔吐、嘔吐エピソード、または救急制吐薬の投与を指す。PONVの発生率は肥満群と非肥満群で比較されました。

8. 術後オピオイド消費量(OME)の計算

術後オピオイド摂取は、手術後24時間以内の電子医療指示および看護記録から抽出されました。各オピオイド投与ごとに、薬名、経路、用量、投与時間が記録されました。異なるオピオイド薬剤や経路間の比較を可能にするため、すべてのオピオイド用量はOMEに変換されました。OME(mg)=投与用量×換算係数。

線量単位は変換前に標準化されていました。モルヒネ、オキシコドン、トラマドールの用量はミリグラム単位で発現し、フェンタニルとスフェンタニルの用量はマイクログラム単位で発現しました。本研究で使用された換算係数は 補足表2 に記載されており、公開されたOME換算文献から適用されています。術後24時間のOMEは、術後最初の24時間以内に投与されたすべての変換オピオイド用量を合計して算出されました。術中のオピオイド曝露も同じ変換手法を用いてOMEに変換され、多変数回帰モデルの共変量として含まれました。

9. データ抽出と品質管理

人口統計的特徴、BMI、ASAの身体状態、手術期間、麻酔期間、術中のオピオイド摂取量、術後のオピオイド摂取量、術後のNSAID使用、PONV、初歩行までの時間、入院期間、術後NRSスコアをEMR、麻酔情報システム、看護記録から抽出しました。統計解析の前に標準化されたデータ抽出フォームが使用されました。

データの信頼性を高めるため、抽出したデータは元の電子記録と照合されました。BMI、NRSスコア、オピオイド用量、手術時間、麻酔時間など、ありえないまたは一貫性のない値は、元の記録を用いて再確認しました。一次アウトカム定義や多変数回帰分析に必要な重要な変数が欠落または不明瞭であれば、記録は不完全とみなされました。不完全な記録は最終分析から除外され、帰属評価は行われませんでした。欠落または不明瞭な主要変数がある9件のレコードは、帰属せず除外されました。除外後、主要アウトカム定義または多変数回帰分析に含まれる変数については欠損値が残りませんでした。

10. 統計解析

統計解析はSPSSソフトウェアバージョン26.0を用いて実施されました。連続変数はコルモゴロフ・スミルノフ検定を用いて正規性を、レヴェーン検定を用いて分散の均一性を評価しました。正規分布の連続変数は平均±標準偏差として提示され、独立サンプル t検定を用いて比較されました。正規分布でない連続変数は中央値[四分位数範囲]として提示され、Mann-Whitney U検定で比較されました。カテゴリ変数はn(%)として提示され、適切な場合はカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定で比較されました。

連続的なBMIと中等度から重度の術後疼痛との関連を評価するために、多変数ロジスティック回帰モデルを構築しました。従属変数は中等度から重度の術後疼痛で、24時間の平均NRSスコア≥4と定義されました。独立変数にはBMI、年齢、性別、ASAの身体的状態、術中のオピオイド摂取が含まれていました。NRS関連変数は循環定義バイアスを避けるため共変量として含まれていません。回帰モデルはエンター法を用いて適合しました。回帰係数、標準誤差、Wald χ² 値、オッズ比(OR)、95%信頼区間(CI)、およびP値が報告されました。

回帰共変量間の多重共線性は分散インフレーション因子(VIF)を用いて評価され、VIF値<5は有意な多重共線性がないとみなされました。モデルの識別力は、受信者の操作特性曲線下面積に相当するC統計量を用いて評価されました。モデルの較正はHosmer-Lemeshow適合度検定を用いて評価されました。性行為が術後痛みと臨床的に関連している可能性があるため、BMIと中等度から重度の術後疼痛との関連が性別によって異なるかどうかを評価するために、探索的性×相互作用の用語を用いました。

本研究は単一センターの後ろ向き研究でサンプル数が限られていたため、主要な連続疼痛アウトカムについては、24時間平均NRSスコアのグループ間差を用いて事後検出力分析が行われました。分析は、両側独立標本 t検定(α = 0.05、非肥満群でn = 50、肥満群でn = 46)、および観察されたグループ平均と標準偏差に基づいていました。推定のポストホック出力は>0.99でした。しかし、多変数ロジスティック回帰モデルは32件の中等度から重度の術後疼痛イベントと5つの共変量(予測変数あたり約6.4件の事象)を含んでいたため、回帰分析は慎重に探索的と解釈されました。

必要傷害数(NNH)は、肥満群と非肥満群間の中等度から重度の術後疼痛の絶対リスク増加を用いて算出されました。公式はNNH = 1 / (肥満群のリスク - 非肥満群のリスク)で、結果は最も近い整数に切り上げられました。すべての統計検定は両側検定であり、 P <0.05は統計的に有意とされました。

結果

患者スクリーニングとベースラインの特徴

研究期間中に選択的腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた合計132名の患者が最初にスクリーニングされ、適格性が評価されました。そのうち36名の患者が除外され、その中には18歳または>65歳<6名、ASA身体的状態≥III型患者5名、慢性疼痛または長期鎮痛薬・鎮静剤・抗うつ薬・抗不安薬使用患者7名、オピオイドまたはアルコール乱用歴のある患者2名、開腹手術に転換した患者4名、神経軸麻酔または局所神経ブロックを組み合わせて受けた患者3名が含まれます。 そして9名の欠損または不明瞭な重要データを持つ患者。最終的に、96名の適格患者が最終解析に含まれ、非肥満群50名、肥満群46名が含まれていました。患者のスクリーニングおよび選択プロセスは 補足図1にまとめられています。

