本研究では、消化管解剖学的構造が変化した患者の胆道閉塞に対する、超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）と内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を比較したメタ解析を提示します。
この記事について
サマリー
要約
胆道閉塞がある患者や、Roux-en-Y法またはBillroth II法などの手術後の消化管構造の変化がある患者では、ERCPによる挿管が困難なことが多い。EUS-BDは代替手法となる。本メタ解析では、これらの患者におけるEUS-BDとERCPの有効性と安全性を系統的に比較することを目的とした。2011年から2026年までのPubMed、Embase、Web of Science、およびCochrane Libraryから研究を抽出した。胆道閉塞があり、消化管再建術の既往がある患者においてEUS-BDとERCPを比較した原著論文を対象とした。2名の研究者が独立して文献スクリーニング、データ抽出、および品質評価を行った。メタ解析にはReview Managerを使用した。主要評価項目は、技術的成功率、臨床的成功率、有害事象、および処置時間とした。技術的成功率の解析には、計572名の患者（EUS-BD群201名、ERCP群371名）を含む6つの研究が組み込まれた。メタ解析の結果、統合技術的成功率はEUS-BD群で90.5% (182/201)、ERCP群で70.4% (261/371)であり、オッズ比（OR）は3.60 (95% CI: 2.12–6.13; p < 0.00001)であった。臨床的成功については、統合オッズ比が3.52 (95% CI: 2.07–5.98; p < 0.00001)となり、ERCPに対して統計学的に有意な優位性が示された。安全性に関しては、両群間で有害事象の全体的な発生率に差は認められなかった（25.9% vs. 20.5%; OR: 1.54, 95% CI: 0.97–2.44）。胆道閉塞および外科的消化管解剖学的変化を有する患者において、利用可能な観察研究では、EUS-BDはERCPよりも高い統合技術的・臨床的成功率および短い処置時間に関連していた。しかし、全体的な有害事象における決定的な差を確定させるには、現在のエビデンスは依然として不十分である。EUS-BDは、特に標準的なERCPが技術的に困難であると予想される場合において、この困難な患者群に対する実行可能で非常に有効な代替ドレナージ手法である。
概要
胆道閉塞は閉塞性疾患である。病理学的には、胆道系が遮断された状態である1。その病因には、膵疾患、胆管癌、乳頭部癌、胆石、術後状態などが含まれる2。中心となる病理学的変化は、胆汁の停滞と胆管内圧の上昇であり、これが一連の症状や合併症を引き起こす3。臨床的に、ERCP-BDやEUS-BDなどの内視鏡的介入技術が用いられている4。ERCP-BDは胆道閉塞に対する主要な緩和治療法であり、症状の軽減や生存期間の延長が可能である5。解剖学的な問題がその成功に影響を与えることがあり、特に十二指腸への乳頭部の浸潤はERCP-BD失敗の主な原因となり、失敗率は0.5%から16%に及ぶ。また、処置関連膵炎は臨床における大きな課題である6,7。これらの制限があるにもかかわらず、ERCP-BDは依然として基幹的な介入法であり、EUS-BDなどの代替的なドレナージ法との治療効果を系統的に比較するために、数多くのメタ解析が行われてきた8,9。
近年、悪性胆道閉塞の治療において、超音波内視鏡下胆道ドレナージが急速に台頭し、その臨床応用が大幅に拡大しています4,10。EUSは内視鏡技術と超音波技術を組み合わせた最先端の医療デバイスであり、優れた利点を提供します。第一に、より柔軟な穿刺経路を提供し、胃または十二指腸近位部を介して肝内または肝外胆管へ直接アクセスできるため、十二指腸浸潤や術後の解剖学的変化がある患者に対しても信頼性の高いドレナージ経路を確保できます。第二に、本技術はERCPに関連する合併症を回避でき、特に膵管挿管を必要としないため、膵炎のリスクを低減できます11。さらに、リアルタイムの超音波ガイド下でEUS-BDを行うことで、胆管周囲の組織や腫瘍の浸潤を評価でき、補完的な診断やステージングのための情報を提供することが可能です。加えて、本手法自体が、ERCPの失敗や術後の再閉塞という臨床的な行き詰まりを克服するための重要な解決策となり、治療経路の戦略を提供します12。
