既往に大腿骨クロスオーバーバイパス移植片を有する患者におけるロボット補助根治的前立腺切除術:多職種的管理と転後

サマリー

大腿骨クロスオーバーバイパスグラフト患者を対象としたロボット補助根治的前立腺切除術は、多職種間の周術期管理により安全に実施可能です。

要約

ロボット支援根治的前立腺切除術(RARP)は、局所的に臨床的に重要な前立腺がんの標準的な外科的治療法となっていますが、腸大腿骨移植片のような既存骨盤血管移植片を持つ患者では、腹部アクセスや骨盤解離時に医因性損傷のリスクが著しいです。本報告書は、D'Amico中リスク前立腺がんを患い、末梢動脈疾患のために移植された右腸大腿部ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)クロスオーバーバイパス移植片を患う69歳の男性について記述しています。主な併存疾患には、肥満(BMI 32 kg/^{m 2})、ASA IIIの状態、冠動脈ステントを用いた既往心筋梗塞、インスリン依存型2型糖尿病、アピキサバンによる心房細動、アスピリンを用いた継続抗血小板療法下の末梢動脈疾患が含まれていました。術前磁気共鳴血管造影により移植片コースの三次元再建が可能となりました。血管外科医は移植片の軌跡を腹壁に直接マーキングし、安全なトロカーの設置を導きました。アスピリンは手術期間中続けられました。経腹膜前方RARPは、拡張骨盤リンパ節郭清(28リンパ節、pN0)を伴って実施されました。移植片は腹腔内で観察され避けられました。熱損傷を最小限に抑えるために冷たいハサミが解剖に用いられました。手術時間は150分で、推定出血量は300mLでした。最終病理検査では、腫瘍容積4.8cm3のpT3a pN0 R0疾患が認められました。カテーテル除去後、即時の失禁が達成されました。移植片の通通率は1日目および退院前にドップラー超音波で確認されました。PSAは8週以降<検出不能(0.01 ng/mL)でした。この事例は、綿密な多職種計画が高リスク患者における安全なRARPを可能にすることを示しています。

概要

ロボット支援根治的前立腺切除術(RARP)は、局所性前立腺がんの治療における標準的な治療法であり、視野が優れ、出血量が減少し、回復期が短く、開胸手術と比較して同等の腫瘍学的転帰を提供します^。低侵襲アプローチは、開腹手術よりも出血、輸血、カテーテル挿入、入院、合併症が少なく、尿失禁や性能力回復など類似した腫瘍学的および機能的アウトカムが得られました^。

血管損傷は、選択的な腹部や骨盤の手術ではほとんど起こりません。しかし、その場合は^{致命的になる}こともあります。末梢動脈疾患および腸骨大腿バイパス移植片を持つ患者は、大頸動脈挿入、腹膜切開、骨盤リンパ節摘出術において、解剖学的歪みや主要血管への近接により移植片損傷のリスクが高いと感じ^ます。前立腺がんと血管疾患の共存が増加しているため、個別に合わせた手術プロトコルが必要です。しかし、このテーマに関する文献^{は限られています5,6}。

ロボット技術は、移植片の同定のための高精細拡大、振動フィルターによる精密な解析、エネルギー制限解剖など、明確な利点を提供します。RARP中に低用量アスピリンを継続することは、出血合併症のリスクを高めることなく安全であることが示されています。

