膀胱大細胞神経内分泌癌（LCNEC）：剥離細胞診および病理学的特徴に関する症例報告

サマリー

ここでは、高齢患者における原発性膀胱大細胞神経内分泌癌を診断するための、尿細胞診、組織病理学、および免疫組織化学を統合した標準化診断プロトコルを提示します。

要約

膀胱原発の大細胞神経内分泌癌（LCNEC）は極めて稀で非常に侵襲性の高い悪性腫瘍であり、予後不良であるため、臨床診断および治療において大きな課題となっている。本報告では、8か月以上にわたる再発性の肉眼的血尿に加え、頻尿、尿急、および腰仙部痛を呈した7歳男性の症例を報告する。画像診断では、膀胱後壁に大きな軟組織量が見られたが、特異的な画像所見は認められなかった。尿細胞診では、細胞サイズが大きく、核細胞質比が高く、細胞質が乏しく、顕著な核異型を伴う異型腫瘍細胞が認められた。高齢であり複数の基礎疾患を有していたため、患者には経尿道的膀胱腫瘍切除術が施行された。組織病理学的に、腫瘍はオルガノイド構造を伴うびまん性シート状に配列し、顕著な異型、活発な核分裂像、局所的な壊死、および血管内腫瘍栓を伴う大きな多角形細胞で構成されていた。免疫組織化学的に、CK-Panは核周囲の点状発現パターンを示し、神経内分泌マーカーであるINSM1、Syn、およびCD56はびまん性に陽性であった。Ki-67は高い増殖指数を示し、P53はびまん性に強陽性であった。形態学的所見と免疫組織化学的所見を統合し、膀胱原発LCNECの最終診断が確定した。術前の造影CTによる臨床病期はcT3N0M0（アメリカ癌合同委員会 AJCC第8版）と判定された。患者は術後補助化学療法を受けたが、3か月の経過観察時に腫瘍の再発が確認された。なお、観察期間中の全身状態は安定していた。本症例は、膀胱LCNECに特異的な臨床的および画像的徴候が欠如していることを示している。尿細胞診は、尿路内の高悪性度悪性細胞を検出するための有用な非侵襲的補助手段であるが、確定診断には依然として組織病理学と免疫組織化学の併用がゴールドスタンダードである。外科的切除と個別化化学療法の組み合わせが主要な治療法となり、この非常に侵襲性の高い腫瘍に対しては、長期的な厳重なフォローアップが不可欠である。治療戦略を最適化し、患者の予後を改善するためには、さらなる臨床研究が必要である。

概要

膀胱がんは多様な組織学的亜型を含み、その中で膀胱原発神経内分泌癌は全膀胱がんの1%未満を占めています。WHO尿路および男性生殖器腫瘍分類第5版によれば、膀胱神経内分泌癌は、小細胞神経内分泌癌（SCCB）、大細胞神経内分泌癌（LCNEC）、高分化神経内分泌腫瘍、およびパラガングリオーマの4つの亜型に分類されます。膀胱神経内分泌癌のほとんどは小細胞型ですが、一方で原発性膀胱LCNECは極めて稀な高グレードの神経内分泌癌であり、強い浸潤性、急速な進行、および転移の高いリスクを特徴としています。通常、進行した臨床ステージで診断され、長期予後は極めて不良です^1,2。発生頻度が低く、臨床症状や画像所見が非特異的であること、また公開されている臨床データが乏しいため、膀胱LCNECの診断と管理は依然として困難な課題となっています。

骨盤CT、膀胱鏡検査、および外科的生検と比較して、尿剥離細胞診は非侵襲的で低コストであり、悪性細胞の一次検出や術後のフォローアップに適しています。特に、侵襲的な検査に耐えられない複数の基礎疾患を持つ高齢患者にとって有用ですが、細胞診のみで腫瘍のステージングを確定することはできません。

最近、膀胱大細胞神経内分泌癌（LCNEC）を患う高齢患者を入院させたため、臨床医のこの希少疾患に対する認識を高め、本腫瘍の標準的な診断ワークフローの参照資料を提供することを目的として、ここに報告する。

症例提示：

2024年1月16日に、8ヶ月以上にわたって再発する肉眼的血尿を主訴に7歳の男性患者が入院した。中等量の肉眼的血尿があり、時折血塊を伴っていた。また、頻尿、尿意切迫感、および腰仙部痛を認めたが、排尿困難、腹部膨満感、悪寒、または発熱はなかった。経験的な抗感染治療および止血治療の後、症状が再発した。患者には慢性閉塞性肺疾患および脳梗塞の既往歴があり、左肢の運動機能障害が残っていたが、薬物アレルギーや手術歴はなかった。病歴の中で、明らかな体重減少は認められなかった。