従来の胆道ドレナージに関して、EUS-BDとERCPを系統的に比較したメタ解析は数多く存在するが12,13,14、外科的に消化管解剖が変更された患者（SAGA）に関するエビデンスは依然として不足している。この特定の患者群において、標準的なERCPは解剖学的な歪みが著しいため、技術的に困難であり、失敗することも多い。直接的な経壁アクセスによってこれらの解剖学的障壁を本質的に回避できるEUS-BDは、ERCPと比較して、同等の安全性プロファイルを維持しつつ、より優れた技術的および臨床的成功率を示すと仮定される。我々の知る限り、本研究はSAGA患者におけるこれら2つの手法の有効性と安全性の比較評価を目的として設計された初の系統的レビューおよびメタ解析である。現在のエビデンスを強固に統合することで、本研究はこの困難な患者層における臨床的意思決定のための新たな知見を提供し、エビデンスに基づいたガイドラインを確立することを目指している。
プロトコル
ガイドラインおよび公式な記録
報告はPreferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) ステートメントに準拠しており、記入済みのPRISMAチェックリストを補足資料に提供しています。研究プロトコルはPROSPERO (CRD420261297962) に事前に登録されました。本研究で使用したすべてのツールまたは材料は、材料表に記載されています。
検索戦略
3名の査読者が独立して、2011年1月1日から2026年1月1日までの記録を対象に、包括的な電子検索を二重に実施した。本研究では検索において網羅的な戦略を採用し、PubMed、Embase、Web of Science、およびCochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) を含む電子データベースを体系的に検索した。適格な研究は観察コホート研究に限定した。最新のエビデンスを収集するため、同一のデータベースと検索戦略を用いて補足的な検索を行い、選択基準を満たす新しく出版された観察コホート研究を特定した。
組み入れ基準
系統的レビューでは、「biliary obstruction（胆道閉塞）」、「obstructive jaundice（閉塞性黄疸）」、「ERCP」、「EUS」、「endoscopic ultrasound（超音波内視鏡）」、「surgical altered anatomy（外科的解剖学的変容）」、「common bile duct stones（総胆管結石）」、「digestive tract reconstruction（消化管再建）」などの検索用語を用いた。各データベース固有の詳細なブール検索式および構文は、Supplementary Tables 1–4に提示している。言語制限は設けなかったが、検索期間は2011年1月1日から2026年1月1日までの過去15年間に限定した。患者の組み入れ基準は以下の通りとした。20歳以上であること15。胆道閉塞の治療のために、EUS-BD（あらゆる経壁的または経乳頭的超音波ガイド下アプローチを含む）またはERCP（標準的なERCPおよびバルーン内視鏡補助下ERCPを含む）が施行されていること。および、Roux-en-YまたはBillroth II再建を伴う上部消化管手術の既往があること16。技術的レビューやナラティブレビュー、非比較研究、症例報告、および他の臓器の閉塞について報告している研究は除外した。また、初回検索で特定された論文の参考文献についても、手動でレビューを行った。
データ抽出
2名のレビューアー（Yu、Liu）が独立して、詳細な試験特性をTable 1に抽出した。具体的には、特定のEUS-BDおよびERCPの手技、基礎となる外科的解剖学的構造、良性または悪性の適応、研究固有の技術的および臨床的成功の定義（ビリルビン減少の閾値および評価時点を含む）、ならびに術者または施設のエキスパートレベルを厳格に記録した。分析されたデータには、技術的成功、臨床的成功、胆管炎、膵炎、有害事象、ステント閉塞、生存期間、処置時間、入院期間、ステント機能不全、およびステント逸脱が含まれる。3群以上の観察コホート研究、または多重比較が可能な要因設計を採用している研究については、元の出版物で報告された研究目的に関連する情報およびデータのみを選択的に抽出した。メタ解析において、元の著者から直接得られた未発表データの含まれていることが示された場合、当該データはフォレストプロットから抽出され、元の試験報告書と照らし合わせて選択基準への適合性を検証した。関心のあるアウトカムに関連すると確認されたデータは、分析のために一次試験の出版物から抽出されたデータと統合された。
定義
本メタ解析では、EUS-BDを包括的なインターベンションカテゴリーとして評価した。EUS-BDに含まれる具体的な手技的アプローチには、EUSガイド下肝胃吻合術（EUS-HGS）、EUSガイド下総胆管十二指腸吻合術（EUS-CDS）、EUSガイド下順行性インターベンション（EUS-AG）、およびEUSガイド下ランデブー法（EUS-RV）が含まれた。主要な統計解析のため、これらすべての具体的なEUS-BDモダリティからのアウトカムデータを単一の試験群として包括的に統合し、ERCP対照群と比較した。技術的成功は、金属ステントの計画的な留置または結石の除去がEUSまたはERCPを介して正常に完了したという基準に基づいて判定した。臨床的成功は、主に1〜4週間以内に血清総ビリルビン値がベースラインの半分以下に低下することと定義されたが15,17,18,19、各原著論文で用いられた具体的な定義を採用した。臨床的成功の定義におけるこれらの軽微な研究ごとの相違（例：評価期間の違いや臨床症状の消失の包含など）は、データ抽出時に細かく記録した。
