小児尿道骨盤接合閉塞に対する経腸間膜アプローチによる腹腔鏡下腎盂形成術

サマリー

小児の左側UPJOに対する経間膜腹腔鏡下腎形成術は、腸系膜窓から拡張した骨盤にアクセスし、結腸動員を避けます。この技術は手術時間を短縮し、出血を最小限に抑え、術後の腸機能回復を促進しつつ、集中した手術視野を提供します。

要約

低侵襲手術技術の進歩により、腹腔鏡下腎盂形成術(LP)は小児尿管束接合閉塞(UPJO)治療の標準治療となっています。多くの研究により、従来の開腹手術と比較して、腹腔鏡手術は術後の痛みの軽減、手術外傷の軽減、回復の促進、優れた美容的結果など大きな利点を持ち、開腹手術と同等の成功率を達成することが示されています。さまざまな外科的アプローチの中で、経腸内膜アプローチは腸間膜窓から腎骨盤に直接アクセスする革新的なルートであり、従来の経腹腔鏡下腎盂形成術で必要となる広範な大腸動員の複雑な手順を効果的に回避します。このアプローチは特に小児の左側UPJO治療に有利であり、過剰な大腸動員を避けつつ水腎症性腎骨盤の迅速かつ正確な定位を可能にし、手術時間を短縮し術中の出血を減少させます。しかし、腹腔鏡下での縫合および結び目結び技術は技術的に要求が高く挑戦的であり、特に腹部内の作業スペースが限られた小児患者では習得曲線が長く、外科医の腹腔鏡技術に厳しい要件が課されます。手術技術の標準化が進み、ロボット支援手術システムの普及により、ロボット支援腹腔鏡手術は、三次元視覚化と最大7自由度のロボット腕の可動性を活用し、体内解剖や縫合などの細かい操作の難易度を大幅に軽減しました。このアプローチと高度な腹腔鏡技術を組み合わせることで、小児UPJOの手術結果がさらに改善され、より高精度で低侵襲性への分野が進む可能性があります。

概要

水腎症は小児泌尿器科で最も多く見られる先天異常の一つであり、UPJOが主な病因^1,2,3を占めています。進行性疾患は尿路感染症、脇腹痛、重症症では不可逆的な腎障害や末期^{腎疾患を引き起こす}ことがあり、適時の外科的介入が必要となります。歴史的に、開腹陰嚢形成術はUPJO^管理のゴールドスタンダードとして機能してきました。しかし、開腹手術に伴う大きな切開部や組織損傷のため、低侵襲の代替手段を模索するようになりました。1993年のシュスラーによるLP初報告以来、この技術は大きく成熟し、開胸手術と同等の有効性を持ちながら、手術外傷を最小限に抑え、術^{後の回復を}加速させる6。左側UPJOに対する従来の経腹膜腰穿術では、尿管円束結合部を露出させるために下位結腸動員が必要であり、これにより手術時間を延長し合併症のリスクを高めます。経腸間膜アプローチは無腸間膜面を通過し、腎骨盤への直接アクセスを可能にし、組織剥離や臓器操作を抑制します^7,8。ここでは、経間膜LPの手技上の細かい違いと臨床的有用性を、代表的な小児の左側UPJO症例を例として説明します。

ケースプレゼンテーション:
8歳の男性が、妊娠24週で出生前超音波検査で初めて発見され、その後出生後に経過観察された8歳の男性が左腎水腫の病歴を持っていました。最近の腹痛と再発性尿路感染症の発症により、さらなる評価が行われました。超音波検査では、前後径6.0cmの重度の左腎水腫、カリキュス拡張、接合部狭窄が認められました(図1A–C)。コンピュータ断層撮影により、骨盤内圧の上昇を伴う顕著な骨盤膨張が確認されました(図2A–C)。 術前準備には以下が含まれます:手術前夜および手術当日の朝に腸排便のためのグリセリン浣腸投与;手術前8時間は非操作(NPO)状態がなかった。予防的抗生物質投与;鼻胃管および尿路カテーテルの挿入。