入院時の身体診察

入院時のバイタルサインは、体温 36.6 °C、心拍数 82 beats/min、呼吸数 20 breaths/min、血圧 140/79 mmHgであった。身体診察では、肺の異常ラ音を伴わない樽状胸が認められた。腹部は平坦かつ軟らかく、圧痛、反跳痛、触知可能な腫瘤、および移動性濁音は認められなかった。腎領域に打診痛は認められなかった。膀胱および尿管領域に圧痛はなく、外尿道口からの出血も観察されなかった。直腸指診では、骨盤内腫瘤の触知や異常な直腸出血を伴わないグレードIIの前立腺肥大症が認められた。

術前の胸部および腹部骨盤造影CTでは、膀胱後壁から発生する大きな軟部組織病変が認められ、膀胱壁の全層浸潤および膀胱外への腫瘍進展を示唆する画像所見に加え、左尿管口への浸潤が認められた。胸腹部全体の画像診断において、骨盤リンパ節腫大や遠隔臓器への転移性病変は検出されなかった。したがって、AJCC第8版の膀胱癌ステージング基準に基づき、患者の腫瘍は臨床的TNMステージ（cT3N0M0）に分類された。なお、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で得られたのは断片的な組織標本のみであり、完全な全層の膀胱壁組織が得られなかったため、術後の正式な病理学的pTNMステージングを完結させることはできなかった。

診断、評価、および計画：

患者に再発性の肉眼的血尿と臨床症状が見られたため、まず膀胱内病変を特定するための画像診断が行われた。また、悪性細胞のスクリーニングを行うため、定期的な尿検査および尿沈渣の剥離細胞診も実施された。患者が高齢であり、心肺合併症を有することに加え、手術耐能が低いことから、止血および病変の病理学的性質を明らかにするために経尿道膀胱腫瘍切除術（TURBT）が計画された。術後は、最終診断の確定および今後の治療戦略の策定に導くため、組織病理学的検査および免疫組織化学的検査が行われた。

プロトコル

本研究は、所属病院の倫理委員会（承認番号 2026-015）によって承認され、福建省科学技術庁の2025年度科学技術人材育成プロジェクト（助成金番号 2025350709）の支援を受けて実施されました。すべての臨床検査および外科的介入に先立ち、患者およびその家族から書面によるインフォームドコンセントを得ました。

このプロトコルで使用するすべての試薬、器具、および消耗品は、別途アップロードされている材料表に記載されています。

1. 画像診断

1. 64列スパイラルCTスキャナーを用いて、胸部および腹部全体のコンピューター断層撮影（CT）を実施した。スキャンパラメータは、120 kVp、視野 37.5 × 37.5 cm、スライス厚 5.0 mmに設定した。逐次近似再構成を適用し、膀胱壁の病変、腫瘍の範囲、および潜在的な遠隔臓器転移を評価するため、冠状面および矢状面で多断面再構成（MPR）を行った。
2. すべての画像データは2名の熟練放射線科医によって独立して判定され、合意形成のための検討を経て、統一的な診断結論を導き出した。

2. 尿検査および剥離細胞診による検出

1. ルーチンの尿検査を実施し、尿ビリルビン原、ケトン体、潜血、タンパク質などの指標のレベルを検出するとともに、尿の物理的および化学的性質を観察した。
2. 尿沈渣の剥離細胞診検査（ライト・ギムザ染色）のため、尿を室温で相対遠心力 40 g で 5 分間遠心分離し、上清を吸引して廃棄した後、塗抹標本作製のために尿沈渣を 0.2 mL 回収した。
3. 塗抹標本の作製は、粘度を考慮し、血液塗抹法に準じて行った。塗抹標本を自然乾燥させた後、ライト・ギムザ染色を実施した。まず、溶液Aを塗抹標本に滴下し 3 分間固定し、次に溶液B緩衝液を 1:2 の比率で加えて 5 分間インキュベートした。
4. 洗浄には、低速で平行に流れる水道水を 2 分間使用した。細胞の脱落や染色の退色を防ぐため、塗抹面に直接垂直に水を流したり、過剰に洗浄したりすることは避けた。また、すすぐ前に染色液を傾けて捨てないようにした。
5. 染色後の塗抹標本を2名の熟練した細胞形態学者による光学顕微鏡で観察し、細胞の形態学的特徴を記録し分析した。

3. 病理組織学的検査

1. 切除した腫瘍組織を10%中性緩衝ホルマリンで固定し、ルーチン処理を施した後、パラフィンに包埋した。連続切片を厚さ3–5 µmで作成し、60 °Cで120分間乾燥させた。
2. キシレンおよび段階的なエタノール系列を用いて標準的な脱パラフィンおよび親水化処理を行った後、切片をヘマトキシリン・エオジン（HE）染色し、光学顕微鏡下で組織病理学的な形態学的特徴を評価した。

4. 免疫組織化学的検出

すべての一次抗体の詳細なメタデータ（クローン番号、製造元、カタログ番号、最適希釈倍率、検出システム、および対応する陽性/陰性組織コントロールを含む）は、補足資料の材料表に完全に記載されています。

