このランダム化試験では、腹腔鏡下根治的胃切除術を受けた130名の患者を対象に、オピオイド節約型のマルチモーダル鎮痛法と従来のオピオイド鎮痛法を比較しました。各群間で、胃腸管機能の回復、cine-MRIによる運動能測定、疼痛の結果、およびオピオイド消費量を比較しました。
この記事について
サマリー
要約
この前向きランダム化比較試験では、腹腔鏡下根治的胃切除術を受けた患者130名を対象に、オピオイド節約マルチモーダル鎮痛法と従来のオピオイド鎮痛法を比較し、各群に65名ずつ割り付けた。胃腸管運動能は、術後24時間、48時間、および72時間にシネMRIを用いて評価した。術後イレウス（POI）の発生率は、オピオイド節約群で6/65名（9.2%）、従来群で17/65名（26.2%）であった。群間比較の結果、両側Fisherの直接確率検定でp = 0.0201、未調整リスク比 0.35（95% CI, 0.15–0.84）、リスク差 −16.9パーセントポイントであった。シネ磁気共鳴画像法（Cine-MRI）による収縮回数、収縮振幅、および運動能スコアは、術後のすべての評価点において、オピオイド節約群でより高かった。また、オピオイド節約群では、オピオイド曝露量と疼痛スコアが低く、胃腸管の回復時間が短縮していた。これらの知見は、腹腔鏡下胃切除術後の周術期戦略としてマルチモーダル・オピオイド節約鎮痛法の有用性を支持し、術後胃腸管運動能の動的評価におけるシネMRIの潜在的な価値を示すものである。
概要
術後イレウス（POI）は手術後の胃腸回復の不全を指すが、その操作的定義および評価期間は研究によって異なる1,2。外科的ストレス、炎症、自律神経経路、および周術期薬剤が、その多因子的な病態生理に関与している3,4。末梢のµ-オピオイド受容体の活性化は腸管の推進力を抑制する可能性があり、これが適切な鎮痛を維持しつつオピオイドへの曝露を減らす根拠となる。それにもかかわらず、臨床診断は、個々の回復指標や画像診断による腸管運動の測定値と区別されなければならない。
胃切除術後の加速回復プログラム（ERAS）では、鎮痛法に栄養管理、早期離床、およびその他の周術期対策を統合して導入している5。腹腔鏡下遠位胃全切除術後のマルチモーダル経路に関するランダム化比較試験では、機能回復の促進が報告されたが、各構成要素の個別的な寄与度を分離して評価することはできなかった6。外科の全診療科を対象としたTASMAN前方視的コホート研究では、退院時のオピオイド処方が除痛に対する満足度の向上に関連していないことが判明したが、観察研究のデザインであるため因果推論には限界がある7。また、泌尿器科のレビューにおいても、術式に応じたマルチモーダルアプローチが支持されている8。オピオイド温存は、必ずしも強制的なオピオイドの完全排除と同義であるべきではない。デクスメデトミジンを用いたオピオイドフリー術中麻酔に関するPOFA試験は、重度の徐脈イベントが発生したため中止され、胃腸機能の回復における優位性は示されなかった9。ある系統的レビューでは、オピオイドフリー麻酔により術後の悪心・嘔吐が減少したものの、臨床的に重要な鎮痛効果は認められず、安全性についても不透明であると結論づけられている10。
胃切除術に特化したランダム化比較試験では、カテーテルを用いた肋下腹横筋平面麻酔、単回投与の肋下ブロック、および横突起間ブロックが評価されています11,12,13。これらの手法は解剖学的ターゲットや投与スケジュールが異なります。腹壁ブロックは主に体性痛に対処するものであり、マルチモーダル鎮痛法の一構成要素となります14。ガスの排出や経口摂取などの臨床的な指標は、回復の実際的な指標となりますが、腸壁の運動を直接的に定量化するものではありません。Cine-MRIは、電離放射線を用いることなく動的な評価を可能にします。先行研究では、小腸の定量的測定、モーションレジストレーション法、観察者間の変動、および術後の小腸画像化について報告されており15,16,17,18、術後の胃腸運動機能評価へのさらなる応用が支持されています。
本試験では、腹腔鏡下根治的胃切除術後におけるオピオイド節約マルチモーダル鎮痛法と従来のオピオイド鎮痛法を比較しました。主要目的は、報告されたPOI（術後腸管麻痺）の発生率を比較することでした。副次目的は、連続的なcine-MRIによる運動機能指標、疼痛、オピオイド使用量、および臨床的回復を比較することでした。画像診断の結果は、POIに対する検証済みの診断テストではなく、胃腸回復の補完的な指標として検討されました。
プロトコル
本研究プロトコルは、広東医科大学附属病院の臨床研究倫理委員会によって承認されました（承認番号：PJKT2025-316、承認日：2023年12月10日）。研究手順の実施前に、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントを得ました。倫理的承認を得た後、2023年12月から2025年12月の間に、選択的腹腔鏡下根治性胃切除術が予定されていた患者を対象に適格性のスクリーニングを行いました。
研究デザイン
腹腔鏡下根治的胃切除術を受ける患者を対象に、オピオイド節約マルチモーダル鎮痛法と従来のオピオイド鎮痛法の2群間並行ランダム化比較試験を実施した。研究スケジュールを図1に、適格性、割り付け、治療、およびフォローアップの手順を図2に示す。
