$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
患者登録と倫理承認
本研究は前向き二施設コホート研究として設計されました。研究対象は、2025年1月から11月にかけて中偉人民病院および寧夏医科大学総合病院の集中治療室(ICU)に入院した敗血症関連急性腎損傷(SA-AKI)患者で構成されていました。この研究プロトコルは寧夏医科大学総合病院の倫理委員会によって承認されました(承認番号:KYLL-2025-1232)および中国寧夏の中威人民病院(承認番号:NXZWSRMYYLL-202445)。すべての手続きはヘルシンキ宣言に従って実施されました。登録前に、すべての参加者またはその法的代理人から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。
対象条件は以下の通りです:年齢≥18歳;敗血症の診断は敗血症3.0基準に基づいています。KDIGO 2012基準に基づく急性腎損傷の診断;患者または法定後見人による書面によるインフォームド・コンセント。
除外基準は、末期腎疾患(CKDステージ5)または長期透析を受けている患者でした。重度の肝機能障害(現在の敗血症エピソードとは無関係なチャイルド・パフクラスC肝疾患と定義);フロセミドへの既知のアレルギー;妊婦や授乳中の女性、不完全な臨床データ、利用不能または不完全な尿バイオマーカー測定、または試験プロトコルを完了できない患者。
研究期間中、100名の患者がスクリーニングされました。敗血症のない30名、データ不足の5名、研究から撤退した2名を除外した後、最終的に合計63名が分析に含まれました。
SA-AKIの診断手順
敗血症の診断
敗血症は敗血症3.0の定義2,3に基づいて診断されました。感染が確認または疑われる場合、敗血症と診断され、逐次臓器不全評価(SOFA)スコアはベースラインから≥2ポイント上昇しました。敗血症の診断は以下の情報に基づいて決定されました:肺感染症、腹部感染症、尿路感染症、胆道感染、軟部組織感染などの感染の証拠;発熱や低体温症、寒気、意識の変異、低血圧、血行動態の不安定性などの臨床症状;白血球数、プロカルシトニン(PCT)、白血球間白イキン6(IL-6)、乳酸レベルなどの検査結果;SOFAスコアを用いた臓器機能障害の評価。これは呼吸器、心血管、腎臓、神経学的、肝臓、凝固機能を評価するものです。
急性腎損傷の診断
急性腎損傷(AKI)は、2012年の「腎臓病:世界的なアウトカム改善(KDIGO)」の基準15に基づいて診断されました。AKIは、以下の条件のいずれかが満たされた場合に定義されました:48時間以内に血清クレアチニン(Scr)が26.5 μmol/L≥増加した場合;血清クレアチニン≥ベースラインから50%増加;尿量は≥6時間で<0.5mL/(kg·h)でした。ベースラインScrは入院前または入院時の医療記録から取得されました。KDIGO病期の十分なデータがなかった患者は不完全な臨床データとして除外されました。AKIの重症度は、血清クレアチニン増加の大きさと尿量減少の程度に基づき、KDIGO基準に基づきステージ1、2、3に分類されました。
SA-AKIの定義
敗血症の敗血症3.0基準と急性腎損傷のKDIGO診断基準の両方を満たす患者は、敗血症関連急性腎損傷(SA-AKI)と定義されました。これらの基準を満たす適格患者はその後、研究に含まれました。
臨床データおよび検査指標の収集
SA-AKIの診断が確定した後、以下の基礎人口統計および臨床情報を収集しました。以下の内容は、人口統計データ:年齢と性別;感染関連情報:感染部位および患者の情報源;併存疾患:高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、心血管疾患;疾患重症度評価:急性生理学および慢性健康評価II(APACHE II)スコアおよびSOFAスコア;
AKIステージ分類では、ICU入院後24時間以内の検査指標も記録しました。これには白血球数、絶対リンパ球数、好中球パーセンテージ、血小板数、血液pH、乳酸、アルブミン、総ビリルビン、血清クレアチニン、血清カリウム、プロカルシトニン(PCT)、インターロイキン6(IL-6)が含まれます。
フロセミドストレス試験(FST)
