クローン病患者における低エネルギー性脛骨平台両顆骨折に先行した非外傷性膝骨髄浮腫様信号：症例報告

サマリー

クローン病を患う44歳の男性に、外傷のない膝関節骨髄浮腫様信号が出現し、その8週間後に低エネルギーの脛骨平台両顆骨折が発生した。固定術とリハビリテーション後、3ヶ月時点で疼痛は消失し、正常な歩行が可能となり、膝関節の完全かつ無痛の可動域が回復した。

要約

​骨髄浮腫様信号は非特異的な磁気共鳴画像診断（MRI）所見であり、その臨床的意義は、原因、分布、関連する構造的異常、症状、および骨格リスクによって異なります。クローン病を患い、過去に全身性副腎皮質ステロイド投与歴のある44歳の建設エンジニアに、外傷のない負荷依存性の右膝痛が数週間にわたって現れました。骨折前の放射線写真では、明らかな急性骨折は認められませんでした。2025年7月28日の単純MRIでは、骨折線や軟骨下陥没を伴わない大腿骨内側顆の骨髄挫傷があると報告されましたが、限られた冠状断のスクリーンショットは報告された部位と不一致に見え、完全なDICOMデータなしに正確な骨の震央を特定するには不十分でした。8月28日の単純コンピュータ断層撮影（CT）では、整列は維持されており、明らかな骨折は見られませんでした。その後、負荷時の症状が悪化しました。9月22日、歩行中の軽いねじれ動作に続き、激しい痛みと体重支持不能が生じました。放射線写真およびCTにより、脛骨プラトーの粉砕性両顆骨折が認められ、元の記述では観血的整復固定術で治療されたと記録されていました。術後約3ヶ月で、膝の痛みはなくなり、通常の歩行と機能が回復し、膝の関節可動域は完全に無痛でした。2026年2月5日の二重能 X 線吸収法（DXA）では、骨密度が年齢相応の期待範囲を下回っており、右股関節全域で最低 Z-score が −2.8 でした。代謝に関する検査結果は、ビタミン B12 の低値を除き、概ね表示された基準範囲内でした。本症例は時間的な経過を明らかにしていますが、直接的な解剖学的進行や因果関係を証明するものではありません。全身性の骨格リスク因子を持つ患者において、外傷のない骨髄浮腫様信号に負荷依存性の痛みの悪化が伴う場合は、診断の再評価、負荷の再検討、および個別の骨健康評価が必要となる可能性があります。

概要

骨髄浮腫様信号は、診断名ではなく画像所見上の記述です。膝関節において、これは外傷、ストレスまたは不全骨折、変形性関節症、炎症性疾患、一過性骨髄浮腫症候群、骨壊死、感染症、あるいは腫瘍に伴って認められることがあります。したがって、同一の液体感応性信号パターンであっても、臨床状況に応じて異なる管理が必要となります¹。膝関節の軟骨下不全骨折は、臨床症状とMRI所見、特に軟骨下の低信号骨折線、周囲の浮腫様信号の分布、および骨軟骨虚脱の有無を統合して診断されます。骨折線が認められない浮腫様信号は非特異的であり、後追いで確定的な不全骨折として再定義すべきではありません。鑑別診断として、半月板後角付着部損傷、半月板脱出、軟骨症、変形性関節症、骨壊死、および一過性浮腫症候群が重要です^2,3,4。

クローン病を含む炎症性腸疾患（IBD）は、集団レベルで低骨密度および骨折リスクの増加と関連しています。個々のリスクは不均一であり、慢性炎症、グルココルチコイドへの曝露、低体重、栄養不良、吸収不良、喫煙、活動量の低下、およびその他の患者固有の要因を反映している可能性があります。現在の欧州クローン病・潰瘍性大腸炎機構（European Crohn’s and Colitis Organisation）のガイダンスでは、すべてのIBD患者に一律にDXAを行うのではなく、関連するリスク因子を持つ患者に対してリスクに基づいた骨健康評価および二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）を行うことを支持しています^5,6,7。

本症例では、MRIで非外傷性の浮腫様信号が認められるものの、明確な構造的骨折が報告されていない場合に、持続または悪化する負荷関連の膝痛にどのようにアプローチすべきかという、実際的な診断および管理上の課題を取り上げます。本症例の教育的価値は、初期の信号異常から後の骨折への直接的な解剖学的進展を主張することではなく、診断上の不確実性を認識し、再評価の必要性を理解することにあります。本報告は、遡及的なソースレコードで許容される範囲において、CAREフレームワークに従っています^8,9。

