声帯肉芽腫の管理:システマティックレビューとメタアナリシス

サマリー

本メタアナリシスは、公開された研究間の反応と再発アウトカムを比較し、声帯過程肉芽腫に対する保存的および外科的治療の有効性を評価しました。また、異なる治療の組み合わせや管理戦略の相対的な結果も評価しました。

要約

声帯肉芽腫は良性の喉頭病変であり、高い再発率を伴うものであり、治療法の異質さや予後の変化により最適な管理戦略は不確実です。本系統的レビューおよびメタアナリシスは、声帯肉芽腫の治療における保存的および外科的治療法の有効性を単独または併用で評価することを目的としました。PRISMAのガイドラインに従い、PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane、EMBASEの各データベースを検索しました。取得した研究は事前に定められた適格基準に従ってスクリーニングされ、2名の著者が独立して含まれた研究からデータを抽出しました。合計49件の研究、2,818人の患者が対象となり、そのうち29件が全体的なレスポンス率を報告しました。このうち5件は外科的介入を用い、合併率比(RR)は0.70、24件は保存的治療を用いてプールRRが0.83を示しました。さらに、4件の研究ではボツリヌス毒素とプロトンポンプ阻害剤(PPI)の併用が評価され、完全応答率は0.756でした。再発率は22件の研究で評価され、そのうち14件は保存的治療、8件は外科的治療で、合併再発率はそれぞれ0.09と0.59でした。PPIと音声療法を組み合わせた3つの研究では再発率が0.009でした。全体として、保存的治療は手術単独と比較して症状の改善と再発率の低下と関連していますが、解釈はプロトコルの異質性やばらつきにより制限されています。PPIとボツリヌス毒素Aの併用は、複数の研究で良好な転帰と関連しています。手術は大きな肉芽腫や抵抗性肉芽腫に対して依然として重要な選択肢であり、しかし、補助的な非外科的治療は再発の減少に役立つ可能性があります。さらに、選択バイアスを最小限に抑え、これらの発見の妥当性を強化するために、大規模なランダム化試験が必要です。

概要

声突起肉芽腫は、喉頭接触肉芽腫とも呼ばれ、主にアリテノイド軟骨に発生する良性過可塑性病変^です。この状態は稀ですが、再発率は高い(37%〜92^%の範囲)^2,3,4,5。声帯肉芽腫は男性に多く見られ、40代から50代の人々に多いです(6,7,8,9,10)。

声帯過程肉芽腫を説明するためにいくつかの病因理論が提案されています。しかし、正確な病因は完全には解明^{されていません。}声の乱用が最も一般的な原因とされ、33%を占め、次いで喉頭咽頭逆流(30%)、気管挿管(23%)が続きます^。6,12,13,14,15,16,17,18。その他の要因には慢性咳、喫煙、喉の感染症、後鼻漏、習慣的な喉の清掃、心身症性障害など^{があります。}通常、複数の要因が相互作用し、声帯の多因子性肉芽腫を引き起こします。場合によっては病因が不明のまま(特発性声帯突起肉芽腫)^11,20,21。

機械的損傷(例:外傷性挿管)、反復性音管(例:声帯乱用)、または化学的刺激(例:喉頭逆流)は、声帯を覆う粘膜軟骨の薄い上皮を損傷します。粘膜軟骨はこの損傷に対して炎症反応を引き起こします。長期的な慢性炎症は多可塑性肉芽組織の生成を引き起こし、声の過程である肉芽腫を形成します。顕微鏡組織学的評価では、炎症細胞および肉芽組織の浸潤を伴う軟骨膜炎が認められます^22,23。臨床検査では、声帯突起後部3分の1の内側面に片側または両側の無柄または有柄の塊が認められ、これはアリテノイド領域に限定され、丸形、半円形、または葉状の形状を持ち、表面は赤みがかった、白色、または半透明で滑らかでした。重症の場合、声の変化、球状感覚、喉の痛み、嚥下、気道閉塞を訴えることがあります^。