胃腸管運動性は、手術後24、48、および72時間後に評価した。臨床的回復および鎮痛効果は、あらかじめ規定された評価時点で記録した。図1に、介入構成要素および評価スケジュールをまとめる。
参加者およびサンプルサイズ
組み入れ基準は、年齢18～75歳、アメリカ麻酔科学会（ASA）身体状態分類I～III、遠隔転移のない病理診断確定済みの胃癌、腹腔鏡下根治的胃切除術の予定、インフォームドコンセントの提供が可能であること、およびMRI検査への適応があることとした。
以前に腸閉塞または腸の手術歴がある、MRIの禁忌がある、長期的なオピオイドの使用または依存がある、重度の肝機能または腎機能障害（Child-Pugh分類クラスCまたはクレアチニンクリアランス <30 mL/min）、重度の心肺疾患、参加を妨げる精神疾患、フォローアップまたはMRIを完了できない、および妊娠中または授乳中であること、を含む規定の除外基準が適用された。
計画されたサンプルサイズは、2群間における主要アウトカムの期待される差に基づき、研究開始前に決定された。初期のサンプルサイズ推定にはPASSソフトウェア（バージョン15, NCSS, LLC, USA）が使用された。しかし、この計算に使用された元の入力パラメータ、仮定、および効果量の推定値は、独立した検証のために利用可能ではなかった。したがって、最終的なリクルート目標人数は130名とし、各群に65名ずつ割り当てた。ランダム化されたすべての参加者を意図した治療解析（ITT解析）に含めた。
ランダム化とマスキング
独立した統計家がランダム割り付けシーケンスを作成し、グループ割り当てを不透明な密封封筒に封入した。封筒は、適格性の確認および登録手続きが完了した後に開封された。鎮痛介入において投与経路が異なるため、周術期管理を担当した麻酔科医および外科医はグループ割り付けについて盲検化されなかった。一方、アウトカム評価者、cine-MRI読影者、およびデータ解析者はグループ割り当てについて盲検化された。アウトカム評価は、治療の割り付けに関与していない担当者によって行われた。
麻酔および鎮痛
従来群には、施設の術後鎮痛プロトコルに従い、スフェンタニル（2 µg/mL）を含む患者制御静脈内鎮痛法（PCIA）を施行した。PCIAの設定は、ベース注入速度 2 mL/h、ボーラス投与量 2 mL、ロックアウト間隔 15 min、および4 hあたりの最大投与量制限 20 mLとした。あらかじめ定義した基準を満たした場合には、レスキュー鎮痛薬として非ステロイド性抗炎症薬（パレコキシブ 40 mgを12 hごとに静脈内投与）を投与した。
オピオイド抑制群には、0.2% ropivacaine（腹横筋膜面ブロックに片側20 mL、直筋鞘ブロックに片側10 mL、合計投与量120 mg）を用いた超音波ガイド下両側腹横筋膜面ブロックおよび直筋鞘ブロックを行い、dexamethasone（5 mg）を併用した。術後鎮痛として、マルチモーダル鎮痛薬溶液（例：lidocaine 1 mg/kg/h および/またはその他の施設標準成分）の2 mL/hでの持続注入、デクスメデトミジン静脈投与（負荷量0.5 µg/kgの後、0.2 µg/kg/hの速度で24時間注入）、およびアセトアミノフェン静脈投与（8時間ごとに1 g）を行った。
シネMRIの撮像と解析
Cine-MRIは、手術後24、48、および72時間目に3.0 Tスキャナーを用いて実施した。2次元バランス定常状態自由歳差運動（bSSFP）シーケンスを用い、繰り返し時間 3.4 ms、エコー時間 1.2 ms、フリップ角 75°、スライス厚 8–10 mm、マトリックス 256 x 256、視野（FOV） 400–450 mm、時間分解能 0.3 s/frameに設定した。呼吸同期を用いて、30秒間の撮像を3回行った。患者は各Cine-MRI検査の6時間前から絶食し、撮像開始の約60分前にポリエチレングリコール溶液（macrogol 4000製剤）1 Lによる経口腸管拡張前処置を受けた。
群割り付けについて盲検化された2名の独立した読影者が、セミオート形式のcine-MRI解析ソフトウェア（MATLABベースの自作ソフトウェア、バージョンR2023a）を用いて、代表的な空腸および回腸のセグメントを解析した。各患者について、長さ約5 cmの代表的な空腸セグメントおよび代表的な回腸セグメントを解析した。空腸および回腸のセグメントは、腸壁が明瞭に可視化されており、管腔の拡張が十分で、重度のモーションアーチファクトや腸管の重なりがないことを基準に選択した。代表的なセグメントとは、cine-MRI撮影期間を通じて連続的に可視化され、定量的評価に十分な蠕動活動を示した腸管セグメントと定義した。測定項目は、収縮頻度、収縮振幅、および運動グレードとした。運動グレードは、1：蠕動なし、2：弱い蠕動、3：正常な蠕動の3段階の順序尺度を用いて割り当てた。収縮頻度は、確認された腸管収縮回数を観察時間で除して算出し、1分あたりの収縮回数として表した。収縮振幅は、cine-MRI撮影中の収縮状態と弛緩状態における腸管径の最大変化量として算出し、単位をmmで表した。解析には、2名の読影者による測定値の平均を用いた。