症例提示

建設エンジニアとして働く44歳の男性が、転倒、直接的な衝撃、捻転損傷、またはその他の特定可能な外傷性イベントを伴わずに、数週間かけて徐々に悪化する右膝痛を発現した。痛みは荷重時や階段昇降時に誘発され、安静によって一部軽減した。彼の職業には、階段の昇降、高所作業プラットフォームでの作業、および機材の運搬が含まれていた。

彼の既往歴には、11年前に診断されたクローン病が含まれていた。入手可能な履歴からは、診断時に数ヶ月間の全身性コルチコステロイド治療が行われ、その後アザチオペリンによる維持療法がなされたことが記録されていた。病状は臨床的に安定しているとされていた。以前に骨折したことはなく、今回のエピソード以前に骨密度測定を受けたことはなかった。遡及的な記録からは、クローン病のフェノタイプ、過去の腸管手術、記録された吸収不良、累積グルココルチコイド投与量、喫煙歴、家族の骨折歴、最近の体重変化、または習慣的なカルシウムおよびビタミンDの摂取量を確認することはできず、これらの変数は推定されなかった。

臨床検査では、変形、腫脹、または顕著な関節液貯留は認められなかった。膝関節の屈曲および伸展は十分であった。側副靱帯および十字靱帯のテストでは安定しており、遠位の神経血管検査は正常であった。内側関節裂隙に圧痛が認められた。初期評価期間中、患者は短期間の非ステロイド性抗炎症薬の投与を受け、大腿四頭筋の強化と下肢の神経筋肉制御を重点的に置いた理学療法を開始した。継続的な荷重に伴い痛みが増悪し、断続的な膝崩れと主観的な大腿四頭筋の筋力低下が認められた。現存する記録からは、リハビリテーションプログラムの正確な開始日、頻度、および荷重強度は特定できなかった。

臨床タイムライン

日付が記載されたソース記録により、表 1 に示すシーケンスが確定しました。骨折は、外部MRI検査から約8週間後、および初回CT検査から25日後に発生しました。症状発現の正確な日付、利用可能な骨折前 X線写真、手術日、および術後 X線写真の日付は特定できませんでした。3ヶ月後の臨床結果は、特定可能な暦日ではなく、術後の経過期間によって記録されていました。