術後14日以内に発生したすべての有害事象を全般的有害事象と定義し、これには処置関連事象（出血、胆道または十二指腸を含む穿孔、急性膵炎、胆汁漏）、感染性事象（胆管炎、胆嚢炎、肝膿瘍、菌血症/敗血症）、ステント関連事象（早期ステント閉塞、移行［腹腔内または管腔内］、誤配置、腫瘍増大による後期再閉塞）、全身性事象（鎮静に関連する心肺合併症、造影剤アレルギー）、およびその他の稀な事象（肝被膜下血腫、気腹、門脈損傷、ガイドワイヤーの断裂・残留、処置に関連する死亡）が含まれた17,19. RBOは、症候的な呈示と放射線学的に確認された胆道の拡張の両方を特徴とする状態と定義した15。処置時間は、内視鏡の挿入からステント留置までと定義した17,19。
品質評価
2名の独立したレビューア（YuおよびLiu）が、Newcastle-Ottawa Scale（NOS）を用いて、組み入れられた観察研究の方法論的質を体系的に評価した。この検証済みツールは、「研究グループの選択」、「グループ間の比較可能性」、「関心のあるアウトカムの確認」の3つのドメインにわたって研究を評価する。スコアが7〜9点の研究は方法論的質が高い（バイアスのリスクが低い）、4〜6点は中程度の質、0〜3点は質が低いと判定した。レビューア間で相違があった場合は、合意形成または3人目のレビューア（Zhang）との協議を通じて解決した。
統計解析
すべての統計解析は、Review Manager (RevMan) ソフトウェア バージョン 5.4 (The Cochrane Collaboration, London, UK) を使用して実施した。二分データは、オッズ比 (OR) および 95% 信賴区間 (CIs) を用いて解析した。データの統合には、主に固定効果モデルを利用した。通常、大幅な異質性 (I2 > 50%) が認められる場合はランダム効果モデルが推奨されるが、本解析に含まれる研究数が少なかったため (n = 6)、研究間分散 (τ2) の推定精度が低くなる可能性があった。したがって、小規模な試験に不当に大きな重みが割り当てられるのを防ぐため、主に固定効果アプローチを維持した。ただし、臨床的な異質性がある中での統合推定値の安定性を評価するため、事前に規定した感度分析としてランダム効果モデルによる解析も実施した。ファンネルプロットの確認および正式な統計検定による出版バイアスの評価を検討したが、Cochrane Handbook の推奨に従い、含まれる研究数 (n = 6) が十分ではなく（10未満）、十分な検出力と信頼性のある結果を得られないと判断したため、この解析は実施しなかった。
まず、個々の研究における効果推定値を算出した。二値アウトカムについては、Mantel-Haenszel法を用いて、95% CIを伴うオッズ比（OR）として算出した。連続アウトカムについては、逆分散法を用いて、95% CIを伴う平均差（MD）を導出した。続いて、各介入群の統合アウトカム比率を、逆分散法およびロジット変換法によって推定した。不均一性は、Cochran Q検定およびI2統計量を用いて評価した。大幅な不均一性の潜在的な要因を探索するため、異なるEUS-BDアプローチまたは胃腸再建術の種類に基づいたサブグループ解析を計画した。さらに、個々の研究を順次除外する感度分析を行い、統合結果の安定性と信頼性を評価した。
結果
研究の選択および試験の特徴
系統的検索を通じて、最初に計528件のレコードが特定された16,17,18,19,20,21。重複する37件を除外した後、491件のレコードに対してタイトルおよび抄録のスクリーニングを行い、その結果234件の研究を除外した。残りの257件の論文について全文評価を行い、そのうち251件を除外したため、最終的に選択基準を満たした研究はちょうど6件であった。組み入れられた6件の研究から、計578名の患者が最初に特定された（EUS-BD：203名、ERCP：375名）15,16,17,18,19,20。特定の転帰分析における分母の変動（例：技術的成功について評価された患者は572名、臨床的成功については43名）は、プール解析からの選択的な患者除外ではなく、元の一次研究内での転帰データの欠損を反映している点に注意が必要である。研究におけるすべての患者は、東アジア人のみであった。組み入れられた研究における胆道閉塞の病因は、悪性と良性の両方の病態が混在した不均一なものであった。主に膵臓癌、胃癌、胆嚢癌、胆管癌などの悪性疾患が症例の大部分を占めていたが、総胆管結石などの良性疾患も評価された15,16,17,18,19,20。総胆管径は、両群ともに8 mmから14 mmの範囲であった15,16,19。消化管再建術の種類には、Billroth II 胃空腸吻合術、Roux-en-Y再建術、膵頭十二指腸切除術、総胆管空腸吻合術、および胃空腸吻合術が含まれる。
