子宮内膜症に対する腹腔鏡手術 と 腹腔切開手術:後視的コホートにおける不妊と再発

サマリー

この後ろ向きコホート研究は、子宮内膜症の患者219名の腹腔鏡および開腹手術後の生殖能力および再発アウトカムを評価しました。腹腔鏡検査は術周期回復の速さと早期自然妊娠率の上昇と関連していましたが、調整解析では手術的優位性は示されませんでした。

要約

子宮内膜症は不妊や術後の再発と関連していることが多く、症状、子宮内膜腫、癒着、または深部浸潤性疾患が医療的治療や補助生殖だけで十分に管理できない場合には、不妊を保つ手術が検討されることがあります。腹腔鏡手術(LS)か腹腔切開手術(LT)の選択は病変表現型や疾患負荷に大きく影響されるため、統合手術比較は交絡に弱いです。この後ろ向きコホート研究は、2020年1月から2024年12月までにLS(n = 150)またはLT(n = 69)を受けた病理学的に確定した子宮内膜症の手術治療患者219名を評価しました。アウトカムは術後12か月以内に評価されました。包括的な患者レベルのサブタイプ特異的分析が行われなかったため、異質な子宮内膜症表現型を横断して所見は慎重に解釈し、表現型特異的な観察は探索的なものである。LSは周術期回復の速さと、未調整の自然妊娠率の上昇と関連していました(受精を試みる患者では37.3% 対 23.2%;42.4% 対 27.1%)。しかし、12か月以内の臨床妊娠に対する調整オッズ比は統計的に有意ではありませんでした(OR = 1.42、95%信頼区間、0.80–2.53)。LS後の複合再発率は数値的に低く(18.0% 対 29.0%)、修正後推定値は統計的有意には達しませんでした(HR = 0.63、95%信頼区間:0.39–1.03;P = 0.061)を。これらの結果は、手術的に選抜された患者に対する慎重かつ個別化された解釈を支持しており、LSがすべての子宮内膜症表現型やすべての不妊患者において優れているという証拠として解釈すべきではありません。

概要

子宮内膜症は、子宮腔外に子宮内膜様組織が存在することを特徴とする慢性炎症性婦人科疾患です。生殖年齢^{の女性において}、骨盤痛、癒着、生活の質の低下、不妊と関連しています^1,2,3。不妊能力の維持を望む患者には、手術によって子宮内膜病変の除去、骨盤の解剖学的回復、自然受胎や補助生殖技術(ART)へのアクセス改善が用いられることがあります。しかし、保存的治療後も再発は依然として一般的であり、術後の管理は症状のコントロールと生殖目標のバランスを取^{る必要があります。}

子宮内膜症は単一の外科的な問題ではありません。孤立した卵巣内膜腫、子宮腺筋症関連疾患、浅い腹膜病変、深部浸潤性子宮内膜症(DIE)は、病態生理、手術戦略、生殖能力維持の優先事項、再発リスクにおいて異なります。したがって、これらの表現型を統合した集約分析は、均一な治療効果を反映していると解釈すると臨床的に誤解を招く可能性があります。表現型を意識した解釈が不可欠です。特に重度の癒着、大きな子宮内膜腫、腸や尿路の関与が疑われる患者は開腹手術に選ばれる可能性が高いからです。

腹腔鏡手術と開腹手術の選択は臨床的には重要ですが、方法論的には研究が難しいです。腹腔鏡手術は拡大された可視化、小さな切開、周術期外傷の減少、回復の迅速性を提供しますが、開腹手術は広範な疾患、高密度癒着、腸や尿路の関与の疑い、または触覚評価や^{複雑な再建}が必要な状況に選択される^{ことがあります。}

過去の研究では、保存的腹腔鏡治療が選定患者の術後の生殖効率を改善する可能性が示唆されていますが、手術経路と不妊や再発との独立的な関連性は依然として推定が困難です。なぜなら、開腹手術を受ける患者はベースラインでより重篤な病況を持つことが多いため^{です。9,10}.すべての不妊患者に手術が義務付けられているわけではありません。軽度病変、卵巣予備力の減少、高齢生殖、または緊急不妊期の患者は、ARTや子宮内膜腫管理のための非侵襲代替療法、または個別化された非手術的管理を合理的に優先することがあります¹¹。傾向スコア法や多変数モデルは測定された共変量のバランスを改善することは可能ですが、真のランダム化を生み出すものではなく、外科医の判断、患者の好み、微妙な解剖学的複雑さ、切除の完全性、術後の遵守などに起因する未測定の交絡を排除することはできません。本研究は、子宮内膜症の手術治療を受けた患者の腹腔鏡手術と腹腔切開手術後の短期的な生殖および再発アウトカムを比較しつつ、解釈を12か月後の表現型認識に基づく関連に基づく結果に限定し、臨床解釈を個別化された子宮内膜症管理に関する現行の指針と整合させました^11。

