方法論記事

局所麻酔下での腰椎外側凹み脊柱狭窄のための経孔内視鏡下腹側面面摘出術

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DOI:

10.3791/71440

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2026年8月4日

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1Department of Orthopedics, Graduate School of Biomedical Sciences, Tokushima University

この記事について

サマリー

本プロトコルは、特に全身麻酔に耐えられない患者に対して、局所麻酔下での経孔内視鏡下腹側面面切除術の段階的なガイドを提供します。

要約

本記事では、腰椎側の沈み狭窄に対して局所麻酔下での経孔内視鏡下腹側顔面切除術(TF-FEVF)を行う再現可能なプロトコルについて説明します。腰椎の側方浸潤性脊柱管狭窄症(LRSS)は、一般的に全身麻酔下の後方減圧手術で治療されます。後方減圧術の侵襲性は、椎間内視鏡全内視鏡脊椎手術や片側両門内視鏡などの内視鏡技術の発展により減少しています。しかし、これらの技術は依然として全身麻酔を必要とします。先進国での人口高齢化に伴い、LRSSの高齢患者がますます一般的になっています。重度の併存疾患を持つ高齢患者では、全身麻酔が大きなリスクをもたらす可能性があります。LRSSは椎間孔全内視鏡脊椎手術(TF-FESS)、椎間板切除術や椎間孔切除術などによって減圧されることもあり、全般的に病弱な高齢患者にも効果がある可能性があります。2017年には、局所麻酔下で実施可能な減圧手技としてTF-FEVFを開発しました。本記事では、TF-FEVFの手術適応、手術の流れ、主要な解剖学的特徴について説明します。また、効果的な局所麻酔を得るために用いられる技術を段階的に説明しています。透視指導のもと、1%リドカインを皮下組織(3 mL)、筋膜/筋肉(7 mL)、前肢関節(8 mL)、尾端(2 mL)に浸潤し、局所麻酔を行います。作業中のカニューレは上関節突起(SAP)の側壁に挿入・取り付けられます。SAPの腹側および頭蓋部分は、カンビン三角を広げつつ、可能な限り背側面複合体を保存するために広範に切除されています。次に、下関節突起の腹面を掘削し、靭帯(LF)の露出と上昇を可能にします。高くなった左筋の切除により、通過神経根の十分な減圧が可能になります。最後に、通過神経根の十分な減圧が内視鏡で確認されます。当機関では200人以上の患者がTF-FEVFを受けており、そのうち10人は90歳以上で合併症なしで行われています。

概要

腰椎狭窄症は、特に高齢者において生活の質を著しく損なう一般的な変性疾患です。その亜型の一つに外側浸入狭窄症があり、これは通過する神経根の圧迫を引き起こし、しばしば激しい神経根痛、神経学的欠損、機能制限を引き起こします 1,2。従来の外科的治療は通常、全身麻酔下での後方減圧を伴い、広範な筋肉剥離や部分的な顔面切除術が必要となることがあります。低侵襲脊椎手術の進歩により手術の罹患率は減少しましたが、現在利用可能な多くの技術は依然として全身麻酔に依存しており、複数の併存疾患を持つ高齢患者には大きなリスクをもたらす可能性があります。

先進国での人口の急速な高齢化により、全身麻酔の適応が難しい腰椎狭窄症の患者数が増加しています。そのため、局所麻酔下で安全に実施可能な手術技術の重要性が高まっています。経孔内視鏡下立脊椎手術(TF-FESS)は、カンビン三角4を通って腰椎への低侵襲回廊を提供し、局所麻酔下で意識鎮静5、6、7を行うことができます。経孔療法は椎間板ヘルニアや椎間孔狭窄症の治療に広く用いられていますが、外側浸入狭窄症への応用は技術的には依然として困難であり、通過神経根の十分な減圧にはしばしば腹側骨構造(椎間関節の一部を含む)の除去が必要となることが多いです。

この制約に対処するため、経孔内膜内視鏡下腹面摘出術(TF-FEVF)という新しい外科技術を開発しました。これは局所麻酔下での経孔法により、通過神経根の適切な減圧を可能にします。この技術は、上関節突起(SAP)および腹側小面の戦略的切除を含み、手術通路を広げ、影響を受けた神経構造の直接的な可視化と減圧を可能にする一方で、後部筋球の完全性を保ちます。従来の経孔内視鏡的孔形成術が主に椎間孔病理と出る神経根を標的にするのに対し、TF-FEVFは経孔回廊を通じて外側の浸入狭窄症において通過神経根を減圧するよう設計されています。この技術は、高齢患者や重篤な併存疾患を持ち全身麻酔が適さない患者、さらに主要な圧迫病変を経孔療法で対処できる場合に特に有用です。

本プロトコルの目的は、腰側浸入狭窄症患者における局所麻酔下でのTF-FEVF実施のための再現可能な経孔アプローチを記述することです。目的となるエンドポイントは、術中の内視鏡可視化および術後のX線検査で確認された通り、通過神経根の適切な減圧です。

プロトコル

この研究は徳島大学病院の機関審査委員会(承認番号3642)によって承認されました。本研究への参加および臨床データおよび画像の公開に関して、患者から書面によるインフォームドコンセントを取得しました。