イベントの日付／間隔		イベント		結果／処置			報告ノート
2025年7月28日の数週間前		非外傷性の右膝痛が出現した		徐々に悪化する負荷依存性の疼痛。階段昇降で悪化し、安静により一部軽減する。			後方視的記録から、正確な発症日を特定することはできなかった。
骨折前；正確な日付は不明		右膝立位レントゲン写真		前後像および側面像では、アライメントは維持されており、明らかな急性骨折、皮質断裂、または関節面の陥没は認められなかった。			検査日は復元できず、画像は骨折前の放射線写真として記載されており、特定の初回受診に割り当てられていない。
2025年7月28日		外部施設での右膝造影剤なしMRI		アーカイブされた報告書には、大腿骨内側顆の骨髄挫傷が記載されており、骨折線、骨軟骨欠損、または軟骨下陥没についての記載はありませんでした。			限られた冠状断のスクリーンショットでは局所的な骨髄浮腫様信号が認められますが、報告された部位とは一致しません。完全なDICOMデータによる検討なしには、正確な骨上の中心点を特定することは不可能です。
2025年8月26日		内部MRI再判定の完了		再判定の結果、骨髄挫傷の所見は維持されており、少量の関節液貯留および膝蓋上方の大腿四頭筋脂肪体インピンジメントが認められた。			読影を担当した放射線科医が筋骨格系専門医であるかどうかを確認することはできなかった。
2025年8月28日（2025年8月29日報告）		造影剤なしでの初回右膝CT検査		アライメントは維持されており、明らかな骨折、脱臼、亜脱臼、または局所的な骨病変は認められなかった。表示された再構成スライス厚は2.00 mmであった。			スキャナーのメーカーおよびモデルは特定できなかった。CTでは微小な骨梁損傷を除外することはできない。
2025年8月下旬–9月		継続的な負荷付加およびリハビリテーション		痛みは悪化し、断続的な膝折れ（giving way）と主観的な大腿四頭筋の筋力低下が認められた。			正確なリハビリテーションの日程、頻度、および荷重強度は不明であった。
2025年9月22日		低エネルギー捻り機転および骨折レントゲン写真		歩行中の軽微な捻転動作の後、直ちに激しい疼痛が生じ、荷重不能となった。レントゲン検査の結果、関節面を伴う脛骨平台の粉砕性両顆骨折が認められた。			骨折は、MRI検査から約8週間後、および初回CT検査から25日後に発生した。
2025年9月22日の直後		骨折CT		CT検査の結果、両側の脛骨プラトーに粉砕および裂開陥没成分が認められ、その形態はSchatzker分類のV型に合致していた。			正式な骨折CT報告書は利用できなかったため、分類は形態に基づいており、正確な撮像日は独立して確認されていない。
骨折の画像診断後。正確な日付は不明。		観血的整復および内部固定術		元のナラティブには、脛骨平台の両顆骨折に対する外科的固定術の記録が含まれていた。			手術記録、整復の詳細、インプラントの製造メーカーおよびシステム、およびカタログ番号は入手不能であった。
術後期間。正確な画像診断日は不明。		術後右膝関節X線写真		放射線画像では、2つのプレート固定構造、複数の近位軟骨下ラフティングスクリュー、整復状態の維持、および関節アライメントの維持が認められた。			レントゲン撮影日は不明であった。放射線学的癒合は主張されていない。
術後最初の6週間、報告された間隔		保護的術後リハビリテーション		元の記述では、術後最初の6週間は非荷重とし、その後、段階的なリハビリテーションと漸増的な荷重を行うことが述べられていた。			詳細なリハビリテーションプロトコル、来院日、荷重制限の段階的解除、および遵守状況について、独立した検証を行うことはできなかった。
ORIF（観血的整復固定術）施行から約3ヶ月後。正確な日付は不明。		臨床フォローアップ		患者は膝の痛みを訴えず、通常の歩行および日常的な機能が回復していた。膝の関節可動域は完全であり、疼痛は認められなかった。			正確なゴニオメーターによる測定値、検証済みの患者報告アウトカムスコア、正式な就業復帰状況、および長期的なフォローアップは得られなかった。
2026年1月8日		代謝機能の臨床検査評価		ビタミンD、カルシウム、リン酸塩、マグネシウム、アルブミン、アルカリホスファターゼ、クレアチニン、アラニンアミノトランスフェラーゼ、全血球数、および糖化ヘモグロビンの値に異常は認められませんでした。一方、ビタミンB12は104 pmol/Lと低値でした。			副甲状腺ホルモン、テストステロン、甲状腺機能検査、セリアック病血清学的検査、尿中カルシウム、および骨代謝マーカーは利用できなかった。
2026年2月5日		二重エネルギーX線吸収法		最低のBMDおよびZスコアは右大腿骨近位部全体で、0.657 g/cm²であった。² およびそれぞれ−2.8であった。			年齢が45.2歳であるため、Zスコアが優先されます。結果は年齢相応の期待範囲を下回っていましたが、骨密度（BMD）のみに基づく骨粗鬆症の診断としては解釈されませんでした。

表1：臨床タイムライン。 日付が特定された臨床、画像診断、治療、検査、および骨密度測定のイベントを時系列で記載している。確定した日付と、回顧的な記録から正確な日付が復元できなかった期間またはイベントを区別して表示している。 こちらのリンクから本表をダウンロードしてください。

   

診断、評価、および計画

再置換術時に提供された右膝の立位前後像（図1A）および側像（図1B）の放射線写真では、アライメントは保持されており、明らかな急性骨折、皮質断裂、または関節面の陥没は見られなかった。正確な検査日は特定できなかったため、これらは骨折前の放射線写真として記載し、特定の初診日に割り当てていない。

図 1: 骨折前の右膝単純X線写真。 (A) 立位正面像では、明らかな急性骨折、皮質断裂、または関節面の陥没は認められず、アライメントは保持されている。 (B) 側面像においても、明らかな急性骨折、皮質断裂、または関節面の陥没は認められず、アライメントは保持されている。正確な検査日は特定できなかったため、これらの画像は特定の初診日に割り当てられるのではなく、骨折前のX線写真として記述されている。 こちらのリンクをクリックして、この図の拡大版を表示してください。