プロトコル

この研究はヘルシンキ宣言に従い実施され、天津中央産婦人科病院の機関審査委員会(承認番号)によって承認されました。CDPK991890)。書面によるインフォームドコンセントの要件は、遡及的観察設計のため正式に免除されました。取得されたすべての臨床データは、患者の機密保持とデータセキュリティを確保するため、分析前に厳格に匿名化・匿名化されました。プロトコルで使用される研究ツールは 材料表に記載されています。

1. 患者選択とコホートの定義

電子カルテは、2020年1月から2024年12月にかけて天津中央産婦人科病院で病理学的に確定された子宮内膜症の不妊手術を受けた患者の特定のために検証され、単一施設の後ろ向きコホートを確立しました。対象患者は、子宮内膜症の術中および病理学的確定があり、子宮および少なくとも一方の卵巣を保持して妊娠能力維持手術を受けた生殖年齢の女性でした。

患者には、完全な基線臨床特性、改訂された米国生殖医学会(rASRM)の病期分類を含む疾患重症度指標、病変表現型分類、手術の詳細、および少なくとも12か月間の術後継続フォローアップが求められました。症例は優勢疾患の表現型に基づいて分類され、単離性卵巣内膜腫、子宮内膜腫有無の深浸潤性子宮内膜症(DIE)、子宮腺筋症関連疾患、浅い腹膜または癒着優位疾患が含まれていました。これらの分類は、統合アウトカム推定の表現型を意識した解釈を支援するために用いられました。

子宮内膜症の決定的な病理的確認がない患者、同時進行する全身性悪性腫瘍の患者、子宮摘出術または両側卵巣摘出術を受けた患者、追跡不行者または一次不妊治療結果データが欠如している患者は除外しました。すべての報告は、疫学における観察研究報告の強化(STROBE)ガイドラインに従って行われました。患者スクリーニングのワークフローと最終コホートの組み立てプロセスは図1に示されています。

図1:患者選択フローチャートおよび研究デザイン。 2020年1月から2024年12月までに、手術的に子宮内膜症が疑われる患者312名がスクリーニングされました。除外基準の適用後、病理学的に子宮内膜症が確定した219名の患者が最終解析に含まれ、腹腔鏡手術(LS; n = 150)および腹腔切開手術(LT; n = 69)のコホートに分類されました。図はまた、表現型分類、収集された臨床変数、術後管理変数、追跡時に評価された生殖能力および再発アウトカムもまとめています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

2. 外科的介入

1. 腹腔鏡的アプローチ
   腹腔鏡手術を受けた患者は全身麻酔を受け、修正された結石切開姿勢で位置付けられました。臍部にヴェレス針または開放式ハッソン法を用いて気胸を確立し、腹内圧は12〜14 mmHgに保たれました。腹腔鏡用に10mmの主要トロカーが挿入され、骨盤アクセスと手術的三角測量を容易にするために、下腹部に直接可視化された5mmトロカー3本が挿入されました。
   骨盤腔は体系的に検査され、子宮内膜疾患の範囲を判断し、rASRMステージを割り当てました。癒着融解術は、冷たいハサミや超音波エネルギー装置を用いて、接着構造を動員し骨盤の解剖学を回復させました。病変切除の範囲は術中の組織面の評価によって決定され、解剖学的に歪んだ領域における重要な神経血管構造の保存が優先されました。
   卵巣内膜腫は嚢胞切除術によるストリッピング技術で管理されました。可能な限り嚢胞被膜と正常な卵巣皮質間の切断面を特定し、選択的双極凝固によって止血が達成され、熱損傷を最小限に抑えて卵巣組織と貯蔵力を保持しました。
   深部浸潤性子宮内膜症(DIE)病変は、術中の解剖学的所見および手術的実現可能性に基づき切除されました。深部結節障害が確認された場合、適切に尿管溶解および直腸傍空間解離術が実施されました。腸または尿路切除が必要な場合は、多職種による外科的協力が行われました。
2. 腹腔切開術
   腹腔切開手術を受ける患者は全身麻酔を受け、骨盤腔にアクセスするためにPfannenstielまたは正中垂直腹部切開のいずれかを受けました。骨盤構造の可視化を最適化するために自己保持式リトラクターが使用されました。
   複雑な骨盤癒着、特に袋小嚢の完全な閉鎖症例では、鋭利かつ鈍い技術を組み合わせて慎重に解離し、重要な神経血管および尿管のランドマークを露出させました。広範な子宮内膜病変および大きな卵巣嚢胞は従来の外科器具を用いて切除しました。止血は主に綿密な縫合結紮によって行われ、最小限の熱凝固を伴いました。手術終了後、骨盤腔は無菌生理食塩水で洗浄され、止血が確認され、腹壁は解剖学的層で閉じられました。