1. 術前準備

  1. 患者の適格性
    1. MRIやCTの所見に合致する腰椎外側浸入狭窄症があり、神経根症状が出ていることを確認します。
    2. 主な圧迫病変が経孔通路を通じて対処できることを確認しましょう。
    3. 高齢、併存症、または全身麻酔を避ける必要があるため、局所麻酔下での減圧が望ましいかどうかを確認してください。
    4. 明確な節段不安定性、屈伸レントゲンでの動的不安定性、またはメイヤーディンググレードII以上の変性脊椎すべりがあり、一般的に固定手術が推奨される患者は除外します。
  2. 進路計画と患者準備
    1. 手術前に、腰椎コンピュータ断層撮影(CT)および磁気共鳴画像(MRI)で、正中線から内視鏡の挿入角度までの距離を測定してください。
      1. 冠状CT画像上のターゲット点(点A)を、上胸と下腹の内側境界をつなぐ線に沿って特定します(矢状面図で尾椎の上端板のレベルに相当します)。
      2. 点AからSAPに向かって接線線を引いてください。この線と皮膚面の交点は皮膚入口点(点B)として定義されます。
      3. 中線から皮膚入口点(点B)までの距離を測定します。これは点Aから接線線と皮膚表面の交点です(図1)。
        注意:正確な軌道計画は、骨面での安全なドッキングを確保し、神経損傷を防ぐために不可欠です。側面から見ると、目標点は尾椎の上端板の伸長線に沿って設定されています。計画された軌道は標的椎間板面にできるだけ近づけられ、前尾角と背腹側の角度は患者の解剖学的構造に応じて調整され、安全な経孔回廊を維持します。これらの角度は、腰椎前弯、椎間板の傾き、腸骨稜の高さ、目標レベルなど個々の解剖学的特徴によって異なるため、手術前に軸方向および矢状面の両方の画像で計画経路を慎重に確認する必要があります。
    2. 椎間板形成性腰痛やそれに伴う椎間板病変が疑われる場合、例えば腰椎屈曲時の腰痛を報告した場合、術前MRIで椎間板性痛みの原因が示唆された場合、椎間板内経路の確認が必要な場合などです。
  3. 鎮静プロトコル
    1. 患者が手術台に伏せられた状態で、静脈内でヒドロキシジン塩酸塩12.5mgおよびペンタゾシン7.5mgを投与し、不安溶解と鎮痛を行います。検査中はパルスオキシメトリーや心電図で患者の意識レベル、血圧、心拍数、酸素飽和度を継続的にモニタリングします。
      注意:降圧薬(例:ニカルディピン)およびアトロピンは、高血圧や迷走神経性徐脈などの潜在的な血行動態変化を即時に管理するために、手術室で容易に入手可能である必要があります。
    2. 皮膚消毒と無菌ドレーピングの後、手術開始直前に残りのヒドロキシジン塩酸塩12.5mgとペンタゾシン7.5mgを静脈内投与します。
  4. 手術室の設備
    1. Cアーム蛍光鏡を位置合わせて、手術中は標的腰椎の前後および外側の画像をクリアに撮影します。
      注意:透視時には適切な放射線防護を使用し、施設の放射線安全対策を遵守してください。
    2. X線ビームを標椎間板空間と平行に調整し、椎骨エンドプレートとSAPを明確に視覚化します。
    3. 可能な限りパルス透視を使い、針、拡張器、カニューレの位置を確認した時のみ画像を撮影し、透視時間を最小限にしましょう。
    4. 蛍光視野を標的セグメントに合わせ、鉛エプロン、甲状腺シールド、保護メガネなどの標準的な放射線防護装置を使用します。
    5. 内視鏡塔を準備し、光源、カメラシステム、モニター、灌漑ポンプ、高周波凝固システムを含めます。手順を始める前に、すべての機器が正しく動作しているかを確認してください。必要な器具や使い捨ての材料を揃えた無菌手術台を用意してください。
      注意:透視鏡は無菌視野を乱さずにAPと横方向の素早い切り替えを可能にするはずです。