組み入れ研究の質評価
組み込まれた6つの後方視的コホート研究の質的評価は概して高く、NOSスコアは6から9の範囲であった（表2）。具体的には、すべての研究において曝露とアウトカムの確定が確実に行われていたが、コホート間でのベースライン時の解剖学的再建の固有の差により、比較可能性の領域において一部変動が認められた。質的評価に基づいて除外された研究はなかったが、特定された方法論的な差異は、プールされた推定値の解釈に厳格に考慮された。
主な結果
成功に関連する結果
技術的成功
EUS-BD（182/201, 90.5%）とERCP（261/371, 70.4%）の技術的成功率を比較した6件の研究をまとめ、固定効果モデルを用いて効果量の分析を行った15,16,17,18,19,20。オッズ比（OR）は3.60であり、95%信頼区間（CI）は（2.12, 6.13）であった。全体的な効果の検定では、Z = 4.73, p < 0.01となった。これらの結果は、EUS-BDがERCPと比較して技術的成功率が有意に高く、絶対リスク差は20.1%であることを示している（図 1A）。技術的成功において認められた著しい異質性（I2 = 75%）に対し、leave-one-out感度分析およびランダム効果モデル分析を実施した。統計的有意性、効果量、および信頼区間はランダム効果モデル下でも堅牢であり、解剖学的再建、疾患の病因、および具体的な手技上の手法による潜在的な分散にかかわらず、結果が安定していることが示された。定性的評価によれば、この異質性は統計的な異常よりも、主に臨床的および方法論的な差異に起因することが示唆される。具体的には、組み入れられた試験には異なるタイプの胃腸再建（例：Roux-en-Y vs. Billroth II）が含まれており、また異なるEUS-BDアプローチ（例：肝胃吻合術 vs. 総胆管十二指腸吻合術）が用いられていた。さらに、一部の研究（例：Xu 202）で報告された成功率の乖離は、極めて複雑な解剖学的変異を伴う高度なEUS手技に関連する施設内の学習曲線（ラーニングカーブ）を反映している可能性がある。
臨床的成功
5件の研究で臨床的成功（43例）が報告された。オッズ比（OR）は3.52で、95%信頼区間（CI）は(2.07, 5.98)であった。総合効果の検定では Z = 4.6, p < 0.01 となった。EUS-BDの臨床的成功率は、ERCPよりも高い（図 1B）。6件の研究15,16,17,18,19,20の報告によれば、EUS-BD群（25.9%, 52/201）と比較して、ERCP-BD群では有害事象の発生率が低かった（20.5%, 76/371）。EUS-BDとERCPの間で有害事象に差は認められなかった（OR 1.54; 95% CI 0.97–2.4）（図 2A）。
処置後膵炎
4件の研究で処置後の膵炎が報告されました（437名）。EUSを用いた胆道ドレナージでは、ERCP-BDと比較して処置後膵炎に差は認められませんでした（OR, 0.5; 95% CI, 0.17-1.74; P, 0.73, Z = 1.02）（図 2B）。
誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎の発生率に関して、2つの研究において2群間に差が認められた。EUS-BD群では1例も発生しなかったのに対し、ERCP群では2例が観察された。誤嚥性肺炎のリスクに群間での有意な差は認められなかった（OR, 0.6; 95% CI, 0.07-6.4; P, 0.72; Z=0.36）（図2C）。
腸穿孔
3件の研究で腸穿孔（患者361名）を評価した。オッズ比（OR）は0.51で、95%信頼区間（CI）は（0.09, 3.10）であった。全般的効果の検定では、Z = 0.73、 p =0.47であった。これらの解析結果に基づくと、EUS-BDとERCPの間に有意な差は認められない（図 2D）。
時間的なアウトカム - 手順時間
2つの研究のプール解析17,19 EUS-BDは代替手法と比較して、総処置時間が有意に短縮することが示され、平均短縮時間は37.95分（95% CI: -39.97～-35.93; Z = 36.82）であった。しかし、統合された短縮時間は本質的に、統計的ウェイトの約98%を占める単一のデータセットに起因していたため、この結果の解釈には細心の注意が必要であった。処置時間の定義における方法論的な相違を考慮すると、この知見は脆弱であると考えられ、すべてのEUS-BDおよびERCPの手技に広く一般化することはできない（図3A).