転帰および術後管理
POIを主要アウトカムに設定し、術後7日間で評価した。治療割り当てについて盲検化された2名の独立した臨床医が、以下の一つ以上の特徴を持つ、臨床的に有意な胃腸機能回復の遅延に基づきPOIを診断した：経口摂取の持続的な不耐容、臨床的介入を要する悪心または嘔吐、腸管機能の不十分な回復、あるいは追加の管理を要するその他の臨床的に有意な胃腸機能障害。術後の胃腸機能の標準的な指標としてI-FEEDスコアを用い、スコア0–2は正常な胃腸機能、3–5は術後胃腸不耐容、6以上は術後胃腸機能障害とした。なお、I-FEEDスコアはPOIの単独の診断しきい値としては使用しなかった19。
アウトカム評価者はトレーニングを受け、群割り付けについて盲検化された。疼痛および回復の質の評価はインタビューによって収集され、cine-MRI検査は盲検化された読影者によって解釈された。術後管理には、定期的な臨床モニタリング、鎮痛、制吐治療、栄養サポート、水分および電解質管理、ならびに臨床的に適応がある場合のケアの段階的強化が含まれた。割り当てられた鎮痛レジメンにもかかわらず術後疼痛が不十分に制御された場合には、レスキュー鎮痛薬が投与された。治療を要する臨床的に有意な悪心または嘔吐に対しては、レスキュー制吐治療が行われた。数値評価スケール（NRS）による疼痛は、あらかじめ定義された術後の時点で評価され、術後回復の質を評価するためにQuality of Recovery-15 (QoR-15) が使用された20,21,22。
統計解析
統計解析にはSPSS version 26.0を使用した。連続変数は分布特性を評価し、適宜、平均値 ± 標準偏差または中央値（四分位範囲）としてまとめた。群間比較には、独立標本t検定またはMann-Whitney U検定を用いた。カテゴリ変数は、χ2検定または両側Fisherの直接確率検定を用いて比較した。術後の複数の時点で測定した縦断的アウトカムは、術後時間を被験者内要因、治療群を被験者間要因とする二元配置反復測定分散分析（ANOVA）を用いて解析した。時間経過に伴う変化に群間で差があるかどうかを判断するため、群と時間の交互作用を評価した。球面性の仮定はMauchlyの検定を用いて評価し、仮定が満たされない場合はGreenhouse-Geisserの補正を適用した。事後的に、多重比較のためのBonferroni補正を用いてペアごとの比較を行った。二値アウトカムは、適宜、リスク推定値および95%信頼区間とともに提示した。すべての検定は両側検定とし、p < 0.05を統計的に有意とみなした。オピオイド投与量は、公表されている等価鎮痛変換ガイドライン23を用いてモルヒネミリグラム換算量（MME）に変換した。スフェンタニルの投与量は、1 µg sufentanil = 10 mg モルヒネ静脈内投与相当という変換係数を用いて変換した。この変換方法は、すべての参加者に対して一貫して適用した。
報告された分析において、sufentanilは1 µg sufentanil = 10 mg 静脈内モルヒネ等量という規定の換算係数を用いて変換され、この係数を用いて投与されたsufentanil量から総MMEが算出されました。
結果
Participant flow
The target sample size was determined before study initiation based on the planned comparison of the primary outcome between the two groups. Sample-size estimation was performed using PASS software (version 15, NCSS, LLC, USA). However, the original input parameters and assumptions used for the calculation could not be independently verified from the available study records. Therefore, the final sample size was retained as the prespecified recruitment target, and the uncertainty regarding the reproducibility of the original sample-size calculation is acknowledged as a limitation. A total of 130 patients were randomized, with 65 allocated to each group. The flow chart reports that all allocated patients received the intervention and were included in the intention-to-treat analysis, with no losses to follow-up.