1. CK-Pan、CK8/18、INSM1、Synaptophysin (Syn)、CD56、Ki-67、およびP53のマーカーを用いて、連続パラフィン切片の免疫組織化学（IHC）染色を行った。抗原賦活化は、圧力鍋を用いてEDTAバッファー（pH 8.0）で行い、蒸気が放出されるまで160 W/210 °Cで加熱した後、80 W/130 °Cで260分間維持した。
2. 内因性ペルオキシダーゼ活性をブロッキングした後、すべての一次抗体を室温で30分間インキュベートし、続いて対応する二次抗体をインキュベートした。DAB発色反応は、染色の強度を制御するため、顕微鏡で継続的にモニタリングしながら室温で1～10分間行った。
3. 染色されたすべての切片について、2名の熟練した病理医が独立して評価し、各バイオマーカーの陽性発現部位および陽性率を判定した。

5. バイオセーフティと廃棄物処理

1. 患者の尿検体および切除腫瘍組織を含むすべての生体試料は、病院のバイオセーフティ管理規定に従って厳格に取り扱った。すべての実験手順は標準化された病理学研究室で実施し、全工程を通して個人用保護具を着用した。
2. 尿検体の残液、パラフィン屑、染色済みスライド、汚染された消耗品などの生物学的廃棄物は、分類・密封の上、医療用バイオハザード廃棄物として廃棄した。環境汚染を避けるため、ホルマリン固定液、キシレン、エタノール、EDTA緩衝液、ライト・ギムザ染色液、およびDAB発色液を含む化学廃棄物は、専用の化学廃棄物容器に個別に回収した。
3. すべての廃棄物は、資格を持つ医療廃棄物処理機関によって一括してリサイクルおよび処理され、バイオセーフティおよび環境保護規制への完全な準拠を確保した。

結果

画像診断、尿剥離細胞診、組織病理学、および免疫組織化学の複合的な所見により、原発性膀胱大細胞神経内分泌癌（LCNEC）の確定診断が可能となった。尿細胞診では悪性異型細胞の非侵襲的な同定が行われ、組織病理学では神経内分泌腫瘍に特徴的な形態が示され、免疫組織化学では神経内分泌分化と高い増殖能が確認された。診断まとめ表は、正確で再現性のある診断を支援するため、すべてのモダリティにわたる主要な結果を統合している（表1).

画像検査結果

胸部および全腹部CT検査により、以下の所見が認められた：1. 肺気腫および左下肺の軽度炎症性病変を伴う慢性気管支肺疾患。2. 両肺に複数の小型石灰化巣。3. 膀胱後壁から発生し、膀胱腔内へ突出する約 73 × 74 × 65 mm の巨大な軟部組織腫瘤。この腫瘤は、平均CT値 38 HU の不均一な密度を示し、辺縁は不整で、部分的に石灰化を認め、左尿管口に及んでいた。また、膀胱壁の全層浸潤および膀胱周囲脂肪組織への浸潤が疑われた。4. ...

ディスカッション

膀胱がんは泌尿生殖器系において最も一般的な悪性腫瘍の一つであり、高齢男性に多く発生します。過去30年間、中国における膀胱がんの発症率は徐々に増加し、世界平均を上回っており、加齢に伴い死亡リスクが著しく上昇します^3,4,5。膀胱の原発性大細胞神経内分泌癌（LCNEC）は、1986年に初めて報告された稀な高グレードの亜型であり、高い侵襲性と不良な全生存予後を特徴とします⁶。主に50歳以上の男性に発症し、男女比は約4:1です⁶。膀胱LCNEC症例の約50%は、尿路上皮癌や扁平上皮癌を伴う混合腫瘍として呈しますが、純粋なLCNECは極めて稀です^7,8。膀胱LCNECの細胞起源については依然として議論されており、粘膜下神経内分泌細胞、尿路上皮化生、また...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
64列スパイラルCTスキャナー (LightSpeed VCT)	GE Medical Systems, LLC	SFDA(I)20130010; Serial No.: VCTC1001CT
Anti-CD56抗体	AnBiPing	121624124
Anti-CK-Pan抗体	AnBiPing	07142518
Anti-CK8/18抗体	AnBiPing	082724091
Anti-INSM1抗体	AnBiPing	124126
Anti-Ki-67抗体	AnBiPing	0209260320
Anti-P53抗体	AnBiPing	0105260121
Anti-Synaptophysin (Syn)抗体	AnBiPing	0819250901
DAB発色キット	AnBiPing	T260301
EDTAバッファー	AnBiPing	12425125
フレキシブル膀胱鏡	RUIDE	0697725203006
ヘマトキシリン・エオジン (HE) 染色キット	JinShengLai	2025102178, 202506127
中性緩衝ホルマリン固定液	TongHe Bio	20260301
経尿道電切手術システム	Zhuhai Simai Technology Co., Ltd.	15085C
ライト・ギムザ染色液	BASO Diagnostics Inc., Zhuhai	C240807
キシレン	FuYu Chemical	20260201F