この症例は、心血管併存疾患が顕著な複雑な患者を管理する泌尿器腫瘍医、血管外科医、多職種チームに適しており、周術期の学際管理の価値を示しています。

ケースプレゼンテーション:
69歳の男性が、生検で前立腺腺がんが確認された:PSA 18 ng/mL、経直腸超音波で前立腺容積60 mL、グリーソンスコア3+4=7、D'Amico中間リスク分類⁸、転移病期陰性。病歴には、既往バイパス手術と冠動脈ステントを伴う冠動脈疾患、アピキサバン5mgを1日2回の心房細動、インスリン依存性2型糖尿病、肥満(BMI 32 kg/^{m 2})、ASA IIIの状態、および>40パック年間の喫煙歴が含まれていました。泌尿器閉塞性症状は軽度で、国際前立腺症状スコア(IPSS)7、生活の質(QoL)スコア3)。末梢動脈疾患のための右腸大腿体ポリテトラフルオロエチレン(PTFE)クロスオーバーバイパス移植片。長期のアスピリン療法は継続していました。

診断、評価、計画: 診断は局所的中リスク前立腺がん(cT2、PSA 18 ng/mL、Gleason 3 + 4 = 7)でした。評価の結果、従来の病期診断では転移の証拠は認められませんでした。既存のクロスオーバー移植片は、ポート挿入および解離時の医原性損傷のリスクが高いものでした。併存疾患は周術期出血、感染、心血管リスクを増加させました。

この症例は術前学際腫瘍委員会で議論されました。アンドロゲン欠乏療法(ADT)を用いた放射線治療は中リスク前立腺がんの確立された治療法ですが、ADTは高リスク併存疾患プロファイルを持つこの患者にとって重大な心血管リスクを伴います⁹。さらに、患者の軽度のIPSSスコア(7)はより重大な排尿機能障害を示唆しており、放射線治療は^尿路症状を悪化させた可能性があります。すべての治療オプションについて詳細なカウンセリングを受けた後、患者は手術を受けることが決まりました

プロトコル

本研究は、機関および国内の研究委員会の倫理基準に従って実施されました。患者は治療計画のすべての側面、各手術介入について書面によるインフォームドコンセントを提供しました。本研究はヘルシンキ宣言に定められた倫理基準に準拠しており、当部門で処理される患者データの遡及的管理に関して、ウェストファーレン・リッペ医師会およびミュンスター大学の倫理委員会(2023–500-f-S)によって承認されています。

1. 術前計画と画像診断

1.  学際的評価
   1. 患者は、既存の大腿動脈クロスオーバーバイパス移植片および複数の心血管併存疾患の存在により、泌尿器科医、血管外科医、心臓専門医、麻酔科医を含む多職種会議で評価されました。
   2. 心血管リスク層別化は、冠動脈疾患、心房細動、インスリン依存性糖尿病の既往歴を考慮して実施されました。
   3. 抗凝固および抗血小板管理を検討しました。アピキサバンは施設の周術期プロトコルに従って管理される間、アスピリン療法は術中期に継続されました。
2. 術前血管マッピング
   1. 腹部および骨盤の磁気共鳴血管造影(MRA)が行われ、腸骨大腿交差PTFE移植片の正確な解剖学的経過を評価しました(図1)。
   2. 血管構造の三次元再構築を作成し、移植片の軌跡を腹壁および骨盤血管に対して可視化しました。
   3. 血管外科チームは、術前無菌皮膚マーカーを用いて、手術前に移植片経路を腹部壁に直接マーキングし、安全なトロカーの設置を導きました。

2. 患者の位置と手術セットアップ

1. 患者の体位調整
   1. 患者は仰向けリソトミー姿勢に置かれ、脚は調整可能な鐙で支えられました。
   2. 気腹閉鎖誘導後にはトレンデレンブルク位置が適用されました。
   3. 腹部と会陰部は無菌状態で準備され、被覆されました。
2. 気管の設立
   1. 胸蓋は、臍上部にヴェレス針法を用いて確立されました。
   2. 腹内圧は8 mmHgで維持されました。
   3. 探検腹腔鏡検査により、移植片が腹膜下、頭蓋から膀胱および結合部へと移動する軌跡が示されました(図2)。