Baseline characteristics
Baseline and perioperative characteristics are summarized in Table 1. In the opioid-sparing and conventional groups, respectively, mean age was 59.3 ± 8.7 and 60.1 ± 9.2 years, the proportion of men was 64.6% and 61.5%, and mean body mass index was 22.4 ± 3.1 and 22.7 ± 2.9 kg/m2.
ASA physical status, tumor stage, comorbidities, hemoglobin, surgical duration, blood loss, and lymph-node yield are described in Table 1. Baseline characteristics are presented descriptively; no baseline significance tests are used to claim equivalence or rule out confounding.
Primary outcome: incidence of postoperative ileus (POI)
POI occurred in 6/65 patients (9.2%) in the opioid-sparing group and 17/65 patients (26.2%) in the conventional group (Table 2). POI cases were identified according to the prespecified diagnostic criteria described in the protocol section. The between-group comparison yielded a two-sided Fisher exact p = 0.0201, an unadjusted risk ratio of 0.35 (95% CI, 0.15–0.84), and a risk difference of −16.9 percentage points (opioid-sparing minus conventional).
Contraction frequency and amplitude were higher in the opioid-sparing group at 24, 48, and 72 h (all reported p < 0.001). Motility grading scores were also higher (24 h, p = 0.002; 48 and 72 h, p < 0.001; Table 3).
The imaging outcomes and clinical recovery milestones showed consistent between-group trends, with higher cine-MRI motility measures accompanying faster gastrointestinal recovery in the opioid-sparing group.
Visualized gastrointestinal motility by cine-MRI
Serial cine-MRI measurements are summarized in Table 3. A quantitative presentation of the reported group-level values is provided in Figure 3.
Figure 3 shows contraction frequency, contraction amplitude, and motility grading scores at 24, 48, and 72 h. Points indicate group means, and error bars indicate standard deviations. These summaries describe differences between-group differences and do not reproduce individual patient image sequences.
At 48 h, contraction frequency was 1.45 ± 0.42 versus 0.93 ± 0.37 contractions/min, amplitude was 5.9 ± 1.6 versus 3.8 ± 1.4 mm, and motility score was 2.3 ± 0.6 versus 1.7 ± 0.5 in the opioid-sparing and conventional groups, respectively (reported p < 0.001 for each comparison). No inter-reader reliability coefficient, repeatability analysis, or diagnostic sensitivity estimate is available in the reported results.
Opioid consumption
Figure 4 summarizes perioperative and postoperative opioid exposure in the two study groups.
Reported median perioperative opioid exposure expressed as morphine milligram equivalents (MME) was 36.8 (interquartile range, 27–48) in the opioid-sparing group and 108.4 (74–125) in the conventional group (reported p < 0.01). The difference between these reported medians corresponds to a 66.1% lower median exposure in the opioid-sparing group.
Median postoperative MME values on postoperative days 1, 2, and 3 were 10.4, 6.9, and 2.8 in the opioid-sparing group and 46.2, 29.5, and 17.8 in the conventional group, respectively.
Postoperative pain scores and rescue analgesia
Resting numerical rating scale (NRS) scores were lower in the opioid-sparing group at all reported time points (Figure 5A; Table 4). At 12, 24, 48, and 72 h, mean scores were 2.4 ± 0.6 versus 3.0 ± 0.7, 2.1 ± 0.5 versus 2.7 ± 0.6, 1.6 ± 0.6 versus 2.2 ± 0.7, and 1.1 ± 0.5 versus 1.5 ± 0.6, respectively.
Movement NRS scores were also lower in the opioid-sparing group (Figure 5B; Table 4). At 12, 24, 48, and 72 h, mean scores were 3.2 ± 0.7 versus 3.9 ± 0.8, 2.8 ± 0.6 versus 3.5 ± 0.7, 2.1 ± 0.7 versus 2.8 ± 0.8, and 1.4 ± 0.6 versus 1.9 ± 0.7, respectively.
Rescue analgesia within 72 h was required by 11/65 patients (16.9%) in the opioid-sparing group and 27/65 patients (41.5%) in the conventional group (two-sided Fisher exact p = 0.0035). Median rescue analgesic administrations were 0 (0–1) and 1 (0–2), respectively (p = 0.001; Table 4).
Quality of recovery and clinical recovery milestones
Quality-of-recovery scores and gastrointestinal recovery times are summarized in Figure 6 and Table 5. The reported QoR-15 scores on postoperative days 1, 2, 3, and 7 were 106.3 ± 10.9 versus 88.4 ± 12.6, 119.7 ± 9.7 versus 99.2 ± 11.3, 136.8 ± 8.4 versus 126.1 ± 9.8, and 141.2 ± 9.1 versus 133.5 ± 10.4 in the opioid-sparing and conventional groups, respectively (all reported p < 0.001; Figure 6). Higher scores indicate better-reported recovery.