2. 手術技術

  1. 患者の位置と初期マーキング
    1. 患者を放射透光型手術台に伏せ、適切な胸部および骨盤サポートクッションを設置して、自由な腹部運動を可能にし、硬膜外静脈圧を下げます。
    2. 手術台を調整して、適切な股関節と膝の屈曲を実現し、椎間隙を最適化し、特に高腸骨娶線の患者に対して経孔療法を容易にします。
    3. Cアーム透視を用いて、ターゲット腰椎の真のAPおよび側面のビューを取得します。椎骨エンドプレートが側面から平行に位置し、棘状突起がAP視野の中心に位置していることを確認し、正確な位置特定が可能になるようにしてください。
      注意:正確な透視アライメントは、安全な針の軌道とカニューレの配置を計画するために不可欠です。
    4. 経孔アプローチの皮膚入口部位を術前画像診断と術中の透視確認の両方を用いて決定します。多くの場合、これは正中線から数センチ外側に位置し、手術部位の位置に対応し、SAPに向かっています。
    5. 透視の指導のもと、皮膚表面に腸骨稜を輪郭を描き、手技中の向き付けのための追加の外部ランドマークを設定します(図2)。
      注意:最適な挿入位置は、腸骨娴の高さ、脊椎の整列、病理の程度など、個々の解剖学的要因によって異なります。腰椎手術の既往がある患者には、既存のインプラントや術後の瘢痕組織に特に注意を払うべきです。それでもなお、骨のランドマークの透視による識別は、依然として最も信頼性の高いターゲット特定方法です。
  2. 局所麻酔と皮膚切開
    注意:針やメスの刃は標準的なシャープス対策に従って取り扱い、すぐに認可されたシャープス容器に保管してください。
    1. あらかじめ決められた挿入部位で、23ゲージの針を用いて浅い局所麻酔を施します。皮膚表面に十分な鎮痛を得るために、約3〜5mLの1%リドカインを真皮および皮下層に浸潤させます。
    2. APと横方向の両方を使った断続的な透視ガイドのもと、同じ23ゲージ針を計画された軌道に沿ってSAPに向けて進めます。針経路に沿って約7mLの1%リドカインを脊髄旁筋および周囲の軟部組織に徐々に浸潤させ、十分な深部麻酔を実現します。
    3. 局所麻酔浸潤の前に、患者の体重に基づいて最大許容用量と1%リドカインの容積を計算し記録し、通常は4.5 mg/kgを超えません。
      注意:注射前に最大許容リドカイン用量を計算し、各注射前に吸引し、局所麻酔薬の全身毒性の兆候を監視してください。
    4. 正確な深部麻酔浸潤を可能にするために18ゲージの脊椎針に切り替えましょう。断続的な透視誘導のもと、計画された軌道に沿って針を目標の解剖学的ランドマークに向けて前進させます。
    5. 椎間関節カプセルに約2 mLの1%リドカインを投与し、その後SAPの先端に2 mL、中央部に2 mL、SAPの基部に2 mLを投与します。
    6. 針先端を透視確認のもとで骨面に安全に置けても神経根痛を誘発しない場合、下椎骨エンドプレート表面に約2 mLの1%リドカインを浸潤します。
    7. 針先を線維環の表面に差し出し、透視で位置を確認し、環状表面に約2mLの1%リドカインを注射します。
    8. 針を椎間板内に慎重に差し込み、さらに約2mLの1%リドカインを投与します。局所麻酔薬による全身毒性を避けるため、繰り返し吸引をゆっくりと注ぎ、血管内注射は避け、手術中は患者の意識レベル、バイタルサイン、神経症状を継続的にモニタリングしてください。
      注意:造影剤またはインディゴカルミンを使用する前に、患者に関連するアレルギーがないことを確認し、過剰な椎間板内注射は避けてください。
    9. 椎間板空間に約1〜2mLのインディゴカルマインと造影剤の混合物を注入します。この工程は、内視鏡での姿勢把握が困難になった場合に椎間板の染色が術中のランドマークとなるため、日常的に行われます。椎間板内圧の上昇や患者の不快感を防ぐために過剰な注射は避けてください。
    10. 麻酔入り部位で、No.11またはNo.15のメス刃を使って約8mmの皮膚切開を行います。必要に応じて、切開部を筋膜を通して延長し、器具の挿入を途切れなく行ってください。
  3. 作業カニューレの設置
    1. 約8mmの皮膚切開部を通し、事前に決められ麻酔された軌道に沿って透視誘導のもとでガイドワイヤーを挿入します。次に、最初の鈍い先端拡張器をガイドワイヤーの上に挿入します。
    2. APと側面の両方の視点を用いた断続的な透視ガイドのもと、拡張器を順次進め、穏やかな回転運動でSAPの側面表面に向かって進めます。
      注意:拡張器を前進させる際は、神経損傷のリスクを最小限に抑えるために骨面に継続的に接触を保ちましょう。
    3. 各拡張器の先端がSAPの骨質面にしっかりと位置し、できればSAPとペディクルの接合部付近に位置していることを確認してください。最終拡張器が骨にしっかりと固定されていることを確認し、神経要素から安全かつ安定した作業回廊を確立します。
      注意:拡張器の進行中に骨の接触が失われると、神経刺激や損傷のリスクが高まる可能性があります。
    4. 作業カニューレ(作業チャネル、Ø8.0 mm、長さ165 mm)を最終拡張器の上に進め、拡張器がSAPの側面にしっかりと固定されるまで進みます。当院の診療では、L4/L5以上の頭部レベルにはエレベーター型の斜カニューレが一般的に使われ、L5/S1にはダックビル型カニューレが使われます。面取り先端はSAPに向かって配置されており、安定した骨のドッキングを維持し、神経構造への意図しない前進を防ぎます。
      注意:内視鏡を挿入する前に、神経構造への意図しない移動を防ぐために、骨面に安定したドッキングが不可欠です。
    5. APおよび側方透視の両方で動作カニューレの最終位置を確認してください。AP視点では、カニューレはSAPの外側縁に一直線に位置し、先端は孔の外側部分に向かって突き出すべきです。横方から見ると、カニューレの先端がSAPの高さで孔の後方境界の上に置かれるようにしてください。
    6. この段階でカニューレを孔や脊髄管に過度に差し込まないようにしてください。
      注意:カニューレの過度な前進は神経根の刺激を引き起こす可能性があります。患者が姿勢時に神経根痛を訴えた場合は、透視による向きを再確認してください。
    7. 最終拡張器を慎重に引き抜き、動作するカニューレの位置を維持してください。カニューレはその後の内視鏡挿入や器具操作のための手術チャネルとして機能します。
  4. 内視鏡の挿入と初期の向き付け
    1. 安定したドッキングが確認されたら、動作カニューレを通して内視鏡(25°角度の光学系)を挿入します。
    2. 内視鏡の吸引チャネルを使い、同時に除去しながら連続的な生理食塩水洗浄を開始します。灌漑ポンプの圧力を約60 mmHgに設定し、過剰な硬膜外圧を避けるように、洗浄液の流入と出流を調整してください。
      注意:過剰な灌流圧力は硬膜外圧を増加させ、患者の不快感や神経症状を引き起こす可能性があります。手術中は患者とのコミュニケーションを常に保ちましょう。
      注意:過度な灌流圧力を避け、加圧洗浄中の患者の不快感や神経症状を継続的に監視してください。
    3. 手術部位内での方向性を確立するために、初回内視鏡検査を行います。作動カニューレが位置するSAPの側面は主要な解剖学的ランドマークとして機能します。
    4. 内視鏡的鉗子や双極性高周波プローブを用いて、上に覆われている軟組織、残留筋繊維、脂肪組織を慎重に除去し、SAPの表面を慎重に除去します。当院の診療では、通常約30Wでバイポーラ型無線周波数プローブを用いて、小さな血管を凝固させ、椎間面周辺の軟組織を縮小させます。