その他の結果
出血
EUS-BDでは出血リスクが減少する傾向が見られたが、この差は統計的有意差には至らなかった（OR 3.7; 95% CI 0.4-32.13, Z 1.21, p 0.23）(図 3B)。4つの研究が、EUS-BD群とERCP-BD群におけるRBOの発生率を報告していた。群間に有意な差は認められなかった（OR 0.89, 95% CI 0.53-1.49, Z = 0.45, p 0.65）(図 3C)。
データの可用性：
包括的なデータ抽出シートおよび統計解析ファイルを含む、この系統的レビューおよびメタ解析の結論を裏付ける生データは、Zenodoパブリックリポジトリに保存されており、https://zenodo.org/records/2145497 で公開されています。
図1EUS-BDとERCPの成功率を比較したフォレストプロット。 (A）技術的成功。（B臨床的成功。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2EUS-BDとERCPにおける安全性関連のアウトカムを比較したフォレストプロット。 (A) 全体的な有害事象 (B) 処置後膵炎 (C) 誤嚥性肺炎 (D腸穿孔 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3EUS-BDとERCPの間で、時間に関連する臨床転帰およびその他の臨床転帰を比較したフォレストプロット。 (A) 手順時間 (B）出血（C再発性胆道閉塞（RBO） この図の拡大表示を見るには、ここをクリックしてください。
図4ERCPにおける胃腸解剖学的構造の変化および技術的困難を示す模式図。 本図は、著者らがAdobe Illustratorを用いてゼロから概念化し、作成したものである。解剖学的構成および手技上のシナリオは、著者らの直接的な臨床経験、ならびに当チームが日常的に実施している標準的な外科的および内視鏡的手技に基づいて構築した。解剖学的構造、内視鏡の位置、器具の経路、および技術的な課題は、ベクターグラフィックスとして手動で描画した。その後、Adobe Illustratorを用いて各パネルを配置し、ラベルを付与してPDF形式で書き出した。著作権に関する問題はない。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 著者、年 | 国 / デザイン | オペレーター/センターでの経験* | 患者（ERCP / EUS） | 適応（良性／悪性） | 外科的に変容した解剖学的構造 | 特定のERCP手技 | 特定のEUS-BD手技 | 技術的成功の定義* | 臨床的成功の定義* |
| итоなが 2025 | 日本 / 多施設共同研究 | 症例数の多い三次医療センター | 98 (54 / 44) | 完全悪性 | ルーアンY法、ビルロートII法、総胆管 空腸造設術、胃空腸吻合術 空腸造設術 | 胆嚢管内視鏡的逆行性胆管膵管造影（BE-ERCP） | HGS、HGS+AG、AG、HJS | ステント/ドレナージの正常な留置 | >14日以内にビリルビン値が50%減少 |
| 岩下 2023 | 日本 / 多施設共同 | 経験豊富な内視鏡医 | 119 (96 / 23) | 完全良性（総胆管結石） | ルーアンY法、ビルロートII法、総胆管 空腸造設術 | 胆道内視鏡的逆行性胆管膵管造影（BE-ERCP） | AG | 結石の完全除去 | 症状の消失 & 胆管炎 |
| Xu 202 | 中国 / 単施設 | 高症例数センター | 43 (17 / 26) | 排他的に悪性である | ルーアンＹ法、ビルロットII法、肝腸吻合 空腸造設術 | 標準的内視鏡的逆行性胆管膵管造影法/バルーン拡張内視鏡的逆行性胆管膵管造影法 | 混合EUS-BD（詳細は不十分） | 狭窄部へのステント留置の成功 | >2週間以内にビリルビン値が50%減少 |
| Khashab 2016 | 多国間 / 多施設共同 | 国際専門センター | 98 (49 / 49) | 混合（良性 63 / 悪性 35） | ルーアンY法、ビルロートII法、膵切除術 十二指腸切除術（想定） | 胆道鏡下内視鏡的逆行性胆管膵管造影（BE-ERCP） | 握力, 肢端握力, 呼吸数, 踵骨衝撃, 踵骨密度 | アクセスおよびステント留置の成功 | >2週間後のビリルビン値の50%減少 |
| 白田 2024 | 日本 / 単一施設 | 経験豊富な内視鏡医 | 150 (118 / 32) | 完全に悪性 | 膵臓の 十二指腸切除術、胃切除術、肝外胆管切除術 | 胆道鏡下内視鏡的逆行性胆管膵管造影（BE-ERCP） | HGS, HJS | ステント留置の成功 | >14〜28日以内にビリルビン値が50%減少 |
| 渋木 2025 | 日本 / 単一施設 | 実績のある三次医療機関 | 70 (41 / 29) | 排他的に悪性 | ルーエンY法、ビルロートII法、膵腸吻合 十二指腸切除術 | 小腸鏡下逆行性胆管膵管造影術 (SBE-ERCP) | HGS | 金属/プラスチックステントの展開成功 | >2～4週間以内にビリルビン値が50%減少 |
表 1： 組み入れられた研究のベースライン特性および手技の詳細。この表は、組み入れられた試験全体に適用された具体的な介入内容、患者のデモグラフィック、根底にある外科的に変更された解剖学的構造、ならびに技術的および臨床的成功の正確な定義をまとめたものである。略語：ERCP = 内視鏡的逆行性胆管膵管造影、EUS-BD = 超音波内視鏡下胆道ドレナージ、BE-ERCP = バルーン内視鏡補助下ERCP、SBE-ERCP = シングルバルーン内視鏡補助下ERCP、HGS = 肝胃吻合術、AG = 順行性介入、HJS = 肝空腸吻合術、RV = ランデブー法、HDS = 肝十二指腸吻合術。