3. トロカール挿入とロボットドッキング

1. トロカール配置戦略
   1. ロボット手術システムを用いて経腹膜前方アプローチが用いられました。
   2. トロカーの設置は、事前にマークされた移植経路から少なくとも5cmの距離を保つよう慎重に計画されました。
   3. ポートには、横上横ラインに8mmのロボットトロカー4本、右下腹部象限に12mmアシスタントトロカール1基、右上腹部象限に5mmアシスタントトロカー1本が含まれていました。
2. ロボットドッキング
   1. ロボットカートは患者の脚の間に設置されていました。
   2. ロボットアームは直接視線のもとで順次ドッキングされていました。第3腕は、機関の基準によれば左腹部側に横方に置かれ、掴みに使われますが、根治的前立腺切除術およびリンパ節摘出術の両方で移植片の偶発的な損傷を防ぐため、比較的内側かつ後方側に位置付けられました。
   3. 器具には単極ハサミ、バイポーラ鉗子、ロボット掹鉗子、針打ち機が含まれていました。

4. 術中の血管移植片の特定および保護

1. 膀胱の腹膜はレツィウス腔に入るために切開されました。
2. 膀胱を動員して前立腺を露出させました。
3. クロスオーバーバイパス移植片の経路は、腹壁下、すなわち恥骨骨の頭蓋部分で特定されました。
4. 熱損傷を最小限に抑えるため、解剖時には冷たいハサミが優先的に使用されました。

5. ロボット補助根治的前立腺切除術

1. 前方前立腺アプローチは、骨盤内筋膜の切開と背側静脈複合体の制御を用いて行われました。
2. 膀胱頸郭解離が完了し、フォーリーカテーテルの特定が確認されました。
3. Vas deferensや主要な車両が解体され動員されました。
4. 前立腺の脚はクリップと双極性エネルギーで制御されていました。
5. 腫瘍学的に適切な場合は神経温存が試みられました。

6. 拡張骨盤リンパ節郭清

1. 両側拡張骨盤リンパ節郭清術を実施しました。
2. 解離境界には外腸骨静脈、閉鎖神経、内腸骨血管、そして総腸骨分岐が含まれていました。
3. リンパ組織は一括で摘出されました。
4. 合計28個のリンパ節が採取されました。

7. 膀胱尿道吻合

1. 走行膀胱尿道吻合術は、両腕吸収性縫合糸を用いて行われました。
2. 吻合は経尿道フォーリーカテーテルの上に設置されました。
3. 移植片は手術完了前に特定され、その完全性を確認しました(図3)。

8. 術後カテーテル管理

1. 術後3日目に実施した膀胱検査では漏出は認められず、尿路カテーテルは抜去されました(図4)

結果

手術時間:150分;推定失血量:300 mL。手術は合併症なく完了しました。拡張リンパ節摘出術では28個の陰性リンパ節が認められました。最終病理:前立腺重量48g、グリーソン3+4=7、pT3a pN0 R0、腫瘍容積4.8cm3。術後ヘモグロビン 11.2 g/dL;輸血は必要ありません。3日目の膀胱造影検査では、漏出なしの吻合が完全なものであることが確認されました(図4)。即座に失禁が達成されました(退院時にはナプキンなしで)。患者は1日目に歩き回り、特に問題なく退院しました。移植片の通順性は術後1日目および退院前にドップラー超音波で確認されました。PSAは8週間追跡時に検出不能(< 0.01 ng/mL)。主要な周術期および術後転帰は表1にまとめられています。