骨折前のCTおよびMRIを以下に示す。 図2 および 3著者によって確認された画像セットにおいて、それぞれに認められた。臨床的にMRIがCTより先に実施されたため、以下では2つの検査について時系列に沿って述べ、両方の記述の後にまとめて提示する。外部施設でのMRIは2025年7月28日に撮影された。保存された報告書には、右膝のルーチンな造影剤なしのマルチプラナー・マルチシーケンスMRIであると記載されていた。少量の関節液貯留が認められた。膝蓋大腿関節のアライメントおよび関節軟骨は正常と報告され、内側および外側半月板、十字靭帯および側副靭帯、伸展機構、および膝窩領域に異常はないと報告された。診断的所見（impression）は「大腿骨内側顆の骨髄挫傷」および膝蓋上方の大腿四頭筋脂肪体インピンジメントであった。その後、2025年8月26日に確定した再判定においても、この所見が維持された。

本レポートでは、中立的な画像診断用語として「骨髄浮腫様信号異常」を使用する。軟骨下骨折線、骨軟骨欠損、または圧潰は認められず、したがって本研究では軟骨下不全骨折を確定させるに至らなかった。^2,3取得可能な唯一のPACSシリーズラベルは PDにおけるSPIRの転写 (24枚の画像)。その横断像シリーズのラベルは、出版用に選択された2枚の冠状断脂肪抑制液感度強調スクリーンショットには割り当てられていません（図3A および 図3BDICOMスタディの全データおよび完全なシーケンスセットは入手不可であった。スクリーンショットに見られる顕著な信号は、アーカイブされた報告書にある大腿骨内側顆の局在とは不一致であるように見受けられるが、スクリーンショットのみでは正確な骨の震央を特定するには不十分である。MRIメーカー、スキャナーモデル、静磁場強度、膝用コイル、公開パネルに使用された正確なパルスシーケンス、全シーケンスリスト、および撮像パラメータは、遡及的に回収できず、また推定も行っていない。

2025年8月28日に右膝の単純CT撮影を行い、翌日に報告書が作成された。サジタル像（図2A）およびコロナール像（図2B）の再構成画像においてアライメントは維持されており、骨折、脱臼、亜脱臼、あるいは局所的な溶骨性または硬化性病変は認められなかった。確認された再構成厚は2.00 mmであった。スキャナーのメーカーおよびモデルは特定できなかった。CT検査では、その時点で肉眼的に確認できる骨折は除外されたが、微視的な骨梁損傷を否定することはできなかった。浮腫様の信号が持続しているか、あるいは変化しているかを確認するためのMRI再検は実施されなかった。

図 2右膝の骨折前単純CT。 (A2025年8月28日のサジタル再構成画像では、表示された断面において、整列は維持されており、目に見える骨折、皮質断裂、または関節面の陥没は認められない。B同一検査の冠状断再構成像においても、表示された断面においてアライメントは維持されており、明らかな骨折、皮質断裂、または関節面の陥凹は認められない。再構成厚は2.00 mmであり、スキャナーの製造メーカーおよびモデルは不明であった。CTでは骨髄浮腫様信号を評価できず、微細な骨梁損傷を排除することはできない。 こちらの図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 3: 初回の右膝MRI。 (A) 2025年7月28日に撮影された、利用可能な最初の冠状断脂肪抑制・液体感受性スクリーンショットであり、局所的な骨髄浮腫様信号が認められる。(B) 同一検査の2枚目の利用可能な冠状断脂肪抑制・液体感受性スクリーンショットでも、同様に局所的な骨髄浮腫様信号が認められる。これらの外観は、アーカイブされたレポートにある大腿骨内側顆という部位指定とは一致しないが、スクリーンショットのみでは正確な骨の病巣中心を特定するには不十分である。この不一致は、完全なDICOMデータがなければ解消できない。骨折線や軟骨下陥没の記載はなく、表示パネルのスキャナーおよび正確なシーケンスパラメータは復元できなかった。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