声帯肉芽腫は、炎症を抑えるために保存的治療、または腫瘍の負担を解消する外科的治療が可能です。保存的治療では病因の特定が不可欠であり、治療は主に素因因子の除去に依存します。逆流薬(例:プロトンポンプ阻害薬)は、喉頭咽頭逆流による肉芽腫の治療において症状改善や病変退行に効果的^です。標準治療に耐性のある機械的肉芽腫のケースでは、影響を受けた声帯へのボツリヌス毒素A注射が良好な結果を示している²⁵。声帯腫は発声虐待に関連しており、言語療法や声の再教育に良好に反応します¹²。さらに、コルチコステロイド投与(吸入または注射)は進行中の炎症過程を軽減し、声帯肉芽腫患者の状態を改善する可能性があります^26,27。外科的治療は一般的に、保存的治療に抵抗性の長期的な肉芽腫や、気道閉塞に関連する再発または大きな病変に対して用い^{られます。}さらに、病理学的評価のために組織生検が必要な場合は、1^、12、28に外科的^{切除が行われます}。外科的治療オプションには、局所麻酔または全身麻酔下での内視鏡的切除、低線量放射線療法(難治性肉芽腫に推奨)^{が含まれます4。}

これらの治療法は単独でも組み合わせて使用することもできます。いくつかの保存的アプローチを組み合わせることがあり、場合によっては手術治療が保存的管理を補完することもあります。しかし、臨床症状の多様さや多因子の病因により、転帰には大きな差があります。治療抵抗を示す患者もいれば、適切な治療にもかかわらず再発する患者もいます。臨床現場では、治療の選択は基礎病因、病変の大きさ、症状の重症度、疾患の期間、再発歴など複数の要因によって影響されます(^4,21)。保存的治療が一般的に初期管理の望ましいアプローチと考えられていますが、医療的、行動的、外科的介入の順序は依然として変動します^。標準化されたエビデンスに基づくガイドラインの欠如は、機関間での臨床実践における異質性に寄与し、治療結果に影響を与える可能性があります。

本システマティックレビューおよびメタアナリシスは、声帯肉芽腫の治療における保存的および外科的治療法の有効性を評価することを目的としました。これまでのレビューが主に単独治療アウトカムや限定的な比較統合に焦点を当てていたのに対し、本研究はエビデンスの最新かつ包括的な評価を提供し、反応と再発アウトカム、ならびに結合治療戦略の評価も含めています。

プロトコル

本研究は、Cochrane介入のシステマティックレビューハンドブックに記載された設計原則に従い、システマティックレビューおよびメタアナリシスの優先報告項目(PRISMA)ガイドライン^29,30の報告基準を遵守しました。研究プロトコルはPROSPERO(登録番号:CRD42024512257)で登録されました。このシステマティックレビューおよびメタアナリシスは、これまでに発表された研究のデータのみに基づいています。したがって、倫理的承認やインフォームド・コンセントは必要ありませんでした。完成したPRISMA 2020チェックリストは補足ファイル1として提供されています。

文献検索
私たちはPubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library、EMBASEの5つのデータベースを包括的に検索しました。検索は、開始から2023年7月までのすべてのデータベースで公開された記事を対象としていました。さらに、対象となる論文およびメタアナリシスで引用されたすべての参考文献をレビューし、関連する引用が見落とされていないか確認しました。検索戦略には以下の検索語が含まれていました:(「声帯過程肉芽腫」または「声帯肉芽腫」または「接触肉芽腫」または「声帯肉芽腫」または「喉頭肉芽腫」または「アリテノイド肉芽腫」)。 より広い用語も含まれていましたが、レビューでは特に喉頭肉芽腫の最も一般的な部位である声帯突起肉芽腫に焦点を当てました。 各データベースごとに使用されているデータベース固有の検索戦略とブール演算子は 補足表1に記載されています。

適格基準
2名の査読者が、適格基準に基づいて取得した参考文献をスクリーニングしました。当研究のシステマティックレビューでは、声帯肉芽腫と診断された患者を対象とした研究、外科的または保存的治療を含む研究、および少なくとも5名の患者を対象とした研究を対象としています。他の喉頭亜部位(例:声門下または声道上)の肉芽腫や手術部位の肉芽腫/声帯中段肉芽腫を記述する研究も除外されました。正確性と一貫性を確保するため、評価過程での不一致は研究者間の議論や第三者の評価者との相談を通じて解決されました。