Median time to first flatus was 28 (22–35) versus 48 (38–62) h; time to first defecation was 52 (42–68) versus 78 (65–96) h; and time to tolerance of solid food was 72 (60–85) versus 96 (84–118) h in the opioid-sparing and conventional groups, respectively (all p < 0.001; Table 5).
Secondary clinical outcomes and complications
Secondary clinical outcomes were compared between the two groups, with emphasis on hospital stay, postoperative nausea and vomiting, rescue antiemetic use, readmission, and postoperative complications.
Table 6 summarizes hospital stay, postoperative nausea and vomiting, rescue antiemetic use, and readmission. Table 7 summarizes other postoperative complications.
Median postoperative hospital stay was 6 (5–7) versus 8 (7–10) days (p < 0.001). Postoperative nausea and vomiting occurred in 12/65 patients (18.5%) in the opioid-sparing group and 29/65 (44.6%) in the conventional group (two-sided Fisher's exact p = 0.0023). Rescue antiemetic use was 12.3% versus 33.8%, and 30-day readmission was 1.5% versus 6.2%, respectively.
Table 7 summarizes wound infection (2/65 versus 4/65), pulmonary infection (1/65 versus 3/65), and urinary retention (2/65 versus 5/65). Two-sided Fisher's exact p-values were 0.6801, 0.6191, and 0.4401, respectively. No anastomotic leaks or 30-day deaths occurred in either group.
Data Availability:
The data supporting the findings of this study are available in Zenodo at https://zenodo.org/records/22686172.
Figure 1: Opioid-sparing analgesia and postoperative gastrointestinal recovery assessment schedule. (A) Components of the opioid-sparing analgesic intervention, including transversus abdominis plane blocks, rectus sheath blocks, and postoperative analgesic management. (B) Postoperative gastrointestinal recovery assessment, including the reported incidence of postoperative ileus (POI) and related gastrointestinal outcomes. (C) Cine-MRI assessment schedule at 24, 48, and 72 h after surgery, with evaluation of intestinal motility parameters and clinical recovery milestones. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 2: Participant flow. Of 198 patients assessed for eligibility, 68 were excluded, and 130 were randomized. Each group included 65 patients in the intention-to-treat analysis. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 3: Serial cine-MRI motility measurements. (A) Contraction frequency. (B) Contraction amplitude. (C) Motility grading score. Points and error bars represent mean ± standard deviation; n = 65 per group. Statistical comparisons were performed using two-way repeated-measures ANOVA with Bonferroni-adjusted post hoc comparisons. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 4: Opioid exposure. (A) Perioperative morphine milligram equivalents (MME), shown as median with interquartile range. (B) Median MME on postoperative days 1–3; n = 65 per group. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 5: Postoperative pain. (A) Resting numerical rating scale (NRS). (B) Movement NRS. Points and error bars represent mean ± standard deviation; n = 65 per group. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 6: Quality of recovery. QoR-15 scores on postoperative days 1, 2, 3, and 7 are shown as mean ± standard deviation; n = 65 per group. Higher scores indicate better recovery. Please click here to view a larger version of this figure.
| Characteristics | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) |
| Age (years), mean ± SD | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| Sex, n (%) | ||
| - Male | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - Female | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| Body mass index (kg/m2), mean ± SD | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| ASA physical status, n (%) | ||
| - I | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| Tumor stage (AJCC 8th), n (%) | ||
| - I | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| Comorbidities, n (%) | ||
| - Hypertension | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - Diabetes mellitus | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - Chronic obstructive pulmonary disease | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| Preoperative hemoglobin (g/dL), mean ± SD | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| Surgical duration (min), mean ± SD | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| Intraoperative blood loss (mL), mean ± SD | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| Lymph nodes resected, median (IQR) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Table 1: Baseline and perioperative characteristics. Data are mean ± standard deviation, median (interquartile range), or n (%), as labeled. Abbreviations: ASA = American Society of Anesthesiologists; AJCC = American Joint Committee on Cancer; BMI = body mass index. Group size is 65 in each arm.
| Outcomes | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) | p value |
| Postoperative ileus (POI), n (%) | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
Table 2: Incidence of postoperative ileus. Data are n (%) with 65 patients per group. Between-group comparison used a two-sided Fisher's exact test. POI was defined according to the prespecified clinical criteria described in the protocol section.
| Parameter | Time Point | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) | p value |
| Contraction frequency (contractions/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Contraction amplitude (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Motility grading score (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Table 3: Serial cine-MRI motility measurements. Data are mean ± standard deviation. Motility scores are graded as 1 = no peristalsis; 2 = weak peristalsis; and 3 = normal peristalsis. Group size is 65 per arm.