| 研究 | 選択 (0–4) | 比較可能性 (0–2) | 結果（0–3） | 合計スコア |
| 白田 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| итоなが 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| 岩下 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Shibuki 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Xu 202 | 3 | 1 | 2 | 6 |
表2：Newcastle-Ottawa Scale (NOS)を用いた、組み入れられた観察研究の品質評価。 7〜9点の研究は方法論的品質が高く、バイアスリスクが低いと判断され、4〜6点は中程度の品質であることを示した。
補足表1：PubMedデータベース。 医学主題標目（MeSH）と自由テキストキーワードの組み合わせを含む、PubMedデータベースに使用した詳細な検索戦略および検索用語。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
補足表2：Web of Science Web of Science データベースで使用した詳細な検索戦略および検索語であり、具体的なブール演算子および検索文字列を概説している。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
補足表3：Embase Embaseデータベースで使用した詳細な検索戦略および検索用語であり、具体的なブール演算子および検索文字列を概説している。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
補足表4：Cochrane Library Cochrane Libraryデータベースで使用した詳細な検索戦略および検索語。具体的なブール演算子および検索文字列を概説する。こちらをクリックしてファイルをダウンロードしてください。
補足表5：ニューカッスル・オタワスケール コホート研究におけるNewcastle-Ottawa Scale（NOS）を用いた詳細なバイアスリスク評価。こちらのリンクをクリックして、このファイルをダウンロードしてください。
補足ファイル1：チェックリスト 本研究における更新版PRISMAチェックリスト。 こちらをクリックして、このファイルをダウンロードしてください。
ディスカッション
578名以上の患者を対象とした6件の観察コホート研究に基づくこの系統的レビューおよびメタ解析では、消化管解剖学的構造が変化した患者における胆道閉塞に対し、EUS-BDとERCP-BDの成功率、安全性、および時間経過に伴うアウトカムを比較しました。プール解析の結果、以下の主な知見が得られました：1) EUS-BDはERCPと比較して、技術的および臨床的な成功率が有意に高く、処置時間も短縮されました。2) 有害事象の発生率は、ERCP（20.5%）に比べてEUS-BD（25.9%）の方が数値的に高い傾向にありましたが、この差は統計的に有意ではありませんでした（OR 1.54; 95% CI: 0.97–2.44; p = 0.07）。
EUS-BDは、ERCPと比較して有意に高い成功率を示した。この観察結果に対する潜在的な理由として、以下が挙げられる。第一に、ERCPの完遂は、逆行性内視鏡アプローチによって十二指腸乳頭または胆道腸吻合口に到達し、正常にカニュレーションできるかどうかに大きく依存している21,22。Roux-en-Y法やBillroth II法による再建後のように胃腸の解剖学的構造が変化している場合、長いループや鋭角などの要因により、内視鏡が標的部位に到達することが困難となる。一方、EUS-BDは"経壁穿刺"技術を用いて、胃または十二指腸球から肝内または肝外胆管へ進入する23,24。これにより、解剖学的変異に伴うナビゲーションの困難さを回避できる。この"障害回避"戦略が、本メタアナリシスにおけるEUS-BDの高い技術的成功率を部分的に説明している可能性がある。さらに、このような症例に対するERCP治療では、内視鏡的逆行性胆管膵管造影の助けを必要とすることが多い22。たとえ標的部位に到達できたとしても、角度が不良であったり支持が得られなかったりすることで、挿管に失敗する場合がある。対照的に、EUS-BDでは専用の針、カテーテル、および超音波内視鏡を用いて新たなアプローチを選択するため、技術的な目標がより明確かつ集中したものとなる。
技術的な成功、具体的にはチューブ留置の成功は、本質的に臨床的な成功と結びついています。EUS-BDは技術的な成功率が高いとされており、それが対応する臨床的有効性の仮説的なメカニズムとなっています。さらに、EUS-BDによって作成されるドレナージ経路、特に肝胃吻合術における経路は、より短く直接的である可能性があります。これにより、胆汁ドレナージがより生理的かつ効率的になり、結果としてビリルビン値がより急速に低下すると考えられます23,24,25。また、症例によっては、EUSガイド下に留置されたメタルステントが管壁に、より適合しやすく、より安定した固定が得られるため、早期のドレナージ機能不全のリスクが低減される場合があります26。