平均BMIは肥満群で非肥満群よりも有意に高かった[(32.66 ± 3.87) kg/^{m 2}

ディスカッション

この回顧的観察研究では、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の急性術後痛みの重症度とBMIが独立に関連していることが明らかになりました。非肥満患者と比較して、肥満患者は手術後6時間、12時間、24時間で安静時NRSスコアが高く、24時間平均NRSスコアが高く、術後のオピオイド摂取量もOMEで表れました。

調整後ロジスティック回帰モデルでは、BMIが1kg/^m2 増加するごとに中等度から重度の術後疼痛のオッズが増加しました(OR = 1.374、95%信頼区間:1.200-1.572)、すなわち24時間平均NRSスコア≥4として定義されます。

方法論的観点からは、構造化された後ろ向きデザイン、標準化された痛み評価時点、OMEベースのオピオイド比較、選択された周術期共変量に対する多変数調整を用いることで本研究を強化しました。報告枠組みは^{観察研究の}STROBEガイドラインに適合していました。連続的なNRSスコアの...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
麻酔情報システム	安吉県中医薬院	医療機関の麻酔情報システム	麻酔時間、手術時間、術中オピオイド投与、術中モニタリング記録、麻酔関連タイムスタンプの抽出に使用。
麻酔ワークステーション	Dräger	Fabius plus XL	気管挿管による全身麻酔の導入と維持に使用される代表的な麻酔ワークステーション。
二重視床指数モニター	Medtronic	BIS Vista Monitor 186-1046; BIS Quatroセンサー 186-0106	麻酔深度モニタリングと医療機関の慣行に従った麻酔深度の調整に使用（利用可能な場合）。
シサトラクリウムべシル酸塩注射	江蘇恒瑞医薬股份有限公司	中国NMPA承認番号 H20060869	気管挿管時に担当麻酔科医が選択した場合に使用する非脱分極性筋弛緩薬。
電子カルテ（EMR）システム	安吉県中医薬院	医療機関のEMR/HISシステム	人口統計データ、身長、体重、BMI、ASA身体状態、入院/退院記録、入院期間、処方箋、その他の臨床変数の抽出に使用。
気管内チューブ	Medtronic / Shiley	Shiley 成人用cuff付き口腔/鼻腔気管チューブ	全身麻酔時の気管挿管に使用される代表的な気道デバイス。
クエン酸フェンタニル注射	江蘇新華薬業有限公司	中国NMPA承認番号 H20113508; 2 mL:0.1 mg	術前後の鎮痛に使用するオピオイド鎮痛薬で、投与時にOME換算に含める。
アゼチルフルビプロフェン注射	北京潮州薬業有限公司	中国NMPA承認番号 H20041508; 5 mL:50 mg	臨床的に適応がある場合で禁忌でない場合に使用する非ステロイド性抗炎症薬。
喉頭鏡またはビデオ喉頭鏡	Verathon	GlideScope ビデオ喉頭鏡システム	全身麻酔導入後に気管挿管を容易にする代表的なデバイス。
Microsoft Excel	Microsoft Corp.	Microsoft Excel 2021 / Microsoft 365	データ整理、補助表作成、統計分析前の計算検証に使用。
多項目患者モニター	Mindray	BeneVision N15	心電図、非侵襲的血圧、パルス酸素飽和度、呼気末CO2、体温モニタリングに使用する代表的なモニター。
数値評価尺度（NRS）	臨床評価標準ツール	11点NRS、0-10	PACUでの安静時術後疼痛評価と手術後6時間、12時間、24時間での疼痛強度評価に使用。
看護記録システム	安吉県中医薬院	医療機関の看護記録システム	術後NRSスコア、PACUおよび病棟の看護記録、PONV記録、初回歩行までの時間、投薬記録の抽出に使用。
塩酸オンダンセトロンの注射	済南薬物研究所	塩酸オンダンセトロンの注射; 2 mL:4 mg または 4 mL:8 mg	臨床的に適応がある場合に術後悪心および嘔吐の予防または治療に使用する制吐薬。
患者制御鎮痛/注入ポンプ	ICU Medical / Smiths Medical	CADD-Solis VIP 2120	臨床的に適応がある場合に使用する患者制御またはプログラム化されたオピオイド鎮痛に使用する代表的な注入システム。
プロポフォール注射	Fresenius Kabi	プロポフォール 1% MCT/LCT; 中国NMPA承認番号 HJ20150657	全身麻酔の誘導および/または維持に使用する静脈内麻酔薬。
注射用レミフェンタニル塩酸塩	宜昌華潤医薬有限公司	中国NMPA承認番号 H20030199; 2 mg/バイアル	医療機関の慣行に従って術中鎮痛または麻酔維持に使用する短時間作用型オピオイド。
ロクロニウムブロム化物注射	広東嘉柏医薬有限公司	中国NMPA承認番号 H20183109; 5 mL:50 mg	気管挿管時に担当麻酔科医が選択した場合に使用する非脱分極性筋弛緩薬。
SPSS Statistics	IBM Corp.	バージョン 26.0	正規性検定、分散の均一性検定、群間比較、多変量ロジスティック回帰、モデル診断を含む統計分析に使用するソフトウェア。
クエン酸スフェンタニル注射	宜昌華潤医薬有限公司	中国NMPA承認クエン酸スフェンタニル注射; 1 mL:50 μg	術前後の鎮痛に使用するオピオイド鎮痛薬で、投与時にOME換算に含める。