| Parameter | Time Point | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) | p value |
| Resting NRS, mean ± SD | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| Dynamic (movement) NRS, mean ± SD | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| Patients requiring rescue analgesia, n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| Number of rescue doses per patient, median (IQR) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
Table 4: Postoperative pain scores and rescue analgesia. NRS values are mean ± standard deviation; rescue use is n (%); rescue administrations are median (interquartile range). Group size is 65 per arm. Abbreviations: NRS = numerical rating scale; SD = standard deviation; IQR = interquartile range.
| Milestone | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) | p value |
| Time to first flatus (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Time to first defecation (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Time to tolerance of solid diet (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Table 5: Gastrointestinal recovery milestones. Values are median (interquartile range), in hours, with 65 patients per group.
| Parameter | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) | p value |
| Postoperative hospital stay, days, median (IQR) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Postoperative nausea and vomiting, n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| Rescue antiemetic use, % | 12.3 | 33.8 | — |
| 30-day readmission, % | 1.5 | 6.2 | — |
Table 6: Secondary clinical outcomes. Hospital stay is median (interquartile range); postoperative nausea and vomiting are n (%); rescue antiemetic use and readmission are percentages. Group size is 65 per arm.
| Parameter | Opioid-sparing analgesia group (n = 65) | Conventional opioid analgesia group (n = 65) | p value |
| Wound infection, n (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| Pulmonary infection, n (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| Urinary retention, n (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| Anastomotic leakage, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| 30-day mortality, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Table 7: Other postoperative complications. Data are n (%), with 65 patients per group. Between-group comparisons for nonzero events used two-sided Fisher's exact tests.
ディスカッション
これらの結果は、オピオイド節約型のマルチモーダル鎮痛法が、腹腔鏡下胃切除術後におけるPOI（術後イレウス）発生率の低下、オピオイド曝露量の減少、術後疼痛スコアの低下、および胃腸機能回復の促進に関連していることを示しています。POIの発生率は、オピオイド節約群で9.2％、従来群で26.2％であり、これは非調整リスク比で0.35、リスク差で−16.9パーセンテージポイントに相当します。
これらの知見の方向性は、マルチモーダルなオピオイド節約鎮痛法の根拠と一致しています。Linらによる胃切除術の試験では、カテーテルを用いた局所麻酔法に関する術式特異的なエビデンスが示されており11、多診療科にわたる観察研究のエビデンスおよび泌尿器科的なレビューでは、他の状況においても不必要なオピオイドへの曝露を最小限に抑えることが支持されています7,8。また、オピオイドフリー麻酔からのエビデンスは、オピオイドの削減を単独の目標として追求するのではなく、バランスの取れた周術期管理に統合させるべきであることを示唆しています9,10。
腸管のµ-オピオイド受容体活性化の抑制は、腸機能の改善に寄与していると考えられます4。主要な腹部手術後に末梢性アンタゴニストであるalvimopanを用いたランダム化比較試験はこの生物学的根拠を支持していますが、そこでは異なる薬剤および手術患者群が評価されていました24。本試験ではマルチモーダルパッケージを比較したため、個々の構成要素を分離して評価したり、オピオイド削減による媒介作用を立証したりすることはできません。輸液療法については、腹腔鏡下胃切除術において別途検討されていますが、引用された試験では制限的戦略による合併症への全体的な有用性は示されていません25。また、下部消化管手術後の早期経腸栄養についても研究されていますが、得られたエビデンスは不均一であり、概して確実性は低いものでした26。これらの知見は、併用介入を報告することの重要性を強調しています。本研究において、alvimopanの投与計画や、前述の輸液または栄養プロトコルが使用されたと想定すべきではありません。
シネMRIは、腸管の運動を直接的に描出することで、症状に基づいたアウトカムを補完することができます。先行研究では、定量的な小腸運動能評価、レジストレーションに基づく定量化、および観察者ベースの解析の技術的な実現可能性が示されています15,16,17。本研究では、シネMRIによる測定を特定の空腸および回腸セグメントに焦点を当てて行い、術後の運動能変化の経時的な特性評価に用いました。標準化された撮像、セグメント選択、および読影手順により、今後の多施設共同研究における再現性がさらに向上する可能性があります。