図1:冠状造影剤強化磁気共鳴血管造影(MRA)で、移植片の完全な不透明度と反対側下肢への動脈流入の回復を伴う特許的な左から右への腸大腿バイパス移植片を示している。大動脈から左腸骨動脈への移植片の近位部にステントも確認できます。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図2:術中のロボットビュー。 手術開始時、気胸の確立と腹腔鏡検査の後に。右腸大腿交差バイパス移植片は、腹膜の下を走り、頭蓋を通って膀胱ドームと恥骨結合に至る様子が明確に確認されています。移植片は線状で非脈動性の合成管状構造で、表面は滑らかで、周囲は軽度の接着に囲まれていますが、ねじれや圧迫、過去の損傷の痕跡はありません。上に覆われている腹膜は無傷で、近隣に異常な血管枝は見られません。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図3:術中のロボットビュー。 手術終了後、ロボット補助根治的前立腺切除術、骨盤リンパ節郭清、膀胱尿道吻合の完了後に行われます。右腸大腿交差PTFE移植片は、医源性損傷、熱損傷、圧迫、または破壊の証拠なしに保存されています。移植片は元の解剖学的経路と構造的な完全性を維持しています。隣接する手術面は出血や血腫もなく良好に治癒しています。骨盤解離は、移植片表面から1cm以内の直接的な操作や熱エネルギーの注入なしで成功裏に実施されました。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

図4:術後膀胱造影。 術後3日目に取得しました。フォーリーカテーテルバルーンは膀胱腔内に視覚化されます。膀胱尿道吻合は完全に保存されており、膀胱周辺空間、骨盤、腹膜後への造影剤の浸出の証拠はありません。膀胱の輪郭は滑らかで対称的であり、充填欠陥のない十分な充填能力を示しています。この結果により吻合的完全性が確認され、経尿道カテーテルの安全な除去が可能となりました。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

カテゴリー	アウトカム指標	結果
手術経過	作動時間	150分
	推定出血量	300 mL
	術中の合併症	全くありません
	ヘモグロビン(術後)	11.2 g/dL
	輸血が必要	いいえ
	入院期間	特に問題なく退院(術後5日目)
病理学的結果	前立腺の体重	48 g
	グリーソン・スコア	3 +4 = 7
	病理学的段階	pT3a
	手術切縁	R0
	腫瘍容積	4.8 cm3
	採取したリンパ節	28(すべて陰性)
機能的成果	失禁(即時)	カテーテルの除去・排出時にパッドなし
	膀胱造影の結果	漏出はありません
	カテーテル除去	術後3日目(陰性膀胱造影後)
血管転帰	移植片による損傷	全くありません
	移植片の開通率(ドップラー超音波)	術後1日目から退院前に確認
	抗凝固管理	アスピリン+B1:C19は周術期に継続されました。APIsabanはプロトコルごとに管理されています

表1:手術的、病理的、機能的、血管的転帰。

シナリオ	推奨される操作	重要な考慮事項
移植片は計画されたトロカール部位から5cm以内に特定されました	代替ポート構成を考えてみましょう;光学入力法またはオープンハッソン技術を用いる	標識のあるグラフトの軌道から最低5cmの距離を保つこと
腹膜や膀胱に接着する移植片	冷たいハサミは慎重に使ってください。移植片から1cm以内の単極エネルギーは避けてください	熱拡散により、PTFEグラフトは施用部位から最大5mmまで損傷することがあります
移植片が手術視野を遮ったりアクセスを制限したりする	移植片が外腸骨血管の上に重なっている場合は、同側リンパ節摘出術の省略を検討してください	腫瘍学的必要性と移植片リスクのバランスを取る
術中に意図しない移植片損傷が特定されました	即時血管外科の相談;圧迫を加える;ブラインドクランプを避ける	PTFEグラフトは自己密閉性がありません。通常、一次修復または間接接ぎ木が必要となります
長時間の解剖後の移植片の破裂性に関する懸念	可能であれば術中のドップラー超音波検査またはグラフト血管造影検査を実施してください	腹部閉鎖前の血流記録
術後のヘモグロビン低下は目に見える出血なし	移植片出血や塞栓を除外するための緊急CT血管造影	血管外科の関与閾値が低い