EUS処置では、複雑な腸管解剖学の中を長時間かつ不確実にナビゲートする必要性が回避されます。このナビゲーションプロセスは、通常、腸管内視鏡併用ERCPにおいて最も時間を要するステップです。超音波で標的となる胆管が特定されれば、穿刺およびステント留置のステップは比較的標準化されており、迅速に行われます25。なお、組み入れられた研究のほとんどは、経験豊富な施設からのものであることに留意すべきです11,12,13,14,15,16。これらの施設では、EUS-BDはすでに熟練した処置となっています。一方で、困難なERCP症例では、カニュレーションの再試行や器具の交換が必要になる場合があり、これにより処置時間が大幅に増加することがあります22。分析の結果、ERCPはERCP-BDと比較して、全体的な有害事象発生率が低く、出血リスクが減少していることが示されましたが、この差は統計的に有意ではありませんでした。これは統計的な偶然によるものである可能性があります。第一に、全体のサンプルサイズが小さかったこと。第二に、研究間でばらつきが大きく、直接的な比較が困難であったことが挙げられます。統計的なランダム性を除けば、この結果は、胆道ドレナージを達成するための根本的な手技の違いに起因する、2つの手法のリスクプロファイルの根本的な相違から生じている可能性があります。
臨床的な観点から、EUS-BDに特有の有害事象プロファイルは、その技術的原理、患者選択基準、および手技の習熟度の組み合わせに関連していると考えられます。EUS-BDは、直接穿刺によって非生理的な瘻孔を形成し、減圧を行う"経路作成型"ドレナージ手技です23。そのリスクスペクトラムは主に胆汁漏、穿刺部位の出血、ステントの問題などの合併症であり、これらはERCPのリスク特性とは異なります24,25。例えば、膵穿孔や腸穿孔などの有害事象は、標準的なERCPの"経路追従型"という性質に頻繁に関連しています26,27。EUS-BDは、ERCPの失敗が予測される、あるいは極めて複雑な解剖学的構造を持つ"超高リスク"患者に使用されます25。この患者群は、本質的に合併症のベースラインリスクが高くなっています26,27。さらに、現在も改良が進められている高度な技術であるため、EUS-BDの安全性は術者の経験に大きく依存し、ラーニングカーブも一定割合の有害事象の一因となっている可能性があります28。したがって、この傾向は、EUS-BDが"到達不能な"閉塞に対してより高い技術的成功率を達成する一方で、それが特有のリスクプロファイルを伴うものであることを反映しています。
全体として、これら2つの手法における"高リスクステップ"は、異なるカテゴリーに属しています。しかし、本解析に含まれた研究では、EUS-BDにおけるカバードステントの使用やERCPにおける予防的な膵管ステント留置など、適切な措置が講じられており、それぞれの主要なリスクを同様に低いレベルに抑えられていました。これが、全体の発生率に統計的な有意差が見られなかった理由であると考えられます。ERCP-BDに関連する出血は、主に治療的な括約筋切開術や拡張術に起因します。これらは能動的かつ侵襲的な介入であり、出血はその主要かつ一般的な合併症の一つです26,27. 対照的に、EUS-BDに関連する出血リスクは、主に穿刺経路に沿った血管損傷に関連しています。リアルタイムの超音波ガイド下では、術者が穿刺経路上の重要な血管を能動的に選択して避けることができるため、事前に出血のリスクを最小限に抑えることが可能です24。したがって、EUS-BDにおける出血は、手技自体の不可避な結果というよりも、慎重な手技によって防止可能な潜在的リスクであると言えます。
組み入れられた研究が、悪性閉塞と良性病因（例：肝内結石症）の混在など、異なる臨床シナリオが合流したものであることを認識することが極めて重要である。この区別は根本的に重要であり、腫瘍浸潤はしばしば解剖学的歪みを悪化させ、組織の脆弱性を高めるため、良性の結石疾患と比較して、合併症のプロファイルや成功率を本質的に歪める可能性がある。極めて重要な点として、本解析における統合効果は、均一に標準化された2つの介入間の直接比較ではなく、異質な手技戦略の比較を表していることを認める必要がある。試験群と対照群には、適応、技術的なエンドポイント、または有害事象のプロファイルが同一でない、根本的に異なる手技が含まれている。さらに、解析されたEUS-BD介入には、肝胃吻合術（HGS）、総胆管十二指腸吻合術（CDS）、および順行性アプローチを含む、さまざまな個別の手技が含まれていた。各モダリティは固有のリスク・ベネフィット比を有しており、例えば、HGSは順行性結石除去と比較して、ステント脱落や胆汁漏のリスクプロファイルが本質的に異なる可能性がある。組み入れられた研究が悪性胆道閉塞と、治療目的、技術的なエンドポイント、再閉塞のリスク、および期待生存期間が根本的に異なる良性疾患（例：肝内結石症）を合算しているため、この病因の混在は、統合推定値の臨床的適用性を大幅に制限する主要な限界となる。したがって、これらの知見を、外科的に解剖学的構造が変更されたすべての患者に対する一般化された治療選択肢として解釈すべきではない。むしろ、ドレナージ戦略の選択は、基礎にある病因に基づいて細心の注意を払って個別化されなければならない。