骨折の画像診断と治療

2025年9月22日、MRIから約8週間後、および初回CTから25日後、平地を歩行中にわずかにねじる動作をした際、直後に激しい膝の痛みが生じ、荷重不能となりました。右膝の放射線画像では、関節面に関与する脛骨平台の粉砕性両顆骨折が認められました。これらの骨折エピソード時の放射線画像について本文中で記述していますが、改訂後の5つの複合図には含まれていません。その直後に撮影されたコンピューター断層撮影（CT）では、3次元ボリュームレンダリング画像（図4A）および矢状面再構成画像（図4B）において、両側の脛骨平台に影響を及ぼす分離および陥没成分が描出されました。形態はSchatzker分類のV型と一致していました。正式な骨折CT報告書がなかったため、この分類は報告された診断ではなく、形態に基づく解釈として提示しています。提供されたフィルムにより、材料表に記載されている骨折CTスキャナーが特定されましたが、その他の撮影パラメータは判読不能でした。

図 4両顆脛骨プラトー骨折のCT形態学的所見。 (A3次元ボリュームレンダリング再構成により、両側の脛骨プラトーに及ぶ粉砕および分離陥没成分が認められる。B矢状断再構成CT画像では、両側の脛骨平台に粉砕および分裂陥没成分が認められます。全体の形態はSchatzker分類のタイプVと一致しています。正式な骨折CT報告書は得られていないため、分類は形態に基づいて行っています。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。

元の記録によると、観血的整復固定術が施行された。術後の前後像（図 5A）および側像（図 5B）のレントゲン写真により、プレートとスクリューによる固定が確認され、複数の近位軟骨下ラフティングスクリューを伴う2つのプレート構成と、維持された関節アライメントが認められた。手術記録およびインプラントの識別情報は得られなかったため、レントゲン像から製造メーカーや正確なプレートの位置を推測することはできなかった。

図5術後の右膝X線写真。 (A前後像では、複数の近位軟骨下ラフティングスクリューを用いた2つのプレート固定術が施され、関節のアライメントが維持されていることが示されている。B側面の画像でも、複数の近位軟骨下ラフティングスクリューを伴う2つのプレート構成が示されており、関節の整合性が維持されている。画像の撮影日およびインプラントのメーカー／システムは不明であり、放射線学的癒合については言及されていない。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

骨健康状態の評価

2026年1月8日に実施した代謝物ラボ検査の結果、25-ヒドロキシビタミンDが114.0 nmol/L、カルシウムが2.30 mmol/L、リン酸塩が1.16 mmol/L、マグネシウムが0.73 mmol/L、アルブミンが44 g/L、アルカリホスファターゼが52 U/L、クレアチニンが81 µmol/L、アラニンアミノトランスフェラーゼが19 U/Lであり、すべて報告ラボの提示する基準範囲内であった。全血球数および糖化ヘモグロビンに異常は認められなかった。ビタミンB12は104 pmol/L（提示基準範囲：145-637 pmol/L）と低値であった。副甲状腺ホルモン、総または遊離テストステロン、甲状腺機能検査、セリアック病血清学的検査、尿中カルシウム、および骨代謝マーカーは、提供された記録には含まれていなかった。ビタミンD測定は、電気化学発光免疫測定法により行われた。

2026年2月5日、45.2歳の時に、材料表に記載された骨密度測定システムを用いてDXAを実施した。身長は168.0 cm、体重は67.1 kgであった。装置では大腿骨近位部全体の領域を「total femur」と表記しているが、ここでは標準的な骨密度測定用語である「total hip（全股関節）」を使用する。面積骨密度（BMD）、Tスコア、Zスコアは、それぞれL1–L4で1.048 g/cm²、−1.2、−1.4であり、左大腿骨頚部で0.741 g/cm²、−2.1、−2.1、左total hipで0.685 g/cm²、−2.6、−2.6、右大腿骨頚部で0.684 g/cm²、−2.5、−2.5、そして右total hipで0.657 g/cm²、−2.8、−2.8であった。したがって、最低Zスコアは右total hipにおける−2.8であった。

50歳未満の男性では、Zスコアが推奨されます。Zスコアが−2.0以下の場合は「年齢相応の期待範囲以下」に分類され、この年齢層ではBMDのみで骨粗鬆症を診断することはできません¹⁰。したがって、DXAの結果はTスコアのみによる骨粗鬆症の診断ではなく、患者の年齢に対する期待範囲を下回るBMDとして解釈されました。低エネルギー骨折および臨床歴と併せて、これらの所見は二次性骨脆弱性の専門医による評価が必要であると判断されました。入手可能な記録には、確認可能な骨治療薬の投与計画は記載されていませんでした。