いくつかの制限事項を考慮する必要があります。本研究は130名のランダム化患者を対象とした単一施設研究であり、一般化可能性が制限される可能性があります。また、リクルート目標は研究開始前に決定されていましたが、元のサンプルサイズ計算の入力データが独立して検証できなかったため、初期推定値の再現性の評価が制限されました。イベント数が少なかったことも、まれな合併症や再入院アウトカムに関する精度の制限となりました。さらに、カリウムおよびマグネシウム異常を含む周術期の電解質異常や、敗血症関連イベントに関する完全な患者レベルのデータが得られなかったため、調整を行うことができませんでした。これらの要因は術後の胃腸機能に独立して影響を及ぼす可能性があり、潜在的な未測定の交絡因子となる可能性があります。今後の研究では、術後の胃腸回復への寄与をより適切に評価するために、電解質状態および感染性合併症の標準化された評価を組み込むべきです。加えて、cine-MRI測定は胃腸管全体ではなく、選択された空腸および回腸セグメントから得られており、本研究では独立した診断精度分析は行われませんでした。再現性と臨床的適用性をさらに評価するためには、標準化されたcine-MRI撮像および解析手順を用いた、より大規模な多施設共同研究が必要です。
結論として、オピオイド節約型のマルチモーダル鎮痛法は、腹腔鏡下根治的胃切除術後における良好な胃腸機能の回復、オピオイド曝露量の減少、および疼痛関連アウトカムの改善と関連していた。Cine-MRIは術後の胃腸運動性の動的な定量的測定を可能にし、従来の臨床的な回復指標を補完できる可能性がある。これらの知見の汎用性を確立し、画像ベースの評価プロトコルを最適化するためには、さらなる多施設共同評価が必要である。
開示事項
著者らに申告すべき利益相反はありません。図の作成および可視化には Python および Matplotlib が使用されました。コード開発における図の生成には、AI支援コードサポートツールが使用されました。生成されたすべての図は著者らによってレビューおよび検証されており、提示された内容の正確性と完全性について著者らが全責任を負います。
著者貢献：
Yijun Liu：概念化、手法、調査、データキュレーション、原案執筆。Xinjuan Tan：調査、データキュレーション、視覚化。Jian Mo：手法、形式解析、視覚化。Danchun Chen：調査、リソース、プロジェクト管理。Guixi Mo：概念化、監督、プロジェクト管理、査読および編集。すべての著者が最終原稿を確認し、承認した。
謝辞
この臨床試験において多大なご協力をいただいた参加患者様および麻酔科の臨床スタッフの皆様に、深く感謝申し上げます。また、cine-MRI評価と継続的なモニタリングにおいて技術的支援を提供してくださった放射線科チームに特段の感謝を申し上げます。本研究は、広東省現代医院管理研究院 2025-2026年度年次特別研究プロジェクト（プロジェクト番号：GDXDYGS2025037）の寛大な支援を受けて行われました。本研究の円滑な遂行および術後可視化評価の進展を可能にした同研究機関の資金的支援に、深く感謝いたします。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 3.0 T MRIスキャナー | Siemens Healthineers、ドイツ、エアランゲン | MAGNETOM Skyra 3.0 T | 24、48、および72時間におけるシネMRI；2Dバランス定常状態自由歳差運動シーケンス：TR 3.4 ms、TE 1.2 ms、フリップ角 75°, スライス厚 8–10 mm, マトリックス 256 × 256、視野（FOV）400–450 mm、時間分解能 0.3秒/フレーム、30秒の収集を3回、呼吸同期あり。 |
| 静脈内投与用アセトアミノフェン | B. Braun Medical, ドイツ | パラセタモール（アセトアミノフェン）点滴静注液；カタログ番号／ロット番号は未報告 | オピオイド節約鎮痛法において使用される静脈内投与用の非オピオイド鎮痛薬。 |
| 有害事象共通用語判定基準 (CTCAE) | 該当なし | バージョン 5.0 | 有害事象グレード判定枠組み |
| デキサメタゾン | Fresenius Kabi、ドイツ | デキサメタゾンリン酸ナトリウム注射液；カタログ番号／ロット番号は未報告 | 腹壁ブロックにおけるロピバカインの補助薬として使用される。 |
| デクスメデトミジン | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.（中国） | デクスメデトミジン塩酸塩注射液；カタログ/バッチ番号は記載なし | オピオイド節約鎮痛法において使用される静脈内投与補助剤。 |
| フルルビプロフェンアセチル | 中国、江蘇恒瑞薬品有限公司 | フルルビプロフェン アキセチル注射液；カタログ番号／ロット番号は未報告 | 割り当てられた鎮痛レジメンにかかわらず、術後疼痛が不十分な制御にとどまった場合に使用されたレスキュー鎮痛薬。 |
| I-FEED評価尺度 | 該当なし | フォーム/バージョンは報告されていない | 術後の胃腸機能について記述された評価指標。 |
| MATLABベースの自作cine-MRI解析ソフトウェア | MathWorks、米国マサチューセッツ州ナティック | MATLAB R2023a | 空腸および回腸のシネMRI解析（収縮頻度、収縮振幅、および運動能グレードを含む）のため、2名の独立した読影医によって使用された。 |
| モルヒネ | 中国、東北薬品集団瀋陽第一製薬有限公司 | 塩酸モルヒネ注射液；カタログ番号／ロット番号は未報告 | 従来の患者制御静脈内鎮痛法レジメンの選択肢として指定されたオピオイド。 |
| 数値評価スケール (NRS) | 該当なし | 形式/言語は報告されていない | 2、6、12、24、48、および72時間における安静時および動作時の疼痛評価。 |
| 合格 | NCSS, LLC | 15 | サンプルサイズ計算に使用したソフトウェア。 |
| 患者制御静脈内鎮痛ポンプ | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd.、大韓民国 | 現在の記録にモデルが存在しません | 従来の術後オピオイド鎮痛法に使用される。 |
| ポリエチレングリコール（マクロゴール4000）経口調製剤 | Beaufour Ipsen Industrie, フランス | Forlax/マクロゴール4000経口液用粉末 | 腸管拡張準備として使用。シネMRI撮影の約60分前に1 Lの経口溶液を投与した。 |
| 携帯型持続注入ポンプ | Smiths Medical, USA | 現在の記録にモデルが存在しません | オピオイド節約群における術後の持続注入鎮痛に使用された。 |
| Quality of Recovery-15 (QoR-15) 質問票 | 該当なし | バージョン/言語は報告されていない | 術後1日目、2日目、3日目、および7日目における回復の質の評価。 |
| ロピバカイン | AstraZeneca、スウェーデン | ロピバカイン塩酸塩注射液；カタログ番号/バッチ番号は未報告 | 腹横筋面ブロックおよび腹直筋鞘ブロックに使用される0.2%ロピバカイン。 |
| SPSS | IBM | 26 | 統計解析に使用したソフトウェア。 |
| スフェンタニル | 宜昌Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.、中国 | クエン酸スフェンタニル注射液、カタログ/バッチ番号は未報告 | 従来の患者制御静脈内鎮痛法レジメンに使用されるオピオイド。 |