      注意:直接内視鏡による可視化下で無線周波数装置を使用し、プローブ先端が明確に特定されていない限り、神経構造の近くでの活性化は避けてください。
      注意:理想的には、内視鏡挿入直後に椎間関節の骨面が見える状態です。軟部組織が骨のランドマークを覆い隠す場合は、内視鏡的鉗子とラジオプローブで速やかに除去し、SAP切除は通常、内視鏡挿入後約5分以内に開始すべきです。軟部組織を除去する際は、隣接する神経構造への誤った損傷を防ぐため、カニューレ先端の継続的な可視化を維持してください。
    5. SAPの外側面が十分に露出した際、周囲の骨解剖学を調べ、後方の脚根との接合部や頭骨および腹側の椎間孔への軌道など、重要な向き点を特定します。この解剖学的配向を確立することは、その後の孔形成術の道筋となります。
      注:掘削前に骨のランドマークを正確に特定することで、方向感覚の喪失を防ぎ神経損傷のリスクを減らすことができます。
  5. 椎間孔形成術:SAPの切除
    1. SAPの外側面が明確に見えたら、3.5mm粗いダイヤモンドバリを装着した高速内視鏡ドリルを用いて孔形成術を開始します。同じ非関節バリはSAP切断、部分IAP切断、LF分離にも使用されます。関節式バリは使用されません。
    2. SAPの尾根部、脚部との接合部付近から骨切除を開始します。この確認された骨のランドマークから始まることで、骨の制御された除去と、出る神経根から安全な距離を保つことができます。
      注意:骨除去時には神経要素の損傷を防ぐため、ドリル先端および周囲の構造物を常に視覚化し続けてください。
    3. SAPの腹側と頭蓋部分を徐々に切除します。尾部から頭蓋方向にドリルを開け、SAPの基部から先端にかけて徐々に薄くします(図3)。目的は、背側および外側の孔を外し、下の左筋を露出させ、排出する神経根の減圧を促進することです。
      注意:骨の除去は、隣接する神経構造への向きを保ちつつ、徐々に進めるべきです。
    4. SAPの関与部分の約80%〜90%が切除されるか、骨の靭帯孔(LF)と出る神経根の肩が十分に露出するまで骨の除去を続けます。
      注意:目的はSAPを完全に切除することではありません。代わりに、SAPの腹側および頭蓋部分を十分に切除し、安全な作業回廊を作り、左心房(LF)と通過神経根を露出させます。椎間面複合体の最も背面側の部分は、節の安定性を維持するために可能な限り保存すべきです。切除の範囲は術前CT、術中内視鏡所見、十分な神経減圧の確認に基づいて判断されるべきです。
    5. SAPの適切な切除後、肥大した左翼が頭蓋椎の下関節突起(IAP)に覆われているかどうかを特定します。腹側IAPの部分切除を行い、作業回廊を広げ、左筋を十分に露出させ、神経構造を直接可視化した後に左筋剥離を進めます。
      注意:過度な椎間関節切除や不安定性を避けるため、骨は段階的に切除する必要があります。
  6. IAP切除による左心房の露出
    1. 手術視野内の腹側および頭蓋側に位置する頭蓋椎のIAPを特定します。
    2. 高速内視鏡ドリルを用いて、骨を慎重に除去しながら腹側部分を部分切除します。
      注意:椎間関節の過度な切除は節節の安定性を保つために避けるべきです。
    3. 左筋孔が明確かつ完全に見えるまで部分的な骨の除去を続けます(図4)。
      注意:切断を試みる前に左脳の十分な曝露が不可欠であり、意図しない神経損傷を防ぐために重要です。
  7. 分離技術:左翼をSAPから解放する方法
    1. 左翼が完全に露出したら、SAPの残った腹側縁に尾部の付着箇所を特定します。
    2. 同じ3.5mm粗いダイヤモンドバリの頭蓋部分を使って剥離技術を行います。残留SAPの骨縁にバリを当て、「引っ張る」または「削る」動作で制御された回転動作で付着部を下にし、徐々に左翼を深い骨の挿入点から切り離します(図5)。
    3. アンダーカット操作を続け、肥大した左翼が完全に可動になり浮いているように見えるまで続き、SAPからの完全な分離を示します。
      注意:完全な分離は、その後の安全な除去に不可欠です。この段階で脱離した左筋の脈動が観察され、脳脊髄液中の脈動を反映しています。左翼の剥離は通常、正中線まで延長されることはありません。むしろ、剥離の程度は外側の浸入狭窄の位置や神経根圧迫の度合いによって決まります。目的は、不必要な内側解離や過度な椎間面切除を避けつつ、通過神経根の適切な減圧を達成することです。したがって、術後CTでSAPの一部を保存することは意図的であり、手術の概念と整合しています。アンダーカット中は、神経構造への意図しない損傷を避けるために、常に骨に接触したままにしておくべきです。
  8. LFの除去と最終減圧
    1. LFがSAPから完全に切り離されたら、その撤去を進めます。
    2. ケリソンパンチ(例:3.5mm)または内視鏡的鉗子で剥離した自由浮遊するLFを掴み、慎重に取り除きます。
      注意:神経根や硬膜への意図しない接触を避けるため、直接視覚化下で左筋を除去してください。LFを除去した後、鞘嚢の外縁がはっきりと見えるようになります(図6)。
    3. 骨片や靭帯組織による残留圧迫がないか注意深く検査してください。
    4. 通過する神経根の自由動員、神経根および鞘嚢の目に見える脈動、骨、靭帯、椎間板物質による残留圧迫の欠如を観察して、十分な減圧を確認しましょう。
    5. 柔軟なプローブや鈍器の解剖器具を使って神経根の経過を優しく確認し、残存する狭窄や結びつきがないか確認してください。
      注意:術後の感覚障害を防ぐために神経根の過度な操作は避けるべきです。
  9. 最終減圧検査、止血、閉鎖
    1. 肥厚した骨、左翼骨(LF)および関連する椎間板物質を含むすべての圧迫因子を除去した後、アクセス可能な有孔領域全体で、出る神経根および大膜嚢の外側縁を包括的に検査します。
    2. 継続的な灌漑下で綿密な止血を達成します。硬膜外血管や軟部組織からの軽度の出血は、通常約30Wのバイポーラー・ラジオ・プローブを用いて制御できます。当院の診療では、術後硬膜外血腫のリスクを減らすため、内視鏡的可視化下で減圧部位に少量の流動型止血剤(例:Floseal止血マトリックス)を日常的に塗布します。
      注意:止血剤は少量のみを使用し、術後の神経刺激や圧迫を避けるために余分な材料を取り除いてください。
    3. 減圧部位の最終内視鏡検査を行い、再発神経圧迫を引き起こす可能性のある骨片、椎間板、止血剤が残っていないことを確認する。
      注意:止血剤の過剰使用は避けるべきです。残留物質は術後の神経刺激を引き起こす可能性があるためです。
    4. 減圧後に鞘嚢が露出するため、内視鏡の指導のもと、作動カニューレを通して減圧部位に小さな外科ドレーンが定期的に挿入されます。ドレーンは通常、術後初日に取り除かれます。
    5. 内視鏡と正常なカニューレを慎重に抜き、ドレーンの位置を維持してください。
    6. 約8mmの皮膚切開部を1本か2本の皮膚縫合糸で閉じます。
    7. 切開部に滅菌ドレッシングを塗布します。
      注:手術時間は狭窄症の重症度や解剖学的複雑さによって異なります。典型的なケースでは、局所麻酔から内視鏡の挿入まで10分以内、SAP切除は約15〜20分、IAP切除は約20〜25分、左筋剥離と除去は約15〜20分、最終検査、止血、ドレーン挿入、皮膚閉鎖は約10分かかります。総手術時間は一般的に約70〜90分です。