プロトコル

以下のフレームワークは、教育および臨床的考察を目的としています。これは検証済みのプロトコルではなく、個々の決定は症状、画像診断、併存疾患、骨折リスク、および専門医の判断に基づいて個別に行われる必要があります。本報告は、単一患者の日常的な臨床ケアについて記述したものであり、前向きな研究介入や実験的なヒト被験者研究プロトコルは含まれていません。したがって、この単一患者の症例報告に際して、正式な倫理委員会の承認は不要でした。本症例および付随する匿名化された画像の公開について、患者から書面によるインフォームドコンセントを得ています。本研究で使用したすべての材料は、材料表に記載されています。

1. 臨床的背景とリスクの定義

1. 臨床医は、症状の発現経過とメカニズム、痛みの部位と程度、安静時または夜間の痛み、荷重耐性、および職業的またはスポーツ上の負荷を記録した。
2. IBDまたはその他の炎症性疾患、過去の低エネルギー骨折、グルココルチコイドへの曝露、低体重、栄養不良または吸収不良、低ゴナドトロピン血症、喫煙、可動性の低下、および骨活動性薬剤への曝露を含む、骨格系のリスク因子を特定した。
3. 臨床医は、関節液貯留、局所的な骨または関節裂隙の圧痛、可動域制限、不安定性、大腿四頭筋の抑制、および荷重不能の有無を診察した。機能が保持されていても、骨強度の低下が否定されるわけではない。

2. 画像所見の特性解析

1. 臨床的に必要とされる場合に、臨床医は標準的な膝関節X線写真を撮影した。症状が深刻である場合、非外傷性である場合、またはX線写真の結果と矛盾する場合、臨床医は複数断面でのT1強調および液体感受性シーケンスを用いたMRI検査を実施した。
2. 放射線科医は、病変の位置と範囲、および軟骨下低信号線の有無、虚脱、骨軟骨欠損、骨壊死、軟骨症、変形性関節症、半月板後角断裂、および半月板脱出の有無について報告した^2,3,4。発症機序が不明確な場合、臨床医は記述的な用語を用いた。
3. 皮質または関節面の特性評価によって治療方針が変わると判断される場合、臨床医はCTを用いた。X線写真またはCTが正常であっても、それだけで早期の骨梁損傷を除外することはできなかった。
4. 報告書において「持続性骨髄浮腫」という用語は、連続的な画像診断で認められた異常にのみ使用した。再検査を行わなかった場合は、持続的な信号ではなく、持続または悪化している症状として記載した。

3. ローディングを変更し、懸念が解消されない場合に再評価する

1. 提案された枠組みでは、潜在的な軟骨下損傷が鑑別診断に残っている場合、活動量の調整および保護的荷重の検討が含まれていた。
2. 保護的荷重とは、通常、適切な補助具を用いて、部分的またはその他の制限を加えた荷重を行うことを指す。その程度と期間は、疼痛、荷重耐性、画像診断、および全体的なリスクを反映させるべきである^2,11。
3. 完全除荷とは、一時的な非荷重を指し、保護的荷重よりも制限が強い。
4. 提案された枠組みでは、疼痛が激しい場合、荷重が耐えられない場合、または構造的損傷が強く疑われる場合に、完全除荷の検討が含まれていた。その選択と期間は個別の臨床判断に委ねられており、固定された閾値や期間は規定されていない。
5. 提案された枠組みでは、疼痛の悪化、荷重耐性の低下、giving way（膝崩れ）の発生、または診察所見の変化が見られた場合に、速やかな再評価を行うことを求めている。所見に応じて、専門医による再診、MRIの再撮像、または荷重保護方法の変更などの選択肢が含まれる。

4. 個別の骨健康評価を行う

1. IBDにおいて、臨床医は現在のリスクベースのガイダンス⁵に従い、追加の骨格リスク要因が存在する場合にDXAを検討した。
2. 50歳未満の男性において、臨床医はZスコアおよび面積BMDを報告し、BMDのみで骨粗鬆症と診断することを避けた¹⁰。
3. 臨床医は、臨床背景に合わせて二次性原因の評価を調整した。一般的な検査には、全血球計算、腎機能および肝機能検査、カルシウム、アルブミン、リン酸塩、アルカリホスファターゼ、25-ヒドロキシビタミンD、副甲状腺ホルモン、甲状腺機能検査、および早朝テストステロンが含まれていた^12,13。
4. 低エネルギー骨折後、提案されたフレームワークでは、包括的な骨折リスクおよび二次性原因の評価が求められた。また、年齢、骨折の特徴、検査所見、全体的なリスク、禁忌、および現在のガイダンスに基づき、カルシウムおよびビタミンDの管理、ならびに薬物治療に関する個別化された決定を行うことが指定された^5,12,13。