3. 術後管理および不妊治療指導

術後ケアは臨床回復および疾患の特徴に応じて個別化されました。鎮痛は所適応に従って投与され、最初の放屁までの時間や入院期間などの回復パラメータは術後期間中に記録されました。

術後ホルモン抑制療法は、病変の重症度、残存疾患の状態、生殖目標、臨床医の判断に基づき、手術後4週間以内に開始されました。進行した疾患表現型を持つ選択患者に対して、残存疾患活動を抑制し術後の炎症負荷を減らすために、ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬または経口プロゲスチンを3〜6か月間投与しました。

術後の骨盤解剖学、卵巣予備、患者年齢、妊娠期間、個人の生殖希望に基づいて包括的な不妊カウンセリングが提供されました。臨床的に適切な場合には自然妊娠が奨励されました。卵巣予備権の減少、高齢生殖年齢、重症、または長期不妊の患者には、手術のみが望ましい不妊治療戦略であると考えるのではなく、適時に補助生殖技術(ART)への紹介について助言されました。

4. アウトカム評価とフォローアップ

患者は術後3か月、6か月、12か月に構造化された術後フォローアップ評価を受けました。臨床妊娠(CP)および妊娠までの時間(TTP)を含む生殖アウトカムは体系的に記録されました。

臨床妊娠は子宮内妊娠嚢の超音波可視化によって定義されました。妊娠までの期間は、受精試みの開始から初めて臨床的に認められた妊娠まで計算されました。

再発は構造化症状評価と骨盤超音波検査を用いてモニタリングされました。再発の疑いは、経験豊富な婦人科医2名によって独立してレビューされました。画像再発とは、卵巣内膜腫の確立された形態学的基準を満たす新たに発生した嚢胞性病変の検出と定義されました。出生率アウトカムおよび再発エンドポイントの運用上の定義は 表1にまとめられています。

表1:不妊治療結果の定義、再発のエンドポイント、フォローアップスケジュール。 分析全体で適用された臨床定義、診断基準、治療変数、予定されたフォローアップ時点が要約されます。略称:ART = 補助生殖技術;TTP = 妊娠までの時間;VAS = 視覚的アナログスケール;MRI = 磁気共鳴画像法;GnRH-a = ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬;COC = 複合経口避妊薬;RFS = 再発なし生存率;rASRM = 改訂版アメリカ生殖医学会。 この表をダウンロードするには、こちらをクリックしてください。

5. データ抽出と統計解析

人口統計学的、外科的、治療的変数は機関病院のデータベースから抽出されました。主要な解析共変量には、年齢、体格指数(BMI)、不妊期間、術前がん抗原125(CA125)レベルが含まれていました。

連続変数は、データ分布に応じて標準偏差(SD)または四分位数範囲を持つ中央値(IQR)として要約されました。カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして報告されました。欠損データは適切な場合に多重補完を用いて対処し、不完全な記録が研究結果に与える影響を評価するために感度分析が行われました。

手術群間のベースライン不均衡は標準化平均差(SMD)を用いて定量化し、0.10<値は許容可能なバランスを示しました。多変数回帰分析は、集計コホートにおける主要な調整済み分析アプローチとして機能しました。傾向スコアマッチングまたは治療の逆確率加重(IPTW)は感度分析としてのみ指定され、患者レベルの共変量重複が十分である場合のみ報告される予定で、マッチングまたは加重サンプルサイズおよび調整後のSMDも含まれます。本投稿はマッチングや加重コホートではなく、総合多変数モデルを報告しているため、傾向に基づく結果は診断結果が提供されない限り解釈すべきではありません。

調整後の生殖アウトカムは多変数ロジスティック回帰モデルを用いて評価されました。再発なし生存率(RFS)を含む事象発生までの時間評価は、Kaplan–Meier生存分析およびCox比例ハザード回帰を用いて評価されました。

すべての統計検定は両側で行われ、P < 0.05は統計的に有意とされました。サブグループ分析は、サブグループのサンプル数が限られ、複数比較の可能性があるため、探索的かつ仮説形成的なものと解釈されました。一次の再発なし生存分析は、事前に定められた術後12か月の期間に限定されました。12か月を超える分析は探索的とみなされました。

報告された集計回帰モデルおよび生存分析はRソフトウェア(バージョン4.3.0)を用いて実施されました。R統計計算財団。分析ワークフローは標準化されたコード実行を通じて検証され、方法論的再現性を支援しました。