本研究は、外科的に消化管解剖が変更された患者における胆道閉塞に対し、EUS-BDで認められた技術的および臨床的成功率の優位性が、初回治療での成功率を高めるのに寄与する可能性を示唆している29。臨床的には、これにより、ERCPの失敗後に患者が直面し得る再処置や複数回の麻酔施行、および治療の遅延を減らせる可能性がある。悪性閉塞の患者にとって、この比較的直接的で迅速な胆道ドレナージ経路は、その後の抗腫瘍療法にとってより好ましい条件を作り出す可能性がある30。また、EUS-BDの手術時間の短さは、ワークフローを改善し、患者の手術中リスクを軽減することができる31。
複雑な解剖学的構造を持つ患者においては、単純なERCPよりもEUS-BDによる治療戦略が好ましく、それによって個々の患者の解剖学的構造に適応した個別化治療パスが促進されることが研究で明らかになっています。実用的臨床の観点から、EUS-BDは胃腸再建術の既往が明らかな患者にとって、効果的かつ非常に有望な代替ドレナージ戦略です。知る限り、本研究は、胃腸解剖学的な外科的改変後の胆道閉塞に対し、超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）と内視鏡的逆行性胆管膵管造影下胆道ドレナージ（ERCP-BD）を比較した初のメタ解析です。従来のメタ解析は観察データのみに依拠しており、解剖学的変化がEUS-BDの臨床的有効性と安全性に及ぼす影響を具体的に評価していませんでした。また、誤嚥性肺炎や腸管穿孔などのアウトカムについても、過去の比較では評価されていませんでした。
本メタ解析にはいくつかの限界がある。第一に、補完的な検索戦略の感度が最適ではなかった可能性がある。特定のデータベースにおいて制限的なフィルターを不注意に含めたことで、関連する非ランダム化比較試験が除外された可能性がある。第二に、組み入れられた研究の全体的な方法論的質はNOS評価に基づけば許容範囲内であったが、本質的な後方視的観察研究というデザインにより、選択バイアスや未測定の交絡という避けられないリスクが導入される。重大な残留交絡因子としては、ERCPの困難が予想された場合や既往がある場合にEUS-BDを選択したこと、施設間の専門性の格差、ベースラインの解剖学的構造の著しい相違、および留置されたステントのバリエーションなどが挙げられる。この懸念に対処するため、個々のNOS判定を裏付ける詳細なバイアスリスク評価をSupplementary Table 5に提示した。ランダム化の欠如により観察された効果サイズが誇張されている可能性があるため、EUS-BDの優位性に関する結論は適切な慎重さをもって解釈される必要がある。さらに、主要研究間で臨床的成功の標準的な定義が欠如しており、必要とされるビリルビン減少量や評価期間にわずかな差異があるため、情報バイアスが導入され、プールされた推定値に観察された異質性に寄与した可能性がある。加えて、組み入れられた研究数が少なく、症例数が572例にとどまっているため、統計学的パワーが低下し、術後膵炎や胆道閉塞の再発といったアウトカムにおける微細な差を検出できなかった可能性がある。したがって、統計的有意性を欠く結果を解釈する際には注意が必要である。また、組み入れ研究数が限られていたため、堅牢な定量的サブグループ解析および感度分析を行う能力が制限された。その結果、技術的成功において相当な異質性（I2 = 75%）が認められたにもかかわらず、研究間の分散による不規則な重み付けを避けるため、固定効果モデルによる推定値を報告せざるを得なかった。したがって、本研究のプールされた結果は、異なる臨床シナリオにわたる平均的な効果推定値として検討されるべきである。特定の臨床状況への適用可能性については、個々の患者因子に基づいた慎重な判断が必要となる。最後に、本メタ解析にはランダム化比較試験（RCT）が一切含まれていない。その代わりに、現在利用可能な観察コホート研究からのエビデンスを統合しており、治療方針決定に資する重要な予備的データを提供するものである。
この分野においてランダム化比較試験が不足しているため、現在の知見を確認し精緻化するには、より高レベルの研究デザインを用いた今後の研究が不可欠である。最後に、サンプルサイズが限定的であったため、強固な定量的サブグループ解析を行う能力に本質的な制限があった。その結果、閉塞の原因（悪性か良性か）や、具体的な技術的アプローチ（例：肝胃吻合術か経皮経肝的逆行性介入か）によって臨床結果や合併症プロファイルを統計的に層別化することは不可能であった。これらの重要なサブグループ評価を促進するためには、より大規模なコホートを用いた今後の多施設共同前方視的研究が不可欠である。結論として、本メタ解析は、外科的に解剖学的構造が変更された患者において、EUS-BDがERCPと比較して優れた技術的および臨床的成功率をもたらすことを示唆しているが、研究数の少なさ、実質的な異質性、および現在のエビデンスが観察研究のみに基づいていることから、この結論は慎重に解釈されなければならない。これらの知見は、今後の適切に設計されたランダム化比較試験による検証を待つ必要がある。
開示事項
著者らに開示すべき事項はありません。
謝辞
著者らは、本研究を遂行する上で不可欠な研究施設および臨床環境の提供に加え、行政的および技術的な支援をいただいた河北医科大学の医学院、基礎医学院、および第二附属病院に深く感謝いたします。
材料
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| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; データベースアクセス期間：2026年1月1日まで | 文献検索 |
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