結果

ソースナラティブには、観血的整復固定術（ORIF）が記録されていた。入手可能な術後レントゲン写真（図5A および 図5Bプレートおよびスクリューによる固定と整復の維持が確認されたが、メタデータに信頼できる検査日が記載されていなかったため、放射線学的癒合の根拠としては使用しなかった。元の記述には、6週間の免荷に続き、段階的なリハビリテーションを行ったと記載されていたが、検証のための基礎となるプロトコル文書は入手できなかった。観血的整復固定術から約3か月後、患者は膝の痛みを訴えず、通常の歩行と通常の機能に復帰していた。膝の関節可動域は全可動であり、疼痛はなかった。正確なゴニオメーターによる測定値および妥当性が確認された患者報告アウトカムスコアは得られなかった。

その後の検査およびDXA評価により、年齢相応の期待範囲を下回るBMD（骨密度）と、低濃度のビタミンB12が確認された。これらの所見から、二次性骨脆弱性の専門的な評価が必要と判断されたが、入手可能な記録には最終的な病因診断や確認可能な薬剤投与計画は含まれていなかった。臨床的なフォローアップは3ヶ月後の評価のみに限定されていた。正確なフォローアップ日、正式な復職状況、定量的な歩行評価、数値による関節可動域測定、検証済みのアウトカムスコア、長期的な合併症、および放射線学的癒合については、データが得られなかった。したがって、3ヶ月時点での良好な臨床結果は、日付の記載のない術後放射線写真とは独立して報告されており、骨折癒合を主張するために使用されるものではない。

ディスカッション

この症例は、原因が不確実な場合に、外傷のない骨髄浮腫様信号をなぜ記述的な所見にとどめておくべきであるかを説明しています。症状の発現前に外傷はありませんでしたが、MRI報告書では病因を示す用語である「挫傷（contusion）」が用いられていました。逆に、軟骨下骨折線や陥没は報告されていなかったため、本症例を遡及的に証明済みの軟骨下不全骨折として再分類することはできません。荷重時に痛みが悪化し、全身的な骨格リスク因子が存在する場合、その組み合わせにより、相応の荷重制限と計画的な診断的再評価が必要となる可能性があります^1,2,3。

後者の損傷は、脛骨平台の両顆に及んでいた。保存されていたMRI報告書では、以前の信号は内側大腿顆に局在しているとされていたが、限られた冠状断のスクリーンショットはこの局在と矛盾しているように見え、正確な骨の震央を特定することはできなかった。連続的なMRIによる記録がないため、持続性、消失、または進展についての確認はなされていない。スクリーンショットからこの不一致を解消できず、連続的なMRIも取得されていないため、後の骨折に対する初期病変の正体や、解剖学的またはバイオメカニクス的な進展のいずれも立証できない。また、前回の検査時点での潜在的な脛骨の微小損傷も排除できない。わずかなねじれ動作は骨折の重症度に対して不釣り合いに見えたが、それによって特定の解剖学的またはバイオメカニクス的な経路が立証されるわけではない。したがって、本症例は時間的な関連性を示すのみである。

クローン病および過去のグルココルチコイド投与歴により、骨健康状態の悪化が疑われたが、それらが骨折の唯一の原因であると断定することはできない。IBD患者群では低BMDおよび骨折の発生率が高いが、個々のリスクは疾患活動性、栄養状態、吸収不良、身体組成、喫煙、活動量、および治療への曝露によって異なる^5,6,7。後のDXAにより、BMDが年齢相応の期待範囲を下回っているという客観的な証拠が得られた。ビタミンDおよび測定されたミネラル値は表示された基準範囲内であった。ビタミンB12の低値は栄養状態を反映している可能性があるが、それ単独で骨折の原因を説明するものではない。二次的原因の評価が不十分であるため、病因の解釈には限界がある。