3. 術後ケア

  1. 処置が完了し滅菌包帯を装着した後、患者を手術台から担架に移し、直接病室へ戻すのを手伝います。
    注意:移送は通常、局所麻酔下で行われ、患者は完全に意識が保たれたまま行われるため、最小限の補助で済みます。
  2. 患者が病棟にいる間は、柔らかい腰部コルセットを装着してください。許容範囲内で早期の立ち上がりや歩行を奨励し、必要に応じて補助を受けてください。
    注:多くの患者は術後即座に痛みが改善し、脚の痛みが著しく改善または完全に解消します。
  3. 切開部の術後の痛みは通常軽度で、必要に応じて経口非ステロイド性抗炎症薬や他の経口鎮痛剤で管理できます。
  4. 術後リハビリプログラムを開始し、通常は約2週間の監督付きピラティスを中心としたエクササイズで構成され、優しい体幹の安定化、骨盤の可動性、呼吸制御、漸進的歩行に焦点を当てます。
    注意:患者はこの初期リハビリ期間終了後、快適で神経学的に安定し、安全に歩行できる状態で退院可能です。
  5. 退院時には創傷ケアの指導、処方された運動の継続、日常生活への徐々の復帰などが含まれます。適切な期間、重いものを持ち上げたり激しい運動を避けるよう患者に助言してください。
  6. 通常、手術後1か月、6か月、1年に臨床結果、神経学的状態、症状の再発を評価するために外来フォローアップを手配します。その後、患者の症状や希望に基づいて年次フォローアップを行います。
    注意:シャープ、汚染物質、未使用の医薬品や造影剤は、施設のバイオセーフティおよび有害廃棄物規制に従って処分してください。

結果

78歳の女性が右下肢に痛みを訴え、神経根症状と一致しました。神経学的検査では運動力低下や感覚障害は認められませんでした。

MRIでは、L4/L5レベルで外側の凹み型腰椎管狭窄症と対応する神経根の圧迫が認められました(図7)。患者は、記載されたプロトコルに従い、局所麻酔下でL4/L5でTF-FEVFを受けました。手術は、肥大したSAPの切除を伴う段階的有孔形成術、その後左筋の露出および剥離技術を用いた剥離を含みました。圧縮骨および靭帯構造の除去により、十分な減圧が達成されました。最終内視鏡検査では、影響を受けた神経根の明確な可視性と自由な動員が認められ、脈動が目に見え、減圧が成功したことが示されました。術後CTにより、L4/L5レベルでの骨減圧が術前所見と比較して十分であることが確認されました(図8)。術後の経過は特に問題なく、新たな神経学的欠損はありませんでした。

手術後、患者の神経根痛は著しく改善し、修正されたマクナブ基準に基づき臨床結果は優秀と評価されました。

図7 と 図8 は、減圧に成功した際に関連する放射線学的変化を示しています。術前MRIでは通過神経根の圧迫を伴う外側凹部狭窄が認められ、一方術後CTでは腹側面面摘出術後の外側凹部の十分な骨の減圧が認められました。

TF-FEVF後の成功したアウトカムは、放射線所見、神経学的検査、症状改善、機能的アウトカム指標を組み合わせて評価すべきです。逆に、術後の画像診断での持続的な圧迫、持続的な神経根または神経症状、内視鏡評価での神経根の不十分な脈動や可動性の低下、術後の節節不安定性は、TF-FEVFの結果が最適でないことを示している可能性があります。この代表的な症例に加え、当院の機関経験にはTF-FEVFを受けた205名の患者が含まれ、平均フォローアップ期間は17.0か月±20.2か月です。術後の血腫や手術部位感染は認められませんでした。追加の手術が必要となった患者は1名だけで、術後の節節不安定性のためにその後の固定術を含みました。修正されたマクナブ基準によると、205人中185人(90.2%)が最終追跡で優秀または良好なアウトカムを達成しました。VASおよびODIデータが不完全であった場合があったため、臨床アウトカムの要約として修正されたMacnabアウトカムが用いられました。