以下の理由で除外された研究もありました:動物実験は考慮されなかった。英語で発表されていない研究;要旨のみで構成された研究;および未発表の研究データ。

データ抽出
データ抽出プロセスでは、標準化されたローカルデータ抽出シートを使用し、正式抽出前に含まれた研究のサンプルでテストされ、査読者の統一性と正確性を確保しました。各研究から収集された情報は、第一著者名、出版年、研究群の詳細、研究部位、研究デザイン、参加者の性別、追跡期間、肉芽腫の大きさ、肉芽腫の種類、加入基準、主要評価項目、各含まれた研究から導き出された結論です。

さらに、以下のアウトカムを評価しました:対象研究で研究者が検出した改善を指す全体的な反応率;症状なしに肉芽腫が完全に消失した場合に基づく完全応答率;部分的反応率とは、肉芽腫の部分的な改善または狭窄を指し、症状の有無にかかわらず依然として存在することを指します。反応率はなく、改善が見られないことを示しています。および再発率(初期治療反応後の肉芽腫再発と定義され、各研究で報告されています)。追跡期間が研究ごとに異なるため、再発評価の標準化された期間を一律に適用することはできませんでした。

バイアスリスク評価
2名の研究者が、国立衛生研究所(NIH)の観察コホートおよび横断面研究の品質評価ツールと、NIHの国立心肺血液研究所(NHLBI)が開発したケースシリーズ研究の品質評価ツールを用いて、観察研究の質を独立して評価しました。著者の評価は、評価過程で得られたスコアに基づき「良好」「一般」「悪い」と分類されました。

データ統合
本分析の目的上、ボツリヌス毒素注射は組織切除や病変除去を伴わない保存的(非外科的)治療として分類されました。この分類は手技的侵襲性に基づいており、研究全体を通じて一貫して適用されました。ほとんどの研究は保存的介入と外科的介入を直接比較していなかったため、単腕研究の統合比率に基づく間接比較メタアナリシスを実施しました。95%信頼区間(CI)を用いた複合率比(RR)を用いて治療群間のアウトカムを比較しました。このアプローチにより、十分な直接比較研究が不足していたにもかかわらず、治療法間の比較が可能となりました。統合研究間の臨床的異質性が大きいため、当初はランダム効果モデルを分析に採用しました。また、I² 統計量のカイ二乗検定を用いた研究間の統計的異質性も評価し、p < 0.1は異質性を示し、^I2 値が50%≥高い異質性を示しました。すべての統計解析はReview ManagerおよびOpen Meta-Analystソフトウェアを使用して実施されました。

単一群解析では、カテゴリーアウトカムを95%CIのプール比率として評価しました。DerSimonian-Laird法を用いたランダム効果モデルを用いました。研究間の統計的異質性を評価するために、^I2 統計量にはカイ二乗検定を用いました。p < 0.1は異質性を示し、I2≥50%は高い異質性を示します。

結果

文献検索結果
5つのデータベースで包括的な文献検索を行い、1,828件の研究を特定しました。重複を除去した後、994件の研究はさらなる評価の対象となっていました。タイトルと要旨を選別することで、より詳細な評価に適した75本の論文を特定しました。そのうち26本の論文は除外され、最終的には47本がメタアナリシス基準2,3,4,5,6,7,8,12,19,20,25,27,31,32,33,34のメタ分析基準を満たす記事が含まれていました

ディスカッション

声帯肉芽腫には多様な治療法が用意されています。しかし、理想的な治療法については合意が得られていません。声帯肉芽腫に対する保存的および外科的治療の有効性を評価するために、システマティックレビューとメタアナリシスを実施しました。私たちの評価は治療反応と再発率の両方に依存していました。分析では、49件の研究、42件のコホート研究、7件の症例シリーズ、合計2,818人の患者を対象としたデータを含みました。保存的治療は単独または併用で43件の研究で調査され、外科的治療は19件の研究で単独または併用で評価されました。

結果は、完全反応、部分的反応、再発率の面で、手術的アプローチと比較して保存的治療法の方が改善する結果を示唆しました。サブグループ解析では、ボツリヌス毒素とPPIの組み合わせが最も高い全体的な反応率を示し、次いでボイス療法とPPIおよびボツリヌス毒素単独療法の組み合わせが続きました。完全反応率に関しては、声の療法とPPIの併用が最も良好な結果が観察され、次いで局所ステロイド療法およびボツリヌス毒素とPPIの併用が認...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Open Meta-Analyst	Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA	—	単腕メタ分析
Review Manager (RevMan)	The Cochrane Collaboration, London, UK	バージョン5.4	間接比較メタ分析