実用上の留意点は慎重に検討されるべきです。骨髄 edema様信号それ自体は診断ではありません。また、就労能力が維持されており、CT所見が正常であっても、骨強度が正常であるとは断定できません。リハビリテーション中に症状が悪化する場合は、作業診断と負荷計画の両方を再検討する必要があります。軟骨下不全骨折に関するレビューでは、特定の患者に対する負荷制限が支持されていますが、その程度と期間は個別に設定されます^2,11。同様に、IBDは一律のDXA検査や治療ではなく、リスク評価を支持するものです⁵。したがって、提案されたフレームワークは教育的な補助手段であり、規定の経路を示すものではありません。

この遡及的な単一症例報告では、発生率、予測、または因果関係を立証することはできません。重要な制限事項として、完全なMRI DICOMデータおよび撮像パラメータが利用不可能なこと、MRI報告書と画像の局在化が未解決であること、連続的なMRI撮影が行われていないこと、提供された骨折前のレントゲン写真の撮影日が復元できないこと、正式な骨折CT報告書がないこと、リハビリテーションおよび手術記録が不完全であること、インプラントの識別番号および術後レントゲン撮影日が不明であること、二次性骨脆弱性のためのラボ評価が不完全であること、そしてフォローアップが3ヶ月に限定されており、定量的な可動域、検証済みのアウトカムスコア、正式な就業復帰状況、長期的な合併症データ、または確認された放射線学的癒合が得られていないことが挙げられます。また、正式な患者側の視点に関する情報も得られませんでした。標準的な再評価または負荷経路を推奨するには、前向き研究が必要です。

クローン病を患い、過去にグルココルチコイドの使用歴があるこの患者において、外傷性のない膝関節の骨髄浮腫様MRI所見が認められ、その約8週間後に低エネルギーの脛骨平台両顆骨折が発生しました。その後のDXA検査では、BMDが年齢相応の期待範囲を下回っており、潜在的な骨格脆弱性の懸念が示唆されました。本症例は、直接的な解剖学的進行や因果関係を立証するものではありません。荷重時の痛みが悪化する場合は、診断およびリハビリテーション計画の再検討、荷重制限の適切な調整、および個別の骨健康評価が必要となる可能性があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Aquilion Start コンピュータ断層撮影システム	Canon Medical Systems; 提供されたフィルムには旧Toshiba Medical Systemsのブランディングが記載されている	ユニット固有のカタログ番号は入手不可 https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/	低エネルギーの脛骨平台両顆骨折後の骨折エピソードCTに使用。提供されたフィルムによりAquilion Startシステムであることが特定されたが、その他の撮像パラメータは確実に判読できなかった。
cobas e 801 免疫測定分析装置	Roche Diagnostics	08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html	2026年1月8日に報告された25-ヒドロキシビタミンD電気化学発光免疫測定法に使用。提供された記録に特定の測定試薬/キットのカタログ番号は記載されていなかった。
コンピュータ断層撮影システム（骨折前右膝CT）	回顧的ソースレコードから回収不能	回収不能	2025年8月28日に撮像された造影剤なし右膝CT。表示された再構成厚は2.00 mmであった。メーカーおよびモデルは回収不能であった。本検査にAquilion Start骨折CTシステムを割り当ててはならない。
Lunar Prodigy Advance DXAシステム	GE Healthcare	ユニット固有のカタログ番号は入手不可 https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy	2026年2月5日にDXAを実施。L1-L4および両側大腿骨近位部/全股関節領域における面密度BMD、Tスコア、Zスコアの報告に使用。ソースレコードによりLunar Prodigy Advanceシステムであることが特定されたが、ユニット固有のカタログ番号は入手不可であった。
磁気共鳴画像診断システム（骨折前右膝MRI）	回顧的ソースレコードから回収不能	回収不能	2025年7月28日に外部で撮像された造影剤なしマルチプラナー・マルチシーケンス右膝MRI。完全なDICOMスタディは入手不能であった。回収可能な唯一のPACSシリーズラベルはTra_PD_SPIR（24画像）であったが、これを公開された冠状断パネルに割り当てることはできなかった。スキャナーのメーカー/モデル、静磁場強度、コイル、正確なシーケンス、および撮像パラメータは回収不能であった。
整形外科的固定システム（脛骨平台ORIF）	回顧的ソースレコードから回収不能	回収不能	ソースの記述には観血的整復固定術が記録されていた。術後X線写真では、複数の近位軟骨下ラフティングスクリューを伴う2つのプレート構成が認められる。手術記録およびインプラント識別子は入手不能であり、X線外観からメーカー/システムおよび正確なプレート位置を推論することはできなかった。