フロセミドストレス試験(FST)は腎の卵管機能予備力およびAKI進行リスクを評価するために実施されました16,17。本研究では、SA-AKIの診断が確定し、患者が初期ICU管理中に臨床的に液体過負荷の兆候を呈した場合にFSTが実施されました。FSTの事前適応には、基礎体重の5%を超える累積体液バランスの陽性、新たに発生した呼吸困難、末梢浮腫が含まれていました。FSTは標準化されたプロトコルに従って実施されました。フロセミドは1.0〜1.5 mg/kgの静脈内投与され、その後の2時間で総尿量を測定しました。フロセミド投与後2時間以内に≥200 mLの尿出はFST反応性とされ、<200 mLの尿出はFST非反応性/高リスクとされました。検査中は血圧、尿カテーテルの通順度、体液バランス、血清カリウムが監視されました。
尿バイオマーカーの測定
尿サンプルは以下の時点に採取されました:0時間(ベースライン)、FST後2時間、FST後4時間、FST後12時間。観察期間中、少数の患者で尿量が著しく減少しました。最終分析コホートでは完全な無尿は認められませんでした。尿量が著しく減少している患者については、可能な限り尿サンプルを採取しました(研究プロトコルに従い)。尿バイオマーカー測定が利用できないまたは不完全な患者は、患者スクリーニングおよびデータ品質管理の際に除外されました。サンプル処理手順は以下の通りです。尿サンプルは採取後2時間以内に遠心分離しました。遠心分離は151× gで15分間行われました。その後、上清液は滅菌チューブに移され、−80°Cで保存され、分析まで待たれました。測定前に、サンプルは解凍され、再び遠心分離されました。メタロプロテイナーゼ-2の組織阻害剤(TIMP-2)およびインスリン様成長因子結合タンパク質7(IGFBP-7)の濃度は酵素結合免疫吸着法(ELISA)を用いて測定され、尿中産物[TIMP-2]×[IGFBP-7]の生成物は11,13を算出しました。本研究で使用された市販キットにはRRIDが利用できませんでした。尿バイオマーカー値は尿クレアチニンに正規化されませんでした。
予測モデルの構築
本研究の主要評価項目は、登録後7日以内に腎置換療法(RRT)を開始したことでした。RRTは、難治性高カリウム症、難治性アシドーシス、体液過負荷、少尿・無尿、尿毒症合併症などの通常の臨床適応に基づいて開始されました。患者はRRTが7日以内に開始されたかどうかに基づき、RRT群と非RRT群の2つに分けられました。予測モデルは次のように構築されました。まず、ベースラインの特徴、検査指標、FST結果、AKIステージ、尿バイオマーカーレベルを両群間で比較し、RRT必要性に関連する可能性のある変数を特定しました。次に、候補変数とRRTの必要性との関連を評価するために、単変量ロジスティック回帰分析を実施しました。第三に、単変量解析でP<0.10の変数とAKIステージをRRT要件に臨床的関連性があると、多変量ロジスティック回帰モデルに含め、潜在的な交絡因子を調整した後に独立した予測因子を特定しました。特に、FSTと尿の複合指数[TIMP-2] * [IGFBP-7]の予測価値の評価に重点が置かれました。FSTはICU入院後のあらかじめ定められた時間ではなく、あらかじめ定められた臨床適応に従って実施されたため、一次多変数モデルではFST投与の正確なタイミングが候補予測因子として事前に指定されていませんでした。
予測性能の評価
受講者運用特性(ROC)曲線解析を用いて、各指標と統合モデルが7日以内にRRTを必要とする患者を特定したかどうかを評価しました。曲線下面積(AUC)、感度、特異度を測定しました。以下の指標が比較されました:ベースライン尿 [TIMP-2] * [IGFBP-7];FST結果;尿路[TIMP-2]*[IGFBP-7]はFSTから2時間後に測定されました。FSTと尿検査を組み合わせた複合モデル[TIMP-2] * [IGFBP-7]は、FST後2時間に実施されました。統合モデルの予測性能は、AUC値と個別指標の値を比較することで評価されました。2時間バイオマーカーモデルの純再分類改善(NRI)は 補足表S1に示されています。
統計解析
正規分布の連続変数は平均±標準偏差(SD)として報告され、独立標本 t検定を用いてグループ間で比較されました。非正規分布の連続変数は中央値(四分位数範囲)として報告され、ウィルコクソン順位和検定で比較されました。カテゴリ変数はカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いて解析されました。ロジスティック回帰を用いてRRT必要性に関連する要因を評価し、オッズ比(OR)および95%信頼区間(CI)を報告しました。ROC曲線はDeLong検定を用いて比較されました。すべての検定は両側検定で、P < 0.05は統計的に有意とされました。