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図1:皮膚入口点と軌道の術前計画。 (A–B) 経孔アプローチの計画を示す軸方向コンピュータ断層撮影画像。ターゲットポイント(A)は脊髄管内の解剖学的ランドマークに基づいて決定され、皮膚入口点(B)はターゲットポイントから皮膚表面まで計画された軌道線を延長して定義します。点線は内視鏡ポータルの計画された軌道を示しています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図2:内視鏡ポータルの解剖学的ランドマークと計画された軌道を示す示図。 正中線、脚柄、SAP、腸骨稜、皮膚切開部は、作業中の門を椎間面領域に安全に配置する役割を果たします。SAP、上関節突起。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図3:初期内視鏡的姿勢と孔形成術。 (A) SAPドッキング後の内視鏡的ビューで、主要な解剖学的ランドマークと姿勢を示す。(B)高速度ドリルを用いたSAP切除術。SAP、上関節突起。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図4:進行的骨切除と左環切除の露出。 (A) SAPの穴開き中の内視鏡的視点、部分切除後のIAP露出を示す。(B) 基礎となるLFを明らかにするIAPのさらなる切除。IAP(下関節突起);LF(靭帯、ラブム)、SAP、上関節突起。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図5:LFを放出するための分離技術。 内視鏡的視点で、高速ドリルを用いて左筋骨の骨の結合部からの剥離を示す。ドリルは骨縁に当てられ、付着部を削り、左骨を下の骨から分離します。LF(靭帯、ラブム)、TNR、神経根を通る。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図6:減圧後の最終内視鏡的ビュー。 腹側フェイテクトミー完了後の減圧領域を示す内視鏡的観察。神経構造、特に鞘嚢は圧縮要素の除去後に特定されます。IAP、下関節突起。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図7:術前磁気共鳴画像。 (A) L4/L5レベルの腰椎狭窄を示す矢状図。(B)L4/L5レベルで神経構造の圧迫を伴う外側浸入狭窄を示す軸方向画像。矢印は外側の浸入狭窄および神経圧迫の部位を示します。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

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図8:術前および術後のコンピュータ断層撮影画像。 (A) L4/L5レベルで椎間面肥大および外側浸入狭窄を示す術前軸方向画像。(B) 腹側フェイステロミー後の十分な骨減圧を示す術後の軸方向画像。点線は骨切除の範囲を示しています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

潜在的な合併症予防経営陣
神経根損傷針、拡張器、カニューレ挿入中は骨の接触を継続的に保ちます。カニューレが孔内に過度に進出しないように注意してください。内視鏡による直接的な可視化のもとで孔形成術を行います。神経根痛が起きた場合は、直ちに操作を中止してください。透視および内視鏡での向きを再確認してください。必要に応じて追加の局所麻酔を施し、症状が改善した後のみ継続してください。
神経根損傷直接観察しながら靭帯を剥離し、除去します。外側の凹み周辺でのブラインドな操作は避けてください。鉗子やケリソンパンチを使う前に神経根を確認してください。激しい放散痛や運動症状がある場合は処置を中止してください。内視鏡で神経根を検査し、さらなる操作は避けてください。欠損が疑われる場合は術後の神経学的評価と画像診断を行うべきです。
術後の感覚障害出る神経根や通過する神経根の過度な操作は避けてください。十分な灌漑圧力を維持し、高周波装置による熱傷害を避けてください。ほとんどの症例は観察と薬物治療で保守的に管理可能です。持続症状の場合は、残留圧迫を除外するために神経学的フォローアップと画像検査が必要になることがあります。
硬膜裂傷薄靭帯剥離を徐々に行い、鞘嚢近くの鋭利器具の盲目的な使用は避けてください。小さな裂け目は安静と注意深い観察で保守的に管理できます。術後に脳脊髄液漏れが疑われる場合は、創傷の評価と追加治療を検討すべきです。
硬膜外血腫綿密な止血を行うこと。止血剤の使用とドレーンの設置。術後の神経学的悪化は緊急の画像検査が必要です。症状のある血腫は、必要に応じて外科的排便を含む迅速な治療が必要です。
減圧不足経過する神経根の直接可視化、目に見える脈動、プローブによる自由動員によって減圧を確認します。症状が続く場合は術後の画像検査を行うべきです。残存狭窄が確認された場合、再減圧手術が検討されることがあります。
過剰な椎間切除術前にはCTやMRIを使って経路を計画してください。骨は段階的に除去し、可能な限り残りの安定化構造を保存してください。過剰切除が疑われる場合は、術後のCTおよび屈曲伸展レントゲン検査を検討してください。患者は節節不安定性の兆候を経由して追跡する必要があります。
術後の不安定性動的不安定性やマイヤーディンググレードII以上の脊椎すべり症の患者は除外します。背側の椎間面構造を保存し、不要な骨の除去を避けましょう。不安定性が疑われる場合は屈伸レントゲン撮影を行うべきです。症状がある場合は固定手術が必要になることがあります。
感染症標準的な滅菌技術を使用し、手術時間を最小限に抑え、適切な創傷ケアを行ってください。表在性感染は抗生物質と創傷ケアで治療しましょう。深部感染の場合は画像検査、検査室での検査、場合によっては外科的デブリードマン手術が必要です。
他の手技への転換狭窄パターン、脊椎のアライメント、不安定性の術前評価を慎重に行ってください。融合術や広範囲中心減圧が必要な症例にはTF-FEVFの適用を避けてください。十分な減圧が安全に達成できない場合は、別の減圧手術や段階的な固定手術への転換を検討すべきです。