結果

合計219名の外科的治療患者が含まれ、腹腔鏡手術(LS)群150名、腹腔切開術(LT)群69名が含まれていました。人口統計学的および生殖歴の特徴はグループ間で概ね類似していました。しかし、コホートは完全にバランスが取れていませんでした。標準化平均差(SMD)は、P値単独よりも基準線の不均衡をより適切に定量化するために表2に追加されました。LT群はより重い疾患負担を持ち、より進行した米国生殖医学会(rASRM)ステージ、より大きな子宮内膜腫、より重度の癒着があり、適応症による顕著な交絡を示唆しました。

LS群と比較して、LT群は進行したrASRMステージの割合が高く、中等度から重度の骨盤癒着、高密度の袋小包閉塞、大きな子宮内膜腫、および腸や尿路の関与が疑われる傾向がありました(表2)。これらの基準差は、LS群とLT群の未調整比較を解釈する際に考慮すべきです。

表2:子宮内膜症のために腹腔鏡または腹腔切開手術を受け...

ディスカッション

この後ろ向きコホート研究は、手術を受けた子宮内膜症患者のLSおよびLT後の生殖能力および再発アウトカムを比較しました。主な発見は決定的な外科的優位性ではなく、適応症による重大な交絡であった。LSは周術期回復の速さ、未調整の自発妊娠率の上昇、妊娠までの短い期間と関連していました。しかし、12か月の臨床妊娠における調整オッズ比は統計的に有意ではなく、修正再発推定値も有意でなかった(HR = 0.63、95%信頼区間:0.39–1.03;P = 0.061)を。したがって、再発所見は統計的に有意な再発減少の証拠ではなく、好ましい数値的傾向として説明されるべきです。

この生殖結果は、均一な手術戦略ではなく、疾患の重症度、卵巣予備、年齢、生殖目標に基づく個別化された不妊管理を推奨する現在のESHREガイダンスと一致しています¹¹。これまでの研究でも、術後の生殖アウトカムは手術後の受精時期や^{患者選択によって}

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
先進的な双極性エネルギーデバイス	杭州康済医療器械有限公司	KANGJI使い捨て双極性鉗子；公立病院の腹腔鏡手術器具の契約リストにKangjiがあり、製品カタログの例として109Y.201/109Y.202、5 mm x 330 mmが挙げられています。正確な研究モデルは指定されていません	卵巣子宮内膜腔嚢胞摘出術時の止血を熱傷を最小限に抑えながら行う
電子医療記録システム	宜輝科技有限公司	病院のデータベース。病院情報システムの再構築/相互接続プロジェクトのベンダーは公開入札情報から特定されました。正確なEMRモジュール/バージョンは指定されていません	適格な患者の特定と、人口統計、手術、治療、フォローアップデータの抽出
GraphPad Prism	GraphPad Software	バージョン 9.0	報告用の概要グラフの準備と改良
腹腔鏡イメージングシステム	オリンパス	公立病院の機器修理通知からオリンパス内視鏡/腹腔鏡と作業ハンドルが特定されました。正確なモデル/カタログ番号は指定されていません	腹腔鏡手術中の骨盤の可視化、拡大、および操作の三角測定
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	データの管理、データのチェック、表の整理
病理報告システム	天津市産科婦人科医院	病院の病理アーカイブ	病理学的に診断された子宮内膜症の確認
R ソフトウェア	R財団 for 統計計算	バージョン 4.3.0	回帰モデリング、生存分析、多重代入、感度分析、標準化平均差の計算
自己固定式腹部膨張器	杭州康済医療器械有限公司	KANGJI膨張器/再利用可能な手術器具製品ラインは公立メーカーページと登録文書から特定されました。正確な自己固定式腹部膨張器モデルは指定されていません	開腹手術中の骨盤可視化の最適化
手術用縫合材料	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	縫合結紮と解剖学的層閉鎖用の吸収性手術用縫合糸。正確な縫合糸の種類、サイズ、針の種類、カタログ番号は原稿には指定されていません	開腹手術時の止血と腹壁の閉鎖
手術用トロカール	杭州康済医療器械有限公司	KANGJI使い捨てトロカール。公立病院の腹腔鏡手術器具の契約リストにKangjiがあります。原稿では1つの主要な10 mmトロカールと3つの補助5 mmトロカールを指定していますが、正確なカタログ番号は指定されていません	腹腔鏡下腹部へのアクセスと操作の三角測定
経膣超音波プラットフォーム	GEヘルスケア	GE Voluson 730EXP、P8、E8、E10、LOGIQ e超音波システムは公立病院の機器保守調査から特定されています。正確なフォローアップユニットは指定されていません	構造化された術後フォローアップ時の再発疑いのモニタリング
超音波メス	瑞盛達（天津）技術有限公司	公共調達の情報源は、病院の超音波メスハンドルケーブルプロジェクトについてこの供給業者を特定しています。研究で使用された正確な超音波エネルギープラットフォーム/チップは指定されていません	癒着した骨盤構造物の動員と組織解離