診断、評価、計画:
術前診断:左側UPJO。画像診断では、重度の骨盤拡張により左結腸が外側にずれ、従来の大腸経アクセスは必要な大腸反射や腹膜動員のために危険であり、それに伴う大腸損傷のリスクも伴いました。したがって、経間膜腰椎穿刺術が外科的アプローチとして選ばれました。

プロトコル

このプロトコルは北京大学第一病院および寧夏婦幼病院の医療倫理委員会の倫理基準に準拠しており、患者の保護者から十分な同意を得ていました。

1. 術前ステップ

1. 全身麻酔下での気管挿管後、患者は右側デキュービタス(健康側下)に位置付けられました。
2. 腰部はクッションで持ち上げられ、影響を受けた左側は約45°まで持ち上げられ、腎門の露出を最適化しました。
3. 標準的な3ポート構成が採用されていました。臍部にはカメラポートとして5mmトロカーが挿入されました。
4. 左鎖骨中部線に沿って左肋縁の2cm下に3mmのトロカールが設置され、主要な手術ポートとして機能しました。左腸骨稜の3cm上、鎖骨中線に沿って追加の3mmトロカーが挿入され、補助手術ポートとして機能しました。
5. 気腹閉は確立され、手術中ずっと8 mmHgの一定圧力で維持されました。

2. 手術のステップ

1. 狭窄区画の露出
   1. 小さな皮膚切開の後、臍部に直接視線下で5mmトロカーが挿入されました。腹腔鏡誘導のもと、さらに2本の3mmトロカーが設置されました。
   2. 探索的腹腔鏡検査後、無外傷性掸用鉗子を用いて大腸内側を優しく内側から引き抜き、大腸間膜を露出させました。
   3. 左腎水性腎臓の骨盤を示す膨隆が腸系膜を通じて確認された。
   4. 腸系膜内に2cmの無血管窓が設けられ、下部の腸間膜血管の慎重な同定と保存が行われました(図3A,B)。
   5. この腸系膜の窓から後腹膜空間にアクセスできました。
   6. 腎骨盤と近位尿管を特定するために、腎筋膜(ジェロタ筋膜)に2cmの切開が行われました。拡張した腎骨盤および近位尿管はその後動員され、完全に露出させられ ました(図3C)。
2. 切除と吻合
   1. 3-0吸収性縫合糸が左腎骨盤の体表面突出部に設置され、腎骨盤の上極は牽引によって適切な高さに吊り下げられました(図3D)。
   2. 尿管は狭窄節のすぐ先位に横切開され、空間的向きを保つために部分的な接続を維持しつつ、余裕のある腎骨盤を切除しました。
   3. 尿管の背面側に沿って約1.5cmの縦方向尿管切開術が行われました。非クランプ式吻合法を用い、反逆縫合には5-0吸収性縫合糸が用いられました。
   4. 最初の吻合縫合は腎骨盤の最も依存的な点に挿入され、縦方向尿管切開の下側範囲と正確に一致しました。
   5. 初期縫合後、吻合張力が評価され、満足のいくものであることが確認されました。
   6. 尿管および腎骨盤の後壁は連続縫合技術で吻合されました。
   7. その後、腎骨盤の残りの接続部分は完全に分割され、前壁も同様の連続的な方法で吻合されました(図3E,F)。
3. ダブルJ(D-J)尿管ステント挿入
   1. 左肋縁下に位置する左腎骨盤の体表面突出部に6-Fr気胸針を経皮的に挿入した。
   2. 穿刺部位から超滑らかなガイドワイヤーと(D-J)ステントが挿入されました。直接腹腔鏡的可視化では、D-Jステントは順行的に挿入され、遠位端は膀胱内に、近位端は腎骨盤内に位置しました。
   3. D-Jステントの遠位コイルが尿管経路に沿って膀胱に入る様子を可視化することで、挿入の成功が確認されました (図3G,H)。その後、腎骨盤に洗浄され、活動性出血がないことを確認するために綿密な検査が行われました。
   4. 以前に保存されていた尿管胚質接合部の狭窄区画は切除されました。その後、尿管と腎骨盤の前壁が吻合され、尿管円盤再建が完了しました。
4. 閉鎖と排水
   1. 吻合の完全性を確認するために気胸の圧力が下がった。
   2. 手術部位は洗浄され、腸系膜切開部は4-0吸収性縫合糸で閉じられました。補助ポートの位置から18-Frシリコンドレインが設置されました。切開部は層状に閉鎖されていました。