表1:TF-FEVFの潜在的な合併症と管理戦略。 この表は、TF-FEVFに関連する一般的な合併症を要約し、安全な処置および術後ケアを支援するための予防および管理戦略を示しています。

ディスカッション

腰椎外側浸入狭窄症は、通過神経根の圧迫により神経根症状を引き起こす一般的な変性疾患です。全身麻酔下での従来の後方減圧術は広く行われていますが、広範な筋肉の解離や部分的な椎間関節摘出が必要となる場合があり、手術の侵襲性や術後の不安定性のリスクが高まることがあります。さらに、複数の併存疾患を持つ患者は全身麻酔に耐えられないことがあり、局所麻酔の下で実施可能な侵襲性の低い処置が必要であることを示しています。本記事で述べたTF-FEVF技術は、腹側小面領域に直接アクセスを提供することで、通過神経根の適切な減圧を可能にしつつ、後方構造の破壊を最小限に抑えるために開発されました。

この技術の重要な側面は、段階的な腹側フェイテクトミーによって適切な作業スペースを作ることです。SAPの腹側部分切除に続き、IAPの一部を切除することで外側の浸入部に直接アクセスでき、通過神経根の安全な減圧を促進します。左筋の解放のための剥離技術は特に重要であり、靭帯を骨の付着部から制御的に分離させつつ神経損傷のリスクを最小限に抑えることができます。また、ペディクルや椎間面複合体などの骨のランドマークを用いて一定の向きを維持することも、手技の安全性に不可欠です。これらの技術的原則は、組織の破壊を最小限に抑えつつ安定構造を保ちつつ、全内視鏡的脊椎手術の概念と整合しています。TF-FEVF中にはいくつかの技術的課題が直面する可能性があります。重度の椎間面肥大や高い腸骨稜はカニューレの切断を困難にすることがあります。そのような場合、透視検査で軌道を再確認し、内視鏡挿入前にSAPとの安定した骨接触を確立する必要があります。視覚の制限は通常、残留軟部組織、出血、骨の破片、または不十分な流入・流出によって起こり、慎重な軟部組織のクリアランス、綿密な止血、破片の除去、洗浄と吸引の調整によって管理されるべきです。左筋膜除去後に残存狭窄が疑われる場合は、内視鏡的可視化と鈍器プローブで減圧部位を再評価し、追加の骨や靭帯の除去は直接可視化のもとでのみ行うべきです。

TF-FEVFとこれまで報告された内視鏡的減圧技術との重要な違いは、減圧の対象と経路です。従来の経孔内視鏡的孔形成術は主に椎間孔の病理と排出神経根の減圧に焦点を当てています。これに対し、TF-FEVFは経孔回廊を通じて外側の浸入狭窄症において通過神経根を減圧するよう設計されています。アンダーカット椎板切除術や層間内視鏡外側凹部減圧術とは異なり、TF-FEVFは後方椎間膜アプローチを用いず、直接腹側面領域にアクセスします。広範なSAP切除、部分腹側IAP切除、左筋切断の組み合わせにより、後方の筋肉帯構造を保存しつつ外側の凹みへの作業回廊が形成されます。したがって、TF-FEVFは従来の椎間孔形成術の単なる拡張ではなく、腰椎外方浸入狭窄症に対する別の経孔減圧戦略とみなすべきです。

これらの利点にもかかわらず、TF-FEVF技術に特有のいくつかの制限を考慮する必要があります。TF-FEVFは主に、局所麻酔下での減圧が望ましい場合に、根尖症状を伴う腰側の浸入狭窄症患者に適応症が適用されます。中心性狭窄、椎間孔狭窄、側弯症、重度の椎間膜肥大、過去の腰椎手術は、主な圧迫病変が経孔通路を通じて十分に対処できる限り、必ずしもこの手術から患者を除外するものではありません。しかし、明確な節節不安定性の患者にはTF-FEVFが適応外です。この方法は上関節突起の大幅な切除と下関節突起の部分切除を伴い、手術回廊を拡大するため、術後の節節不安定性に関する理論的な懸念があります。したがって、慎重な患者選択が不可欠です。当院の診療では、屈曲伸展レントゲンでの動的不安定性や、マイヤーディンググレードII以上の変性脊椎すべり症の患者にはTF-FEVFが適応外であり、一般的に固定手術が推奨されます。椎間関節切除の程度については、過去の有限要素生体力学的研究で、上関節突起の50%切除が脊椎の安定性に最も影響を与えず、上関節突起の100%切除でも重度変性椎間板に著しい不安定性は及ばないことが示されました11。したがって、進行した変性変化を持つ適切に選抜された患者では、広範な椎間切除術が許容される場合があります。当院の機関経験では、TF-FEVFは205名の患者で実施され、平均追跡期間は17.0か月±20.2か月でした。術後の不安定性により固定術が必要となった患者は1例のみでした。骨の減圧程度を確認するために術後CTを用い、術後の節節不安定性が臨床的に疑われる場合は屈曲伸展レントゲンを取得しました。臨床結果は概ね良好でした。修正されたマクナブ基準によると、205人中185人(90.2%)が最終追跡で優秀または良好なアウトカムを達成しました。これらの結果は、適切に選抜された患者に対して実施された場合のTF-FEVFの安全性と有効性をさらに支持しています。長期の追跡は必要ですが、これらの結果はTF-FEVF後のほとんどの患者で術後の節節安定性を維持できることを示唆しています。