| 超音波診断装置 | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.、中国、深セン | 高周波リニアプローブを備えたM9超音波診断装置 | 両側腹横筋平面ブロックおよび腹直筋鞘ブロックの誘導に使用される。 |
参考文献
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962–72.
- Hedrick TL et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Postoperative Gastrointestinal Dysfunction Within an Enhanced Recovery Pathway for Elective Colorectal Surgery. Anesth Analg. 2018;126(6):1896–907.
- Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358–70.
- Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(Suppl 2):54–60.
- Mortensen K et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209–29.
- Kang SH et al. Multimodal Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program is the Optimal Perioperative Care in Patients Undergoing Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Randomized, Clinical Trial. Ann Surg Oncol. 2018;25(11):3231–8.
- Collaborative T. Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries. Br J Surg. 2024;111(1):znad421.
- Samenezhad S, Rafighi D. Opioid-sparing pain management in urologic surgery: A comprehensive narrative review of ERAS protocols and multimodal strategies. Perioper Care Oper Room Manag. 2026;42:100609.
- Beloeil H et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541–51.
- Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10(10):2069.
- Lin Z, Chen Z, Li Y. Analgesic efficacy of an opioid-free postoperative pain management strategy versus a conventional opioid-based strategy following laparoscopic radical gastrectomy: an open-label, randomized, controlled, non-inferiority trial. World J Surg Oncol. 2024;22:54.
- Wu Y et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507–13.
- Chen Q et al. Intertransverse process block versus subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy: a prospective randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2025;25:9.
- Chin KJ et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):133–83.
- Choi JY et al. Technical Feasibility of Quantitative Measurement of Various Degrees of Small Bowel Motility Using Cine Magnetic Resonance Imaging. Korean J Radiol. 2023;24(11):1093–101.
- Odille F et al. Quantitative assessment of small bowel motility by nonrigid registration of dynamic MR images. Magn Reson Med. 2012;68(3):783–93.
- Hameed M et al. Inter- and intra-observer variability of software quantified bowel motility measurements of small bowel Crohn's disease: findings from the MOTILITY trial. Insights Imaging. 2025;16:111.
- Patak MA et al. Non-invasive measurement of small-bowel motility by MRI after abdominal surgery. Gut. 2007;56(7):1023–5.
- Alsharqawi N et al. Validity of the I-FEED score for postoperative gastrointestinal function in patients undergoing colorectal surgery. Surg Endosc. 2020;34(5):2219–26.
- Hjermstad MJ et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073–93.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332–40.
- Myles PS, Myles DB. An Updated Minimal Clinically Important Difference for the QoR-15 Scale. Anesthesiology. 2021;135(5):934–5.
- Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain—United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. 2022;71(3):1–95.
- Wolff BG et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg. 2004;240(4):728–35.
- Kusaka Y, Ueno T, Minami T. Effect of restrictive versus liberal fluid therapy for laparoscopic gastric surgery on postoperative complications: a randomized controlled trial. J Anesth. 2025;39(1):101–10.
- Herbert G et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.