表2:既存骨盤血管移植片を持つ患者におけるRARPのトラブルシューティングアプローチ。

ディスカッション

既存の血管移植片を持つ患者に対するロボット支援根治的前立腺切除術は、トロカー挿入、骨盤解離、リンパ節摘出時の移植片損傷のリスクがあるため、技術的に難しいシナリオです。この症例は、安全なロボット前立腺切除術が綿密な術前計画、学際的な協力、そして慎重な術中技術によって達成できることを示しています。

ロボットプラットフォームは、この複雑な環境下で利点を提供します。高精細な3D可視化により移植片や構造の識別が向上し、震えろ過や関節式器具により骨盤内の精密な解剖が可能になります。開腹根治的前立腺切除術と比較して、ロボット支援アプローチは出血量、輸血率、入院、術後の痛みを減少させます¹¹。最近の80件の研究のメタアナリシスでは、RPは有意に低い陽性マージン率(RR 0.893)および生化学的再発率(RR 0.713、腹腔鏡下0.672)で低かったことが示されました¹¹。これらの腫瘍学的利点は、血管移植片などの手術や歪んだ解剖学的分野において特に重要です。

このケースでは、低用量アスピリンの周術期継続は安全であり、過度の出血には至りませんでした。この結果は、RARPを受けた1,481人の患者を対象とした系統的レビューおよびメタアナリシスと一致しており、アスピリン使用者と非使用者の間で全体的な合併症(10.7% 対 15.7%、RR 0.83; p=0.45)、重大合併症(1% vs. 3%、RR 0.98; p=0.98)、推定出血量(278 mL vs. 307 mL)、または入院期間¹²において有意差が示されませんでした.アスピリン群ではわずかに高い輸血率(2.6%対1.6%、p=0.04)が観察されましたが、この差は小さく臨床的に^{許容範囲内}でした。注目すべきは、新たな証拠がアスピリンが特にリスクの高い患者においてRARP後の生化学的再発なし生存に有益な効果をもたらす可能性を示していることであり、臨床的適応が認められた場合に継続のさらなる根拠を提供しています¹³。

開腹根治的前立腺切除術は触覚フィードバックと直接的な血管制御を提供しますが、より大きな切開部が必要であり、それは腸大腿骨のクロスオーバー移植片の軌跡を通る必要があります。腹腔鏡的根治的前立腺切除術は大きな切開を避けますが、手首式器具やロボットシステムの三次元可視化がないため、血管移植片付近での繊細な解離がより困難です。ロボットプラットフォームの可動式器具と拡大された視界は、移植片の近くで作業する際に特に有利です。

それにもかかわらず、移植片の軌跡と腹壁および骨盤血管との関係を可視化するために、術前3次元血管マッピングは不可欠でした。移植経路の直接皮膚マーキングにより、画像診断結果が大頸部挿入の実用的な術中指導に翻訳されました。当院の経験と文献レビューに基づき、骨盤血管移植片を既存とする患者におけるRARPに対する以下のトラブルシューティングアプローチ(表2)を提案します。

単一の症例に限定されたものの、本報告は重大な血管併存症を持つ患者に対して複雑なロボット腫瘍手術を行う実現可能性を示しています。記載されたプロトコルは、同様の症例を扱う外科医の参考文献として活用される可能性があります。今後の大規模なコホート研究では、最適なトロカーナ構成、エネルギー解離プロトコル、術後のグラフト監視間隔を含むRARP中のグラフト管理に関する標準化されたガイドラインを確立する必要があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
刺しゅう糸（4-0）	Ethicon		背側血管複合体を縫合する吸収性刺しゅう糸
二重針の刺しゅう糸（3-0）	Ethicon		膀胱尿道吻合を行う吸収性刺しゅう糸
Monocryl（3-0）	Ethicon		単糸縫合糸
インドシアニングリーン（ICG）染色	Diagnostic Green GmbH		25 mgバイアル
da Vinci X ロボットシステム	Intuitive Surgical		ロボットシステム
経尿道的 Foley カテーテル 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 ウェイ