TF-FEVFは技術的に要求の高い手技であり、入門レベルの内視鏡技術とは考えるべきではありません。外科医はまず経孔内視鏡下円盤切除術および椎間孔形成術の経験を十分に得てから、TF-FEVFを試みるべきです。内視鏡的解剖学的姿勢、安全な椎間孔形成術、内視鏡下での神経構造管理に関する知識が不可欠です。したがって、TF-FEVFの学習曲線は従来の経孔内視鏡手術よりも急になると予想されます。潜在的な合併症とその予防および管理戦略は表 1にまとめられています。

今後の研究は腹側椎間面切除の生体力学的影響に焦点を当て、節節の安定性を維持しながら十分な減圧を達成するために必要な骨除去の最適な範囲を決定するべきです。この技術の長期的転帰と潜在的な適応性を明確にするためには、より多くの患者集団と長期にわたる追跡期間を対象とした前向き臨床試験が必要です。さらに、側面凹み寸法の客観的な放射線測定により、TF-FEVFによる減圧効果のさらなる検証が可能となります。手術器具やナビゲーション技術のさらなる改良により、TF-FEVFの安全性と再現性が向上し、側方浸入狭窄症患者への利用拡大が期待されています。

開示事項

著者たちは利益相反を一切認めていない。

謝辞

著者たちは、徳島大学病院の医療スタッフのご支援に感謝申し上げます。この研究は、公共、商業、非営利分野のいかなる資金提供機関からも具体的な助成金を受けていません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
10K 関節鏡チューブセットZimmer Biomet, Warsaw, INLC-10K0-100-00灌漑システムコンソール
10K 灌漑コンソールZimmer Biomet, Warsaw, INLC-10K0-000-00灌漑システムコンソール
1-粗目ダイヤモンドバー SPL (3.5)Nakanishi, Kanuma, JapanPDS-1CD330-35高速ドリル
1% リドカイン様々なメーカーN/A局所麻酔薬
21G PTCD ニードル, 200 mmHakko Shoji, Hyuga City, JapanU5099-MM局所麻酔用針
23G Catelan ニードルNIPRO, Osaka, Japan2022局所麻酔用針
32インチ 4K LCD モニターSony, Tokyo, JapanLMD-X3200MDモニター
Aquarius NET サーバーTeraRecon, Durham, NCN/ACT再構成・分析ソフトウェア
Atarax-PPfizer, New York, NYN/Aヒドロキシジン塩酸塩
Centricity Universal Viewer Zero Footprint ClientGE Healthcare, Chicago, ILVersion 6.0 SP11.2.2MRI視覚化・分析ソフトウェア
CLICKLINE グレイピング鉗子Karl Storz, Tuttlingen, Germany28163FSI椎間板用ロンギュー
コントラスト剤様々なメーカーN/Aイントラディスカル注射用にインディゴカーマインと混合
曲線ロンギュー, 作業長さ 360 mm, φ2.5 mmRIWOspine, Knittlingen, Germany89240.1044軟部組織ロンギュー
ダイラター, Ø7.0 mm, 有効長さ 225 mm (2 穴)Elliquence, Baldwin, NY11-2311ダイラター
ENDOCAM Logic 4K カメラコントローラーRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany55253011 86-103カメラ
ENDOCAM Logic 4K カメラヘッドRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany85525942 86-104カメラ
ファイバーライトケーブル (φ3.5 mm/3.0 mm)Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany806635301 86-124カメラ
フレキシブルプローブ (Φ2.5 mm, WL 350 mm)RIWOspine, Knittlingen, Germany892501925フレキシブルプローブ
Floseal 止血マトリックスBaxter, Deerfield, ILADS201844 5 mL キット止血剤
ガイドワイヤーNihon MDM, Tokyo, Japan28163GWTダイラター
インディゴカーマイン様々なメーカーN/A椎間板染色剤
Kerrison パンチハンドルElliquence, Baldwin, NY12-1947Kerrison
Kerrison パンチ, アングルタイプ, Ø3.5 mm, 有効長さ 360 mmElliquence, Baldwin, NY12-1938Kerrison
Kerrison パンチ, アングルタイプ, Ø4.0 mm, 有効長さ 360 mmElliquence, Baldwin, NY12-1940Kerrison
内視鏡用 LED 光源ユニット (LED 1.2 セット)Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany51610011 86-164カメラ
Primado2 ドリルシステムNakanishi, Kanuma, JapanP200-CU-100高速ドリル
Primado2 フットコントローラーNakanishi, Kanuma, JapanFC-73高速ドリル
Primado2 Slim モーターハンドピースNakanishi, Kanuma, JapanP200-SMH-HS高速ドリル
PTC ニードル タイプ B, 18ゲージ × 200 mmHakkou Shoji, Sapporo, Japan22411830ダイラター
ロンギュー, 作業長さ 360 mm, φ3.0 mmRIWOspine, Knittlingen, Germany89240.1003軟部組織ロンギュー
SosegonMaruishi Pharma, Osaka, JapanN/Aペンタゾシン
ステップダイラターセット (5 ピース)Elliquence, Baldwin, NYCSD-5ダイラター
外科用ドレイン様々なメーカーN/A術後ドレナージ
Super Slim アタッチメント 200Nakanishi, Kanuma, JapanP200-RA330-L高速ドリル
Surgi-Max AirElliquence, Baldwin, NYIEC4-SP双極デバイス
Trigger-FlexElliquence, Baldwin, NYDTF-40双極デバイス
VERTEBRIS 腰椎, 25°, 6.9 mm, 作業長さ 207 mmRIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany89210.1254硬性内視鏡
作業チャンネル, ダックビルタイプ, Ø8.0 mm, 長さ 165 mmRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany11-2910ダックビルカニューラ
作業チャンネル, エレベータータイプ, Ø8.0 mm, 長さ 165 mmRichard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany11-2916斜めカニューラ

参考文献

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