3. 術後管理

1. 切除された狭窄組織はヘマトキシリン・エオシン染色による組織病理学的検査に提出されました。
2. 術後の感染予防が行われ、患者にはステント関連閉塞のリスクを減らすために経口水分摂取量を増やすよう勧められ^{ました9。}
3. 術後1日目(POD)に、おならを排出した後、鼻胃管を抜去しました。患者は早期に歩行し、徐々に経口摂取を再開するよう勧められました。
4. POD3では、全血球計数、血清生化学、尿検査、尿路超音波検査などの定期的な検査が行われました。
5. 腹部のドレナージチューブは、3日間連続で1日の排液量が10 mL未満の場合に除去されました。尿路カテーテルはPOD 7で抜去され、患者はPOD 10で退院しました。D-Jステントは術後6週、術後¹⁰週に抜かれた。
6. D-Jステント除去後3か月、6か月、9か月後に尿路超音波検査を予定し、腎骨盤の前後径(APD)および腎実質厚の変化を監視しました。

結果

手術時間は120分で、術中の出血量は約10mLと推定されました。輸血は必要ありませんでした。患者は尿漏れ、腸閉塞、創傷感染、発熱などの合併症なし、術後の回復は特に問題なく終わった。術後超音波検査は1か月、5か月、9か月に行われ、手術転帰を評価する(図4A–D)¹¹。患者は術後9か月経過時点で継続的な追跡調査を受け続けました。切除標本の組織病理学的検査により、粘膜浮腫および線維性組織過形成を特徴とする尿管接合閉塞(UPJO)と診断されました。

図1:尿路系の術前超音波所見...

ディスカッション

UPJOは小児水腎症の主な原因であり、発生率は約1/2000から1/1000^です。外科的適応には骨盤分離≥3cm、または≥2cmで萼片拡張を伴う症状や再発感染が含まれます¹³。切断骨髄形成術の有効率は95%を超えます14,15,16。従来の腰椎穿刺術は大腸側副大腸溝アプローチを用いており、広範な大腸動員と癒着形成、腸閉塞、術後疼痛のリスクを伴います。経腸内アプローチは無腸腸膜面を利用し、UPJO部位の露出を早めつつ、不要な大腸郭清および後腹膜分離を回避^します。その利点には、露光時間の短縮、明確な病因(狭窄、高い挿入、異常血管、またはポリープ)については、2cmの切開で骨盤のトリミングと吻合を行い、組織外傷を最小限に抑え、術後のイリュースリスクを...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
エレクトロコアグレーションフック	Karl Storz	26050D	切離しに使用
ラパロスコープ--4K3Dラパロスコープ	Karl Storz	L-EX2721	手術部位を表示
インフレーション針	Karl Storz	26120J	経皮的尿管ステント挿入のチャネルとして使用
使い捨て腹腔穿刺デバイス	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	使い捨て腹部穿刺デバイスは腹部手術孔を作成するために使用されます。
縫合糸	Johnson medical	5-0吸収性縫合糸	腎盂と尿管の吻合
尿管ステント	BARD	4.7F	吻合部位のサポートに使用
Da-Vinci手術システム	Da-Vinci		ロボット支援手術システム